第41章 腹部损伤(姜洪池)(《外科学》8制第2版配套)[可修改版ppt]
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伤者有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀; 严重时可发生感染性休克。 腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴 囊血肿和阴茎异常勃起等。 空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一 般不大，除非邻近大血管有合并损伤。 如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可以 同时存在。
诊断
开放性 损伤 ？
诊断性腹腔穿刺术:
①抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹 水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。
②肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进 行观察，必要时可作涂片检查。
③疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。 ④如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因 腹膜的去纤维作用而使血液不凝。 ⑤如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。 ⑥少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至 穿刺区而抽不到液体。 ⑦抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观 察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌 洗术。
4. 诊断遇有困难怎么办?
(1)进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
诊断性腹腔灌洗术: 对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，
有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任 何一项，即属阳性：
①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或证明是尿液；
②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞 计数超过0.5×109/L；
闭合性损伤
诊断遇有困难怎么办 是否有多发性损伤 什么脏器受到损伤 有无内脏损伤
闭合性损伤
1. 有无内脏损伤
多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少 伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：
1
详细了解 受伤史
2
重视全身 情况的观 察
3
全面而有 重点的体 格检查
4
进行必要 的化验
闭合性损伤
闭合性损伤
2. 什么脏器受到损伤
应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。 以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值： ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴 力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、 上段小肠、下段小肠或结肠； ②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系 脏器损伤； ③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝 和脾的破裂为多见； ④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能； ⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
开放性损伤，
坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢 闭合性损伤
常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、 小肠、胃、结肠、大血管等。
在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、 肠系膜等。
胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置 较深，损伤发生率较低。
病因
腹部损伤的严重程度
外在因素
内在因素
暴力的强度、速度、 着力部位和作用方向等
通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤： ①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）； ②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者； ③有明显腹膜刺激征者； ④有气腹表现者； ⑤腹部出现移动性浊音者； ⑥有便血、呕血或尿血者； ⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状， 凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想 到腹内脏器损伤的可能。
闭合性损伤
3. 是否有多发性损伤
各种多发损伤可能有以下几种情况： ①腹内某一脏器有多处破裂； ②腹内有一个以上脏器受到损伤； ③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤； ④腹部以外损伤累及腹内脏器。 不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏 诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观 点是避免这种错误的关键。
第41章 腹部损伤(姜 洪池)(《外科学》8 年制第2版配套)
第1节
概述
腹部损伤(abdominal injury)在平时和战时都较多见， 其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%。
腹部损伤的分类
开放性 是否有腹膜破损
闭合性
穿透伤（多伴内脏损伤） 非穿透伤（偶伴内脏损伤）
病因
刀刺、枪弹、弹片
解剖特点、内脏原有 病理情况和功能状态等
临床表现
主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。
实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内（或腹膜 后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚 至休克。
腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大 肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。 胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。
闭合性 损伤 ？
开放性损伤的诊断第要慎1节重考虑概是否述为穿透伤 ？
穿透伤诊断还应注意： ①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀 或会阴； ②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的 可能； ③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的 姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻 力大的组织而转向； ④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾 （左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。
肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。 移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断 帮助不大。 肾脏损伤时可出现血尿。
临床表现
空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹 膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍 后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激 征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、 胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻;
闭合性损伤
4. 诊断遇有困难怎么办? 以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：
（1）进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 2）X线检查 3）B超检查 4）CT检查 5）其它检查
（2）进行严密观察 （3）剖腹探查
4. 诊断遇有困难怎么办?
(1)进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
诊断
开放性 损伤 ？
诊断性腹腔穿刺术:
①抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹 水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。
②肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进 行观察，必要时可作涂片检查。
③疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。 ④如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因 腹膜的去纤维作用而使血液不凝。 ⑤如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。 ⑥少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至 穿刺区而抽不到液体。 ⑦抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观 察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌 洗术。
4. 诊断遇有困难怎么办?
(1)进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
诊断性腹腔灌洗术: 对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，
有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任 何一项，即属阳性：
①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或证明是尿液；
②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞 计数超过0.5×109/L；
闭合性损伤
诊断遇有困难怎么办 是否有多发性损伤 什么脏器受到损伤 有无内脏损伤
闭合性损伤
1. 有无内脏损伤
多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少 伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：
1
详细了解 受伤史
2
重视全身 情况的观 察
3
全面而有 重点的体 格检查
4
进行必要 的化验
闭合性损伤
闭合性损伤
2. 什么脏器受到损伤
应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。 以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值： ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴 力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、 上段小肠、下段小肠或结肠； ②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系 脏器损伤； ③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝 和脾的破裂为多见； ④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能； ⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
开放性损伤，
坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢 闭合性损伤
常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、 小肠、胃、结肠、大血管等。
在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、 肠系膜等。
胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置 较深，损伤发生率较低。
病因
腹部损伤的严重程度
外在因素
内在因素
暴力的强度、速度、 着力部位和作用方向等
通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤： ①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）； ②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者； ③有明显腹膜刺激征者； ④有气腹表现者； ⑤腹部出现移动性浊音者； ⑥有便血、呕血或尿血者； ⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状， 凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想 到腹内脏器损伤的可能。
闭合性损伤
3. 是否有多发性损伤
各种多发损伤可能有以下几种情况： ①腹内某一脏器有多处破裂； ②腹内有一个以上脏器受到损伤； ③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤； ④腹部以外损伤累及腹内脏器。 不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏 诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观 点是避免这种错误的关键。
第41章 腹部损伤(姜 洪池)(《外科学》8 年制第2版配套)
第1节
概述
腹部损伤(abdominal injury)在平时和战时都较多见， 其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%。
腹部损伤的分类
开放性 是否有腹膜破损
闭合性
穿透伤（多伴内脏损伤） 非穿透伤（偶伴内脏损伤）
病因
刀刺、枪弹、弹片
解剖特点、内脏原有 病理情况和功能状态等
临床表现
主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。
实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内（或腹膜 后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚 至休克。
腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大 肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。 胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。
闭合性 损伤 ？
开放性损伤的诊断第要慎1节重考虑概是否述为穿透伤 ？
穿透伤诊断还应注意： ①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀 或会阴； ②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的 可能； ③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的 姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻 力大的组织而转向； ④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾 （左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。
肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。 移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断 帮助不大。 肾脏损伤时可出现血尿。
临床表现
空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹 膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍 后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激 征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、 胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻;
闭合性损伤
4. 诊断遇有困难怎么办? 以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：
（1）进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 2）X线检查 3）B超检查 4）CT检查 5）其它检查
（2）进行严密观察 （3）剖腹探查
4. 诊断遇有困难怎么办?
(1)进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术