出凝血基础理论

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“体内” v “体外” 凝固
生理 (“体内”) 凝固依赖于组织因子途径 - 目的是形成血栓 实验室 (“体外”) 凝固依赖于接触系统 - 经典的瀑布学说原理 • 通过一步步的生物化学反应使不具活性的酶原依次转化成具有 活性的酶 - 放大的过程 (以分钟计量的 Factor XII 产生大量的凝血酶) - 目的是形成凝固块
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止 血
保持血液在血管内呈流动的状态并维持血液循环 目的是终止出血并仅针对受伤部位 参与成分 - 血小板 • 与一期止血有关 - 凝固系统 • 与二期止血有关 - 纤溶系统 - 感染 - 创伤复原过程
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止凝血的过程
内皮层 血小板
出血
血管内皮受损
RBC
黏附
聚集
初级血栓
凝固反应
二级血栓 纤维蛋白凝块 6
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凝血疾病的筛查
APTT 若仅 aPTT 延长，最可能的缺乏 是 Factors XII, XI, IX 或 VIII 若仅 PT 延长，最可能是 Factor VII 缺乏 当两种初筛实验均延长时，缺乏 的是共同途径的 Factors X, V, II, 和 I. I
止凝血的过程
初级止血
黏附和聚集
血小板的黏附和聚集 止血块
二级止血
凝固 凝血酶
纤维蛋白
0 min
5 min
10 min
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止凝血的过程
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一期止血
初级止血
最先是由血管受损后引起血小板的的生理反应以阻止出血
机制
- 血小板经凝血酶刺激而活化 -血小板经 GPIb 和 von Willebrand 因子 (VWF)之间的交互作用黏附变 形 - 血小板颗粒物质的释放以补充更多血小板到受损部位 -血小板的聚集在GPIIb/IIIa (aIIbb3) 和纤维蛋白原交互作用下以形成最初 的栓子
出凝血基础理论
SYSMEX SHANGHAI
患者
出血
血栓
疾病来自 血小板 凝血因子 纤溶
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一种精细的平衡
出血 血栓
存在抑制物* · Pharamacologic (warfarin, heparin) · Allo or Auto-antibodies to Factors
天然抑制物* · Activated Protein C · Protein S · Anthrombin
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活化的部分凝血活酶时间
内源途径
XII XI IX APTT 内源 + 共同 VIII X 共同 V II 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 途径
凝固形成的时间 ~ 30 秒
0.1 ml CaCl2 3 7 ° C 孵 育 ~ 3 分 钟
0.1 ml 激活剂 0.1 ml 血浆
APTT 试剂组成
激活剂使 FXII 转化成 FXIIa 磷脂 (替代 “体内”凝固反应发生的血小板的表面) CaCl2 – 再次用到的钙离子与枸橼酸钠螯合 所说的 “部分凝血活酶” 是指没有用到组织因子 − 两步法 (活化和重钙化)
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样 本
血液收集于枸橼酸钠抗凝的试 管中 由于枸橼酸钠结合了钙使血液 用于测试的血浆
- 血浆含有纤维蛋白原 - 血清不含有纤维蛋白原 血浆是“乏血小板的” 血小板层留在淡黄 色层里
保持流动，可用于检测凝固功
能。
将试管经过离心分离血浆层 (白细胞 & 血小板) 和红细胞
血浆
淡黄色层
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APTT 实验
“部分凝血活酶” -没有用组织因子作为凝固的启动(激活) 两步法实验 - 激活 & 重钙化 试剂成分 - 激活剂 • FXII 转化为 FXIIa - 磷脂 • 替代体内凝固反应发生的血小板磷脂表面 - 缓冲液 (使血浆混合反应的 pH 变化最小化) - CaCl2 • 再次加入钙离子与枸橼酸钠螯合
红细胞层
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常用凝固测试
凝血酶原时间 (PT) 活化的部分凝血活酶时间 (APTT) 定量纤维蛋白原 (FIB) 凝血酶时间 (TT) 特殊凝血因子测试
- 基于 PT 的因子测试: FVII, FV, FX 和 FII
- 基于 APTT 的因子测试:FXII, FXI, FIX 和 FVIII
Factor II (凝血酶原) 转化为凝血酶 (FIIa) Factor I (纤维蛋白原) 转化为纤维蛋白
activated FXII (FXIIa) activated FXI (FXIa) activated FX (FXa) activated FIX (FIXa) activated FVIII (FVIIIa) activated FVII (FVIIa) activated FV (FVa)
引发二期止血 (凝固蛋白)
受药物的影响，血小板功能状况及血管壁状况的影响
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一期止血的检测实验
出血时间 - Assesses all components of Virchow’s triad - 体内测试 – 直接在患者身上执行 - 使用替代的工具进行“体外”出血时间的检测 血小板聚集 - 检测血小板聚集的能力，通过体外添加不同的诱导剂 - 主要用于评价血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体的功能 Von Willebrand 因子 (VWF) 测试 - 测定VWF的数量和功能, 协同血小板在受损部位发挥黏附的作用 - 评价VWF 与血小板糖蛋白 Ib 受体交互作用的功能
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更新的二期止血
组织因子联合FVIIa 在创伤处启动凝固 少量形成的凝血酶激活血小板 凝血因子在血小板表面形成复合物 大量形成的凝血酶使纤维蛋白原转化成纤维蛋白 纤维蛋白加固了血小板栓子 (一期止血) 并使止凝血完成
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止凝血发生的时间构成
血小板
一期止血 • 血管立即收缩 • 在很短时间内血小 板黏附（即时） • 几分钟内血小板聚 集
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止凝血风险 – 一种连续统一体
出血的风险
“正常”
因子水平下降 纤溶增强
因子 抑制物 50% …………….. 150% 150% …………….. 50%
血栓的风险
因子水平增强 天然抑制物下降
Across the range of “Normal” there is a 30-fold increase in Thrombin generation
凝血因子
二期止血 • 几秒内凝血因子活 化 • 几分钟内纤维蛋白 形成
纤溶蛋白
纤溶 • 纤溶蛋白立即发生激 活 • 血栓的溶解需要几小 时
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出血: 平衡被打破
Thrombosis
存在的抑制物* · Pharamacologic (warfarin, heparin) · Allo or Auto-antibodies to Factors
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APTT 试剂中的磷脂
来源 - 人胎盘, 兔脑, 牛脑, 大豆 (提纯), 或合成类脂质 浓度 - 高水平 • 对狼疮抗凝物不敏感 (掩盖或模糊了抑制物) - 低水平 • 对狼疮抗凝物敏感 (强调抑制物的影响) 磷脂的类型 - 用低水平的磷脂酰丝氨酸作为试剂对狼疮抗凝物较敏感
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APTT的应用
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凝血酶原时间 (PT)
外源途径 凝固形成时间 ~ 12 秒 37 oC孵育 ~3 分钟
Common X V II Pathway VII 组织因子 PT 外源 + 共同
0.1 ml 凝血活酶 + Ca++ 0.1 ml 血浆
Fibrinogen
Fibrin Clot
PT 试剂成分
凝血酶原 − 组织因子 (重组/人源或动物源性脑粉) − 脂质 (源自血小板从血浆分离后的磷脂) − CaCl2 – 用作再钙化，与枸橼酸钠螯合 因试剂中同时含磷脂和脱辅基蛋白而成为“完善的”试剂
初筛实验 – 内源 (和严重的共同途径) 的因子缺乏
实验室监测 – 未组分肝素 – 其它抗栓药物监测 (直接凝血酶抑制剂)
狼疮抗凝物实验室检测
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APTT延长的原因
最常见的原因 – 肝素 (或治疗剂污染) – 狼疮抗凝物 其它原因 – 凝血因子缺乏 • FVIII (血友病 A 或 Von Willebrand 病), FIX, FXI, FXII – 肝脏疾病(大部分凝血因子产生的地方) – 凝血因子的大量消耗 (如DIC)
- 同样的在活化的血小板表面经 FIXa 和 FVIIIa-为中间复合物激
活FXa形成凝血酶 - 大量凝血酶的产生显示出血或血栓的危险
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凝血实验室检查
实验室检查
内源途径 XII 外源途径
XI
IX VIII X
VII
组织因子
APTT 内源 + 共同
共同
V II
途径
PT 外源 + 共同
纤维蛋白原
纤维蛋白凝块
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国际标准化比率
患者 PT 正常平均 PT ISI
INR =
“标准化” 用算数的方法降低PT试剂中的差异 (凝血活酶) 仅用于监测受长期抗凝剂治疗影响的患者，稳定口服抗凝 剂的使用 - 预防抗凝剂治疗不足下的再次血栓发生 - 预防抗凝剂治疗过量的出血并发症发生
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PT延长的原因
缺乏或异常: - FVII (外源途径) - FV, FX, FII (prothrombin), 和 FI (纤维蛋白原) • PT 和 APTT 同时延长 Vitamin K antagonists - PT 能敏感的检测到3/4的vitamin K-依赖的促凝蛋白减少: FVII, FX, 和 FII • FIX 用 APTT 测定 - 抗凝剂的药学原理是使vitamin K- 依赖因子不能与钙离子结合从而降低血液 凝固性 肝脏疾病 - vitamin K-依赖蛋白合成的地方 - 香豆素 (warfarin) 和凝固蛋白清除的地方
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APTT 试剂激活剂
激活剂类型 - 微粒激活剂 • Kaolin (硅藻类) • 微粉化或胶体氧化硅 • 寅式盐 - 非微粒激活剂 • 鞣化酸 (液体激活剂) 激活剂使用的基本原理 - 为反应的发生提供较大的表面 - 测试所需的孵育影响时间 • 替代最初的玻璃表面用于执行部分凝血活酶时间测定(PTT) • PTT凝固时间的缩短减少了测试的不精密度
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PT 测试
一步法: 凝固激活和重钙化同时发生 凝血活酶试剂 - 组织因子 [TF] (重组/人或动物脑粉) 启动凝固
- 脂质 (源自血小板除去血浆的磷脂)
• 提供凝血分子复合物反应必需的表面 - CaCl2 (再次加入钙离子与枸橼酸钠抗凝剂螯合)
• 蛋白与磷脂结合所必需的
- 肝素中和剂 (排除治疗用的肝素的影响或最小化) - 因同时含有磷脂和脱辅基蛋白 (TF)被称为“完善的” (相对于局部）凝血活酶 试剂
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血栓: 平衡被破坏
Inhibitors* · Activated Protein C · Protein S · Anthrombin
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结 论
一期止血，血小板参与的过程，当血管受损时形成止血栓子 二期止血，凝血因子参与的过程，始于组织因子暴露 - 由 TF:FVIIa 复合物 (“外源途径”)激活FXa形成少量的凝血酶
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PT的应用
临床应用 - 诊断: ( FVII 缺乏的初筛实验) - 治疗: 口服抗凝剂治疗监测 (OAC) (也指抗-vitamin K [AVK] 治疗) 实验应用 - 外源或组织因子途径 (Factor VII) - 共同途径 (Factors X, V, II 和 I [纤维蛋白原]) - 3/4 vitamin K-依赖蛋白 (FVII, FX, FII) • FIX 用 APTT 测定
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二期止血
二期止血
血液凝固过程
机制
- 凝固蛋白相继激活形成凝血酶 - 凝血酶使纤维蛋白原形成纤维蛋白 - 纤维蛋白加固在一级止血中形成的血小板栓子成为更稳固的 血栓块 (二级止血栓子)
Βιβλιοθήκη Baidu
防止受损部位进一步的血液流失
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凝血因子
Factor XII (FXII) Factor XI (FXI) Factor X (FX) Factor IX (FIX) Factor VIII (FVIII) Factor VII (FVII) Factor V (FV)
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凝固的瀑布学说
FXII FXI FIX FXIIa FXIa
FVIIIa
Ca++ PL
FIXa
Ca++ PL
FVIIa
TF
FVII
FX
FX FII
FXa
FVa
Ca++ PL
Thrombin Fibrin
Fibrinogen
TF = Tissue Factor Ca++ = Calcium ion PL = Phospholipid