大病救助申请书模板[1] 2

大病救助申请书

方城县人民政府民政局：

申请人张其来，男，汉族，现年55岁，家庭现居住成员4人，家住方城县城关镇北关村二里庄。于1979年参加对越自卫反击战，荣立三等功。

本人因患急性脑梗塞、2型糖尿病、高血压3级、及多发性动脉狭窄等疾病。先后在方城县中医院、河南大学附属南石医院就医，最终在最终确诊为极高危组。除去农村合作医疗报销外开支如下：

首先在方城县中医院共用去贰仟肆佰叁拾肆元整，合计2436元。

其次在南石医院费用

2013年6月份费用肆仟柒佰陆拾贰元，合计4762元。

2013年12月份费用肆仟贰佰叁拾肆元，合计4234元。

后续治疗每月花费共计1500元，共计13500元

期间为妻子陪护丈夫的交通费、生活费、住宿费共花费伍仟余元，合计5000元。

病人医疗费用总合计：住院费23793元，后续治疗费13500元；陪护费用5000元，合计：42300元。

因本人是自卫反击战参战人员，家庭经济比较困难，无力承担本次的全部医疗费用，住院期间的花费以让家庭负债累累，加上后期药物治疗费用。因此本人特向方城县政府民政局申请参展人员大病救助，忘贵局給予本人大病救助为谢！

此致

敬礼！

申请人：

年月日