糖尿病神经病变
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Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
其他诊断和评估方法 ─ QST定量感觉检查
QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及 振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估 薄髓或无髓的小细神经纤维功能
─ VPT振动觉阈值测定
简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以 VPT> 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标
知觉检查
A 大纤维神经
震动感觉阈值测量（ＶＰＴ） 位置觉辨认
B 小纤维神经
10g尼龙丝触觉检查 40g压力针头刺痛觉检查 凉、温觉反应检查
10克尼龙丝触觉（压 力觉）检查
1. ห้องสมุดไป่ตู้病人闭眼。 2. 将单丝垂直施压在病人足底8点,受压点
及足背3点，共11点。 3. 使单丝弯曲，与皮肤成30-45 度，并停
及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也 高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。
症状及体征
3. 非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为
主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自 愈。
4. 多发神经根病变：腰段多发神经根变性，发病多较急，主要
见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼 痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现 肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。
可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神 经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。
通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神 经等。
─ 形态学检查
皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。
糖尿病周围神经病变的诊断
留1-2秒。 4. 请患者用拍手做答。 5. 以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面
为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)， 将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒， 在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到 单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3 次中2次以上回答错误则判为压力觉缺 失，3次中2次以上回答正确。
检查位置示意图
自主神经系统的功能特点
一、交感神经与副交感神经的拮抗作用 交感、副交感对于接受双重神经支配的
器官的作用，一般是互相拮抗的。但这种 拮抗作用是相辅相成的。 交感神经兴奋时 常伴有肾上腺髓质的分泌，因此称交感肾 上腺系统。迷走神经兴奋时常伴有胰岛素 的分泌，所以又称迷走-胰岛系统。
从能量代谢的角度看，交感神经的功
DPN：
① 温度觉异常； ② 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； ③ 振动觉异常； ④ 踝反射消失； ⑤ 神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢
排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）
第二部分 自主（植物）神经病变诊查
内脏自主神经的生理基础 自主神经病变的临床特点 诊断方法 治疗
震动感觉阈值（VPT）检查 Sensiometer A
震动定量 读数表
震动大小 控制旋纽
感觉震动头振幅 精确到微米(万分之一厘米)
震动感觉阈值（VPT）检查 Sensiometer A
• 早期发现周围神经病变 已经成为一种评判标准。
• 预测糖尿病足溃疡风险
0--10V: 正常 10-15V: 低风险 16-25V: 中度风险 >25V : 高风险 (x7) 预测患者心脑血管疾病死亡率
临床诊治中存在的问题 症状的隐匿性、复杂性 误诊率高 危害性大 检测手段不够 临床医生认识不足
自主神经系列
是周围神经系统的一部分 调节内脏和血管 平滑肌、腺体的活动，又称植物性神经系 统、不随意神经系统，由于内脏神经反射 通常是不能随意控制，故称自主神经。自 主神经系统可分为交感神经及副交感神经 两部分
症状及体征
1. 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢
─ 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样 分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧。
─ 体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振 动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。
2. 局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以
能可促进能量消耗，而副交感神经的功能 则加强能量储存，这两者也是相辅相成的。
二、紧张性效应
在安静状态下，自主神经纤维经常 有低频的传出冲动传到效应器，起着轻 微的经常刺激作用，称紧张性效应。例 如切断支配心脏的迷走或交感神经，可 分别使心搏加快或减慢，这说明未切断 前迷走神经使心搏减慢，交感神经使心 搏减慢，交感神经使心搏加速。
保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查
• 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁
接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。
• Tip-Therm（Germany）凉、温感觉检查器。
一头为金属 凉感觉
一头为聚脂 温感觉
４０g大头针痛觉检查
临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤， 以评判患者对疼痛的感觉。
糖尿病周围神经病变的诊断标准
Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
明确的糖尿病病史； 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与DPN的表现相符； 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为
Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000
糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
神经电生理及形态学检查
─ 神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)
NC
V 适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，
三、交感-肾上腺活动与应急反应
在一些紧急情况，如剧烈运动、失 血、酷寒时，机体会发生一系列交感肾上腺系统活动广泛加强的现象叫应激 反应。这些反应包括：心搏加速，皮肤 及内脏血管的广泛收缩，支气管扩张、 肝糖原分解加速等，其生理意义在于动 员机体各种潜在力量以适应环境的剧变。 如果切除动物的交感神经链，则动物应 付紧急情况的能力就大为减弱。
其他诊断和评估方法 ─ QST定量感觉检查
QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及 振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估 薄髓或无髓的小细神经纤维功能
─ VPT振动觉阈值测定
简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以 VPT> 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标
知觉检查
A 大纤维神经
震动感觉阈值测量（ＶＰＴ） 位置觉辨认
B 小纤维神经
10g尼龙丝触觉检查 40g压力针头刺痛觉检查 凉、温觉反应检查
10克尼龙丝触觉（压 力觉）检查
1. ห้องสมุดไป่ตู้病人闭眼。 2. 将单丝垂直施压在病人足底8点,受压点
及足背3点，共11点。 3. 使单丝弯曲，与皮肤成30-45 度，并停
及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也 高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。
症状及体征
3. 非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为
主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自 愈。
4. 多发神经根病变：腰段多发神经根变性，发病多较急，主要
见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼 痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现 肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。
可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神 经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。
通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神 经等。
─ 形态学检查
皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。
糖尿病周围神经病变的诊断
留1-2秒。 4. 请患者用拍手做答。 5. 以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面
为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)， 将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒， 在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到 单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3 次中2次以上回答错误则判为压力觉缺 失，3次中2次以上回答正确。
检查位置示意图
自主神经系统的功能特点
一、交感神经与副交感神经的拮抗作用 交感、副交感对于接受双重神经支配的
器官的作用，一般是互相拮抗的。但这种 拮抗作用是相辅相成的。 交感神经兴奋时 常伴有肾上腺髓质的分泌，因此称交感肾 上腺系统。迷走神经兴奋时常伴有胰岛素 的分泌，所以又称迷走-胰岛系统。
从能量代谢的角度看，交感神经的功
DPN：
① 温度觉异常； ② 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； ③ 振动觉异常； ④ 踝反射消失； ⑤ 神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢
排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）
第二部分 自主（植物）神经病变诊查
内脏自主神经的生理基础 自主神经病变的临床特点 诊断方法 治疗
震动感觉阈值（VPT）检查 Sensiometer A
震动定量 读数表
震动大小 控制旋纽
感觉震动头振幅 精确到微米(万分之一厘米)
震动感觉阈值（VPT）检查 Sensiometer A
• 早期发现周围神经病变 已经成为一种评判标准。
• 预测糖尿病足溃疡风险
0--10V: 正常 10-15V: 低风险 16-25V: 中度风险 >25V : 高风险 (x7) 预测患者心脑血管疾病死亡率
临床诊治中存在的问题 症状的隐匿性、复杂性 误诊率高 危害性大 检测手段不够 临床医生认识不足
自主神经系列
是周围神经系统的一部分 调节内脏和血管 平滑肌、腺体的活动，又称植物性神经系 统、不随意神经系统，由于内脏神经反射 通常是不能随意控制，故称自主神经。自 主神经系统可分为交感神经及副交感神经 两部分
症状及体征
1. 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢
─ 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样 分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧。
─ 体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振 动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。
2. 局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以
能可促进能量消耗，而副交感神经的功能 则加强能量储存，这两者也是相辅相成的。
二、紧张性效应
在安静状态下，自主神经纤维经常 有低频的传出冲动传到效应器，起着轻 微的经常刺激作用，称紧张性效应。例 如切断支配心脏的迷走或交感神经，可 分别使心搏加快或减慢，这说明未切断 前迷走神经使心搏减慢，交感神经使心 搏减慢，交感神经使心搏加速。
保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查
• 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁
接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。
• Tip-Therm（Germany）凉、温感觉检查器。
一头为金属 凉感觉
一头为聚脂 温感觉
４０g大头针痛觉检查
临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤， 以评判患者对疼痛的感觉。
糖尿病周围神经病变的诊断标准
Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
明确的糖尿病病史； 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与DPN的表现相符； 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为
Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000
糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
神经电生理及形态学检查
─ 神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)
NC
V 适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，
三、交感-肾上腺活动与应急反应
在一些紧急情况，如剧烈运动、失 血、酷寒时，机体会发生一系列交感肾上腺系统活动广泛加强的现象叫应激 反应。这些反应包括：心搏加速，皮肤 及内脏血管的广泛收缩，支气管扩张、 肝糖原分解加速等，其生理意义在于动 员机体各种潜在力量以适应环境的剧变。 如果切除动物的交感神经链，则动物应 付紧急情况的能力就大为减弱。