家庭情况调查表及贫困证明

高等学校学生及家庭情况调查表

贫困证明

(学校)：

贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口人，家庭年收入约元；

二、要收入来源：（填写）

三、目前家庭主要困难: □收入来源单一□劳动力较少

□医疗支出较大□其它（填写）确属贫困家庭。特此证明。

村委会（街道居委会）乡、镇（含）或或家庭联系人所在街道以上民政部门

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年月日年月日

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