精神疾病治疗学

量 急性期治疗：6-8周 稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗 剂量 6个月 维持期治疗：使用 1/2 ～1/4 的治疗剂量 持续5 年以上以预防复发 儿童、老年、有器质性疾病的患者治疗 剂量要低
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精神障碍药物治疗发展概况
‘30s ‘00 ‘40s ‘50s ‘60s ‘70s ‘80s ‘90s
D2的亲和力低
5-HT和NA的亲和力相对较高 D2/5-HT2A的比率较低（非典型特点） 较少产生EPS，PRL仍有部分会升高。
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抗精神病药的适应症

治疗作用 抗精神病作用、非特意性镇静作
用及预防疾病复发作用。

适应症
精神分裂症急性治疗期与预防复发维持治疗 分裂情感性障碍 躁狂的急性兴奋状态 具有精神病性症状的器质性精神障碍
氟哌啶醇 舒必利
泰尔登 高抗素 复康素
兴奋躁动 情感症状为主
抑郁焦虑 阳性症状 阴性症状
8-20 600-1200
200-500 20-60 20-40
4-10 6-12
8-20 2-6 4-8
重度 重度
轻度 重度 重度
较轻 较轻
镇静 较轻 较轻
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用法与用量
低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂
ECT
典型抗精神病 药 氯丙嗪
氟哌啶醇 氟奋乃静 甲硫哒嗪 洛沙平 奋乃静
氯氮平
维思通 奥氮平 思瑞康 Ziprasidon 非典型抗精神病 e 药 Aripiprazole 选择性受体阻断
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不良反应与处理（一）
锥体外系症状（EPS） 急性肌张力障碍：（扭转痉挛），（动眼危象）， （角弓反张） 静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死 类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运动减少 迟发性运动障碍（TD）：不自主运动、舞蹈样 动作等 较少引起EPS的药物: 氯氮平，非典型抗精神病 药

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奥氮平

1999年在国内完成进口药注册临床研究并上市。与 5-HT2A和M1受体亲和力较高，与D1、D2、H1、 а1的亲和力相对低一些，与а2有低度亲和力。半衰 期约30小时，每日一次与分次给药的疗效与耐受性 近似。当药物被切开或碾碎时因片衣被剥离后该药 会在空气中迅速氧化。生物利用度不受食物影响， 因由CYP1A2酶代谢，吸烟可缩短半衰期而需加大 剂量。
阻断5HT受体 主要是5HT2a，5HT2c/D2↑,EPS↓及部分改善阴性症状 阻滞乙酰胆碱受体(M1) 口干、便秘、视物模糊、嗜睡等副作用 阻滞组胺受体(H1) 体重增加、嗜睡等副作用
阻滞去甲肾上腺素受体(1) 头晕、体位性低血压等副作用
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第二代抗精神病药
药理学（非典型）特点
10
作用机制
1.
①
② ③
第二代抗精神病药 多巴胺受体阻断（主要D2受体）作用
中脑边缘通路 抗幻觉妄想等精神病作用 中脑皮质通路 药源性阴性症状和抑郁 黑质纹状体通路 锥体外系副作用 下丘脑至垂体的结节漏斗通路 催乳素升高
④
2.
3. 4. 5.
5－HT受体阻断（5－HT2A）作用 肾上腺素能（主要a1）受体 胆碱能受体阻断（主要M1受体） 组胺受体阻断（主要H1受体）
其他：ECG异常改变（QT 间期延长），体重增加 （氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹, 阻塞性黄 疸, 转氨酶升高, 癫痫发作与粒细胞缺乏症 (后二者 是氯氮平的严重不良反应)。.
恶性综合征: 一种罕见但严重的不良反应，表现 有 EPS加重, 高热, 心悸, 大汗, 血压明显波动, 肌肉 僵硬, WBC 与血CPK明显升高, 意识障碍, 严重者 因出现躯体并发症死亡。

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总结
第二代抗精神病药：
阳性症状疗效与传统药相似，对阴性症状优
于传统药 EPS 和高泌乳素血症发生率低 安全性较高 使用方便 价格较昂贵
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第二代抗精神病药
临床新用途
痴呆的行为与精神病性症状 器质性精神病性症状 双相情感障碍（氯氮平较肯定，其他药物尚
待证实） 儿童行为障碍 （奎的平，奥氮平，利培酮）
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奎的平（Quetiapine）

2000年国产奎的平完成 II期临床试验被批准上市， 进口奎的平同年也完成进口药注册研究，近期可能 在国内上市。该药对 5-HT2A ， 1 和 H1 有高度亲和 力，对D2与2有中度亲和力，对D1和M1为轻度亲 和力。奎的平对边缘系统有选择性作用。稳态的消 除半衰期为近 7 小时，每日需 2 次给药。日剂量为 300-600mg ，老年人有效剂量低于此剂量。主要由 CYP3A4代谢，吸烟不影响血药浓度
但不提高正常人的情绪，不是精神兴奋剂
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药物种类
SSRIs（选择性5HT再摄取抑制剂） SNRIss（5HT和NE再摄取抑制剂） SDRIs（NE和DA再摄取抑制剂） NRIs（选择性NE再摄取抑制剂） SARIs（5HT阻滞和再摄取抑制剂） NaSSA（a2-NE受体阻滞剂或NE能及特异性5HT能） 褪黑素能抗抑郁药 TCAs MAOIs
对老年患者或伴有躯体疾病的患者:选用
奋乃静、第二代抗精神病药（氯氮平除外）
对服药依从性差的患者: 选用长效注射剂
或第二代抗精神病药
对难治性精神分裂症: 氯氮平（血象监测防
止粒细胞缺乏症）
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总结
传统抗精神病药：
对阳性症状有效 价格低廉 高EPS
和高泌乳素血症 需要逐渐增加调整剂量 对阴性症状的疗效不理想
4
给患者与家属的治疗指导
药物早期的不良反应
(如头晕、口干等) 治疗起效与显效出现的时间（起效缓慢的 情况） 最早改善的症状
常见的不良反应 可能的严重不良反应 服药的持续时间
5
二、抗精神病药Βιβλιοθήκη Baidu
药物：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制
精神病性 治疗精神分裂症、躁狂发作、和其他具有精 神病性障碍的精神障碍 不能称之为抗精神分裂症药物
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常用抗精神病药的分类
传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主) 吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)，奋乃静，三氟拉嗪等 硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene） 丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidol 苯甲酰胺类：舒必利sulpiride
非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或
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分 类
第一代抗精神病药物
神经阻滞剂、传统抗精神病药物、典型抗精神病药物、D-R 阻滞剂 低效价：镇静作用强，对心血管及肝脏副反应大，EPS小， 治疗剂量大，如氯丙嗪 中效价：如奋乃静 高效价：抗幻觉妄想作用强，镇静作用弱，对心血管及肝脏 副反应小，EPS大，治疗剂量小如氟哌啶醇
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消除精神（心理）症状，恢复正常的精神功 能
3
精神药物的分类
根据主要适应症分为：
抗精神病药（Antipsychotics） 抗抑郁药（Antidepressants） 抗躁狂药或心境稳定剂（Antimanic
drugs or
mood stabilizers） 抗焦虑药（Antianxiety drugs，anxiolytics） 精神兴奋剂（stimulants）
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药物选择（一）
权衡治疗作用与不良反应两方面
控制幻觉妄想为主：所有抗精神病药
（主要考虑不良反应的差异） 控制兴奋、敌意、攻击：优先考虑具 有镇静的药物，C.P.Z, 氯氮平, C.P.Z 和氟哌
啶醇可以肌肉注射达到快速镇静
以阴性症状为主:选用舒必利，第二代
抗精神病药
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药物选择（二）
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第一代抗精神病药作用机制

阻滞多巴胺受体(D2)
抗精神病作用(中脑边缘投射) 典型药的临床效价与D2受体阻滞程度相关 主要改善精神分裂症的阳性症状 药源性阴性症状及抑郁(中脑皮质投射) 锥体外系副作用(黑质纹状体投射) 催乳素升高作用(结节漏斗投射)
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第一代抗精神病药作用机制
精神疾病 躯体与药物治疗
熊祖伦 安徽省精神卫生中心
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概述
药物治疗
电抽搐治疗（ECT) 经颅磁刺激治疗（TMS） 精神外科治疗（限制使用） 胰岛素昏迷治疗（不再使用） 躯体治疗与心理治疗相结合
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一、精神药物的概念
精神药物的定义
作用为中枢神经系统 使异常的精神活动（知、情、意）变成正常，
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传统抗精神病药的局限
（DA-D2拮抗剂）
仅能控制2/3病人的阳性症状 对阴性和认知症状作用很少 有很多令人烦恼的副反应使病人依从性差，导致治 疗不佳的结局 抗胆碱能作用(便秘、视物模糊) 持续的高催乳素血症可导致性功能及月经障碍 锥体外系反应最多见（在产生抗精神病作用的剂量 范围必然出现EPS） 仍是治疗分裂症的选择
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不良反应与处理（四）
过量中毒

原因：症状支配、消极、意外等。
表现：激越意识混浊→肌张力障碍、抽搐及癫痫发 作→低血压、低体温及心律失常。 处理：对症性的，促醒（毒扁豆碱解毒药）洗胃、 大量补液促排、止痉、抗炎、升压（禁用肾上腺素） 电解质平衡。 血液透析作用有限。
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利培酮
1997年在国内完成进口药注册临床研究并上市， 将氟哌啶醇与利坦色林的化学结构组合而成， 以达到对阳性与阴性分裂症状都有效，又能减 少EPS的目的。 主要阻滞5-HT2A和D2，对а1、а2和H1有低度亲 和力。半衰期约 20 小时，可每日一次给药。 9 羟利培酮为活性代谢物。 3-6mg/d 对多数患者 适宜，对部分患者，特别是老年人，低于此剂 量可能也有效。剂量大于 6-8mg/d 时不良反应 明显加重而难以耐受。食物与吸烟不影响药代 动力学。
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不良反应与处理（二）
血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房 女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起)
肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性 心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起)
抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加 重青光眼( 除氯氮平外，其它药物较少引起)
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不良反应与处理（三）
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第二代抗精神病药
优点
提高生活质量 改善医患关系 减少住院时间 降低住院次数 便于长期维持治疗 一线药物（不等于最佳药物） 首选：帕金森病、锥外症状敏感、迟发性运动障碍、 因药物出现月经不规律的女性 推荐：对药物敏感的青年、老年、儿童

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三、抗抑郁药
定义：治疗抑郁障碍、缓解抑郁心境的药物，

镇静作用（拮抗NE受体，治疗作用与副作用兼
而有之）：减少激越与精神运动性兴奋（镇静、
嗜睡、影响认知活动）。

不需要的作用（不良反应）：基底DA 阻滞
（EPS），抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用。
9
作用机制
1. 2. 3.
第一代抗精神病药 多巴胺D2受体 胆碱能M1受体 去甲肾上腺能a1受体
4.
组胺能H1受体
第二代抗精神病药物
非传统抗精神病药物、非典型抗精神病药物、新型 抗精神病药物 5HTDA受体拮抗剂：利培酮、奥氮平、喹硫平、齐 拉西酮 多受体作用药选择性DA（D2/D3）受体拮抗剂：氯 氮平 DA部分受体激动剂：阿立哌唑

8
药理作用

抗精神病作用 （治疗作用，多巴胺受体拮抗
剂）：消除幻觉、妄想、思维障碍等。

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作用机理
TCAs、SSRIs、SNRIs、NDRIs、NRIs、SARs： 阻滞1种或2种胞体膜和突触前膜上的转运体，使胞 体间隙和突出间隙递质浓度↑ 药物对递质再摄取抑制是即刻发生的，长期用药使 受体下调，与抗抑郁药临床疗效滞后有关 MAOIs: 抑制MAO酶的活性，使单胺神经递质的降 解减少 NaSSA：阻滞突触前a2自身受体，促进神经末梢 NE和5HT释放↑ 除外MAOIs作为二线药物使用，其他抗抑郁药均可 作为一线药物使用。
多受体拮抗)：
氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奥氮平
(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)，齐拉西酮 （ziprasidone），阿立哌唑（aripiprazole）…
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常用的传统抗精神病药
代表药 氯丙嗪 奋乃静 甲硫达嗪 三氟拉嗪 五氟利多 治疗特点 阳性症状 同上 紧张焦虑 阴性症状为主 阳性症状，唯 一的口服长效 药 剂量 (mg/天) 300-600 20-50 300-600 20-60 20-80/周 用法 (片/天) 12-24 10-25 12-24 4-12 1-4/周 锥外反应 中度 中度 轻度 重度 重度 其它不良反应 过度镇静,心肝损害,口干,便秘 同上较轻 心血管损害 较轻 较轻