胰岛素瘤护理查房

(二)化验检查
①胰岛素和C肽不适当分泌过多
②测定病人的空腹或发作时周围静脉血胰岛素水平，是确诊为 胰岛素瘤的直接依据。病人不仅胰岛素水平显著升高，即使在 低血糖状态下胰岛素水平仍然高(可达100~200uU/ml）
正常人空腹胰岛素在5-30uU/ml，一般低于172pmol/L （24uU/ml）以下，胰岛素瘤患者超过正常。
修正指 数
7.57 9.15 7.37 4.55
4.51 0.201 15.02
0.026 5.0 4.21
4.3 0.182 15.58
0.028 5.4 4.71
3.84 3.44 0.315 0.162 21.76 12.55
0.045 0.029 4.2 3.6 7.98 5.64
01.15 02点 葡萄糖 3.36 C肽 0.138 胰岛素 16.52
(3)C肽抑制试验
（五）定位检查 1影像检查 如超声和CT、MRI有助于肿瘤的定位诊断；但
大部分肿瘤的瘤体较小(直径5．5~10mm)，可采用选择性腹腔动 脉血管造影来进行术前定位。有条件可经皮肝穿刺插管做胰腺分 段取血，测定胰岛素和C肽等。
2．对疑有多发性内分泌腺瘤病患者，应做相应部位的定位 检查及相关的实验室生化检查和激素测定。
一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标
1.胰岛素释放指数 血浆胰岛素(μU/mL)/血浆葡萄糖(mg/dl)，正 常人<0.3胰岛素瘤患者>0.4，可在1.0以上。 对某些血糖很低而胰岛素不很高的病人，应计算胰岛素释放修 正指数。
2.胰岛素释放修正指数 [血浆胰岛素（uU/m)×100]/[血浆葡萄 糖一30mg/dl正常人<50U/mg]，>85U/mg提示本病
累时，病人神志不清、肌肉震颤及运 动障碍，甚至发生癫痫样抽搐或瘫痪， 为最严重的精神神经症状，发作时知 觉丧失、牙关紧闭、四肢抽搐、大小 便失禁，最后昏迷、体温下降，肌张 力低下，瞳孔对光反射消失，可危及 生命。
5 ．早期症状较轻，可自然或进食后缓解。部分患者的自身经验 进甜食可以防止或终止低血糖的发生，因易于饥饿而频繁进食，以 致肥胖。患者一般状况良好，除多食者可较肥胖外，一般无阳性体 征。病人如长期得不到治疗，由于低血糖反复发生对大脑的损害而 致痴呆。
②禁食时间达到72小时，试验结束，立即抽取静脉血糖、胰 岛素、C肽及胰岛素抗体、生长激素和皮质醇
结果分析：①低血糖发作时计算胰岛素释放指数，
>0.3高度怀疑胰岛素细胞瘤可能 胰岛素释放指数=血浆胰岛素(μU/mL)/血浆葡萄糖(mg/dl)，
②症状发作时，血糖<2.5mmol/L，C肽>200pmol/L，胰岛 素>36pmol/L为试验阳性，禁食达72h仍无低血糖发生作为 试验阴性。
试验方法：
①晚8时起开始禁食，停服一切非必需药物，
②禁食期间可饮水，白天要求离床活动。
③每2小时测定末梢毛细血糖，每6小时抽静脉血测定血浆葡萄糖、 胰岛素和C肽（由同一份静脉血样测定）20点、02点、08点、14点
每2个小时
每6个小时
④至血浆葡萄糖≤3.3mmol/L后，改为每1-2小时测定一次血浆葡萄糖、
3.c肽测定与血糖、胰岛素测定可同步进行(有条件或必要时检查)
(三）饥饿试验(禁食试验)
必要时进行。胰岛β细胞瘤患者禁食12~18小时后，约有2/3的病 例血糖可降至3.3mmol/L以下，24-36小时后绝大部分患者发生 低血糖症(血糖<2.8 mmol/I，而胰岛素水平不下降)。如禁食72 小时不发生低血糖症者，可排除本病
查体:T 36.4℃、P84次/分， R18次/分，BP111/70mmhg，神志清 楚，。皮肤粘膜无黄染、苍白，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿 大，无胸膜摩擦音。心率，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂 音。腹部视诊外观正常，腹肌软，无压痛、反跳痛，未扪及腹内包 块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分，无振水音 及血管杂音。无双下肢水肿。四肢肌力、肌张力正常，膜刺激征阴 性。
2019.01.09 09:30-10:40全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，术顺，术 后恢复可，予抗感染、制酸、补液、营养支持及对症等处理。
目前情况：患者诉既往频繁发作餐后低血糖症状（入院后未出院， 未监测到低血糖数据），口服或静脉注射糖类后症状即可消失，经 我科会诊后考虑胰岛B细胞瘤可能，于2019.01.12转至我科进一步治 疗。
试验应在医生监护下进行、一旦出现低血糖症状应立即取血分 别测血糖和胰岛素，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。
（四）刺激试验 (1)葡萄糖刺激胰岛素释放试验(行4小时OGTT，同时测定血糖和 胰岛素)，如胰岛素高峰超过150 uU/ml为阳性
(2)甲苯丁磺脲 （D860）刺激试验，胰高糖素试验，可刺激胰岛 素大量分泌而诱发低血糖，对病人比较危险，应严格掌握适应证， 并在医生监护下进行。
胰岛素和C肽。
结束指征：
①如毛细血糖≤2.8mmol/L（低血糖）或出现严重神经低血糖 症状体征, 试验结束。禁食至48、60、72小时无低血糖症状 时加作两小时的运动，以促使发作。
立即抽取静脉血糖、胰岛素、C肽及胰岛素抗体、生长激素 和皮质醇。予进食或静脉滴注葡萄糖，有条件者静注胰升血 糖素1mg。
规范采集：做好血标本：血糖、 胰岛素和C肽的正确收集。以免 影响试验结果。
谢谢观看
应不足伴氧供降低而发生脑功能 障碍，如精神恍惚、嗜睡、昏迷 等；也可表现为头脑不清、反应 迟钝、智力减退等
3．精神异常 为低血糖反复发作，大脑皮层受到进一步抑制的结果，症状多
种多样可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神失常表现，严重者 有明显的精神症状，有时被误诊为精神病
4．颞叶癫痫 病情进一步发展，皮质下依次受
(1)无创: B超:术前B超的定位诊断率为59%。 CT:定位诊新率火于60%。 MRI:敏感性与CT相仿。
(2)有创 选择性腹腔动脉造影:定位诊新率达80%
饥饿试验
原理：正常人当血糖降低至正常以下时，
胰岛素分泌明显减少，当下降至 1.7mmol/L(30mg/dI)时，胰岛β细胞停止 分泌,胰岛素瘤患者呈自主性分泌，不受血糖调 节，过多胰岛素使血糖降低，病人不能耐受饥 饿，禁食后易引起低血糖发作，胰岛素/血糖比 值明显高于正常值，常作为胰岛瘤的诊断指标 之一
本病多缓慢发病，有两个特征：一是空腹或餐后4～5小时发作性 的低血糖症状，另一个特征是低血糖发作时低血糖表现比交感神 经刺激症状明显。
1．交感神经兴奋表现 为低血糖引起的代偿性反应，如心慌、心悸、烦躁、饥饿、
口渴、软弱、手足颤抖、面色苍白、大汗淋漓、心率增加以及血 压升高等。
2．意识障碍 低血糖使脑细胞因葡萄糖供
二、病情观察
1.严密观察患者下进行饥饿试验，并备好抢 救措施，防止发生意外。
2.每两个小时监测一次血糖大约2/3胰岛素瘤 患者的低血糖是发生在禁食后12-18h内，因 此在试验过程中，尤其是试验后期禁食24h 以上时，注意加强巡视，防止患者有昏迷、 联倒及其他意外发生。特别关注患者的意识 情况，观察患者有无情绪、行为异常、意识 不清、幻听、昏迷等不典型低血糖症状的发 生。
辅助检查：饥饿试验
患者 毕思雯于2019.01.12分晚20：00进行饥饿试验至2019.01.15 晚20：00结束。
01.12 01.13 01.13 01.13 01.13 01.14 01.14 01.14 01.14 20点 02点 08点 14点 20点 02点 08点 14点 20点
基础知识
胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛β细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素 而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较 常见的病因。
本病约90%以上为胰岛B细胞的良性肿瘤，且约90%为单个，也可 多发。
90%左右的肿瘤位于胰腺内， 也可发生在胰腺外脏器腺瘤一 般较小，直径在0.5~5.0cm之 间，最大者可达15cm，血管 丰富，包膜完整。此外，有微 腺瘤、腺癌(罕见)以及弥漫性 胰岛细胞增生或胰岛B细胞增 殖症。
0.039
3.8
7.78
01.15 08点 2.99 0.268 27.35 0.072 3.4 16.48
01.15 14点
2.91
01.15 20点
2.75
单位转换
胰岛素 uIU/ml=mIU/L = pmol/L➗6.965
葡萄糖 mg/dl=mmol/LX18
胰岛素释放指数：血浆胰岛素(μU/mL)/血浆葡萄糖(mg/dl)
3.血糖<3.3mol/L后加强观察。
三、用药护理 如果低血糖的症状出现，立即测血糖确认血糖水平，抽血送检血 胰岛素和C肽水平后遵医属静脉注射50%葡萄糖40ml，使其症状 缓解，并终止试验，做好护理记录，监测血糖直至血糖恢复正常。
四、安全护理 1.做好急救的准备；50%GS40ml，8号头皮针数个，砂轮等。 2.若要做运动时，应确保病人的安全。 3.嘱病人试验日准备好甜点心，牛奶等。。
病史介绍
患者：毕思雯，女性、28岁、住院号39437802，为主诉车送于 2019.01.07入院。主诉：“右下腹痛两月余”
入院前2月余无明显诱因出现右下腹疼痛，呈阵发性、无放射他处， 与体位等无关，无畏冷、发热、恶心、呕吐、，就诊我院，考虑 “急性阑尾炎”予抗感染，补液等治疗，病情恢复良好后出院，今 为求进一步手术治疗，求诊我院，门诊拟“慢性阑尾炎”收住入院。
目前诊断：1、低血糖原因待查：胰岛B细胞瘤2、慢性阑尾炎术后； 3、高胆固醇血症；4低钠血症
予以二级护理、完善饥饿试验，胰腺CT等相关检查，暂予控制血 糖等治疗，并将病情及诊疗计划告知其家属，其表示理解，继续观 察病情变化。
低血糖发作时的护理 切忌匆忙进食或静脉推注葡萄糖。 1、保护患者避免外伤，坠床，必要时放置口咽通气导管，避免误 吸引起室息和舌咬伤。测定毛细血管末梢血糖值。 2、立即取静脉血测定血糖及胰岛素，并同时测毛细血管末梢血糖 值。 3、根据患者情況，进食或静脉推注50%的葡萄糖20-60ml。 4、观察患者进食或静脉推注葡萄糖后症状有无 缓解，监测血糖， 直至血糖达到正常范围