第8版内科学课件高血压

治疗的意义
SBP下降10-20mmHg或DBP下降5-6mmHg， 3-5年内减少 脑卒中38% 冠心病事件16% 心力衰竭50% 心脑血管病死亡率20%
治疗目的
通过降压减少心脑血管并发症，降低 病死率和病残率。
治疗原则
治疗性生活方式干预 降压药治疗对象 血压控制目标值 多重心血管危险因素协同控制
PWV的原理和正常值
左心室收缩将血液搏动性地射入主动脉，可扩张主动脉壁产生脉搏压力波，
并以一定的速度沿血管壁向外周动脉传导。
脉搏波在动脉中的传导速度称为:脉搏波传导速度（PWV）。
baPWV正常值:<1400cm/s
上臂－脚踝脉搏波传导速度（baPWV）測定法
PWV正常值:<1400cm/s （此值不适宜评价60岁以上受 检者）
白昼 < 135/85 mmHg 夜间 < 125/75 mmHg
夜间<白昼 10～20 ％

双峰6-10，4-8；一谷。
血压的波动类型
夜间血压下降
1、杓型血压
10% ~ 20%
2、非杓型血压
< 10%
3、超杓型血压
> 20%
动态血压监测意义

诊断“白大衣”高血压 了解血压昼夜节律，识别严重高血压 预报靶器官损害
中风 左心室肥厚 颈动脉内中膜增厚 肾损害

选择及评价抗高血压药物疗效
心电图检查可有左心室肥大劳损的表现。
左心室肥厚
胸片
靴型心
高血压病眼底
ABI、BAI 、 PWV检测技术
四个主要检测参数
评估动脉粥样硬化性狭窄或闭塞
ABI、BAI、 PVR检查
内膜增厚导致血管狭窄
PWV检查
评估动脉僵硬度
中膜变厚，变硬
危险分层
血压（mmHg） 1级 其他危险因素和病史 SBP140-159 2级 SBP160-179 3级 SBP＞180 或DBP＞110 高危 极高危 极高危
或DBP90-99 或DBP100-109 I II 无其他危险因素 1-2个危险因素 低危 中危 高危 中危 中危 高危
III ≥3 个 危 险 因 素 或 靶器官损害或糖尿病 IV 有并发症
心肌梗死
高血压脑病
高血压
痴呆 慢性肾功能衰竭 缺血性 脑卒中 子痫 脑出血
冠心病
实验室检查


基本项目：血尿常规、血生化、ECG 推荐项目： ABPM、UCG、餐后血糖、血同 型半胱氨酸、尿白蛋白/尿白蛋白定量、颈部 超声IMT、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导 速度和踝/臂血压指数。 选择项目： PRA、血尿醛固酮、皮质醇、儿 茶酚胺、动脉造影、 CTA、肾和肾上腺超声、 CT、MRI。
病理—晚期
靶器官受累
眼睛
血脂、血糖； 血管造影
心
血管
肾
尿常规、BUN、Cr、 尿蛋白、GFR
脑
TCD
CT、MRI
症

状
起病缓慢，约1/5患者无症状。 常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、 疲劳、心悸等。
体

征
血压波动 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音
高血压引起的并发症
心力衰竭 心房颤动 主动脉夹层 左心室肥厚
周 围 血 管 阻 力 上 升
血压升高
烦 躁
肾性水钠潴留
各种病因
肾性水钠潴留
为避免组织过度 灌注机体代偿
高血压
小动脉阻力 增加
RAAS激活
血管紧张素原
肾素 血管紧张素Ⅰ ACE 血管紧张素Ⅱ
醛固酮分泌
小动脉收缩
激活交感神经
血管重构
高血压
组织局部RAS在高血压的形成与发展中占有重要地位
脑/心/肾/血管壁 分泌RAS
2.8%
0%
1992-1994
2004-2005
n=950356 15岁
n=272023 18岁
知晓率
治疗率
控制率
病

因


遗传因素（60%） 环境因素 饮食、精神应激 、吸烟 其他因素 体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合 征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）
胰岛素抵抗
高胰岛素血症
交感神经活性亢进
肾脏钠水潴留
高血压
胰岛素抵抗或高胰岛素血症
细胞Na+-K+-ATP酶活性改变
高 胰 岛 素 血 症
增加细胞Na+内含量
血 压 升 高
增加肾脏对水、钠的重吸收
刺激交感神经活性增强
病
理
早期仅表现为心排血量增加和全身小动 脉张力的增加。高血压持续及进展即可引 起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样 变，中层平滑肌细胞增殖和纤维化、管腔 狭窄（血管壁“重塑”），使高血压维持 和发展并进而导致重要靶器官损伤。同时， 高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展， 主要累及中、大动脉。血管内皮功能障碍 是高血压最早期和最重要的血管损害。
中国高血压指南
目前使用以下三种方法评价血压水平
1. 2. 3.
诊所偶测血压
目前临床诊断高血压和分级的标准
自我测量血压（自测血压）
诊所血压的重要补充
动态血压监测
敏感、客观反映实际血压水平 血压变异 血压昼夜节律 与靶器官损害、预后关系密切
动态血压监测（ABPM）

正常参考值： 24h < 130/80 mmHg
病理-肾脏
持续高血压致肾小球囊内压升高， 肾小球纤维化、萎缩、最终致肾衰竭。
病理-视网膜 小动脉从痉挛到硬化，血压 急骤升高可致视网膜出血、渗出。
Keith-Wagener 眼底分级法

I 级：视网膜动脉变细，反光增强 II 级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫 III级：眼底出血，棉絮状渗出 IV级：视神经乳头水肿
小动脉收缩
血管平滑肌细胞和心肌细胞增生
血管壁及心肌肥厚
血压升高
血管内皮细胞功能异常
NO/PGI2
血 管 内 皮
舒张血管
失平衡
EDCF/ET 收缩血管
血压 升高
细胞膜离子转运异常
细胞膜通透性增强 血管收缩
钠泵活性降低
细胞内Na+、Ca2+升高
高血压
钙泵活性降低
血管重构
胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)
伴随的临床疾患


脑血管疾病 ．缺血性卒中 ．脑出血 ．短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病 ．心肌梗死 ．心绞痛 ．冠状动脉血运重建 ．慢性心力衰竭
伴随的临床疾患



肾脏疾病 ．糖尿病肾病 ．肾功能受损（血清肌酐，男>133μmmol/L， 女>124μmmol/L) .尿蛋白（>300mg/24h） 周围血管疾病 视网膜病变 ．出血或渗出 ．视盘水肿 糖尿病
2008年
7 6 5 4 3 2 1 0 10 20 30
泌尿生殖系统疾病 内分泌、营养和代谢免疫疾病 消化系统疾病 呼吸系统疾病 损伤和中毒 恶性肿瘤
心脑血管疾病
40 （％）
人
群
血
压
分
布
诊断标准 SBp≥140mmHg 和 /或 DBp≥90mmHg
血压水平的分类和定义
分类
正常血压
正常高值 1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压
我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查
40% 30.2% 26.3% 24.7% 50% 40% 32.4% 30% 22.6% 12.1% 10% 6.1% 20% 10% 2.8% 0%
1991 2002
我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化
48.4% 38.5%
30%
20%
9.5%
距离Lb
上腕動脈波
上臂PVR波形
ΔPTT
PTTba
足首動脈波
baPWV =
La-Lb
PTTba
距離La
脚踝PVR波形 • PVR:脉波图波形 • PTTba:上臂-脚踝脉搏传播时间差
踝臂指数
踝部收缩压 ABI= -------------------------上臂肱动脉收缩压（取左右侧高值）
ABI的评价标准
ABI <0.9为诊断值
ABI 0.91-0.99为临界值
ABI 1.00-1.29为正常值
评估下肢动脉阻塞性病变
同血管造影比较，ABI诊断下肢动脉阻塞 敏感性95%，特异性100%
BAI的评价标准
BAI <0.7为诊断值
BAI 0.71-0.79为临界值 BAI ≥ 0.80为正常值 评估上肢动脉阻塞性病变， 主要是锁骨下动脉和头臂干。

治疗性生活方式干预
减轻体重:BMI<24 减少钠盐摄入：≤6g/d 补充钾盐： 新鲜蔬菜400~500g/d 减少脂肪摄入：≤25% 戒烟限酒 ：≤50g/d 增加运动 ： 减轻精神压力，保持心态平衡 补充叶酸
发病机制
平均动脉血压=心排血量×总外周阻力 神经机制 肾脏机制 激素机制(RAAS 激活) 血管机制 胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）
交感神经活动
大 脑 皮 层 兴 奋 、 抑 制 平 衡 失 调
精神紧张
长期焦虑
交 感 神 经 活 动 增 强
血 管 收 缩
收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
< 120
120 – 139 140 – 159 160 – 179 ≥ 180 ≥ 140
和
和/或 和 /或 和 /或 和 /或 和
< 80
80 - 89 90 - 99 100 - 109 ≥ 110 < 90
我国高血压流行病学变化趋势
近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制 都取得了显著的进步。
心血管病的危险因素



早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年 龄男性<55岁,女性<65岁) 肥胖（BMI ≥ 28kg/m2）或腹型肥胖（男 WC ≥ 90cm，女WC ≥ 85cm ） 血同型半胱氨酸≥ 10umol/L
靶器官损害



左 心 室 肥 厚 ( 心 电 图 、 超 声 心 动 图 LVMI 男 性 ≥125g/m2,女性≥120g/m2) 颈动脉超声IMT ≥ 0.9mm或动脉粥样硬化性斑 颈股动脉PWV ≥12m/s ABI<0.9 eGFR<60ml/min.1.73m2 或血浆肌酐浓度轻度升高 ( 男115~133μmol/L，女107~124μmol/L ） 尿微量白蛋白（30~300mg/24h；或尿白蛋白/肌酐≥ 30mg/g ）
CHD
缺血性卒中
出血性卒中
CVD
我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果 纳入30121名年龄35-64岁的受试者
JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9
中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比
★我国高血压病现状
三高——高患病率、高致残率、高死亡率 三低——低知晓率、低治疗率、低控制率
★世界高血压日——10月8日
高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素
高血压 (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 20 20 39 54 35 3 7 6 5 4 4 3 9 1 1 4 4 2 4 4 13 吸烟 高 TC 低 HDL 糖尿病 肥胖
原发性高血压 (primary hypertension)
合肥市第一人民医院心内科
概述
★高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征， 是最常见的心血管疾病。 ★高血压分为
原发性高血压（高血压病）——原因不明，占95%以上，为多种心血
管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能 继发性高血压——继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%
诊
断
高血压的诊断必须以未 服用降压药物情况下2次或2 次以上非同日多次血压测定 所得的平均值为依据。
心血管病的危险因素

高血压的水平（1~3级） 男性>55岁,女性>65岁 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖受损 血 脂 异 常 (TC≥5.7mmol/L 或 LDLC>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L)
病理-心脏
高血压性心脏病（hypertensive heart disease，HTHD） 冠状动脉粥样硬化-冠心病 （coronary heart disease，CHD）
病理-脑
长期高血压使脑血管发生缺血与 变性，易形成微动脉瘤，当压力升高 时可引起破裂、脑出血。脑中型动脉 粥样硬化，粥样硬化斑快破裂可并发 脑血栓。脑部小动脉硬化及血栓形成 可致腔隙性梗死。急性血压升高时可 引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出、致 高血压脑病。
极高危
极高危
极高危
危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益
绝对危险 降压治疗绝对效益 危险Biblioteka Baidu （10年内心血管事件） （每治疗1000病人年预防心血管事件数） 分层 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危 中危 高危 很高危 < 15% 15-20% 20-30% > 30% <5 5-7 7-10 >10 <9 8-11 11-17 >17