【精品课件教案】 猝死预警无创心电指标的评价及应用

首次得出中国心脏性猝死（SCD）发生率为 41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国 SCD总人数高达54.4万例/年，位居全球各国 之首。由此提示，中国SCD防治工作任务艰 巨。
发生猝死1/3危重病人， 1/3器质性疾 病患者， 1/3正常人。
（Incidence of Sudden Cardiac Death in China：Analysis of 4 Regional Populations）（J Am Coll Cardiol 2009，54(12): 1110）。
发生心脏性猝死机理：J波出现和ST段抬 高代表心肌离子流改变，动作电位2相和 3相跨壁复极离散增加，诱发二位相折返， 发生心室颤动、猝死。
离子流变化源于遗传
引自郭继鸿心室复极储备临床心电学杂志2010.08.19（4）301
基因监测——未来的方向 表型检查——目前的工作 无创心电最方便、价廉、实用
折返
触发
心电紊乱
猝死
跨壁离散电变化
心室除极不同步：心室游离壁的 除极顺序是从心内膜向心外膜， 而乳头肌区域心肌除极顺序是从 心肌中层同时向心内膜和心外膜 扩展。
部分心肌提早复极：左室前壁和 后壁的广阔区域除极较早而左室 侧壁和后基底部以及右室除极化 较迟。
跨壁心肌复极离散：心内膜、心 外膜、心肌中层
猝死预警无创心电指标的评价及应用
山西医科大学第二医院 王红宇
定义
心脏性猝死：《国际疾病分类》第10版将 心脏性猝死（SCD）定义为因任何心脏疾病 引起并发生在院外、急诊或到达医院时已 经发生的死亡。此外，死亡必须发生在症 状出现后1小时以内。
区别其他死亡
我国SCD总人数高达54.4万例/年
由北京阜外心血管病医院华伟和张澍教授牵头开展的我国十五攻关项 目——关于我国心脏性猝死流行病学调查结果
❖ 缺乏明确的病理相关性进一步影响了这个参数的采用。
目前的研究结果不支持利用QT间期、QT离散度和QT间期 变异性对不伴长QT综合征的患者进行SCD的危险分层。
2.3 心室晚电位
❖ 晚电位阳性可用于识别既往心 梗后发生SCD的高危患者。
❖ 但考虑到其阴性预测价值高， 因此，可能在识别低危患者方 面非常有效。
❖ 但这些异常的结果在EF值≤35%患者中的 危险分层价值尚不明确。
❖ 对于EF值在35%～40%之间的患者，可以 利用动态心电图记录来评估NSVT。
3.2 长程心率变异性
❖ 心梗后自主神经张力和反射（ATRAMI）研究表明，心梗后HRV降低的患者其死亡相对危险度为3.2（同时考虑 到EF值和室性早搏）。DINAMIT试验结果显示ICD降低了心律失常引起的死亡，但非心律失常引起的死亡在 ICD组反而增加。Camm报道，在多变量分析中，HRV降低使全因死亡率的风险增加（危险比1.46；95%CI为 1.1～1.94），但HRV的降低并不能预测心律失常引起的死亡。
❖ 目前，常规使用心室晚电位识 别SCD高危患者的证据尚不充 分。
2.4 短程心率变异性
❖ HRV反映了自主神经对心室的影响，而这些影响在 VT和VF的发生中起到重要作用。心律失常通常发生 在交感神经张力增加而副交感张力降低的患者中。
❖ 在一项入选900例成人的队列研究中，采用2min心电 图记录评估HRV。结果发现，HRV最低患者的心血 管死亡的风险增加。
指南无创指标
❖ 左室射血分数 ❖ 心电图：QRS波宽度；QT间期和QT间期离散度；心室晚电位；短程心率变异性 ❖ 动态心电图：室性早搏和非持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震荡 ❖ 运动试验和功能状态：运动能力和NYHA分级；运动后心率恢复和恢复期室性早
搏；T波电交替
❖ 压力感受器敏感性
❖ 指南讨论的猝死预测无创指标主要针对 缺血性、扩张型和肥厚型心肌病的危险分层。
引自崔长宗 低温J波 Ito 阻滞剂 反向除极
1. 左室射血分数
❖ 最常用的衡量左室收缩功能的指标 优点：广泛检测；测量方法简单；结果易读 ❖ 一项包含20个研究入选7294例患者的分析结果表
明，EF值在30%～40%之间的患者发生严重心律 失常性事件的相对风险是4.3，其敏感性和特异性 分别为59.1%和77.8%。许多数据都支持采用EF 值对缺血性心肌病患者进行SCD危险分层。 ❖ 尽管EF值降低可以识别风险相对增高的患者，但 多数SCD发生在EF值相对较高的患者中。
2.2 QT间期和QT间期离散度
QT间期、QT离散度、QT间期变异性
❖ 大规模人群中采集的数据提示QT间期和总体心血管风 险之间具有相关性，但评价QT间期在不伴长QT综合征 患者中SCD风险的预测价值的研究结果却不一致。
❖ 然而落入QT间期变异性最低区间的患者中，也有22% 出现了心律失常，从而提示这一指标阴性预测价值较差。
无创技术对心脏性猝死危险分层的专家共识2008
心电机理归类
心率变异性
短程心率变异性；长程心率 变异性；窦性心率震荡；
除极、传导异常 复极异常
室性早搏和非持续性室速； QRS波群宽度；心室晚电位； 运动后心率恢复和恢复期室 性早搏；
QT间期和QT间期离散度； T波失常机制
自律性异常
电变化源于离子流
引自卢才义陈棋
跨壁离散离子流变化
离子流的区域性差异：心外膜下心肌细胞 的动作电位1、2、3期Ito 、 Ikr 、 Iks 、 Ica、 Ik-ACH、 Ik -ATP 增 强和内向Ina减弱导致电位降低，而心内 膜下心肌细胞无类似变化，引起了动作电 位2相和3相跨膜电压梯度增大，可出现 较明显的J波及ST段抬高。
❖ 另有研究对心肌梗死后早期患者进行了评估，但结 果未发现短程HRV和心律失常之间有相关性。
❖ 目前，不推荐应用短程HRV检测结果进行SCD的危 险分层。
3.1 室性早搏和非持续性室速
❖ 目前已有大量的数据显示，伴左室功能不 全的心梗后患者经动态心电图记录的室性 心律失常（室早，非持续性室性心动过速） 和猝死风险之间有相关性。这些患者中动 态心电图检测已被列为Ⅱb类建议。
左室射血分数对猝死预测的敏感性不足。
2. 心 电 图
2.1、QRS波宽度 2.2、QT间期和QT间期离散度 2.3、心室晚电位 2.4、短程心率变异性
2.1 QRS波宽度
❖ 一定数量的研究表明，QRS波增 宽的患者SCD的风险增加，但这 些数据结论不完全一致。
❖ 目前情况下，由于缺少专门针对 QRS波时限预测价值的前瞻性试 验，因此并不推荐利用QRS波时 限对充血性心力衰竭患者进行 SCD的危险分层。