二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录 Word 文档

3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%
支持材料目录：
1、医院感染暴发应急预案报告、处置
2、获得医院感染信息渠道（《医院质量管理通讯》、院内网）
3、医院感染应急预案演练脚本
4、山东省医院感染暴发报告处置流程
4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。
支持材料目录：
1.院感科工作人员基本信息表。
2、医院感染监测规范
3、检测设施与微生物室共用
4、2011、2012监测计划及监测目录清单
5、医院感染监测小组职责、组织、成员
【A】符合“B”，并
医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。
支持材料目录：
1、2012手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室＞80%，重点科室＞95%。
2、六部洗手法考核准确率100%
4.19.5.1
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
【C】
1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
支持材料目录：
1.xxx任职红头文件及人事部的2011职称通知
2.2010、2012院感委员会，2010、2011、2012年院感管理委员会会议记录
2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
支持材料目录：
材料目录：
1、 医院感染培训管理考核标准
2. 院感科绩效考核方案
【A】符合“B”，并
除达到“B”要求外，还应
对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
支持材料目录：
1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进
2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。
4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。
支持材料目录：
1、我院感染监测设备设施
6、2011、2012年现患率调查方法及调查总结
7、2012年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季）
8、科室监测记录由科室提供
9、手术部位、ICU目标监测方法
10、室内质控由微生物室提供
【B】符合“C”，并
1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。
2.职能（医务处、护理部等）部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
评审标准
评价要点
自评结果
支持材料
4.19.1.1
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】
1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
2、多重耐药菌感染管理及培训制度
3、多重耐药菌感染预防控制措施
4、MRSA预防控制措施
5、VRE感染控制措施
6、铜绿假单胞菌感染控制措施
7、接触、飞沫、空气隔离措施
8、医务人员手卫生措施
9、多重耐药菌隔离措施
10、无菌技术操作原则
11、多重耐药菌环境消毒与保洁制度
12、医院感染标准预防制度
13、感染手术应急流程在问题总结、分析、报告等由科室提供（科室医院感染管理手册）
2、2011、2012病例监测反馈
【A】符合“B”，并
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
支持材料目录：
1、2011、2012环境监测反馈、病例监测反馈（2011.2012年《医疗质量管理通信》）
2、2012年B液透析液超标分析、改进
3、2011年无菌物品监测超标分析、改进
4、目标监测、现患率调查总结、分析、改进
5、2011.7-2012.6ICU目标监测分析、措施改进
6、手术部位感染分析、改进
5、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院用户名
【B】符合“C”，并
1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。
2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。
3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。
支持材料目录：
材料目录：
1.2012应急演练预案
2落实手卫生设施改造
3手卫生检查反馈与改进
4.19.3.1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
【C】
1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
3.每年开展现患率调查，调查方法规范。
2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
支持材料目录：
1、医务人员手卫生规范
2、医务人员手卫生基本原则
3、医务人员手卫生制度
3、医务人员洗手标准操作规程及图示
4、医务人员卫生手消毒标准操作规程
5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示
持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
支持材料目录：
1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进
2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进
3、供应室改建总结
4.19.2.1
有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。
【C】
1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
【A】符合“B”，并
医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。
支持材料目录：
1、院感软件正在调试阶段
4.19.3.2
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点）
5、Ⅰ类切口感染率（2011年）
6、目标性监测 (手术切口、ICU等) 汇总及原始资料
7、2011年感染病例汇总
8、2012年每月感染病例汇总
【B】符合“C”，并
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2.职能（医务处、护理部等）部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
支持材料目录：
材料目录：
1、2011、2012年监测计划及目录清单。
2、重点科室风险评估
3、《医院制度汇编》重点部门感染防控措施
4、手术部位不同风险切口感染率（7-9月份）及原始资料、手术病人切口感染率（2011、2012年）
【C】
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
支持材料目录：
1、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案》部分，《医院感染管理制度、法律法规基本知识》
2、专、兼职人员熟知职责
【B】符合“C”，并
1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。
2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。
3.相关人员掌握相关知识与技能。
支持材料目录：
1、材料目录：
1. 2011、2012培训计划
2. 2011、2012培训课件、签名及考核原始试卷
3、医院感染知识考核成绩
【B】符合“C”，并
除达到“C”要求外，还应
1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
2.2012应急演练方案
【A】符合“B”，并
1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。
支持材料目录：
1、2012医院感染应急演练总结
2、演练简报
4.19.4.1
执行手卫生规范，实施依从性监管。
（与3.4.1-2标准要求相同）
【C】
1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
4.19.1.2
有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。