第41章 腹部损伤(姜洪池)(《外科学》8制第2版配套)[可修改版ppt]
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外科腹部损伤PPT课件
参考两点：
根据术前的诊断和判断，首先探查受 伤脏器 凝血块集中处一般即是出血部位
腹腔探查--无出血
腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器 进行系统、有序的探查
探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、 十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及 系膜盆腔胃后壁、胰腺十二指 肠二、三、四段
术中处理
出血性损伤---穿破性损伤
观察期间的处理
积极补充血容量--并防治
休克
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注射广谱抗生素--预防或
治疗可能存在的腹腔感染
胃肠减压--疑有空腔器官
破裂或明显腹胀时
28
观察期间的“三不”
不随便搬动患者 不注射止痛剂 不给饮食 为什么？
剖腹探查指征
腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 全身情况有恶化趋势 膈下有游离气体 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠 内容物 胃肠出血 红细胞计数进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化
腹部损伤
闭合性
医源性
病 因
（一）
开放性：刀刺、枪弹、弹片 常见器官：肝、小肠、胃、结肠、 大血管
病
因
（二）
闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、 拳打脚踢 受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠 系膜
临床表现（一）
单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，
表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿 胀、压痛，皮下瘀斑
临床表现（二）
腹 部 损 伤
胃肠外科 王 琦
基本概念
腹部损伤（abdominal injury）指各种致伤
因素作用于腹部，导致腹壁或者腹腔内脏 器的结构破坏和/或功能障碍 发病率：在平时和战时都较多见，其在平 时约占各种损伤的0.4%~1.8%
根据术前的诊断和判断，首先探查受 伤脏器 凝血块集中处一般即是出血部位
腹腔探查--无出血
腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器 进行系统、有序的探查
探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、 十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及 系膜盆腔胃后壁、胰腺十二指 肠二、三、四段
术中处理
出血性损伤---穿破性损伤
观察期间的处理
积极补充血容量--并防治
休克
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注射广谱抗生素--预防或
治疗可能存在的腹腔感染
胃肠减压--疑有空腔器官
破裂或明显腹胀时
28
观察期间的“三不”
不随便搬动患者 不注射止痛剂 不给饮食 为什么？
剖腹探查指征
腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 全身情况有恶化趋势 膈下有游离气体 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠 内容物 胃肠出血 红细胞计数进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化
腹部损伤
闭合性
医源性
病 因
（一）
开放性：刀刺、枪弹、弹片 常见器官：肝、小肠、胃、结肠、 大血管
病
因
（二）
闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、 拳打脚踢 受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠 系膜
临床表现（一）
单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，
表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿 胀、压痛，皮下瘀斑
临床表现（二）
腹 部 损 伤
胃肠外科 王 琦
基本概念
腹部损伤（abdominal injury）指各种致伤
因素作用于腹部，导致腹壁或者腹腔内脏 器的结构破坏和/或功能障碍 发病率：在平时和战时都较多见，其在平 时约占各种损伤的0.4%~1.8%
腹部损伤完整版 ppt课件
吸及尿量等； 2）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音； 3）定时复查血常规了解Hb/HCT；WBC等； 4）必要时复查B超及CT等； 5）必要时再次腹腔穿刺；
腹部损伤完整版
6） 注意事宜： ① 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染； ② 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情； ③ 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。
2、闭合性腹部损伤（重点、难点）
腹部损伤完整版
包括：A、是否有内脏损伤。 B、是否为多发性损伤。 C、是什么性质的损伤。
1、有无腹内脏损伤： （1）详问受伤病史（受伤部位，结合体查）。 （2）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。 （3）实验室检查：血常规、淀粉酶； （4）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏 器损伤：①腹痛进行性加重；②早期出现休克； ③腹膜炎明显。 ④肝浊音界缩小或消失；
2、闭合性损伤可以观察，必要时手术； 3、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首
先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道 梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处 理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏 器损伤。
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保守观察治疗
1）监测生命征：每隔15～30/min监测心率、血压、呼
Ⅳ、处理顺序：先出血，后穿孔；先重 污染，后轻污染。 Ⅴ、常规冲洗腹腔，放置引流管。
腹部损伤完整版
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• 脾破裂 • 肝破裂 • 胰腺损伤 • 空腔脏器的损伤 • 腹膜后血肿
腹部损伤完整版
发生率 ：最易受损实质脏器器官。
腹部损伤完整版
按病理解剖分为 ： 中央性破裂 （破在脾实质深部） 被膜下破裂 （破在脾实质周边部分） 真性破裂 （破损累及被膜）
腹部损伤完整版
• 腹部平片（卧位、左侧卧位等）
腹部损伤完整版
6） 注意事宜： ① 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染； ② 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情； ③ 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。
2、闭合性腹部损伤（重点、难点）
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包括：A、是否有内脏损伤。 B、是否为多发性损伤。 C、是什么性质的损伤。
1、有无腹内脏损伤： （1）详问受伤病史（受伤部位，结合体查）。 （2）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。 （3）实验室检查：血常规、淀粉酶； （4）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏 器损伤：①腹痛进行性加重；②早期出现休克； ③腹膜炎明显。 ④肝浊音界缩小或消失；
2、闭合性损伤可以观察，必要时手术； 3、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首
先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道 梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处 理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏 器损伤。
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保守观察治疗
1）监测生命征：每隔15～30/min监测心率、血压、呼
Ⅳ、处理顺序：先出血，后穿孔；先重 污染，后轻污染。 Ⅴ、常规冲洗腹腔，放置引流管。
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• 脾破裂 • 肝破裂 • 胰腺损伤 • 空腔脏器的损伤 • 腹膜后血肿
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发生率 ：最易受损实质脏器器官。
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按病理解剖分为 ： 中央性破裂 （破在脾实质深部） 被膜下破裂 （破在脾实质周边部分） 真性破裂 （破损累及被膜）
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• 腹部平片（卧位、左侧卧位等）
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5. 渗液积聚在网膜囊内未处理可形成胰腺假性囊肿；
6. 术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含 量来确定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。
胰腺损伤
• 并发症 坏死 急性胰腺炎 胰腺假性囊肿 胰瘘
胰腺损伤的处理
治疗原则 ①手术与非手术治疗的适应症：参考概论。 ②手术方式： a. 胰头断裂者：结扎主胰管的头侧断端和缝 合腺体断端。尾侧断端与空肠进行Y式吻合。 b. 胰体部分破裂而主胰管未断者→修补及引流。 c. 体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。 ③术后必需放引流7至10天，以防治胰瘘。 ④胰瘘者：引流、禁食、TNP、用生长抑素等。
（3）X 线检查： 如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。 腹平片主要是发现气 腹征和金属异物等。 （ 4 ） CT 检查：与 B 超一样，对实质性脏器的分辨力较 高。对于胰腺和腹膜 后间隙的检查。
（5）诊断性腹腔穿刺： ①穿刺阳性率为90%左右。 ②穿刺的方法、部位和抽出液的分析 （是否不凝 血和淀粉酶含量等) 。 ③必要时应重复穿刺。 （6）腹腔镜探查：其特点是损伤小，故必要时可作为 诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。
剖腹手术探查指征
1）腹痛和腹膜刺激征加剧； 2）肠蠕动消失，腹胀加重； 3）全身情况恶化,出现口渴,烦躁，脉搏增快或体温 及白细胞上升者； 4）膈下游离气体； 5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定； 6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液 者 ； 7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。
剖腹探查术的要点
2、闭合性损伤可以观察，必要时手术；
3、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首 先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道 梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处 理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏 器损伤。
腹部损伤(全)PPT课件
度硬度、着力部位和方向
2 解剖特点
3 内脏原有病理情况和功能状态
15
病 理
病理方面引起组织的断裂、坏死、出 血、渗漏、和功能障碍。 1、空腔脏器破裂：腹膜炎和继发性感 染为主 2、实质性脏器破裂：出血致失血性休 克的发生。 3、损伤排序：小肠、脾、肝脏、肾脏、 大肠、肠系膜、胃十二指肠和胰脏。
16
有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤， 依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空 肠、回肠、或结肠损伤。 有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示 泌尿系损伤。 有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者）提示 肝、脾伤。 有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。 有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤可 能。
有细菌。
32
33
不能确定有否内脏伤? 严密观察
1 测 BP,P,R 1次/15-30分
2 检查腹部体征 1次/30分
3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60分,复查WBC
4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗
注意事项:
观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针
不给饮食)
34Βιβλιοθήκη 剖腹探查指征• • • • • • • • • 1.早期有休克征象，并逐渐加重； 2.持续、剧烈腹痛，范围扩大； 3.有明显腹膜刺激征； 4.气腹征（膈下游离气体） 5.移动浊音阳性 6.呕血、便血、血尿 7.直肠指检前壁压痛、波动感，甚至指套染血 8.肠鸣减少,消失或明显腹胀 9.全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉 快,T,WBC上升 • 10. RBC进行性下降 • 11. BP稳定→不稳定→下降 • 12.腹穿阳性
详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件， 姿势，伤情变化及处理情况。 重视全身情况的观察：脉搏，呼吸，体温， 血压。 全面而重点查体：压痛，反跳痛，肌紧张程 度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音， 肠蠕动，直肠指检是否阳性。 必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。
第41章 腹部损伤(姜洪池)(《外科学》8年制第2版配套)
查术、肠修补术等。
术后护理：术后应密切 观察患者生命体征，预 防感染，给予营养支持
等护理措施。
并发症预防：术后应积 极预防并发症的发生，
如出血、感染等。
并发症的预防与处理
预防措施：及时诊断、及时治疗，避免病情加重 处理原则：根据并发症类型采取相应治疗措施，如抗感染、止血、止痛等 治疗方法：根据患者具体情况制定个性化治疗方案，如药物治疗、手术治疗等 注意事项：密切观察病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全
举办讲座培训： 邀请专家学者进 行腹部损伤预防 的专题讲座和培 训
制作宣传资料： 制作腹部损伤预 防的宣传册、海 报等资料，向公 众发放
加强法律法规建设，完善监管机制
制定和完善相关法律法规，明确腹部损伤的预防和救治标准 加强监管力度，确保法律法规的有效执行 建立完善的监管机制，对腹部损伤的预防和救治工作进行定期评估和监督 加强宣传教育，提高公众对腹部损伤预防和救治的认识和意识
补充血容量：根据患者失血量， 及时补充血容量，保持循环稳定。
止痛处理：对疼痛剧烈的患者， 可适当给予止痛药物，减轻患者 痛苦。
预防感染：对腹部损伤患者，应 积极预防感染，包括抗生素的使 用、伤口清洁等措施。
营养支持：对腹部损伤患者，应 给予适当的营养支持，促进伤口 愈合。
手术治疗原则与方法
添加标 题
闭合性损伤：由撞 击、挤压等钝性暴 力所致
穿透性损伤：由针 、刀等锐器所致
爆炸伤：由爆炸物 所致
发病机制
腹部损伤的病因： 包括外伤、疾病、 医源性损伤等
腹部损伤的发病机制： 腹部脏器受损，引起 出血、感染、休克等 病理生理变化
腹部损伤的Байду номын сангаас理改 变：包括腹膜后血 肿、腹腔内出血、 腹膜炎等
术后护理：术后应密切 观察患者生命体征，预 防感染，给予营养支持
等护理措施。
并发症预防：术后应积 极预防并发症的发生，
如出血、感染等。
并发症的预防与处理
预防措施：及时诊断、及时治疗，避免病情加重 处理原则：根据并发症类型采取相应治疗措施，如抗感染、止血、止痛等 治疗方法：根据患者具体情况制定个性化治疗方案，如药物治疗、手术治疗等 注意事项：密切观察病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全
举办讲座培训： 邀请专家学者进 行腹部损伤预防 的专题讲座和培 训
制作宣传资料： 制作腹部损伤预 防的宣传册、海 报等资料，向公 众发放
加强法律法规建设，完善监管机制
制定和完善相关法律法规，明确腹部损伤的预防和救治标准 加强监管力度，确保法律法规的有效执行 建立完善的监管机制，对腹部损伤的预防和救治工作进行定期评估和监督 加强宣传教育，提高公众对腹部损伤预防和救治的认识和意识
补充血容量：根据患者失血量， 及时补充血容量，保持循环稳定。
止痛处理：对疼痛剧烈的患者， 可适当给予止痛药物，减轻患者 痛苦。
预防感染：对腹部损伤患者，应 积极预防感染，包括抗生素的使 用、伤口清洁等措施。
营养支持：对腹部损伤患者，应 给予适当的营养支持，促进伤口 愈合。
手术治疗原则与方法
添加标 题
闭合性损伤：由撞 击、挤压等钝性暴 力所致
穿透性损伤：由针 、刀等锐器所致
爆炸伤：由爆炸物 所致
发病机制
腹部损伤的病因： 包括外伤、疾病、 医源性损伤等
腹部损伤的发病机制： 腹部脏器受损，引起 出血、感染、休克等 病理生理变化
腹部损伤的Байду номын сангаас理改 变：包括腹膜后血 肿、腹腔内出血、 腹膜炎等
腹部损伤幻灯ppt课件
◆探查步骤：先探肝、脾等实质性脏器，同时 探查膈肌有无破损，接着从胃开始逐段探查 十二指肠第一部，空肠，回肠，大肠以及它 们系膜，然后探查盆腔。再后则切开胃结肠 韧带显露网膜囊，检查胃后壁胰腺。如有必 要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、 三、四段
.
30
脾破裂 脾是腹部最容易损伤的脏器，在闭合 性腹部损伤中占20%~40%，在开放性损 伤中占10%。病理性脾更易损伤。 按病理解剖分三种： （1）中央型破裂 （2）被膜下破裂 （3）真性破裂
1输血补液防治休克2应用广谱抗生素2应用广谱抗生素3禁食及胃肠外营养支持3禁食及胃肠外营养支持4胃肠减压4胃肠减压272711腹痛和腹膜炎范围加重或扩大腹痛和腹膜炎范围加重或扩大22肠鸣音消失明显的腹胀肠鸣音消失明显的腹胀33全身情况恶化烦躁口渴全身情况恶化烦躁口渴pptwbcwbc44膈下有游离气体膈下有游离气体55rbcrbc进行性下降进行性下降66bpbp不稳不稳77腹穿抽出不凝血或消化液腹穿抽出不凝血或消化液88胃肠道出血胃肠道出血99休克不易纠正继续恶化休克不易纠正继续恶化2828一一
.
24
进行严密观察： 对于生命体征较平稳，诊断不确定的病例。 （1）15~30分钟测定一次P、R、BP （2）每30分钟检查一次腹部体征 （3）30~60分钟查一次血常规 （4）必要时重复做腹穿
.
25
注意：不随便搬动伤者（加重病情） 不注射止痛剂（掩盖病情） 不给饮食（污染腹腔）
观察期间处理：（１）输血补液，防治休克 （２）应用广谱抗生素 （３）禁食及胃肠外营养支持 （４）胃肠减压
脏器损伤，其中以肝和脾为多见
4).有左或右季肋部肋骨骨折者，应注
意有无肝、脾破裂
.
16
(三).是否有多发损伤
.
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脾破裂 脾是腹部最容易损伤的脏器，在闭合 性腹部损伤中占20%~40%，在开放性损 伤中占10%。病理性脾更易损伤。 按病理解剖分三种： （1）中央型破裂 （2）被膜下破裂 （3）真性破裂
1输血补液防治休克2应用广谱抗生素2应用广谱抗生素3禁食及胃肠外营养支持3禁食及胃肠外营养支持4胃肠减压4胃肠减压272711腹痛和腹膜炎范围加重或扩大腹痛和腹膜炎范围加重或扩大22肠鸣音消失明显的腹胀肠鸣音消失明显的腹胀33全身情况恶化烦躁口渴全身情况恶化烦躁口渴pptwbcwbc44膈下有游离气体膈下有游离气体55rbcrbc进行性下降进行性下降66bpbp不稳不稳77腹穿抽出不凝血或消化液腹穿抽出不凝血或消化液88胃肠道出血胃肠道出血99休克不易纠正继续恶化休克不易纠正继续恶化2828一一
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进行严密观察： 对于生命体征较平稳，诊断不确定的病例。 （1）15~30分钟测定一次P、R、BP （2）每30分钟检查一次腹部体征 （3）30~60分钟查一次血常规 （4）必要时重复做腹穿
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注意：不随便搬动伤者（加重病情） 不注射止痛剂（掩盖病情） 不给饮食（污染腹腔）
观察期间处理：（１）输血补液，防治休克 （２）应用广谱抗生素 （３）禁食及胃肠外营养支持 （４）胃肠减压
脏器损伤，其中以肝和脾为多见
4).有左或右季肋部肋骨骨折者，应注
意有无肝、脾破裂
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(三).是否有多发损伤
腹部损伤ppt课件
I级一血肿：位于被膜下，<10％肝表面积。裂伤：被 膜撕裂，实质裂伤深度<lcm。
Ⅱ级一血肿：位于被膜下，10％～50％肝表面积；实 质内血肿直径<10cm。裂伤：实质裂伤深度1～3cm，长 度<10cm。
Ⅲ级一血肿：位于被膜下，>50％肝表面积或仍在继续 扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿>10cm或 仍在继续扩大。裂伤：深度>3cm。
腹部损伤
1
第一节 概 论
2
范畴：是指因各种致伤因子作用于腹部，
导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。 特点： 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然 灾害； 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损 伤； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。
3
腹部创伤在战时和平时均较常见
内容物不同而异。通常是胃液、胆汁、胰液刺激最强， 肠液次之，血液最轻。 腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴 囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。
12
4 两类脏器同时破裂
出血性表现和腹膜炎显然可以同时存 在。
13
诊断
注意 了解受伤史和检查体征常需和一些必要的治疗措
施同时进行：如止血、输液、抗休克、维护呼吸 道通畅等 应注意某些伤者可同时有一处以上内脏损伤，有 些还可同时合并腹部以外损伤：如颅脑损伤、肋 骨骨折、胸部损伤、脊柱骨折、四肢骨折等
26
观察期间处理: 1 扩容防休克 2 广谱抗菌素防治感染 3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压
27
六 剖腹探查指征 1 痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大 2 肠鸣减少,消失或明显腹胀 3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉 快,T,WBC上升 4 膈下游离气体 5 RBC进行性下降 6 BP稳定→不稳定→下降 7 腹穿阳性 8 胃肠出血 9 经抗休克不好转或继续恶化
Ⅱ级一血肿：位于被膜下，10％～50％肝表面积；实 质内血肿直径<10cm。裂伤：实质裂伤深度1～3cm，长 度<10cm。
Ⅲ级一血肿：位于被膜下，>50％肝表面积或仍在继续 扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿>10cm或 仍在继续扩大。裂伤：深度>3cm。
腹部损伤
1
第一节 概 论
2
范畴：是指因各种致伤因子作用于腹部，
导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。 特点： 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然 灾害； 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损 伤； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。
3
腹部创伤在战时和平时均较常见
内容物不同而异。通常是胃液、胆汁、胰液刺激最强， 肠液次之，血液最轻。 腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴 囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。
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4 两类脏器同时破裂
出血性表现和腹膜炎显然可以同时存 在。
13
诊断
注意 了解受伤史和检查体征常需和一些必要的治疗措
施同时进行：如止血、输液、抗休克、维护呼吸 道通畅等 应注意某些伤者可同时有一处以上内脏损伤，有 些还可同时合并腹部以外损伤：如颅脑损伤、肋 骨骨折、胸部损伤、脊柱骨折、四肢骨折等
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观察期间处理: 1 扩容防休克 2 广谱抗菌素防治感染 3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压
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六 剖腹探查指征 1 痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大 2 肠鸣减少,消失或明显腹胀 3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉 快,T,WBC上升 4 膈下游离气体 5 RBC进行性下降 6 BP稳定→不稳定→下降 7 腹穿阳性 8 胃肠出血 9 经抗休克不好转或继续恶化
外科学--腹部损伤 修改版-精品医学课件
（10）剖腹探查： 指征: 1）腹膜刺激征进行性加重。
2）出现明显腹胀，肠鸣音减少。 3）全身情况的恶化。 4）胃肠道出血。 5）重复腹穿阳性。 6）红细胞计数下降。 7）膈下游离气体。
（二）开放性损伤 （三）腹部震荡症 （四）合并其他损伤
四、治疗 （一）治疗原则
1、“先救命，后治病”。 2、如病人已处于休克状态， 抗休克治疗。
脾部份切除
4 脾整个离断或严重破裂
脾切除
• 病人有腹部外伤史，伤后持续性腹痛并 有内出血的表现，体检发现腹膜刺激征， 腹腔穿刺抽出不凝血，则腹部内脏损伤的 诊断即成立，并且有剖腹探查的指征。
•
治疗
（一）全脾切除术：适用于破裂Ⅳ级和部分 Ⅲ级病人。 脾切除后凶险性感染（OPSI)
自体脾组织移植：脾切成2～4cm×13cm×0.5cm薄片移植于大网膜前后二层之间 的囊带中。
（5）腹腔穿刺术及腹腔灌洗术：1）适应症： 适用于闭合伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏 器穿孔者，准确率90%以上；2）方法；3） 禁忌症；4）临床意义：若穿得血液，不凝 者腹腔积血＞0.1ml，阳性结果有肯定诊断 意义，阴性结果不能排除。5）腹腔灌洗术。
（6）X线检查：气腹，膈下新月形气体。 （7）B超：诊断肝、脾、胰、肾实质性器官的损伤。 （8）腹腔镜术 （9）严密观察。
肝破裂分级
分5型(吴孟超） Ⅰ型：肝实质裂伤深＜1cm，含小的被膜下损 伤 Ⅱ型：裂伤深1—3cm Ⅲ型：裂伤深＞3cm， 含中央型穿透伤。 Ⅳ型：肝叶离断、毁损，含巨大中央型血肿。 Ⅴ型：肝门及肝内大血管或下腔静脉损伤。
手术治疗
原则：清除失活肝组织，止血，防止胆瘘，充 分引流。
（1）单纯缝合术适用于Ⅱ型浅表损伤。 （2）填塞缝合术：Ⅲ型深部肝损伤、Ⅱ型部分 Ⅳ型肝损伤。
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闭合性损伤
3. 是否有多发性损伤
各种多发损伤可能有以下几种情况： ①腹内某一脏器有多处破裂； ②腹内有一个以上脏器受到损伤； ③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤； ④腹部以外损伤累及腹内脏器。 不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏 诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观 点是避免这种错误的关键。
第41章 腹部损伤(姜 洪池)(《外科学》8 年制第2版配套)
第1节
概述
腹部损伤(abdominal injury)在平时和战时都较多见， 其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%。
腹部损伤的分类
开放性 是否有腹膜破损
闭合性
穿透伤（多伴内脏损伤） 非穿透伤（偶伴内脏损伤）
病因
刀刺、枪弹、弹片
伤者有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀; 严重时可发生感染性休克。 腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴 囊血肿和阴茎异常勃起等。 空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一 般不大，除非邻近大血管有合并损伤。 如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可以 同时存在。
诊断
开放性 损伤 ？
开放性损伤，
坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢 闭合性损伤
常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、 小肠、胃、结肠、大血管等。
在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、 肠系膜等。
胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置 较深，损伤发生率较低。
病因
腹部损伤的严重程度
外在因素
用方向等
通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤： ①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）； ②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者； ③有明显腹膜刺激征者； ④有气腹表现者； ⑤腹部出现移动性浊音者； ⑥有便血、呕血或尿血者； ⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状， 凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想 到腹内脏器损伤的可能。
闭合性损伤
诊断遇有困难怎么办 是否有多发性损伤 什么脏器受到损伤 有无内脏损伤
闭合性损伤
1. 有无内脏损伤
多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少 伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：
1
详细了解 受伤史
2
重视全身 情况的观 察
3
全面而有 重点的体 格检查
4
进行必要 的化验
闭合性损伤
4. 诊断遇有困难怎么办?
(1)进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
诊断性腹腔灌洗术: 对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，
有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任 何一项，即属阳性：
①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或证明是尿液；
②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞 计数超过0.5×109/L；
闭合性损伤
2. 什么脏器受到损伤
应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。 以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值： ①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴 力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、 上段小肠、下段小肠或结肠； ②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系 脏器损伤； ③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝 和脾的破裂为多见； ④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能； ⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
诊断性腹腔穿刺术:
①抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹 水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。
②肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进 行观察，必要时可作涂片检查。
③疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。 ④如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因 腹膜的去纤维作用而使血液不凝。 ⑤如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。 ⑥少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至 穿刺区而抽不到液体。 ⑦抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观 察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌 洗术。
解剖特点、内脏原有 病理情况和功能状态等
临床表现
主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。
实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内（或腹膜 后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚 至休克。
腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大 肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。 胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。
闭合性 损伤 ？
开放性损伤的诊断第要慎1节重考虑概是否述为穿透伤 ？
穿透伤诊断还应注意： ①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀 或会阴； ②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的 可能； ③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的 姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻 力大的组织而转向； ④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾 （左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。
肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。 移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断 帮助不大。 肾脏损伤时可出现血尿。
临床表现
空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹 膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍 后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激 征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、 胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻;
闭合性损伤
4. 诊断遇有困难怎么办? 以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：
（1）进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 2）X线检查 3）B超检查 4）CT检查 5）其它检查
（2）进行严密观察 （3）剖腹探查
4. 诊断遇有困难怎么办?
(1)进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术