1.《青海省基本医疗保险定点医疗机构申请书》

附件1

青海省基本医疗保险

定点医疗机构申请书

申请单位

申请时间

填写说明

一、填表字迹工整，内容真实。

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

三、医疗机构向医保经办机构提交本申请书时，要附加以下材料：

（一）《青海省基本医疗保险定点医疗机构申请书》（附件1.各统筹地区人社部门门户网站下载）。

（二）《医疗机构执业许可证》（副本）和《营业执照》（副本）复印件，企业法定代表人或负责人的身份证复印件。

（三）大型医疗仪器设备清单。

（四）医疗机构概况，包括医疗机构的名称、地址、科室设置及医护人员数量、职级等详实文字材料。

（五）上年度业务收支情况和诊疗服务量。

（六）医疗机构须提供执行基本医疗保险三个目录及遵守医保服务管理规定承诺书。

（七）从业卫生技术人员名册及其职称证书、执业证书、注册证书复印件。

（八）最近一个月为职工缴纳社会保险缴费凭证。

（九）从业人员劳动合同。

（十）经营场所房产证明或租赁协议。