肺结核筛查登记表(1)
2022年学生肺结核筛查一览表 模板
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
结核病症状筛查问卷疑似患者登记表
结核病症状筛查问卷疑似患者登记表学校名称：
班级疑似患
者姓名
性别年龄联系电话
筛查
时间
是否进一步
检查诊断
最终诊
断结论
备注：（1）疑似症状是指：咳嗽、咳痰持续2周以上，反复咳出的痰中带血，反复发热持续2周以上，夜间经常出汗，无法解释的体重明显下降，疲劳或呼吸短促，淋巴结肿大等症状；（2）乡镇（社区）医生与学校校医或班主任共同开展可疑症状筛查，完成此表并上报当地疾控机构，疾控机构协调当地结核病定点医疗机构进行确诊；（3）最终诊断结果要及时反馈给相关学校并存档。
年 学校结核病筛查登记表
发现活动性肺结核患者人数
备注
无症状人数ຫໍສະໝຸດ 有症状人数PPD试验人数阳性人数
一般阳性人数
中度阳性人数
强阳性人数
结核分枝菌感染人数
胸片检查人数
胸片异常人数
姓名
年龄
性别
与肺结核患者密切接触史
症状筛查
PPD筛查
胸片筛查
痰涂片
诊断
联系电话
备注（若有症状请填写具体症状）
日期
症状
报告日期
阴性
阳性（mm)
日期
结果
报告日期
结果
有
无
有
无
一般
中度
强
正常
异常
涂阳
涂阴
年学校结核病筛查登记表
附件6
年新生入学体检结核病筛查汇总表
学校名称
是否寄宿
新生人数
症状筛查情况
PPD试验开展情况
2018年新生入学体检结核病筛查结果登记表_共1页
表 1： 2018年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）：
年级（班级）：
学校类别： 班级总人数： 参加体检人数： 体检进行结核病筛查人数：
确诊结核病人数： 筛查异常到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数： 体检机构：
体检资质许可部门: 询问结果
检查结果 姓名
筛查结果
肺结核密切接触史 肺结核可疑症状 结核菌素皮肤试验胸部 X 光片检查
填表说明：
1、本表由各学校分班级填写，留存备查
2、学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）；大学等
3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径mm：（横径×纵径）。
肺结核患者筛查表
性别
年龄
职业
地址
电话
肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打√）：
咳嗽、咳痰≧2周□ 胸高危因素（有下列情况在方框内打√)：
糖尿病□ 高血压□ 慢阻肺□ 肿瘤□ 尘肺□
免疫系统疾病□ 长期应用激素□ 长期应用免疫抑制剂□
其他高危因素:
胸部X线检查(描述):
初步结论:放射医生:
初步筛查结果：
肺结核疑似病例□ 其他:
医生： 年 月 日
处理：（对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院）
转诊单位：医生：
日期：年月日
定点医院诊断：
医生:年月日
附表1陕西省老年人疑似肺结核患者筛查表
新生入学体检结核病筛查结果登记表
_________年重生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖印）：__________________学校类型： _________________
年级（学院、专业、班级）：______________ 班级总人数 :_______参加体检人数：_________
体检进行结核病筛查人数：______筛查异样到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数：_____
确诊结核病人数:______体检机构： _______________体检资质允许部门：_______________筛查结果咨询结果检查结果
姓名肺结核亲密接触史肺结核可疑症状结核菌素皮肤试验胸部 X光片检查填表说明：
1、本表由各学校
分班级填写，保存
2、学校类型：分少儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）；大学等
3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径 mm：（横径×。
结核病筛查体检表
病原学检查
病原学阳性口病原学阴性口未开展口
正常口疑似病例口临床诊断病例口确诊病例口陈旧性结核口潜伏感染者（预防性治疗对象）口潜伏感染者（非预防性治疗对象）口
其他疾病：
医生签字：
□
综合判定结果
医生签字：
体检单位（盖章）:
（5）无法解释的体重明显下降
有口无口
（2）痰中带血
有口无口
（6）经常容易疲劳或呼吸短促
有口无口
（3）反复发热持续2周以上
有口无口
（7）淋巴结肿大
有口无口
（4）反复夜间经常出汗
有口无口
最近3个月内身边的家属、同事、朋友是否有确诊的肺结核患者
有口无口
查验卡痕
有口无口无法判断口
既往结核病史
有口无口不明确口
结果建议：
医生签字：
□
TST/C-TST/IGRA检查结果
注射时间：年—月一日—时（24小时制）
医生签字：
观察结果时间：年月_H—时（24小时制）
横径X纵径：mm×mm
TST强阳性/C-TST阳性/IGRA阳性是口否□
□
胸部影像学检查结果
未见异常口疑似活动性结核口非活动性结核□其他异常：—未开展口
医生签字：
结核病筛查体检表
体检编号：身份证号：体检日期：年月H
姓名：性别：年龄：岁现住址：
人群分类（可多选）
在治患者
□
病原学阳性患者的密切接触者
□
入Байду номын сангаас新生
□
其他在校生
□
教职员工
□
HlV感染者
□
65岁以上老年人
□
建档糖尿病患者
□
新生入学肺结核筛查登记表
新生入学肺结核筛查登记表
一、请如实填写以下信息
1.咳嗽、咳痰持续2周以上
①是
②否
2.反复咳嗽痰中带血
①是
②否
3.反复发热持续2周以上
①是
②否
4.夜间经常出汗
①是
②否
5.无法解释的体重明显下降
①是
②否
6.经常容易疲劳或呼吸短促
①是
②否
7.同住的家人中2年内是否有肺结核病人
①是
②否
8.不同住但经常见面的亲戚朋友中2年内是否有肺结核病人
①是
②否
二、如上述信息都选“否”，筛查结束，如有任意一条选择为“是”，请到筛查机构进行结核菌素皮肤试验筛查。
学校பைடு நூலகம்学生姓名：性别：
家长签字：日期：
模板 学校学生肺结核密切接触者筛查登记表
说明：阳性体征打“√”，PPD平均直径：（长+宽）/2结果判定“-/+/++/+++”，胸片结果进行简单描述：如浸润病灶、纤维化病灶、空洞 病灶、钙化病灶等，职业：学生/教师/校工/管理人员，接触方式：同教室/同宿舍/保洁/宿管/其他（注明） PPD注射时间： 年 月 日 时 观察时间： 年 月 日 时 注射人员签名： 观察人员签名： 班主任签名：
彭水苗族土家族县学校学生肺结核密切接触者筛查登记表
病例姓名：
诊断时间： 年 月
病例所在班级：
日 诊断单位：
教室楼层号：
病例类型：
宿舍楼层无症状 序号 密切接触者 性别 年龄 职业 接触方式 咳嗽2 月+ 咳痰2 月+ 咳血 发热 胸痛 其他
PPD试验检查结果 平均直径 结果判定 胸片结果
肺结核筛查登记表(1)
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期：______ 年_____ 月____ 日 ____________ 乡（镇）（社区）_______________ 村（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1•“咳嗽、咳痰》2周”、2.“咳嗽、咳痰＜2 周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；女口果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因， 1.“外岀”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，v 5mm为阴性，5〜9mm为弱阳性（+），10〜19mn为阳性（+ +），＞20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）o65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（镇）村（居委会）患者户主姓名：_________________ 联系电话：_______________患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：联系电话：日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：___________________门诊或住院号：______________ 性别：______ 年龄：____ （周岁）住址： _____________ 县___________ 乡（镇）___________ 村（居委会）患者户主姓名： ________________ 联系电话：_______________患者工作单位： _____________________________________ （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：____________________ 联系电话：______________________日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：_________________________________。
结核表
登记员： 注射员： 复 结论 筛查 PPD 判定 核 与处 备 注 ﹢ ﹣ 日期 日 结果 医师 理
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 说明：1、本表用于县学生结核菌素（PPD）试验筛查活动摸底登记与开展工作实施时使用。2、肺结核病主要症状为咳嗽、咳痰、咯血或血 痰；常见症状为胸闷、低热、盗汗、乏力等；3、用“√”、“×”表示过敏史、禁忌症、PPD实验史、肺结核症状、体检、卡痕判断的有 无或正常与否。4、PPD结果用：以实际测量硬结大小记录。5、结论与处理栏对有可疑活动性结核需进一步摄片、痰检者用“√”表示、余 用“×”表示。
附件2：
编号
凤冈县学生结核菌素（PPD）试验筛查活动摸底登记与筛查记录表
年级 现住址
新农合编号
Байду номын сангаас
凤冈县 王寨乡 新民学校 家长 姓名 儿童 性 年龄 姓名 别
登记时间： 年 月 卡 肺结核症状 体验 过敏 禁忌 PPD试 介 主要 常见 体 心 肺 史 症 验史 苗 症状 症状 温 脏 脏
班
日 卡痕
合 格
学校结核病筛查表
/溃疡/淋巴管炎/双圈
判定结果（方框打√
□阴性
□一般阳性
□中度阳性
□强阳性
γ-干扰素释放实验
（注：结核菌素实验有禁忌症者选择γ-干扰素释放实验检查替代结核菌素实验检查），结果方框打√
结果
医生签字：
□阴性
□阳性
胸部X线拍片
医生签字：
体检医
院意见
体检医院（盖章）日期：
学校结核病筛查表
姓名
性别
年
龄
民
族
出生年月日
籍贯
现住址
学校
□新生
□在校生
年级和
班级
□教职员工
询问查
结核病史
肺结核密切接触史
肺结核可疑症状
□有□无
□有□无
□有□无
医生签字：
结核菌素实验
注射时间
（月日时）
注射人签字
查验反应时间
（月日时）
查验人员签字
反应结果
硬结大小（橫径×纵径）㎜
记录格式例如：15×16
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肺结核筛查登记表(1) -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表
填写说明：
（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，＜5mm为阴性，5~9mm为弱阳性（+），10~19mm为阳性（+ +），≥20mm或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）。
65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单
（一联交患者）
患者姓名：
性别：年龄：（周岁）
住址：县乡（镇）村（居委会）
患者户主姓名：联系电话：
患者工作单位：（农户则无须填写）
结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；
请患者到县人民医院进行诊断治疗！
联系医生：联系电话：
日期：年月日推荐医生：
推荐单位：
65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单
（二联推荐单位留存）
患者姓名：
门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）
住址：县乡（镇）村（居委会）
患者户主姓名：联系电话：
患者工作单位：（农户则无须填写）
结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；
请患者到县人民医院进行诊断治疗！
联系医生：联系电话：
日期：年月日推荐医生：
推荐单位：。