骨肿瘤的外科主治医师考试考点

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一、分类

1.良性骨肿瘤的特点

（1）局部肿块：为最早出现的症状，表现为坚实而无压痛，表面光滑，可为单发，也可为多发。

（2）疼痛：大多数良性骨肿瘤没有疼痛，少数除外（如骨样骨瘤）。

（3）生长缓慢：肿瘤增大较慢，可在很长时间内肿瘤无变化，若肿物生长突然加快，要考虑恶变可能。

（4）病理性骨折：少见，多发生于髓内病变者（如骨囊肿、骨纤维结构不良等）。

（5）X线表现：肿瘤边界清楚、整齐，与正常骨有清晰的界限，常见有一反应性致密带；肿瘤一般不浸润软组织；有些肿瘤局部可呈囊性膨胀性骨质破坏；骨膜反应增生少见。

二、恶性骨肿瘤的特点

（1）疼痛：关节附近出现固定性、持续性及渐进性的疼痛为恶性骨肿瘤最早出现的症状，夜间痛比较明显，疼痛突然剧烈可能是由于病理性骨折所致。

（2）肿块：增大迅速，常伴有局部皮肤发热，浅静脉怒张，肿块边界不清。

（3）全身情况：伴有发热、食欲减退、消瘦等。

（4）病理性骨折：多见。

（5）局部压迫症状：明显，常因肿瘤生长迅速压迫周围神经、血管而出现相应压迫症状。

（6）实验室检查：血清碱性磷酸酶升高多见于恶性骨肿瘤如骨肉瘤。

（7）X线表现：肿瘤破坏区边界毛糙不清；破坏区轮廓完整，骨皮质残缺不全；肿瘤可突破骨皮质及骨膜在软组织内形成肿块；破坏区可见形态数量不一、分布紊乱及轮廓模糊的瘤骨或钙化征象；常见骨膜反应增生。

（8）转移：常可形成转移瘤病灶。

三、瘤样病损

（1）骨囊肿

为一种囊肿样局限性骨的瘤样病损，并非真正的囊肿。常见于儿童和青少年；好发于长管状骨的干骺端，依次为肱骨上段、股骨上段、胫骨上端和桡骨下端。

多无明显症状，绝大多数因病理性骨折而就诊。

X线显示干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区，骨皮质有不同程度的膨胀变薄。

非手术治疗主要为甲基强的松龙囊内注射。该瘤可以自愈，尤其在骨折后。手术治疗可以在保守治疗无效时进行，主要为病灶刮除植骨术；有病理性骨折时按骨折治疗原则处理。

（2）动脉瘤性骨囊肿

为一种从骨内向骨外膨胀性生长的骨性血性囊肿。好发年龄为青少年，好发部位为长骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱。囊内有海绵样网状结构，内有大血管支，很像动静脉异常。

主要症状为疼痛和肿胀，大多数患者以病理性骨折就诊。典型的X线表现为膨胀性囊状透亮区，界清，内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状或泡沫状。

主要治疗方法为刮除植骨术，术前要充分估计有大出血可能。对不易手术的部位如脊柱可行放疗，但对儿童有破坏骨骺和恶变危险。对上肢关节破坏严重可作假体置换术。

（3）骨嗜酸性肉芽肿

为局限于骨的组织细胞增殖症，属于组织细胞增多症-X的一种类型。好发年龄为青少年，好发部位为颅骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等，在长骨多见于干骺端和骨干。

X线显示为孤立而界清的溶骨性缺损，可偏于一侧而引起骨膜反应。在椎体可呈扁平椎。有时需行病理检查以鉴别诊断。

（4）骨纤维异样增殖症

是以骨纤维变性为特征的骨病，也称骨纤维结构不良。好发于青少年和中年。可为单骨或多骨，有时可有反应骨形成。

病损进展较慢，症状不明显。病理性骨折较常见。血生化检查正常。X线显示受累处膨胀变粗，皮质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃状，界清。可出现骨畸形。

治疗包括刮除植骨术、节段切除术和截骨矫形术。

第二节临床表现

（1）骨软骨瘤的临床特点及X线特征

骨软骨瘤是骨生长方向的异常和长骨干骺区在塑型的错误，又称为骨疣。可单发，也可多发。多见生长活跃的干骺端，如股骨下端、胫骨上端。1%的骨软骨瘤可恶变，多发性骨软骨瘤发生恶变的机会要比单发的多，为3%～5%。

软骨骨瘤本身无症状，但可因压迫周围组织，如肌腱、神经、血管等而产生临床症状。病人往往在无意中发现骨性肿块。X线表现为骨性病变自干骺端向一侧突出，并有一个狭窄或宽阔的基底与骨皮质相连。一般比临床所见的更少，因为其表面的软骨帽和滑囊不显影。

（2）骨巨细胞瘤的临床表现及X线特征

骨巨细胞瘤是起源于松质骨的溶骨性肿瘤，属潜在恶性，有时可能为明显恶性，多见于年轻成人。

骨巨细胞瘤的主要细胞为多核巨细胞（破骨细胞）和基质细胞。其病理上可分为三级。

Ⅰ级：基质细胞正常，有大量多核巨细胞；

Ⅱ级：基质细胞较多，多核巨细胞数量减少，有向恶性转化趋势；

Ⅲ级：以基质细胞为主，多核巨细胞数量很少，并有明显肉瘤证据。

临床表现为局部疼痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关，若侵及关节软骨，可影响关节功能。X线表现可有不同的形态，主要表现为病灶在骨端，局部有骨破坏，骨端膨胀，呈肥皂泡样改变；如骨皮质破坏，可侵入软组织。

（3）骨肉瘤的临床表现及X线特征

骨肉瘤是高度恶性的骨肿瘤，多见于年轻人，起于原始分化不良的细胞，即原始间充质细胞的成骨细胞，多见于骨骺生长最活跃的部位，如股骨下端、胫骨或腓骨上端和肱骨上端。骨肉瘤生长迅速，它可表现为产生极多的肿瘤骨，也可以是溶骨为主。

临床表现主要为疼痛，开始时疼痛轻微，间歇发作，以后可变得严重而持续。由于骨肉瘤多见于干骺端，必将影响关节功能。肿瘤的血管丰富，所以局部皮肤发热，浅表静脉怒张。肺转移发生率高。

X线表现为干骺端骨破坏，有大量的肿瘤样骨。当肿瘤侵袭超出骨组织后，可掀起骨膜，形成骨膜下的三角状新骨，称为Codman三角；沿新生的血管沉积反应骨和肿瘤骨自骨皮质呈放射状生长，抵达被掀起的骨膜，形成X线片上的“日光射线”征象。

第三节治疗

1.良性骨肿瘤的治疗原则

对于外生良性骨肿瘤一般无需治疗。若肿瘤过大，生长过快，有恶变倾向或影响功能，应作手术切除，其范围要包括基底部周边部分正常组织。对于髓腔内良性肿瘤，由于其可导致病理性骨折，故应尽早行病灶及植骨融合术。

2.骨肉瘤的治疗

由于近年来早期诊断和化学疗法的进展，骨肉瘤的治愈率不断上升，4年存活率可达50%以上。目前治疗的措施时术前使用化疗3～8周，然后作肢体保留手术或截肢术。术后继续使用化疗。

3.转移性骨肿瘤的治疗原则

转移性骨肿瘤在骨恶性肿瘤中占很大比率。其原发肿瘤以乳癌最多，其次以前列腺、肺、肾、膀胱、甲状腺、胃肠道和女性生殖器肿瘤。其治疗原则是：以姑息治疗为主。局部放射治疗可减慢转移生长速度，从而减轻疼痛；对病理性骨折者可作内固定或外固定；对极难耐受的疼痛，可作姑息性截肢；为减少病人痛苦，还可以采用麻醉类止痛药。

A1型题

（2004-260）.骨囊肿好发于（答案：A）

A.长管骨干骺端

B.长管骨骨端

C.长管骨干部

D.短管骨骨端

E.短管骨干部

[答疑编号10390101：针对该题提问]

（2003-4-30）骨软骨瘤多见于

A.长管骨骨端

B.长管骨干骺端

C.长管骨骨干

D.长管骨骨骺

E.扁骨骨端

答案：B

[答疑编号10390102：针对该题提问]

A2型题

（2002-2-132）.男性18岁患者，左上臂近端疼痛、肿胀1月。就诊时X线片显示：左肱骨上段膨胀性囊状透亮区，边界清，内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状。最可能的诊断是（答案：C）

A.骨囊肿

B.骨纤维异样增殖症

C.动脉瘤样骨囊肿

D.内生性软骨瘤

E.骨肉瘤

[答疑编号10390103：针对该题提问]

（143～144题共用备选答案）

A.血酸性磷酸酶升高

B.血碱性磷酸酶升高

C.血CEA升高