病历管理规定
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历管理规定
病历管理规定病历是医疗机构医学记录的重要组成部分，对于病人的诊断与治疗起着至关重要的作用。
为了保障病历的完整性、准确性和保密性，医疗机构需遵守以下病历管理规定：一、病历的建立1. 病历应及时建立，确保病人的就诊过程记录完善。
2. 病历的建立应以病人的真实身份为基础，确保信息的准确性。
3. 为每个病人建立唯一的病历号码，以便病历的追踪与调阅。
二、病历的完整性1. 病历应包含完整的基本信息，包括病人的身份信息、就诊时间、主诉等。
2. 病历应包含详细的诊断与治疗过程记录，包括体格检查、实验室检查、医嘱等。
3. 病历应包含病人的病情变化记录，包括病情观察、治疗效果评估等。
三、病历的准确性1. 病历应准确记录病人的诊断和治疗过程，确保医学记录的真实性。
2. 病历应准确记录病人的用药情况，包括药物的名称、剂量、用法和频次等。
3. 病历应准确记录病人的手术及麻醉过程，包括手术操作、麻醉药物使用等。
四、病历的保密性1. 病历属于病人的个人隐私，医疗机构及医务人员应严格保守病历的机密性。
2. 未经病人或其法定代理人同意，任何机构和个人不得以任何形式查阅、复印或泄露病历信息。
3. 在处理病历时，应采取必要的保密措施，包括使用密码锁保护电子病历、设立专门的病历室等。
五、病历的保存与销毁1. 病历应按照规定的期限进行保存，一般要求保存10年以上。
2. 病历的保存应确保病历的真实性和完整性，防止病历的丢失或损坏。
3. 病历销毁前，应征得病人或其法定代理人的同意，并按照相关法律法规的规定进行销毁。
以上是病历管理的一些基本规定，医疗机构和医务人员应严格遵守相关规定，确保病历的完整性、准确性和保密性，为病人提供优质的医疗服务。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和病患权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应遵循法律法规和医疗伦理等相关规定。
第三条医疗机构病历管理应保护病患的隐私权和信息安全。
第四条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确责任、权限和流程。
第五条病历管理应采用电子化手段，提高信息化水平，并确保信息安全。
第六条相关部门和人员应接受规范的病历管理培训，提高专业水平。
第七条医疗机构应加强对病历管理工作的监督和检查，确保规定的执行。
第二章病历书写规范第八条医务人员应规范书写病历，包括病历首页、门诊病历、住院病历、手术记录等。
第九条病历书写应准确、清晰，必要时应注明时间、地点、人员等相关信息。
第十条病历应包括病史、体格检查、诊断、治疗措施、用药情况、护理记录等。
第十一条病历应根据就诊情况及时更新，确保病患信息的完整和准确。
第十二条医务人员应遵循医疗伦理要求，妥善保管病历，不得随意更改或泄露患者信息。
第十三条电子病历的管理应符合相关技术标准，包括数字签名、安全加密等措施。
第三章病历归档与保管第十四条病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保归档的完整性和安全性。
第十五条病历归档后，应进行备份，并定期进行备份数据的检查和整理，确保可靠性。
第十六条病历的保管期限应根据法律法规和医疗机构的规定来确定，并及时销毁过时的病历。
第十七条病历保管应有专门的技术人员负责，保证病历的安全和机密性。
第十八条医疗机构病历的转院、转诊、转出等事项应妥善处理，保证病患信息的完整和流转。
第四章病历查阅和使用第十九条病历的查阅和使用应符合法律法规和伦理要求，保护患者权益和隐私。
第二十条病历的查阅和使用应有合法依据，并记录查阅和使用的相关信息。
第二十一条病历的查阅和使用应限制在医疗事务范围内，不得泄露给无关人员和机构。
第二十二条病历的电子传输应采取加密措施，确保信息的安全和完整。
第五章病历管理监督第二十三条相关部门和人员应定期对医疗机构病历管理进行监督和检查，发现问题及时纠正。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
国家病历管理规定
4.8医疗机构应当对病历信息管理系统进行定期的安全评估和漏洞修复，防止病历信息泄露。
4.9医疗机构工作人员在病历信息管理系统中操作时，应当严格遵守操作规程，防止误操作导致数据丢失或泄露。
4.10医疗机构应当建立病历质量评价和反馈机制，定期对病历质量进行审查，发现问题及时整改。
7.1医疗机构应当加强病历管理信息化建设，运用现代信息技术提高病历管理的科学性和先进性。
7.2医疗机构病历管理系统应当实现与区域卫生信息平台的对接，促进医疗信息资源共享。
7.3医疗机构应当制定病历数据的标准和规范，确保病历数据的准确性和一致性。
7.4医疗机构应当利用大数据、云计算等技术，开展病历数据的挖掘和分析，为临床决策提供支持。
6.4病历管理人员应当具备以下条件：
（1）熟悉相关法律法规和病历管理业务；
（2）具有良好的职业道德和保密意识；
（3）具备一定的计算机操作能力，能够熟练使用病历信息管理系统；
（4）具备处理突发病历管理事件的能力。
六、病历管理与人员培训（续）
6.5医疗机构应当建立病历管理人员的岗位职责和操作规程，明确其在病历管理中的权利和义务。
3.3医疗机构应当允许患者及其代理人查阅、复制病历，并提供便利条件。
3.4病历涉及患者隐私的部分，医疗机构及其工作人员应当予以保密。
四、病历管理与监督
4.1医疗机构应当建立健全病历质量管理控制体系，提高病历质量。
4.2医疗机构应当加强对病历书写、保存、使用和管理的培训和考核。
4.3医疗机构应当接受卫生健康行政部门对病历管理工作的监督检查。
十三、病历管理的宣传与教育
13.1医疗机构应当加强对病历管理政策的宣传，提高社会公众对病历管理的认识和理解。
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
医疗机构病历管理规定(2024修订)
医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
医疗机构病历管理规定2024年版
医疗机构病历管理规定2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医护人员、管理人员及患者，自2024年1月1日起实施。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存，确保病历资料的可追溯性和完整性。
2. 病历保存方式：病历应以电子病历为主，纸质病历为辅。
电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份；纸质病历应存放于病历室或指定场所，确保安全、防火、防盗、防潮、防蛀。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
保存期限自患者最后一次就诊或出院之日起计算。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门或患者家属。
移交过程中应确保病历资料的完整性和连续性。
6. 病历保存要求：病历保存应遵循以下要求：（1）确保病历资料的真实性，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历；（2）确保病历资料的完整性，不得随意抽取、遗漏、丢失病历；（3）确保病历资料的及时性，及时记录患者病情变化、诊疗过程及结果；（4）确保病历资料的可追溯性，病历修改、签字等应符合规定，便于核查。
7. 病历保存监督：医疗机构应建立健全病历保存监督制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理规范、安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情、诊断、治疗、护理及转归的全过程；（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、刮擦、刀片修改；（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简称、缩写或非正式用语；（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权。
病历管理规定
病历管理规定病历是医疗机构对患者个体进行医疗活动记录并保留的主要文书。
准确、完整地记录和管理病历对提供高质量的医疗服务具有重要意义。
为了规范病历的管理，医疗机构应遵循以下病历管理规定：第一条：病历的定义和构成病历是医生和其他医疗人员记录患者就诊信息的文书，是患者与医生之间进行有效沟通的重要工具。
病历包括门诊病历、住院病历和急诊病历等不同类型。
1. 门诊病历：记录患者在门诊就诊的详细信息，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、复诊建议等内容。
2. 住院病历：记录患者在住院期间的详细信息，包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等内容。
3. 急诊病历：记录患者在急诊科就诊的相关信息，包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、治疗情况等内容。
第二条：病历的填写要求1. 病历应当由负责该患者的医生或其他医疗人员亲自填写，填写人需真实准确地记录患者的病情和治疗情况，不得随意删改、涂改或篡改病历内容。
2. 病历每一页应根据规定格式进行排版，包括患者基本信息、就诊日期、医生签名、医疗机构名称等，确保病历整洁美观。
3. 病历应使用规范的医学术语和常用词汇进行描述，避免使用口语化或难以理解的措辞，以确保病历的准确性和专业性。
第三条：病历的保存和保管1. 医疗机构应建立病历的保存和保管制度，确保病历的安全可靠。
病历应按照医疗机构制定的分类和编号方式进行存档，便于查阅和管理。
2. 病历的保存期限按照相关法律法规规定执行。
一般而言，成年人病历保存年限为15年，未成年人保存年限为20年，特殊情况可根据法律规定延长。
3. 病历应存放在特定的保管室或柜子中，保持干燥、防潮、防火和防蛀。
未经许可，任何人都不得擅自查阅、拷贝或移动病历。
第四条：病历查询和使用1. 医疗机构内部医务人员可以根据工作需要查询患者的病历信息，保证医疗过程中所需的信息获取和沟通。
2. 患者本人或合法授权人有权随时查询、复印或申请病历副本，医疗机构应尽快提供，并确保信息的安全和完整。
医疗机构病历管理规定(2019修订)_规章制度_
第十条 医疗机构应当采取措施，确保病历在收集、整理过程中的真实性、完整性和准确性。
第十一条 医务人员书写病历，应当符合医学规范和医疗质量要求，不得有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
第十二条 医疗机构应当建立病历质量控制制度，定期对病历质量进行评估和检查。
第七十五条 医疗机构在病历电子化管理中，应当依法配合卫生健康行政部门和其他有关部门的信息公开、数据统计和监督检查等工作。
第七十六条 医疗机构及其医务人员在病历电子化管理中，违反本规定，涉及犯罪的，应当移交司法机关依法追究刑事责任。
第七十七条 医疗机构应当建立健全病历电子化管理的责任追究制度，对违反规定的人员进行责任追究，确保规定得到有效执行。
第七章 监督管理
第三十二条 县级以上人民政府卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理的监督检查，建立健全病历管理信用档案，对医疗机构病历管理情况进行记录和评估。
第三十三条 医疗机构应当接受卫生行政部门的监督检查，如实提供病历管理相关资料，不得拒绝、阻挠或者隐瞒有关情况。
第三十四条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构病历管理存在问题的，应当责令医疗机构立即改正；情节严重的，依法进行查处。
第七十八条 医疗机构应当通过内部宣传、教育培训等方式，提高全体员工对病历电子化管理规定的认识，增强法制观念和合规意识。
第七十九条 医疗机构在病历电子化管理中，应当积极借鉴和采用国内外先进的管理理念和技术，不断提升病历管理的科学性和先进性。
第八十条 本规定的具体实施细则，由国务院卫生行政部门负责制定。
第六十六条 医疗机构应当制定电子病历的应急预案，对电子病历系统发生故障或者遭受攻击时，能够迅速采取措施，保障医疗活动的正常进行。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理行为，保障病人合法权益，维护医疗安全，制定本规定。
第二条医疗机构病历是医生和病人之间交流的重要工具，记录了病人的诊疗过程和医生的诊疗决策，具有重要的诊疗、管理和法律意义。
第三条医疗机构应当依法认真执行《中华人民共和国病人权益保护法》，保障病人的个人信息和隐私权利。
第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，规范病历管理程序，保证病历质量和安全，对病历进行全过程管理。
第二章病历书写规范第五条病历必须按要求完成，不得未经医生本人签名或盖章。
第六条病历应当记录患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗、护理等内容。
第七条病历必须书写清晰，面积充足，不能有涂改、删改、超龄、超时的情况。
第八条病历中的医疗术语和缩略语必须符合标准规范。
第三章病历整理归档第九条医疗机构应当以患者为中心，专人负责病历管理，实行全员质量管理。
第十条患者病历应当按病种、科室、时间等分类整理，每份病历应当标明诊断名称、就诊日期、医生姓名等信息。
第十一条医疗机构应当建立病历档案室，专人负责病历的收集、整理、归档和保管。
第十二条病历档案室要求干燥、通风、安全、统一管理，病历必须进行二级封存，实行安全存储。
第四章病历查阅、复印和篡改第十三条医生在诊疗过程中应当及时查阅患者历史病历，全面了解患者病情。
第十四条患者有权查阅自己的病历，医生有义务向患者讲解病历内容和诊疗过程。
第十五条患者要求复印自己的病历，医疗机构应当予以协助，但不得超出法律规定的范围。
第十六条病历不得随意涂改、删改、塞改，如需修改必须按规定程序办理，经签名或盖章方可生效。
第五章病历归还和销毁第十七条患者出院、转院或死亡后，病历和诊疗有关的医学文献等应当及时归还患者或其合法代理人。
第十八条医疗机构应当根据法律规定和管理要求，定期销毁过期病历和医学文献等。
第六章法律责任第十九条对于病历管理方面的违法行为，依照《医疗机构管理条例》及《中华人民共和国医疗事故处理条例》等有关法律法规进行处理。
卫生部病历管理规定
卫生部病历管理规定第一章总则第一条为规范卫生部病历管理工作，保证病历的完整、真实、准确，保护患者合法权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国卫生部法》等法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于卫生部及其直属院校、研究所、医院等单位的病历管理。
第三条病历是医疗单位为记录患者健康状况和接受医疗服务的相关信息而制作并存档的各类书面和电子文件的统称。
第四条病历管理必须依法提供合理、安全和高质量的医疗服务，保障患者合法权益。
第五条病历管理应遵循规范、透明、便利、高效的原则。
第六条卫生部应当建立独立的病历管理机构，负责制定和实施病历管理的政策、规定和标准，监督和指导下属单位的病历管理工作。
第七条各级卫生行政部门应当加强对下属单位病历管理工作的监督和指导，及时发现和纠正存在的问题。
第二章病历的内容和形式第八条病历应当包含以下内容：（一）患者基本情况，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等；（二）患者病情描述和诊断记录；（三）医生诊断和治疗方案；（四）手术和麻醉记录；（五）检查和检验结果；（六）药物治疗和用药情况；（七）医嘱和护理记录；（八）出院和随访情况；（九）其他与患者健康相关的信息。
第九条病历可以采取纸质和电子两种形式保存，其中纸质病历的保存期限为30年，电子病历的保存期限根据相关法律法规的规定执行。
第十条病历应当按照患者就诊的先后顺序进行归档管理，确保患者的病历能够快速、准确地被检索到。
第三章病历管理的要求第十一条卫生部下属单位应当建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任部门和责任人。
第十二条病历管理人员应当具备专业知识和技能，在病历管理工作中严格遵守相关法律法规和规章制度。
第十三条病历管理人员应当严格保守患者隐私和医疗机密，不得泄露、篡改或者提供患者病历信息。
第十四条病历管理人员应当及时、准确地记录和归类患者的病历信息，保证病历的完整性和真实性。
第十五条病历管理人员在处理病历时应当遵循规范的操作流程，确保病历信息的安全和可靠。
病历管理规定
病历管理规定一、概述病历是医务人员记录和保存病患相关信息的重要工具，对于医疗事务的进行以及病患诊疗的持续性和连续性具有重要意义。
为了规范病历的管理和使用，确保医疗质量和病患隐私的保护，制定以下病历管理规定。
二、病历记录要求1. 病历记录应真实、准确、完整，包括病患个人信息、主诉、病史、体格检查结果、医嘱、诊断及治疗方案等内容。
每次就诊应当建立新的病历记录，并及时更新。
2. 病历的记录时间应当与就诊时间一致，记录人员应标明自己的姓名和职称。
如病历记录有修改、添加，应注明修改添加的时间和原因，并由医生审核批准。
3. 病历记录应符合医学术语和规范，不得含有歧视、侮辱或不当语言。
对于专科医生的就诊，应有相应专科医生的意见或会诊记录。
4. 病历记录应注意保护病患隐私，不得泄露个人敏感信息。
严禁将病历拍摄、复印、传输到未授权的地方，未经病患授权或法定规定的情况下，不得向除了病患本人和参与他们的医疗团队之外的人提供病历信息。
三、病历存储和保管要求1. 病历应有统一的编号，并保存在安全、不易损坏、不易遭到灾害的地方。
在病历上应明确标注病历的保存时间和地点。
2. 纸质病历应保存完好，不得随意丢弃、涂抹或更改。
病历的保管应定期进行检查和整理，防止病历的遗失。
3. 数字化病历应采取可靠的数据存储系统，并建立数据备份机制，以防病历数据丢失。
对病历数据的访问、修改和传输等操作应有明确的权限设置，严格控制医务人员的权限。
四、病历使用和查阅要求1. 病历的使用应符合医务人员的职责范围，不得进行滥用或非法使用。
医务人员应严守职业道德，尊重病患隐私，不得泄露个人敏感信息。
2. 医务人员在查阅病历时，应事先经过病患本人或其合法代表的同意，并严格按照实际需要查阅相应内容。
对于敏感信息的查阅，应遵守相关法律法规的要求和医院的内部规定。
3. 病历的查阅应有明确的记录，包括查阅的时间、查阅的目的以及查阅人员的身份和职称等。
医务人员查阅病历后，应及时关闭或锁定相应的系统，防止未经授权的查阅和使用。
最新的病历管理规定
一、病历管理总则
1.本规定适用于我国各级医疗机构病历的管理工作。
2.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
3.医疗机构应采取有效措施，保护患者隐私，防止病历信息泄露。
二、病历分类与归档
1.病历分为门诊病历、住院病历和急诊病历。
2.门诊病历由接诊医师负责填写，患者持病历本就诊。
3.病历共享应遵守国家相关法律法规，确保数据传输的安全性和合法性。
十、病历的备份与恢复
1.医疗机构应定期对病历进行备份，防止数据丢失。
2.备份应采用多种方式，包括本地备份和异地备份，确保在发生意外情况时能够迅速恢复病历数据。
3.医疗机构应定期测试备份和恢复流程，确保备份的有效性和可靠性。
十一、病历的销毁与存档
3.医疗机构应建立投诉和建议渠道，鼓励公众参与病历管理质量的提升。
二十五、病历的法律责任与争议处理
1.医疗机构应明确病历管理中的法律责任，对违反规定的行为依法承担责任。
2.医疗机构应建立病历管理争议处理机制，公正、及时地处理患者及相关方面的投诉和争议。
3.医疗机构应通过法律途径维护自身权益，在病历管理争议中依法维护患者和医疗机构的合法权益。
十八、病历的培训与教育
1.医疗机构应将病历管理纳入新员工的入职培训，确保每位员工掌握病历管理的知识和技能。
2.医疗机构应定期组织病历管理专题培训，提高全体员工对病历管理重要性的认识。
3.医疗机构应通过实际案例分析，强化员工对病历管理规定的理解和遵守。
十九、病历的持续改进与质量提升
1.医疗机构应建立病历质量持续改进机制，定期分析病历管理中的问题和不足。
2.医疗机构应建立健全病历安全事件应急预案，一旦发生安全事件，能够迅速采取有效措施。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定为了规范医疗机构病历管理工作，保障医疗安全和医事纪律，提高医疗服务质量，特制定本规定。
第一章总则第一条为适应医疗机构发展的需要，规范病历管理工作，提高信息保密能力，保障医疗质量，制定本规定。
第二条本规定适用于各级各类医疗机构的病历管理工作，包括病历的记录、储存、保密和使用等方面。
第三条病历是医疗机构进行医疗活动的重要依据，是医疗机构质量管理和事故处理的重要参考资料。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历的完整、准确和安全。
第四条病历管理应遵循法律法规的要求，保护患者隐私权，严禁泄露患者个人隐私信息。
第二章病历的记录与储存第五条医疗机构应当对每位患者建立完整的电子病历和纸质病历，并将病历的内容与患者的临床诊疗记录相符。
第六条病历应当包括但不限于如下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、初步诊断、辅助检查结果、治疗方案和医嘱、病情观察和护理记录、病理、影像学、手术及麻醉记录、抢救记录、住院医嘱和出院小结等。
第七条医务人员应当认真、准确地记录患者的信息，不得随意涂改、修改病历。
如有必要修改病历，应当注明原因，并由主治医生和患者本人（或家属）签字认可。
第八条医疗机构应当建立行文规范，统一用词术语，避免文字模糊、不易理解。
第九条纸质病历应当妥善保存，按照规定进行分类、编码、整理和归档。
病历应当保存至少30年，不能丢失、损坏或泄露。
第十条电子病历的储存和保护应符合有关法律法规的要求。
医疗机构应当建立信息备份和恢复机制，确保电子病历的可靠性和安全性。
第三章病历的保密与使用第十一条医务人员必须严守医疗机构的保密规定，保护患者的隐私权，不得将患者信息透露给无关人员。
第十二条医疗机构应当建立健全病历查阅和访问制度，明确病历查阅权限和程序。
病历的查阅应当在授权的情况下进行，并记录查阅人员的信息。
第十三条病历的使用应当以医疗活动为目的，不得用于其他非法用途。
医疗机构不得将患者病历用于商业目的，不得向无关单位或个人泄露患者信息。
病历管理规定
病历管理规定病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
病历管理对于医疗质量的保障、医疗纠纷的处理、医学研究以及患者的权益保护都具有重要意义。
为了加强病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，特制定以下规定。
一、病历书写规范1、病历必须由具备相应资质的医务人员按照规定的格式和内容进行书写。
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
二、病历的内容1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
三、病历的保管1、门（急）诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
2、医疗机构应当建立病历保管制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责病历和病案的保存与管理工作。
3、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年；门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年。
医院病历管理规定
医院病历管理规定seek； pursue； go/search/hanker after； crave； court； woo； go/run after医院病历管理规定1、为了加强医院病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据卫生部医疗机构病历管理规定制定本规定.2、医院由医务科病案室专职人员,具体负责病案的保存与管理工作.3、门急诊病历,由患者负责保管.住院病历在运行过程中,由病区护理组保管；患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中；患者出院后的病案,由病案室收集,经登记、分类、统计后归案.4、各科室应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历.5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历.因科研、教学需要查阅病历的,必须填写申请单,经医务科审批通过后,到病案室登记,现场查阅,阅后应当立即归还.不得泄露患者隐私.6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时,应由本科专门人员负责携带和保管.7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：1患者本人或其代理人：2死亡患者近亲属或其代理人；3保险机构.8、医务科负责受理复印病历资料的申请.受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：1申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明；2申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4申请人为死亡者近亲属代理的人,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外.9、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印病历资料的,在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助.10、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院志即入院记录、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录.11、受理复印病历资料申请后,如果是运行病历,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供.12、受理复印运行病历申请后,由医务科通知病区,将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室,并在申请人在场的情况下复印.复印的病历资料经申请人核对无误后,病案室加盖证明印记.13、医院复印病历资料,按照物价部门规定收费.14、发生医疗事故争议时,医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历.封存的病历由医务科保管.封存的病历可以是复印件.15、病案的查阅参照本规定执行.首页12尾页。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历资料包括门急诊病历、住院病历、检查检验报告、手术同意书、特殊治疗同意书等，均应按照规定进行保存。
2. 门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。
对于涉及患者隐私的病历资料，应长期保存。
3. 病历保存应采取纸质和电子两种形式。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防火、防盗的环境中，确保病历的安全完整。
4. 电子病历应采用国家卫生健康委员会规定的电子病历系统，确保数据安全、信息真实、完整、可追溯。
5. 医疗机构应设立专门的病历保管部门，负责病历的收集、整理、保存、归档等工作。
6. 病历保管部门应建立健全病历保存管理制度，包括病历的登记、编号、归档、查阅、复制、封存、启封等环节。
7. 病历保存过程中，应定期进行质量检查，确保病历资料的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
8. 对于遗失、损坏、篡改病历资料的情况，应立即报告医疗机构负责人，并按照规定及时处理。
9. 医疗机构应定期对病历保存管理情况进行总结、分析，持续改进病历管理水平，提高医疗服务质量。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简称。
（4）病历书写应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。
2. 病历书写内容（1）门急诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意书、麻醉记录、术后记录、会诊记录、检查检验报告、治疗经过、出院记录等。
3. 病历书写要求（1）门急诊病历应在就诊当日完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成。
医疗机构病历管理规定(标准版)
16.1医疗机构应积极与其他医疗机构进行病历管理方面的合作与交流，共享管理经验和技术资源。
16.2跨机构合作应遵循平等、互利、共享的原则，共同提高病历管理水平。
16.3医疗机构应参与国内外的病历管理学术交流，掌握行业动态，推动病历管理的发展。
16.4医疗机构应通过专业培训和交流，提升病历管理人员的专业素养，培养专业人才。
十二、病历管理的持续改进
12.1医疗机构应将病历管理纳入质量管理体系，持续改进病历管理流程和制度。
12.2医疗机构应定期对病历管理相关法律法规进行梳理，确保病历管理制度与国家法律法规保持一致。
12.3医疗机构应关注国内外病历管理的新技术、新方法，不断引入先进的管理理念和技术手段。
12.4医疗机构应加强病历管理队伍建设，提高病历管理人员的专业素质和能力。
十五、病历管理的法律责任的界定与追究
15.1医疗机构应明确病历管理中的法律责任，对违反规定造成损失的行为进行责任界定。
15.2法律责任包括但不限于：行政责任、民事责任和刑事责任。
15.3医疗机构应建立健全责任追究制度，对于病历管理中的违法违规行为，应依法依规追究相关人员的责任。
15.4医疗机构应通过案例分析，加强对工作人员的法律责任教育，提高法律意识。
十三、病历构应定期进行病历管理风险评估，识别潜在风险点，制定相应的预防措施。
13.6风险评估应涵盖病历收集、整理、保存、使用、销毁等各个环节。
13.7医疗机构应制定病历管理应急预案，针对可能出现的突发事件，如病历丢失、泄露、火灾等，明确应急处理流程和责任人。
13.8应急预案应包括信息系统的备份与恢复、病历资料的紧急转移、患者隐私的保护等内容。
3.4对于特殊病例或具有科研价值的病历资料，医疗机构可以适当延长保存期限。
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嘉祥县第三人民医院病历管理规定
一、病历回收交接制度：
1、患者出院后，各科室必须将病历送交至医务科。
2、严格执行院内病历交接制度，病房工作人员与医务科工作人员交接查收后签名。
3、定期统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈。
4、病案回收情况纳入科室考核内容。
二、运行病历管理制度
1、患者住院期间，病历由病房管理，负责病历质量及安全管理，要保持病历整洁、完整，防止破损和残缺，不得丢失。
2、患者转科、会诊或到其它科室检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。
3、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
4、患者或亲属、司法机关需要查阅病历、复印或者复制病历资料时，应当在医务人员按规定时限完成病历后，由主管医师与医务科联系后，病房指定专门工作人员携带病历，和患者一起复印。
5、患者出院后，主管医师应按规定在24小时内填写出院记录、病案首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否
齐全，补充完善后签字，并在病案首页“质控医师”栏签字。
值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在“质控护士”栏签字。
6、病房主管人员应在患者出院后按时将住院病历送交医务科，各病房建立出院病人登记本，严格执行院内病历回收交接制度。
7、患者出院后，病历在病房短暂存放期间，由病房科主任（副主任）、护士长、当日值班医师、护士负责保管并交接病历，确保病历不丢失，不经医务科批准备案，任何人不准将病历资料提供给他人，不得擅自从病房直接复印、复制病历，不得扣留病历资料，未经过许可不得将病历带离医院。
8、各科室主任（副主任）、护士长为运行病历管理第一责任人，值班医生、护士为直接责任人，一旦出现病历丢失情况，按照给医院造成的损失大小、责任程度，给予直接责任人、科室主任（副主任）、护士长进行处罚。
9、本规定未尽事宜，参照《山东省病历书写基本规范》（2010年版）有关规定执行。
嘉祥三院医务科
2013年1月1日。