高支模旁站监理记录表详细版.doc
高大模板、土方回填旁站监理记录表(示范稿)[1]
![高大模板、土方回填旁站监理记录表(示范稿)[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/46287d2c6c175f0e7cd137e6.png)
4、按高大模板专项施工方案及施工图纸进行安装。
监理情况：
1、审查高大模板专项施工组织设计（经过专家论证，审批手续完备）。
2、检查钢管、扣件等材料，有生产许可证，出厂合格证，外观检查合格。
3、施工单位项目部主要人员，包括技术负责人、技术人员、安全员到位，特殊工种持证上岗。
4、对轴线及控制线、标高进行检查校对，符合要求。
5、整个安装施工流程均符合施工安装规范及施工方案相应规定的要求。
发现问题：
顶托下≤300MM未加纵横水平杆拉杆，顶托上未采用方木（现场采用钢管）。
扣件未拧紧，未达到设计要求（45~60N.M）。
剪力撑间距偏大。
处理意见：
备注：
施工企业：
项目经理部：
质检员（签字）：
旁站监理记录表
工程名称：
日期：年月日
气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：高大模板支撑体系
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
1.、首先对作业人员进行超重梁模板施工方案及技术安全交底并组织进行三级教育；
2、机械设备及人员：1台经纬仪、1台水准仪、3把测力扳手、水平管、线坠、卷尺等；施工技术员1人、安全员1人、安装架子工人25人；
年月日
旁站监理记录表
工程名称：备料车间主厂房及模具厂房改造项目
日期：
气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：基坑土方回填
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
1.首先对作业人员进行土方回填施工方案及技术安全交底并组织进行三级教育；
2、机械设备及人员的准备：1台水准仪、一台打夯机、一台挖掘机、一台装载机及自卸车；施工技术员1人、安全员1人、作业人员3人。
危大工程高支模巡视旁站记录
8. □架体搭设的各个节点安全性及施工作业面的各项安全防护措施、安全可
靠、完整有效。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
9. □抽查施工单位已建立危大工程安全管理档案。
□档案建立存在问题，详见以下主要问题。
10. 需验收的危大工程进入下道工序或投入使用前已按规定组织验收，并设置
验收标识牌；
□安全验收存在问题，详见以下主要问题。
， 人，其中 人，Байду номын сангаас件符合。
□特种作业人员存在问题，详见以下主要问题。
6. □现场按照专项施工方案实施，方案确需调整的已按原程序重新审批。
□现场未按方案实施，具体问题详见以下主要问题。
7. □严格控制施工工艺及相关流程，架体在搭设、使用过程中设置观测点、专
人观测、及时反馈信息。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
危大工程高支模满堂架巡视、旁站记录表
工程名称：西安地铁五号线一期工程土建施工项目 TJSG-4 标 该工程所属施工区域阶段：
编号：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
2019 年 月 日
时
分 2019 年 月 日
时
分
巡视内容：
1. □在施工现场
处已公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员。
□未按照要求设置危大工程公告牌。
11. 其他情况（应急与处置等）
存在主要问题：
处理意见：
上次问题整改情况：
旁站监理人员：
日期：
注：本表一式一份，每个危大工程填写一份，项目安质部留存。
2. □在
危险区域设置了
安全警示标志。
□安全标志设置存在问题，详见以下主要问题。
3. □施工安全生产管理人员
危大工程高支模巡视旁站记录
危大工程高支模满堂架巡视、旁站记录表
工程名称：西安地铁五号线一期工程土建施工项目TJSG-4标编号：
巡视内容：
1.□在施工现场处已公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员。
□未按照要求设置危大工程公告牌。
2.□在危险区域设置了安全警示标志。
□安全标志设置存在问题，详见以下主要问题。
3.□施工安全生产管理人员对专项施工方案实施情况进行现场监督。
□无安全生产管理人员实施现场监督。
（抽查安全管理人员监督记录）
4.□抽查作业人员，人，
其中人已经安全技术交底。
□安全交底存在问题，详见以下主要问题。
5.□抽查特种作业人员，人，其中人，证件符合。
□特种作业人员存在问题，详见以下主要问题。
6.□现场按照专项施工方案实施，方案确需调整的已按原程序重新审批。
□现场未按方案实施，具体问题详见以下主要问题。
7.□严格控制施工工艺及相关流程，架体在搭设、使用过程中设置观测点、专
人观测、及时反馈信息。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
8.□架体搭设的各个节点安全性及施工作业面的各项安全防护措施、安全可
靠、完整有效。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
9.□抽查施工单位已建立危大工程安全管理档案。
□档案建立存在问题，详见以下主要问题。
10.需验收的危大工程进入下道工序或投入使用前已按规定组织验收，并设置
注：本表一式一份，每个危大工程填写一份，项目安质部留存。
(完整)高大模板及其支撑安全旁站监理记录.doc
工程名称高大模板及其支撑安全旁站监理记录施工单位旁站监理部位：（）#楼（）层监理单位旁站监理开始时间：年月日时旁站监理结束时间：年月日时作业前检查内容：1.必须编制施工方案□；方案必须经过监理审批□；作业前必须进行安全技术交底□2.高大模板必须经专家论证并给出论证意见□；施工单位必须根据论证意见完善施工方案□检查内容：1.支模应按规定的作业程序进行，边安装边支撑固定□2.支设悬挑形式的模板时，应有稳固的立足点□；支设临空构筑物模板时，应搭设支架或脚手架□3.对于上方施工可能坠落物件的通道口；在其受影响的范围内，应搭设顶部能防止穿透的双层防护廊□5.模板的支柱、纵横向水平杆、剪刀撑等必须按设计的规定布置□6.安装上层模板时，下层楼板结构必须已达到能承受上层模板、支撑系统和新浇筑混凝土的重量的强度□7.安装或拆除模板时，高度超过3.5m 时，应搭设脚手架及工作平台□8.模板的预留孔洞、电梯井口等处必须加盖或设置防护栏以及必要时应在洞口处设置安全网□9.登高作业时，操作人员必须系好安全带□；严禁在同一垂直面上装拆模板□10.连接件必须放在箱盒或工具袋中□；扳手等各类工具必须系挂在身上或置放于工具袋内□11.作业人员不准站在柱模板上操作和在梁底模上行走，不允许利用拉杆、支撑攀登上下□12.组合钢模板安装及拆除时，钢模板应随装、拆随转运，不得堆放在脚手板上□13.拆模时，混凝土必须满足所需强度的要求，经确认已达拆模强度时方可拆除□14.拆模时应按后支先拆、先撑后拆的原则进行，先拆非承重部位，后拆承重部位□15.严禁将支柱全部拆除后，一次性成片拉拽撬落模板□16.钢模板部件拆除后，临时堆放处离楼层边沿不应小于1m，堆放高度不得超过 1m□17.在钢模板上加设的电线和使用的电动工具，必须采用安全电压或采取其他有效的防触电安全措施□18.在架空线路下安、拆模板时，吊臂、吊物、外脚手架及人员等与架空线路的安全距离必须满足要求□发现问题：处理情况：备注：安全员（签字）：旁站监理人员（签字）：年月日年月日。
危大工程高支模巡视旁站记录
危大工程高支模满堂架巡视、旁站记录表
工程名称：西安地铁五号线一期工程土建施工项目TJSG-4标编号：
巡视内容：
1.□在施工现场处已公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员。
□未按照要求设置危大工程公告牌。
2.□在危险区域设置了安全警示标志。
□安全标志设置存在问题，详见以下主要问题。
3.□施工安全生产管理人员对专项施工方案实施情况进行现场监督。
□无安全生产管理人员实施现场监督。
（抽查安全管理人员监督记录）
4.□抽查作业人员，人，
其中人已经安全技术交底。
□安全交底存在问题，详见以下主要问题。
5.□抽查特种作业人员，人，其中人，证件符合。
□特种作业人员存在问题，详见以下主要问题。
6.□现场按照专项施工方案实施，方案确需调整的已按原程序重新审批。
□现场未按方案实施，具体问题详见以下主要问题。
7.□严格控制施工工艺及相关流程，架体在搭设、使用过程中设置观测点、专
人观测、及时反馈信息。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
8.□架体搭设的各个节点安全性及施工作业面的各项安全防护措施、安全可
靠、完整有效。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
9.□抽查施工单位已建立危大工程安全管理档案。
□档案建立存在问题，详见以下主要问题。
10.需验收的危大工程进入下道工序或投入使用前已按规定组织验收，并设置
注：本表一式一份，每个危大工程填写一份，项目安质部留存。
旁站监理记录表格高支模
站
记
录
表
工程名称：
编号：A.0.6—
日期及气候：
年月日
施工单位：
旁站(de)部位或工序：
高大模板支撑体系
旁站开始时间： 点 分
旁站结束时间： 点 分
施工情况：
1、首先对作业人员进行高大模板施工方案及技术安全交底并组织进行三级教育；
2、机械设备及人员：1 台经纬仪、1 台水准仪、3 把测力扳手、水平管、线坠、卷尺
1、个别立杆采用搭接；2、个别立杆对接不垂直、弯曲；3、水平剪刀撑间距过大；
4、纵横向水平拉杆局部漏设,个别无连续拉设；5、个别扣件扭力不足；6、扫地杆 高度超过 20 ㎝；7、底部首道水平拉杆间距超过 1.5m；8、顶部（立杆）自由端长度 偏大.（根据实际检查情况填写） 处理情况： 1、立杆采用搭接(de)全数更换； 2、立杆垂直(de)调整到位,立杆弯曲(de)要更 换；3、水平剪刀撑间距应按方案设置；4、漏设处应加设,纵横向水平拉杆个别无连 续拉设应连续拉设；5、扣件扭力不足要重新扭紧；6、调整扫地杆高度；7、按要求 调整水平拉杆间距；8、顶部应加设水平杆,以增强稳定性. 施工单位按要求,组织作业人员进行整改. 后补：两个工作日后复查,已整改到位,符合要求.
等；施工技术员 1 人、安全员 1 人、安装架子工人 人；
3、轴线及控制线、标高进行校对.
4、按超高大模板专项施工方案及施工图纸进行安装.
监理情况：
1、审查高大模板专项施工组织设计（经过专家论证,审批手续完备）
2、检查钢管、扣件等材料,有生产许可证,出厂合格证及外观检查合格.
3、施工单位项目部主要人员,包括技术负责人、技术人员、安全员到位,特殊工种持
Hale Waihona Puke 证上岗（建筑架子工证书,有效,人证对应）.
高大模板支撑系统搭设工程监理旁站记录
7.纵向扫地杆距地距离是否小于200mm；
8.支模高度m、立杆间距mm、水平杆步距mm、扣件力矩N·m是否符合设计；
□是
□是
□是
□是
□是
□是
□是
□是
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
9.梁与板的立杆间距是否相等或成倍数；
10.剪刀撑杆件的底端是否与地面顶紧，夹角宜为45°-60°；
9.沉降及变形观测系统是否及时设置；
10.是否清理施工现场作业所用的工具与杂物。
□是
□是
□是
□是
□是
□是
□是
□是
Hale Waihona Puke □是□是□是□是
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
发现问题及处理意见：
监理单位：旁站监理人员（签字）：
高大模板支撑系统搭设工程
旁
工程名称：编号：
日期及气候
旁站监理开始时间 / 结束时间
/
旁站监理部位
施工情况：
1.作业人员是否持证上岗，人证相符；
2.安全技术交底是否进行，书面签字齐全；
3.地面安全警示标志及防护措施是否到位；
4.劳保设备是否全员着装；
5.钢管、扣件等零部件是否有裂纹等影响正常受力的破坏情况；
11.立柱、水平杆、剪刀斜撑接长、连接及连接点是否符合规范；
12.管理人员位；施工人员人。
□是
□是
□是
□否
□否
□否
监理情况：
1.是否按照设计和施工方案的要求进行施工；
高大模板支撑架搭设旁站监理记录表
（4）搭设钢管、扣件质量检测、外观验收符合要求M：□是□否
（6）其他：
发现问题：
处理意见：
备注：每个检验批一张旁站监理记录表。
施工企业：
项目经理部：
安全员（签字）：
年月日
监理企业：
项目监理部：
旁站监理人员（签字）：
（3）安全防护用具正确使用：□是□否（8）纵横向水平杆设置符合要求：□是□否
（4）立杆基础符合方案要求：□是□否（9）扫地杆、剪刀撑符合要求：□是□否
（5）步距、立杆间距符合方案要求：□是□否
（10）连墙件设置符合要求：□是□否
（11）其他：
监理情况：
（1）专项方案编审程序符合要求：□是□否
（2）专项方案经过专家论证：□是□否
高大模板支撑架搭设旁站监理记录表
工程名称：编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
高度、跨度：
最大施工总荷载：
施工情况：
安全员：□在岗□脱岗质检员：□在岗□脱岗架子工人数
（1）架子工人证相符：□是□否（6）立杆对接符合要求：□是□否
（2）已进行安全技术交底：□是□否（7）立杆垂直度符合要求：□是□否
年月日
旁站监理记录表高支模
施工单位按要求，组织作业人员进行整改。 后补：两个工作日后复查，已整改到位，符合要求。
月日
第五版表 江苏省住房和城乡建设厅监制
旁站监理人员（签字）： 年
旁站监理记录表高支模
The pony was revised in January 2021
旁
站
工程名称：
日期及气候：
年月日
记
录
表
编号：A.0.6—
施工单位：
旁站的部位或工序：
高大模板支撑体系
旁站开始时间： 点 分
旁站结束时间： 点 分
施工情况： 1、首先对作业人员进行高大模板施工方案及技术安全交底并组织进行三级教育； 2、机械设备及人员：1 台经纬仪、1 台水准仪、3 把测力扳手、水平管、线坠、卷尺等；施 工技术员 1 人、安全员 1 人、安装架子工人 人； 3、轴线及控制线、标高进行校对。 4、按超高大模板专项施工方案及施工图纸进行安装。
发现问题： 1、个别立杆采用搭接；2、个别立杆对接不垂直、弯曲；3、水平剪刀撑间距过大；4、纵 横向水平拉杆局部漏设，个别无连续拉设；5、个别扣件扭力不足；6、扫地杆高度超过 20 ㎝；7、底部首道水平拉杆间距超过；8、顶部（立杆）自由端长度偏大。（根据实际检查 情况填写）
处理情况： 1、立杆采用搭接的全数更换； 2、立杆垂直的调整到位，立杆弯曲的要更换；3、水平剪 刀撑间距应按方案设置；4、漏设处应加设，纵横向水平拉杆个别无连续拉设应连续拉设； 5、扣件扭力不足要重新扭紧；6、调整扫地杆高度；7、按要求调整水平拉杆间距；8、顶 部应加设水平杆，以增强稳定性。
监理情况： 1、审查高大模板专项施工组织设计（经过专家论证，审批手续完备） 2、检查钢管、扣件等材料，有生产许可证，出厂合格证及外观检查合格。
高大模板及支撑系统 旁站监理记录表
模板及扣件式支撑系统 旁站监理记录表注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”，未发生的在□中打“--”。
2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中 ；并在“处理情况”栏中写清处理结果。
工程名称施工单位 旁站地点 天气情况 旁站监理部位旁站监理开始时间： 年 月 日 时旁站监理结束时间： 年 月 日 时 施工前检查内容：1.必须编制施工方案□；方案必须经过监理审批□；作业前必须进行安全技术交底□2.安装上层模板时，下层楼板结构必须已达到能承受上层模板、支撑系统和新浇筑混凝土的重量的强度□ 监理检查情况：1.支模架应按规定的作业程序进行，边安装边支撑固定□2.支设悬挑形式的模板时，应有稳固的立足点□；支设临空构筑物模板时，应搭设支架或脚手架□3.模板的支柱、纵横向水平杆等必须按规范的规定布置□4. 支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，当结构跨度大于或等于10m 时，设置剪刀撑间距不得超过5m □5.立柱在4.5m 以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm 作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m 设一道□监理安全检查情况：1.作业人员不准站在柱模板上操作和在梁底模上行走，不允许利用拉杆、支撑攀登上下□2.模板的预留孔洞、电梯井口等处必须加盖或设置防护栏以及必要时应在洞口处设置安全网□3.对于上方施工可能坠落物件的通道，在其受影响的范围内，应搭设顶部能防止穿透的双层防护廊□4.在支撑架上加设的电线和使用的电动工具，必须采用安全电压或采取其他有效的防触电安全措施□5.在架空线路下安、拆模板时，吊臂、吊物、外脚手架及人员等与架空线路的安全距离必须满足要求□ 发现问题：处理情况：备注：高大模板必须经专家论证并给出论证意见，施工单位必须根据论证意见完善施工方案并按整改意见实施□项 目 经 理 部：安全员（签字）： 年 月 日项 目 监 理 部: 旁站监理人员（签字）： 年 月 日。
危大工程高支模巡视旁站记录表
危大工程高支模巡视、旁站记录表
工程名称：编号：
巡视内容：
1.□在施工现场处已公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员。
□未按照要求设置危大工程公告牌。
2.□在危险区域设置了安全警示标志。
□安全标志设置存在问题，详见以下主要问题。
3.□施工安全生产管理人员对专项施工方案实施情况进行现场监督。
□无安全生产管理人员实施现场监督。
（抽查安全管理人员监督记录）
4.□抽查作业人员，人，
其中人已经安全技术交底。
□安全交底存在问题，详见以下主要问题。
5.□抽查特种作业人员，人，其中人，证件符合。
□特种作业人员存在问题，详见以下主要问题。
6.□现场按照专项施工方案实施，方案确需调整的已按原程序重新审批。
□现场未按方案实施，具体问题详见以下主要问题。
7.□严格控制施工工艺及相关流程，架体在搭设、使用过程中设置观测点、专
人观测、及时反馈信息。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
8.□架体搭设的各个节点安全性及施工作业面的各项安全防护措施、安全可
靠、完整有效。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
9.□抽查施工单位已建立危大工程安全管理档案。
□档案建立存在问题，详见以下主要问题。
10.需验收的危大工程进入下道工序或投入使用前已按规定组织验收，并设置
注：本表一式一份，每个危大工程填写一份，项目安质部留存。
高支模旁 站 监 理 记 录
3、严格控制施工工艺及相关流程；4、架体搭设的各个节点安全性及施工作业面的各项安全防护措施进行重点监控；5、对现场作业施工人员的安全操作进行严格规范（尤其是高空作业）；6、要求施工方做好专项应急预案及预案准备工作，并为施工人员配备齐全的劳保用品；7、要求在使用中设置观测点，安排专人观测，及时反聩使用信息；8、使用丝托外露长度控制在200以内。
四川省建设厅编制
发现问题：1、外架局部未按方案设置剪刀撑；
2、立杆下扫地杆未按要求满加；
3、部分外架立杆未按要求放置在型钢上，极个别立杆稍有悬空；
4、立杆间未设置焊接钢筋桩进行稳固；
5、部分纵横立杆布距大于1.8m；
6、施工作业面未按要求设置脚手板，作业面下安全网未满加；
7、现场作业人员未按要求佩戴安全带；
处理意见：要求施工方必须严格按照所报高大模板施工方案对上述问题进行整改，并加强现场工人的安全教育及安全管理措施，保证高大模板施工的整体安全性。
备注：施工方已按要求对上述问题进行了整改。
施工企业：**************
****************************
施工项目部（章）：
质检员（签字）：
2009年11月2ຫໍສະໝຸດ 日监理企业*****************
项目监理机构（章）：
旁站监理人员（签字）：
2009年11月22日
本表一式二份，施工单位、监理单位各留一份。
JL—C003
旁站监理记录表
工程名称：****编号：*****
时间及气候：2009年11月22日晴
工程地点：成都市*******
旁站监理的部位或工序：***3区一层大堂满堂架搭设
旁站监理记录范文表高支模
旁站记录表工程名称：编号：—日期及天气：年月日施工单位：旁站的部位或工序：高大模板支撑系统旁站开始时间：点分旁站结束时间：点分施工情况：1、第一对作业人员进行高大模板施工方案及技术安全交底并组织进行三级教育；2、机械设备及人员： 1 台经纬仪、 1 台水平仪、 3 把测力扳手、水平管、线坠、卷尺等；施工技术员 1 人、安全员 1 人、安装架子工人人；3、轴线及控制线、标高进行校订。
4、按超高大模板专项施工方案及施工图纸进行安装。
监理情况：1、审查高大模板专项施工组织设计（经过专家论证，审批手续齐全）2、检查钢管、扣件等资料，有生产赞成证，出厂合格证及外观检查合格。
3、施工单位项目部主要人员，包括技术负责人、技术人员、安全员到位，特别工种持证上岗（建筑架子工证书，有效，证人对应）。
4、对轴线及控制线、标高进行检查校订。
5、检查作业过程中，操作人员安全防范措施到位。
6、整个安装施工流程均切合施工安装规范及施工方案相应规定的要求。
7、依照现场对方案的追踪检查情况，做好“JLAQJC-09安全专项施工方案推行追踪检查记录表”发现问题：1、个别立杆采用搭接；2、个别立杆对接不垂直、波折；3、水平剪刀撑间距过大；4、纵横向水平拉杆局部漏设，个别无连续拉设；5、个别扣件扭力不足；6、扫地杆高度高出20 ㎝；7、底部首道水平拉杆间距高出；8、顶部（立杆）自由端长度偏大。
（依照本质检查情况填写）办理情况：1、立杆采用搭接的全数更换；2、立杆垂直的调整到位，立杆波折的要更换；3、水平剪刀撑间距应按方案设置；4、漏设处应加设，纵横向水平拉杆个别无连续拉设应连续拉设；5、扣件扭力不足要重新扭紧；6、调整扫地杆高度；7、按要求调整水平拉杆间距；8、顶部应加设水平杆，以增强牢固性。
施工单位按要求，组织作业人员进行整改。
后补：两个工作今后复查，已整改到位，切合要求。
旁站监理人员（签字）：年月日第五版表江苏省住所和城乡建设厅监制。
旁站监理记录表(高支模)
2、机械设备及人员：1 台经纬仪、1 台水准仪、3 把测力扳手、水平管、线坠、卷尺等；施工技术员 1 人、
安全员 1 人、安装架子工人 人；
已□ 未□
3、轴线及控制线、标高进行校对。
已□ 未□
4、按超高大模板专项施工方案及施工图纸进行安装。
已□ 未□
监理情况：
1、审查高大模板专项施工组织设计（经过专家论证，审批手续完备）。
已□ 未□
2、检查钢管、扣件等材料，有生产许可证，出厂合格证及外观检查合格。 已□ 未□
3、施工单位项目部主要人员，包括技术负责人、技术人员、安全员到位，特殊工种持证上岗（建筑架子
工证书，有效，人证对应）。
已□ 未□
4、对轴线及控制线、标高进行检查校对。 5、检查作业过程中，操作人员安全防护措施到位。
旁站记录表
工程名称：苏地 2019-WG-58 号地块建设项目
日期及气候：
年月日
编号：A.0.6— 施工单位：中建八局第三建设有限公司
旁站的部位或工序：
高大模板支撑体系旁站开始时间： Nhomakorabea年 月 日 时 分 旁站结束时间： 年 月 日 时 分
施工情况：
1、首先对作业人员进行高大模板施工方案及技术安全交底并组织进行三级教育； 已□ 未□
已□ 未□ 已□ 未□
6、整个安装施工流程均符合施工安装规范及施工方案相应规定的要求。 已□ 未□
7、根据现场对方案的跟踪检查情况，做好“安全专项施工方案实施跟踪检查记录表” 已□ 未□ 发现问题：
处理情况：
注：本表一式一份，项目监理机构留存。 第六版表
旁站监理人员（签字）：
年月日
江苏省住房和城乡建设厅监制
危大工程高支模巡视旁站记录
危大工程高支模满堂架巡视、旁站记录表
工程名称：西安地铁五号线一期工程土建施工项目TJSG-4标编号：
巡视内容：
1.□在施工现场处已公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员。
□未按照要求设置危大工程公告牌。
2.□在危险区域设置了安全警示标志。
□安全标志设置存在问题，详见以下主要问题。
3.□施工安全生产管理人员对专项施工方案实施情况进行现场监督。
□无安全生产管理人员实施现场监督。
（抽查安全管理人员监督记录）
4.□抽查作业人员，人，
其中人已经安全技术交底。
□安全交底存在问题，详见以下主要问题。
5.□抽查特种作业人员，人，其中人，证件符合。
□特种作业人员存在问题，详见以下主要问题。
6.□现场按照专项施工方案实施，方案确需调整的已按原程序重新审批。
□现场未按方案实施，具体问题详见以下主要问题。
7.□严格控制施工工艺及相关流程，架体在搭设、使用过程中设置观测点、专
人观测、及时反馈信息。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
8.□架体搭设的各个节点安全性及施工作业面的各项安全防护措施、安全可
靠、完整有效。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
9.□抽查施工单位已建立危大工程安全管理档案。
□档案建立存在问题，详见以下主要问题。
10.需验收的危大工程进入下道工序或投入使用前已按规定组织验收，并设置
注：本表一式一份，每个危大工程填写一份，项目安质部留存。
(完整)高大模板及其支撑安全旁站监理记录
15.严禁将支柱全部拆除后，一次性成片拉拽撬落模板口
16.钢模板部件拆除后，临时堆放处离楼层边沿不应小于1m,堆放咼度不得超过1mC
17.在钢模板上加设的电线和使用的电动工具，必须采用安全电压或采取其他有效的防触电安全措施口
18.在架空线路下安、拆模板时，吊臂、吊物、外脚手架及人员等与架空线路的安全距离必须满足要求口
发现问题：
处理情况：
备注：
安全员（签字）：
旁站监理人员（签匕
字）:
年月日
年月日
6.安装上层模板时，下层楼板结构必须已达到能承受上层模板、支撑系统和新浇筑混凝土的重量的强度口
7.安装或拆除模板时，高度超过3.5m时，应搭设脚手架及工作平台口
8.模板的预留孔洞、电梯井口等处必须加盖或设置防护栏以及必要时应在洞口处设置安全网口
9.登高作业时，操作人员必须系好安全带口；严禁在同一垂直面上装拆模板口
10.连接件必须放在箱盒或工具袋中口；扳手等各类工具必须系挂在身上或置放于工具袋内口
11.作业人员不准站在柱模板上操作和在梁底模上行走，不允许利用拉杆、支撑攀登上下口
12.组合钢模板安装及拆除时，钢模板应随装、拆随转运，不得堆放在脚手板上口
13.拆模时，混凝土必须满足所需强度的要求，经确认已达拆模强度时方可拆除口
高大模板及其支撑安全旁站监理记录
工程名称
施工单位
旁站监理部位：（）#楼（）层
监理单位
旁站监理开始时间：年月日时
旁站监理结束时间：年月日时
作业前检查内容：1.必须编制施 Nhomakorabea方案口；方案必须经过监理审批口；作业前必须进行安全技术交底口
危大工程高支模巡视旁站记录
危大工程高支模满堂架巡视、旁站记录表
工程名称：西安地铁五号线一期工程土建施工项目TJSG-4标编号：
巡视内容：
1.□在施工现场处已公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员。
□未按照要求设置危大工程公告牌。
2.□在危险区域设置了安全警示标志。
□安全标志设置存在问题，详见以下主要问题。
3.□施工安全生产管理人员对专项施工方案实施情况进行现场监督。
□无安全生产管理人员实施现场监督。
（抽查安全管理人员监督记录）
4.□抽查作业人员，人，
其中人已经安全技术交底。
□安全交底存在问题，详见以下主要问题。
5.□抽查特种作业人员，人，其中人，证件符合。
□特种作业人员存在问题，详见以下主要问题。
6.□现场按照专项施工方案实施，方案确需调整的已按原程序重新审批。
□现场未按方案实施，具体问题详见以下主要问题。
7.□严格控制施工工艺及相关流程，架体在搭设、使用过程中设置观测点、专
人观测、及时反馈信息。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
8.□架体搭设的各个节点安全性及施工作业面的各项安全防护措施、安全可
靠、完整有效。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
9.□抽查施工单位已建立危大工程安全管理档案。
□档案建立存在问题，详见以下主要问题。
10.需验收的危大工程进入下道工序或投入使用前已按规定组织验收，并设置
注：本表一式一份，每个危大工程填写一份，项目安质部留存。
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GD220240□□
单位（子单位）工程名称：
旁站日期：年 月 日
旁站气候：晴、雨、阴
旁站监理的部位或工序：平面位置（轴线区间）、楼层（或标高）;建筑物名称等。
旁站监理开始时间：年 月 日 时旁站监理结束时：年 月 日 时
施工情况：
（1）现场安装负责人xxx，项目部专职安全员xxx进行指挥监护；
（5）检查模板架体基础设置情况是（否）符合施工方案要求；
（6）检查模板的支柱、纵横向水平杆、剪刀撑等布置是（否）符合施工方案要求；
（7）检查模板架体间距是（否）符合施工方案要求；
（8）检查架体构件质量是（否）符合要求；
（9）监督安装过程符合施工组织设计中的安全技术措施和高支模安装专项施工方案要求；
（10）检查架体垂直度是（否）符合要求；
（11）检查模板标高、平整度是（否）符合要求；
发现问题：
（1）部分木工无系安全带作业；
（2）高支模基础设置情况不符合施工方案要求；
（3）模板架体纵横向水平杆）不足够，未按高支模安装专项施工方案设置剪刀撑；
（4）架体垂直度偏差大；
处理情况：及时通知现场质安员＿＿＿，值班施工人员＿＿＿或带班人，采取措施，整改到位。或书面通知项目部整改。(注明通知单偏号、问题整改情况，要对应监理日志的内容)
备注：
项目经理部（项目章）：
质检员（签字）：施工单位质安员签字
年月日
项目监理机构（项目章）：
旁站监理人员（签字）：安全监理员签字年月日Βιβλιοθήκη （2）木工班组作业人数：人；
（3）施工员人数：人；
（4）使用的机械设备：锯木机台,手电： 台；
监理情况：监理员全过程旁站监理
（1）审核同意高支模安装方案,应急预案；
（2）检查支模作业程序是（否）符合施工方案要求；
（3）检查木工三级安全教育及安全技术交底实施情况是（否）完成；
（4）检查木工系安全带和佩戴安全帽情况是（否）符合要求；