皮 肤 压 疮 上 报 表格模板
压疮上报表新
压疮上报表新(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--压疮上报登记表科室床号姓名性别年龄住院号诊断：压疮来源：院内新发压疮□（难免□非难免□）带入：院内带入□（科室：）院外带入□压疮评估其他部位：面积及分期：1、5、2、 6、3、 7、4、 8、压疮发生/发现时间：分级说明1可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红）但皮肤完整。
2 Ⅰ期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
3 Ⅱ期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
4 Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
5 Ⅳ全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
6不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和痂皮措施1、床头挂压疮警示标识 2、保持床单、衣物及皮肤清洁、干燥 3、给予减压用具：气垫床□其它： 4、加强翻身:Q1h□ Q2h□ 5、理疗 6、换药 7、手术治疗 8、加强营养 9、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录10、其他：家属确认签字：填报日期：责任护士签名：护士长签名：护理部审核意见：签名：时间：备注（预后、转归）注：1、压疮部位在图上用红色○标记，不能标记的文字描述。
2、2个以上的压疮标记序号。
3、面积：长（身体纵轴）×宽（身体横轴）×深（Ⅳ度）cm。
4、如有入院时带来或入院后新发生的褥疮均需填写压疮上报登记表（护士长72小时上交护理部；Ⅲ期压疮24小时内护士长先口头上报护理部）与压疮护理记录表。
5、此表一式两份，一份上交护理部；一份科室留档。
难免压疮上报表2013.12.01
①部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
②部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
③部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
④部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑤部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑥部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑦部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑧部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
护理部审核、指导意见：难免压疮申报条件（□是□否）
签名：日期：
难免（继发）压疮情况：□未发生□发生发生时间：
局部损伤情况：（请打√选择）①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死
①部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
②部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
③部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
④部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑤部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑥部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
难免压疮评估上报表
科室：
床号
姓名
性别：
年龄：
住院号：
入院日
申报日期：
申报理由：
1.基本条件
□昏迷□肝功能衰竭□心力衰竭□偏瘫□呼吸衰竭□高位截瘫
住院患者压疮相关表格填写及上报
小结
院内一级压疮不定性不良事件，但必须上报；
一、皮肤压疮观察追踪记录表适用于院内（可避免的、不可 避免的）、院外压疮患者。患者出院后此表不需上交护理部，随 病历归档保存。护士每班记录皮肤情况，护士长至少三天追踪一 次，压疮管理组至少一周追踪一次 ；
二、给予的护理措施填写相应的序号即可：1、正确使用气垫 床；2、正确使用压疮贴； 3、按时翻身，避免局部受压；4、保 持皮肤清洁与干燥；5、注意全身营养；6、严格交接班制度， 每班进行皮肤评估；7、涂抹外用药；8、换药；9、水袋；10、 悬挂安全标识；11、其他（手写具体措施）。
学习目标掌握压疮上报流程及会诊流程掌握我院压疮相关表格的种类正确书写压疮相关表格压疮相关表格伤口管理小组通过中国压疮护理指导意见完整版2014epuapnpuap参考指南制定我院压疮相关表格难免压疮申报一科室护理不良事件讨论表难免压疮申报表一附件1
2016
伤口管理小组
学习目标
1 掌握我院压疮相关表格的种类 2 正确书写压疮相关表格 3 掌握压疮上报流程及会诊流程
压疮相关表格
伤口管理小组通过中国压疮护理指导意见完整版、
2014+EPUAP/NPUAP参考指南制定我院压疮相关表格
难免压疮申报一
• 难免压疮申报二 • 患者压疮报告表 • 皮肤压疮追踪表 • 博州人民医院压疮患者上报与评估流程 • 伤口会诊流程 • 护理会诊记录表（2016） • 压疮落实质量管理检查表（2016） • 伤口评估日常质量控制督查表 • 科室护理不良事件讨论表
患者压疮报告表
今年我院患者压疮报告表分为两种，一种是针对院外压 疮患者，另一种是针对院内压疮患者，通过我院不良事 件直报系统填写的上报表。
压疮上报及观察表2012
利津县中心医院患者皮肤压疮护理观察记录表科室：床号：姓名：性别：年龄：病案号：诊断：身高：体重：一、压疮来源：□院外□科外□科内二、压疮发生日期：年月日，填表日期：年月日，填表人：三、压疮部位、面积（cm）及分期：注：各分期表现参考： 0 期破损前期：局部变硬，发红或变色。
1期Ⅰ°潮湿，不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层。
2期Ⅱ°皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织。
3期Ⅲ°深部组织坏死成溃疡，延伸至肌肉层。
4期Ⅳ°深部组织坏死成溃疡已延伸至骨骼、关节结构。
四、创面情况：□红肿□渗血渗液（水泡）□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他五、治疗方法：□盐水换药□敷油纱□支持疗法□褥疮膜□抗生素□其它六、护理措施：□保持皮肤清洁□翻身+皮肤检查□翻身+气垫床+皮肤检查□其它：七、实施措施及观察记录表（创面转归：1干燥、2结痂、3愈合、4部分愈合、5未愈）难免压疮申请上报单科室：床号：姓名：性别：年龄：身高：体重：住院号：诊断：1、患者病情及申请难免压疮理由：□意识不清□瘫痪□癌症晚期□长期卧床□营养不良□老年人□其它注：①微血管延迟充盈：手压迫局部，默数5秒，手放松再默数5秒，如局部颜色未恢复，即为延迟充盈。
②轻微水肿：足踝以下。
中度水肿：小腿、足踝。
严重水肿：大腿、小腿、足踝③营养：稍差：Hb：100~110g/L 差：Hb：＜100g/L、白蛋白2.5~2.2g 极差：白蛋白＜2.2g。
④标准体重：男性标准体重（Kg）=身长（cm）—100女性标准体重（Kg）=身长（cm）—102（±10%均为标准体重）2、采取预防措施：□保持皮肤清洁□翻身+皮肤检查□翻身+气垫床+皮肤检查□其他3、皮肤情况告知家属：□有□无家属签字：4、申报人：申报日期：5、护士长：责任护士：6、护理部审核意见：签字：日期：压疮上报单科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：身高： cm 体重： Kg 诊断：1、压疮来源：□院外带来□科外带来□难免压疮发展□科内发生2、是否申报过难免压疮：□是□否3、压疮部位、面积（cm）及分期：注：各分期表现参考： 0 期破损前期：局部变硬，发红或变色。
医院患者压疮报告表
Ⅳ期：全层皮肤缺失，伴骨、肌腱或肌肉暴露，局部可有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道。
难以分期：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。
（注格式 ：A Ⅱ 1cm×1cm）
当前处理：□教育告知□床头挂警示牌□给予减压用具（如气垫床、水垫）□定时翻身，正确搬运病人
医院患者压疮报告表
科室:
床号:
姓名:
性别:年Βιβλιοθήκη :住院号:诊断：压疮发生地：1.□本科内发生 2.□他科发生
3.□院外带入（□家中；□养老院；□他院；□其他）
压疮发生时间：
压
疮
评
估
1.
2.
3.
4.
5.
部位说明
分级说明
A枕后 B耳廓
C肩胛 D肘部
E腕部 F髋部
G骶部 H臀部
I膝部 J外踝
K内踝 L足跟
M 其它
可疑深部组织损伤：皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水泡，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。
Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，伴疼痛、皮温变化，常局限于骨隆突处。
Ⅱ期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的充血性水泡。
□加强营养□皮肤护理□创面处理□保持床单元及衣物整洁和舒适
□其它：
皮肤情况是否告知患者及家属：
□是（告知内容：1.皮肤已经发生压疮且有加重和新发压疮的可能；2.告知压疮防治注意事项）
□否（原因： ）
压疮上报表
压疮上报表1、压疮来源：□院内发生压疮□院外带入压疮2、压疮发生部位、面积、渗液量、创面组织类型及分期：□骶尾骨处面积渗液量创面组织类型压疮分期□足踝处面积渗液量创面组织类型压疮分期□股骨粗隆处面积渗液量创面组织类型压疮分期□跟骨处面积渗液量创面组织类型压疮分期□坐骨处面积渗液量创面组织类型压疮分期□其他部位：面积渗液量创面组织类型压疮分期□其他部位：面积渗液量创面组织类型压疮分期▲压疮愈合评估表：（用于Ⅱ期以上压疮，用于压疮的观察和测量，分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口创面组织类型等并进行评分。
）⑴压疮面积：长×宽（CM2）□1＜0.3 □2 0.3-0.6 □3 0.7-1.0 □4 1.1-2.0□5 2.1-3.0 □6 3.1-4.0 □7 4.1-8.0 □8 8.1-12.0 □9 12.1-24.0 □10 ＞24.0⑵渗液量：□0无渗液□1少量渗液□2中量渗液□3大量渗液⑶创面组织类型：□0闭合□1上皮组织□2肉芽组织□3腐肉□4坏死组织⑷压疮分期：1，可疑深部组织受损由于压力和剪力造成皮下软组织受伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫，变红），但皮肤完整2，Ⅰ期：非苍白性发红皮肤完整，发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。
3，Ⅱ期：部分皮层受损部分表皮受损，皮肤表浅溃疡、基底红，无结痂也可为完整或破溃的血泡。
4，Ⅲ期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
5，Ⅳ期：全层组织缺失全层皮肤缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
6，不能分期：全层皮肤或组织缺失－深度未知伤口处被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。
伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。
但不要移除足跟处作为“皮肤天然保护层”的结痂。
二、压疮发生的原因分析：三、护理措施：□气垫床□q2h翻身□保持皮肤清洁□营养支持□伤口换药□局部减压□定期评估压疮皮肤动态□敷贴应用□知识宣教□其他：四、上报人姓名：上报人职称：上报日期：发生时间：五、压疮小组意见：。
皮肤压疮报告表.pdf
表
现
皮肤完整但发红
疼痛、水疱、破皮或小浅坑
有不规则形状的深凹， 伤口基部与伤口边缘连 接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液， 但伤口基部无痛感 肌肉或骨头暴露， 可由坏死组织， 潜行深洞瘘 管、渗出液
皮 肤压疮报 告表
病区： 一般情况：患者姓名：
住院号： 性别：
入ห้องสมุดไป่ตู้日期：
年龄：
床号：
入院诊断：
压疮发生原因：
压疮发生时间：
报告时间：
创面情况（水泡、 分 泌 物 的 量 及 周边皮肤情况（红
大小
性状（水状、血
压疮
部位
黑色、黄色、红色、
斑、坏死、水肿、
（长 * 宽* 高）
情状、脓性、发
级别
粉色）
浸渍、红疹等）
臭等）
1 压 疮 情2 况
3
4
患者或家属签字： 护理部压疮鉴定指导小组意见：
签名：
时间 时间：
压 疮 分级标 准
级别
定
义
Ⅰ级 皮肤完整出现以指压不会变白的红印
Ⅱ级 表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层
Ⅲ级 Ⅳ级
表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但 尚未穿透筋膜及肌肉层
皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉、骨头 和支撑结构
压疮高危病人预警上报表
失禁/皮肤受湿
皮肤干燥
偶有潮湿
经常受湿
持续受湿
总得分
Braden压疮危险因素评估表
项目评分依据ຫໍສະໝຸດ 4321
感觉
未受损
轻度受限
非常受限
完全受限
潮湿
皮肤干燥
偶有潮湿
潮湿
持续潮湿
活动力
经常行走
偶尔行走
可以坐椅子
限制卧床
移动力
未受限
轻度受限
严重受限
完全无法移动
营养
非常好
足够
可能不足够
非常差
摩擦力和剪切力
哈尔滨市第四医院
压疮高危病人预警、上报表
科室床号住院号□病危□病重□一级护理□其它护理
姓名
性别
年龄
入院时间
报告时间
诊断
Norton压疮危险因素评估表
项目
评分依据
得分
4
3
2
1
身体状况
好
一般
不好
极差
神志状况
意识清醒
反应迟缓
浅昏迷
昏迷
活动能力
行动自如
辅助步行
能够坐起
长期卧床
肢体活动度
活动自如
稍微受限
极度受限
无明显问题
有潜在问题
有问题
总得分
备注：
1.各科室对危重病人及长期卧床病人自入院之日即进行压疮危险因素评估，如果评分≤14分时，表示易发生压疮，建议采取预防措施，分数越低，发生压疮的危险性越高。
2.Norton压疮危险因素评估表评分≤12分，Braden压疮危险因素评估表≤12分则属高危病人，科室需填写压疮高危病人上报表，报护理部备案。
住院患者压疮相关表格填写及上报
伤口护理小组会诊流程
难免压疮及疑难、复杂伤口，病区护理讨论后向伤口小组核心成员提出申
请，并填报会诊记录单
↓
伤口小组24小时内必要时立即）到病人床边会诊
↓
将处理意见填写在会诊单上 （会诊单一式两份，一份护理部，一份科室）
附件6：伤口会诊 流程.doc
↓
病区管床护士及时将会诊记录在压疮患者观察记录单上
一、皮肤压疮观察追踪记录表适用于院内（可避免的、不可 避免的）、院外压疮患者。患者出院后此表不需上交护理部，随 病历归档保存。护士每班记录皮肤情况，护士长至少三天追踪一 次，压疮管理组至少一周追踪一次 ；
二、给予的护理措施填写相应的序号即可：1、正确使用气垫 床；2、正确使用压疮贴； 3、按时翻身，避免局部受压；4、保 持皮肤清洁与干燥；5、注意全身营养；6、严格交接班制度， 每班进行皮肤评估；7、涂抹外用药；8、换药；9、水袋；10、 悬挂安全标识；11、其他（手写具体措施）。
发生难免压疮后的病人，皮肤记录采用压疮皮肤追踪表。
附件1：难免压疮 申报表一（2016）.do
难免压疮申报表二
压疮高危病人，因病情所限并无法正确落实护 理措施，患者出现了难免性压疮，须填写难免压 疮申报表二，并建立压疮追踪表，由伤口小组会 诊定性为难免压疮，此类压疮不属于不良事件。
附件2：难免压疮 申报表二（2016）.doc
附件4：皮肤压疮 观察追踪记录表（2016）
压疮患者评估与上报流程
1、周一至周五上班时间10：00-19:00内新入压疮患者 4h内上报伤口小组，夜间新入压疮患者待第二天上班后4h 内上报伤口管理组；
2、周六、周日及节假日期间（包括白天和夜间）新入 压疮患者一律上报至当日夜查房护士长；
住院患者压疮相关表格填写与上报
附件1：难免压疮 申报表一（2016）.do
难免压疮申报表二
压疮高危病人，因病情所限并无法正确落实护 理措施，患者出现了难免性压疮，须填写难免压 疮申报表二，并建立压疮追踪表，由伤口小组会 诊定性为难免压疮，此类压疮不属于不良事件。
附件2：难免压疮 申报表二（2016）.doc
患者压疮报告表
今年我院患者压疮报告表分为两种，一种是针对院外压 疮患者，另一种是针对院内压疮患者，通过我院不良事 件直报系统填写的上报表。
院内一级压疮不定性为不良事件，但必须上报。
附件3：患者压疮 报告表（2016）.doc
2016
2016
2016
2016
2016
皮肤压疮观察追踪记录表
附件7：护理会诊 记录表（2016）.xls
附件8：压疮落实 质量管理检查表-胡爱红.xls
附件9：伤口评估 日常质量控制督查表.xls
附件10：科室护理 不良事件讨论表.doc
小结
难免压疮申报表一是针对压疮高危患者，同时具备基本条 件及可选条件中1项以上者；
难免压疮申报表二是针对压疮高危患者，因病情所限并无 法正确落实护理措施出现了难免性压疮者；
一、皮肤压疮观察追踪记录表适用于院内（可避免的、不可 避免的）、院外压疮患者。患者出院后此表不需上交护理部，随 病历归档保存。护士每班记录皮肤情况，护士长至少三天追踪一 次，压疮管理组至少一周追踪一次 ；
二、给予的护理措施填写相应的序号即可：1、正确使用气垫 床；2、正确使用压疮贴； 3、按时翻身，避免局部受压；4、保 持皮肤清洁与干燥；5、注意全身营养；6、严格交接班制度， 每班进行皮肤评估；7、涂抹外用药；8、换药；9、水袋；10、 悬挂安全标识；11、其他（手写具体措施）。
皮肤压伤登记上报表
X市人民医院
皮肤压伤登记上报表
科室床号姓名性别年龄
住院号登记号诊断入院日期
一、病人状态：□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□极度消瘦□水肿
□肥胖者□冬眠□营养不良或恶液质□其它
二、诺顿评分：分
三、压疮X：□院外：○家中○养老院○其他医院○其他X □院内
四、压疮发生日期：年月日填报日期：年月日填报人：
五、压疮分期：
□可疑的深部组织损伤：由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变〔如发紫、变红〕，但皮肤完整。
□Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨突处。
□Ⅱ期：局部表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基地红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
□Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。
□Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
□不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和〔或〕痂皮。
六、压疮情况：
七、已采取措施：
□每班检查皮肤□给予患者适当活动□给予定时翻身，减少组织压力□使用气垫床□创面换药□在骨隆突处和身体空隙处垫软枕□促进局部血液循环□改善机体营养状况□健康教育指导□保持患者局部皮肤清洁，枯燥及床单元整洁、无皱折、无渣屑□其他：
八、压疮发生原因分析：□疾病原因导致难预防□护理措施不当□其它
九、护理部或压疮小组追踪记录
月日签名：月日签名：月日签名：月日签名：十、转归情况：□痊愈□局部愈合□未愈合□恶化
病人/家属签名：护士长签名：。
皮肤压疮观察登记表
皮肤压疮观察登记表
科室
姓名性别年龄病历号诊断
一、压疮来源：□院外□院内难免□非难免
二、压疮部位：
三、压疮面积：
四、分期：A淤血红润期：局部皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30
分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
B炎性浸润期：局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，
压之不腿色，表皮常有水疱形成，有疼痛感。
C浅层溃疡期：表皮水疱破溃，可露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出液
流出，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡
形成，疼痛加剧。
D坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围
及深部组织扩展，侵入皮下和肌肉层，可达骨骼；严重者
可引起败血症。
五、创面情况：（红肿、渗血渗液（水泡）、溃烂、化脓、坏死、恶臭、其它）
六、治疗方法：A盐水换药 B 敷油纱 C烤灯 D褥疮膜 E抗生素
F其它（）
七、护理措施:A一般处理（基础护理、加强营养、鼓励协助定时翻身）
B皮肤检查+定时翻身
C定时翻身+气垫床+皮肤检查
D其它（）八、转归：A干燥 B结痂 C愈合 D未愈 E好转。
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口石膏固定患者口大小便失禁 口老年痴呆 口使用镇静剂 口疾病限制无法翻身或被迫体位
口其他
压疮情况
部位
大 小
（长×宽×高）
创面情况
（水疱、黑色、黄色、红色、粉色等）
分泌物的量及性状
（水状、血清状、脓性、发臭等）
周边皮肤情况
（红斑、坏死、水肿、浸渍、红疹）
压 疮
分 期
转归情况
1、加重 2、 好转 3、愈合 4、转科 5、出院 6、死亡此选项可多选（ ）
科室已采取护理措施：（ ）
1.每班检查皮肤情况2.鼓励患者适当活动3.给予定时翻身，减少组织压力4.使用气垫床5.创面换药
6.在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕7.促进局部血液循环8.改善机体营养状况9.健康教育指导
濮阳市油田总医院
皮 肤 压 疮 上 报 表
科室住院号入院日期：年月日
一、 一般情况：患者姓名性别年龄床号入院诊断：
二、压疮来源：口院外压疮：（家中、敬老院、其他）
口科外压疮：由科发生
口院内压疮（发生日期：年月日）
三、是否进行压疮护理评估记录 口是 口否Braden得分：
四、压疮高危因素
口昏迷、瘫痪 口使用激素治疗 口疼痛患者 口肥胖者 口肝肾功能障碍者 口身体瘦弱、营养不良
10.保持患者局部皮肤清洁，干燥及床单元清洁、平整、无皱褶、无渣屑
11.其他
上报护理部：口是 口否报告时间：
会诊申请：口是 口否
护士长签字：年 月 日
压疮定性：1、院内难免压疮（是、否） 2、院外带入性压疮
护理部或压疮质量小组指导意见：
签字：年 月 日
注：凡院外带入或院内发生压疮者，科室填写此表后，于每周一、三、五下午以电子形式上传护理部。不需压疮质量小组会诊的，科室填写压疮转归将此表打印签名后，于每月5日前上交护理部。此表一式两份，一份科室保存，一份由护理部保存。