20 中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见2017
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组执笔：王天龙、王东信、梅伟、欧阳文顾问：刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮1. 老年患者术前访视与风险评估1.1总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率之间的关系见表1.1-1。
文献报道大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1.1-1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ围术期死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40% 1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组执笔：王天龙、王东信、梅伟、欧阳文顾问：刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮1.老年患者术前访视与风险评估1.1总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率之间的关系见表1.1-1。
文献报道大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1.1-1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ围术期死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组执笔：王天龙、王东信、梅伟、欧阳文顾问：刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮1. 老年患者术前访视与风险评估1.1 总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据ASA 分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA 分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率，ASA 分级与围术期死亡率之间的关系见表 1.1-1。
文献报道大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表 1.1-1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系ASA 分级ⅠⅡⅢⅣⅤ围术期死亡率0.06%～0.08% 0.27%～0.40% 1.82%～4.30% 7.8%～23.0% 9.4%～50.7%1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
中国老年患者围术期管理的指导意见
2．脆弱肺功能早期预警监测及干预
早期预警指标包括：①气道压力 ②呼气末二氧化碳波形及PETCO2监测:静默肺 ③氧合指数（PaO2/FiO2）监测: >300mmHg ④呼吸次数与节律监测
3．脆弱心功能早期预警监测及干预
早期预警指标包括：①心电图监测:血清肌钙蛋白>0.04mg/ml ②HR与心律监测:<40 bpm,> 100 bpm ③血压监测: +20%~－20%内, ~+20% ④心脏前负荷监测 ⑤心排出量（CO）以及每 搏量（SV）监测 ⑥混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上 腔静脉血氧饱和度监测（ScvO2）
若一秒用力呼气容积（FEV1）≤600 ml、第一秒用力呼吸容积占预计值 百分比≤50%、一秒率≤27%正常值、肺活量（VC）≤1700 ml、第一秒用力呼 吸容积占用力肺活量百分比≤32%~58%、动脉血氧分压（PaO2）≤60 mmHg （1mmHg=0.133kPa）或呼气高峰流量（PEFR）≤82 L/min，则提示患者存 在术后通气不足或咳痰困难之风险，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能 出现呼吸衰竭。
（二）外科手术类型、创伤程度与手术风评估
外科手术类型:表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术 者低得多
创伤程度：
手术风评估:重要器官的手术 急症手术 估计失血量大的手术 对生理功能干扰剧烈的手术 新开展的复杂手术（或术者技 术上不熟练的手术） 临时改变术式的手术 同类手术在施行急症或择期手术时
药物应当慎重。
7．内分泌功能及内分泌疾病评估
①值得注意的是所有老年人糖耐量均降低。 ②肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。 ③甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺
机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机 能亢进）两类
21中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑：王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华一、老年患者术前访视与风险评估（一）总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。
有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系注：ASA 美国麻醉医师协会（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
老年髋部骨折患者围术期麻醉管理
麻醉管理要点
维持血流动力学稳定
监测血压、心率、 心输出量等指标
保持液体平衡， 避免过度输液或
脱水
使用血管活性药 物，如多巴胺、 去甲肾上腺素等
预防低血压和心 律失常，及时处
板药物等
患者心理状况：评估 患者心理状况，如焦
虑、恐惧等
患者家庭支持：评估 患者家庭支持情况， 如家庭经济状况、家
庭照顾能力等
麻醉方法选择
局部麻醉
1
2
3
4
优点：操作简单， 风险较低，对患者 生理功能影响较小
缺点：镇痛效果有 限，可能影响手术
操作
注意事项：避免局部 麻醉药物过量，防止 神经损伤和感染风险
3
脑卒中：可能导 致偏瘫、失语等
4
癫痫发作：可能 导致意识丧失、
抽搐等
谢谢
呼吸系统并发症
肺不张：预防 措施包括保持 呼吸道通畅、
翻身拍背等
肺栓塞：预防 措施包括抗凝 治疗、下肢静 脉超声检查等
呼吸衰竭：预 防措施包括保 持呼吸道通畅、
呼吸支持等
气胸：预防措 施包括避免过 度通气、保持 呼吸道通畅等
心血管系统并发症
心律失常：如房颤、 室颤等，需及时进行 心电监护和治疗
低血压：如血压过低， 需及时进行补液和升 压治疗
内分泌系统疾病：如糖尿病、 甲状腺功能亢进等
肝脏疾病：如肝炎、肝硬化 等
恶性肿瘤：如肺癌、乳腺癌 等
精神心理疾病：如焦虑、抑 郁等
麻醉风险评估
患者年龄：老年患 者麻醉风险较高
患者身体状况：评估 患者心肺功能、肝肾
21 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
中国老年患者围术期麻醉治理指点看法（2017）2017-12-13 06:40 起源：未知编辑：王天龙（负责人/合营执笔人）王东信（合营执笔人）梅伟（合营执笔人）欧阳文（合营执笔人）于金贵.马正良.马琳.王国年.王建珍.王锷.毛卫克.尹岭.左明章.石翊飒.吕黄伟.刘敬臣.刘靖.刘新伟.孙玉明.纪方.严敏.李平易近.李茜.李恩有.肖玮.汪晨.张洁.陈彦青.努尔比艳克尤木.易斌.罗艳.赵国庆.胡双飞.贾慧群.顾尔伟.徐庆.徐国海.郭永清.黄雄庆.葛圣金.黑子清.曾庆繁.薛荣亮.衡新华一.老年患者术前访视与风险评估（一）总体评估老年患者术前访视与评估是实行麻醉手术前至关重要的一环,其目标是客不雅评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险,同时对患者的术前预备提出建议,包含是否须要进一步完美检讨.调剂用药计划.功效锤炼甚至延迟手术麻醉,在前提许可的情形下尽可能地进步患者对麻醉手术的耐受力,降低围术期并发症和逝世亡风险.老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级.代谢当量程度.养分状况.是否可疑艰苦气道.目力状况.精力/认知状况.言语交换才能.肢体活动状况.是否急症手术.近期急性气道疾患.过敏史.脑卒中病史.心脏疾病病史.肺脏病史.内渗出疾病病史.用药史（包含抗凝药物等）.头颈部放疗史.既往外科病史等对患者进行评估,以期周全控制患者的身材状况.须要时,邀请响应多科专家介入评论辩论手术机会.计划以及响应的术前预备.ASA分级及年纪可初步猜测患者围术期逝世亡率,ASA分级与围术期逝世亡率的关系见表1.有文献报导,大于80岁的患者接收大中型非心脏手术时,年纪每增长1岁,围术期逝世亡率增长5%.表1 ASA分级与围术期逝世亡率之间的关系注：ASA 美国麻醉医师协会（二）外科手术类型.创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以明显影响围术期风险,包含外科手术类型.创伤程度.出血以及对重要脏器功效的影响.表浅性手术围术期不良预后比胸腔.腹腔或颅内手术者低得多.以下手术风险较大：重要器官的手术.急症手术.估量掉血量大的手术.对心理功效干扰激烈的手术.新开展的庞杂手术（或术者技巧上不闇练的手术）和临时转变术式的手术.同类手术在施行急症或择期手术时,急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍.不合的手术方法对麻醉风险的影响不合,应当根据手术类型针对性地向患者及家眷交待风险.（三）术前脏器功效的特别评估1. 心功效及心脏疾病评估差别心脏病的类型.断定心功效.控制心脏氧供需状况是进行血汗管体系评价的重要内容.美国心脏病协会（AHA）指南提出不稳固冠脉分解征（不稳固型心绞痛和近期心梗）.心力弱竭掉代偿期.轻微心律掉常.轻微瓣膜疾病明显影响心脏事宜产生率.代谢当量（metabolic equivalent of task,MET）＜4（表2）是老年患者围术期血汗管事宜的重要安全身分,Goldman心脏风险指数（表3和表4）是猜测老年患者围术期心脏事宜的经典评估指标.老年患者血汗管功效除受年轻过程影响外,还常受各类疾病的伤害,对疑有血汗管疾病的患者酌情行心脏超声.冠状动脉造影.心导管或核素等检讨,尤其是低心排（EF<50%）的患者,术前建议进行冠状动脉造影筛查,以明白诊断并评估心功效.对高血压病患者宜行动态血压监测,检讨眼底并明白有无继发心.脑.肾并发症及其伤害程度.对心律掉常或心肌缺血患者应行动态心电图检讨.室壁瘤的患者,术前应根据超声检讨筛查是否为真性室壁瘤.别的,应根据AHA 指南对归并有心脏病的患者进行须要的处理.表2 MET活动当量评价Duke活动平板评分Duke活动平板评分是一经由验证的根据活动时光.ST段压低和活动中间绞痛程度来进行安全分层的指标.Duke评分＝活动时光(min)-5 X ST段降低(mm)-(4 X心绞痛指数).心绞痛指数:0:活动中无心绞痛;1:活动中有心绞痛;2:因心绞痛需终止活动实验.Duke评分 :≥5分低危,1年病逝世率0.25％; -10至+4分中危,1年病逝世率1.25％; ≤-11高危,1年病逝世率5.25％.75岁以上老年人,Duke计分可能会受影响.注：根据Duke活动指数和AHA活动尺度估量不合活动程度代谢能量须要,以代谢当量（MET）为单位.心脏病患者施行非心脏手术时,若MET<4则患者耐受力差,手术安全性大;MET≥4临床安全性较小.表3 Goldman心脏风险指数注：PaO2：动脉氧分压;PaCO2：动脉二氧化碳分压;BUN：尿素氮;Cr：肌酐;GOT：血清谷草转氨酶;1 mmHg=0.133 kPa.表4 心功效分级与Goldman心脏风险指数改进心脏风险指数（revised cardiac risk index,RCRI）（表5）简略清楚明了,在老年患者术后重大血汗管事宜的猜测中具有重要感化,其内容包含：①高风险手术;②心衰病史;③缺血性心脏病史;④脑血管疾病史;⑤须要胰岛素治疗的糖尿病;⑥μmol/L.假如达到或超出3项指标,围术期重大心脏并发症风险将明显增高.可以结合Goldman心脏风险指数以及患者全身总体状况进行评估.表5 改进心脏风险指数(RCRI)2014年ACC/AHA心脏病患者非心脏手术围术期评估指南推举了3种心脏风险猜测对象：①改进心脏风险指数（RCRI）简略清楚明了,可作为重要评估对象,对非血汗管手术后心脏并发症和全因逝世亡率有较好的猜测感化,对血管手术后心脏并发症和全因逝世亡率猜测感化不佳;②美国外科医师协会国度外科质量改进项目（National Surgical Quality Improvement Program,NSQIP）MICA模子（借助App程序Calculate by QxMD中Gupta perioperative cardiac risk对象盘算)可猜测围术期心梗和心搏骤停事宜;③NSQIP手术风险猜测模子（Surgical Risk Calculator)运用21个患者身分猜测术后30d 9种不良预后风险（逝世亡率.一般和轻微并发症.肺部沾染.心脏事宜.瘦语沾染.尿路沾染.静脉血栓和肾功效衰竭,建模数据起源于393家病院140万例手术材料,.2. 肺功效及呼吸体系疾病评估呼吸体系的功效随年纪增长而减退,特别是呼吸储备和蔼体交换功效降低.胸壁柔软.呼吸肌力变弱.肺弹性回缩力降低和闭合气量增长是造成老年患者呼吸功效降低的重要原因.术前归并慢性壅塞性肺病（COPD）或哮喘的患者,应当细心讯问疾病类型.中断时光.治疗情形等.如患者处于急性呼吸体系沾染时代,如伤风.咽炎.扁桃体炎.气管支气管炎或肺炎,建议择期手术推迟到完全治愈1周~2周后,因为急性呼吸体系沾染可增长围术期气道反响性,易产生呼吸体系并发症.术前呼吸体系有沾染的病例术后并发症的产生率可较无沾染者高4倍.戒烟至少4周可削减术后肺部并发症,戒烟3周~4周可削减伤口愈合相干并发症.老年患者肺泡概况积.肺适应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的迟钝性均降低,是以在围术期易产生低氧血症.高二氧化碳血症和酸中毒,别的老年患者呛咳.吞咽等呵护性反射降低,易产生反流误吸性肺炎.对于归并肺部疾病的患者,术前应行肺功效和血气剖析检讨.术前肺功效与血气检讨成果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义,若一秒用力呼气容积（FEV1）≤600 ml.第一秒用力呼吸容积占估计值百分比≤50%.一秒率≤27%正常值.肺活量（VC）≤1700 ml.第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比≤32%~58%.动脉血氧分压（PaO2）≤60 mmHg（1mmHg=0.133kPa）或呼气岑岭流量（PEFR）≤82 L/min,则提醒患者消失术后通气缺少或咳痰艰苦之风险,易产生术后坠积性肺炎.肺不张,可能消失呼吸衰竭.×年纪（mmHg）,故应精确熟习老年患者的PaO2.脉搏血氧饱和度（SpO2）程度,尤其逾80岁老年患者不成太苛求术前达到正常程度.因为气管.支气管黏膜纤毛活动削弱,咳嗽反射动力缺少,加之既往消失COPD病史,手术时光拟超出180 min易导致坠积性肺不张,该类老年患者术后消失呼吸衰竭风险加大,尤其对于有抽烟史者,故择期手术患者可采纳Arozullah术后呼吸衰竭猜测评分（表6）.美国外科医师协会NSQIP术后呼吸衰竭猜测模子,运用5个身分（手术类型.ASA 分级.是否急诊手术.患者功效状况和有无脓毒症表示）猜测血汗管和非血汗管手术后呼吸衰竭风险,借助App程序Calculate by QxMD中Postoperative Respiratory Failure Risk Calculator 对象可以便利的盘算或NSQIP手术风险猜测模子（见上文）细心评估风险,衡量利弊,并行须要呼吸功效锤炼.表6 Arozullah术后呼吸衰竭猜测评分注：COPD：慢性壅塞性肺病.表7 Arozullah评分猜测急性呼吸衰竭3. 脑功效及神经体系疾病评估老年人神经体系呈退行性转变,表示在日常生涯中活动才能降低,对麻醉药品迟钝性增长,产生围术期谵妄和术后认知功效降低的风险升高.老年人自立神经反射的反响速度减慢,反响强度削弱,对椎管和四周神经传导阻滞加倍迟钝.患有四周血管疾病.高血压或糖尿病的老年患者极易归并脑血管疾病.对于归并或可疑中枢神经体系疾病患者,应行头部CT.核磁共振.脑电图等检讨.以下情形需术前申请神经科医师会诊：为明白术前神经体系现象,如头痛.阵发性短暂无力.活动障碍.神志平常或慢性局灶症状等的诊断;对消失的慢性疾病进行术前评估,如无法控制的癫痫.重症肌无力.帕金森病.阿尔茨海默病.多发性硬化症.肌养分掉调.症状性颈动脉病等.今朝以为,高龄.教导程度低.水电解质平常.抽烟.苯二氮卓类药物运用.抗胆碱药物运用.术前脑功效状况差以及大手术等是影响围术期谵妄的安全身分,是以安全身分多的老年患者术前用药应当酌情进行调剂.4. 肝脏.肾脏功效及肝肾疾病评估老年患者肝脏重量减轻,肝细胞数量削减,肝血流也响应降低,肝体积的缩小明显伤害肝功效.肝脏合成蛋白质的才能降低,代谢药物的才能也有不合程度的削减,或长时光运用缩血管药等,均可导致肝血流削减和供氧缺少,轻微时可引起肝细胞功效伤害.这些身分对本来已有肝病的患者,其影响显然更为明显.慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血平常,与其常归并胃肠道功效平常.维生素K接收不全致肝脏合成Ⅱ.Ⅶ.Ⅸ.Ⅹ因子缺少有关,术前必须看重.从临床实践看：①轻度肝功效不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大;②中度肝功效不全或濒于掉代偿时,麻醉和手术耐受力明显减退,术后轻易消失腹水.黄疸.出血.瘦语裂开.无尿,甚至晕厥等轻微并发症.是以,手术前须要经由较长时光的预备方许可施行择期手术;③重度肝功效不全如晚期肝硬化,常并存轻微养分不良.瘦削.贫血.低蛋白血症.大量腹水.凝血机制障碍.全身出血或肝晕厥前期脑病等现象,则手术安全性极高.因为血浆白蛋白程度对药效学.药代动力学.胶体渗入渗出压消失较大影响,应严厉履行中大型手术术前低蛋白改正尺度,降低围术期并发症产生.有关肝功效伤害程度,可采取Child-Pugh分级尺度（表8）加以评定,按该表盘算累计分：A级为5~6分;B级为7~9分;C级为10~15分.A级手术安全度小,预后最好,B级手术安全度中等,C 级手术安全度大,预后最差.表8 Child-Pugh分级尺度老年患者肾组织萎缩,重量减轻,肾单位数量降低,肾小球滤过率降低,肾浓缩功效降低,保存水的才能降低,最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产品的清除半衰期延伸.麻醉药对轮回的克制.手术创伤和掉血.低血压.输血反响和脱水等身分都可导致肾血流削减,并产生某些肾毒性物资,由此可引起临时性肾功效减退.大量运用某些抗菌素.大面积烧伤.创伤或并发脓毒症时,均足以导致肾功效伤害.假如本来已消失肾病,则伤害将更明显.对慢性肾功效衰竭或急性肾病患者,原则上禁忌施行任何择期手术.近年来,在人工肾透析治疗的前提下,慢性肾功效衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌证.总体而言,该类患者对麻醉和手术的耐受力仍差.5. 胃肠道功效及胃肠体系疾病评估老年人胃肠道血流量降低,胃黏膜有必定程度的萎缩,唾液及胃液渗出削减,胃酸较少,胃排空时光延伸,肠蠕动削弱,但一般对老年人的消化.接收功效无较大影响.老年人可有食欲减退,术后肠胀气的机遇可能较多.结肠腻滑肌紧缩力降低可能是老年人常产生便秘的原因之一.老年患者常归并有不合程度的肥胖,应当对患者的体重指数.体重变更以及肥胖相干疾病做出响应的评估.胃内容物误吸是麻醉时代最安全的并发症之一.麻醉前对患者是否面对反流误吸安全,必须做出明白的断定.痛苦悲伤.近期毁伤.禁食时光缺少.糖尿病.肥胖或运用麻醉性镇痛药.β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等身分,均可延迟胃内容物排空,或转变食管下段括约肌张力,明显增长误吸的机遇.食管裂孔疝患者是误吸高危患者,其“烧心”症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义.65岁以上的接收中大型手术的老年患者围术期易并发应激性溃疡,建议麻醉手术前细心讯问是否有消化道溃疡病史及近期是否服用可能导致消化道出血的药物,谨防围术期应激性溃疡的产生.6. 凝血功效评估血栓性疾病是轻微伤害人类健康的重要疾病之一,在老年人群中尤为凸起.很多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病产生,是以停用抗凝药物应当郑重.术前凝血功效检讨,有助于评估患者凝血功效状况,指点术前药物的运用.年轻过程可引起内渗出体系产生转变：腺体萎缩和纤维化;激素的渗出速度及其代谢降解率均降低;组织对激素的迟钝性产生转变;下丘脑和垂体对负反馈调节的迟钝性降低.①值得留意的是所有老年人糖耐量均降低,应引起看重.归并糖尿病的老年患者应当留意评估其血糖控制是否稳固.对降糖药物的迟钝性.是否归并血汗管疾病.四周精神病变程度以及认知功效状况等情形.别的有部分老年患者归并有隐性糖尿病,术前应通例检讨血糖程度.②肾上腺功效克制与运用皮质激素有关.对经常运用皮质激素治疗的患者,应讯问其用药剂量和最后一次用药时光.肾上腺皮质功效克制不克不及猜测,取决于激素的用药剂量.药效和频度,以及激素治疗时光的长短.泼尼松累积剂量大于0.4g可产生肾上腺皮质功效克制,且可延续至停滞用药后1年.③甲状腺疾病有甲状腺素填补型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类.近年材料标明,对稳固型的甲状腺机能低下患者,许可施行择期麻醉和手术;大型及高风险手术需推迟择期手术,并赐与甲状腺素填补治疗.8. 免疫功效及组织免疫疾病评估老年患者免疫反响受到克制,使老年人易于受到沾染.免疫反响低下与胸腺的退化和T细胞的功效转变有关.（四）老年患者术前用药与既往用药医嘱对老年患者术前病史的讯问,包含用药的种类.剂量.疗效等.抗胆碱药物已列为影响术后认知功效的慎用药物,尤其是东莨菪碱和长托宁;术前服用感化于中枢神经体系的药物（如安定等）,也可能诱发术后谵妄或认知转变.术前运用β-受体阻滞剂的患者应当中断服用,但需周密监测HR.血压,因为新近研讨显示β-受体阻滞剂可能增长患者围术期脑卒中和逝世亡率;假如术前开端运用β-受体阻滞剂,应当根据HR.血压滴定运用,HR控制于60~80次/min,血压降低不该低于基本程度10%.术前运用血管重要素转化酶克制剂（ACEIs）的患者,建议手术当日停药,假如患者术中消失固执性低血压,可能与其长期服用ACEIs相干.运用植物提取物或中药的患者应当留意测定凝血功效.电解质和肝功效.假如患者术前长期运用麻醉性镇痛药物,应于围术期进行恰当调剂以防止耐药性.抗凝药物的停用与否应当根据疾病状况衡量处理,推举产生急性冠脉分解征或置入支架的患者毕生服用阿司匹林.置入金属裸支架后应服用两种血小板凝聚克制剂至少4周~6周,而置入药物洗脱支架后,时光应延伸至至少12个月.择期手术应延期至停用氯吡格雷5 d~7 d后,时代酌情运用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa （platelet membrane glycoproteinⅡb/Ⅲa,GPⅡb/Ⅲa）受体克制剂;术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗.但对于限日手术（如肿瘤外科患者）,在术前停用抗血小板药物时代,可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班）,或者低分子肝素行替代治疗,假如有前提,术中可采取血栓弹力争进行血小板功效监测指点止血治理;对于急诊手术,应预备血小板,以应对不测的外科出血.术后应尽早恢复抗血小板治疗.尽管美国有明白运用抗血小板双重治疗（氯吡格雷与阿司匹林）患者的麻醉指南,但因为人种的差别以及老年患者血小板再生才能的降低,中国老年患者的处置应当根据中国的现实国情.总体而言,今朝以为归并以下3种情形的老年患者围术期风险会明显增长：①归并疾患（如心肺疾患.肾疾患等）轻微限制该器官功效状况或影响机体对应激的反响性;②器官功效进行性阑珊或掉代偿;③围术期对药物.麻醉.手术消失非预知性的不良事宜.老年患者大多合其实不合程度的体系性疾病,多种身材机能的储备降低,尤其是心.肺.脑等重要脏器的脆弱性增长,对围术期各类刺激的耐受性降低,是以在麻醉前访视时应当细心评估,提出合理化建议,增长患者的功效储备,进而增长其对麻醉手术的安然性和耐受性.二.老年患者麻醉的术中治理（一）老年患者的通例监测/脆弱脏器功效监测通例监测应当包含心电图.HR/心律.无创血压/中断无创动脉血压/有创动脉血压.SpO2.体温.呼吸频率/节律.尿量等.假如实行全身麻醉,应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）.呼气末二氧化碳分压（PETCO2）.气道压力.潮气量等;麻醉沉着深度与术中肌松状况监测为非须要性监测,假如具备监测前提,强烈建议监测.1. 脆弱脑功效早期预警监测及干涉对于术前归并急/慢性脑卒中病史.短暂脑缺血发生发火.中重度颅脑血管狭小.阿尔茨海默病.帕金森病等疾病患者,建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（regional saturation of cerebral oxygen,rSO2）.或者经颅超声多普勒监测（transcranial Doppler monitoring,TCD）.电心理学监测等;假如术中发明监测指标平常,首选晋升血压,可选择的升压药物包含去氧肾上腺素.去甲肾上腺素.甲氧明.麻黄素等;其次调节通气参数,晋升动脉血二氧化碳分压.或者增长FiO2晋升SaO2.血红蛋白程度优化动脉血氧含量（content of arterial oxygen,CaO2）.一些特别手术,可以斟酌中断监测颈静脉球静脉血氧饱和度（jugular venous oxygen saturation,SjvO2）,以评价及指点脑氧供需均衡的治理.脆弱脑功效患者,围术期血压应保持在沉着状况血压程度基线~+20%.2. 脆弱肺功效早期预警监测及干涉老年患者的肺功效跟着老龄而阑珊,归并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸体系疾病的患者肺功效会进一步受到伤害.脆弱肺功效早期预警指标包含：①气道压力,在潮气量相对恒定的状况下,患者气道在麻醉.外科以及药物感化下,可能更易产生因肺容积转变（体位转变.气腹.胸廓塌陷.单肺通气等）,气道痉挛或肺水增长等身分导致的压力升高,应针对病因做出剖析与处理;②呼气末二氧化碳波形及PETCO2监测,若产生支气管痉挛,结合肺部听诊以及气道压力升高.呼气末二氧化碳波形呈现为梯形转变可以诊断,并可以赐与5mg~50mg肾上腺素以及糖皮质激素加以治疗;假如呼出气二氧化碳波形消掉,气道压力急剧增长,且肺部无任何呼吸音,可以诊断为“静默肺”,须要敏捷赐与肾上腺素与糖皮质激素治疗.老年患者,特别是归并慢性肺部疾患时,PETCO2精确反应PaCO2的才能会受到限制,通气程度是否合适须要监测动脉血气加以校准.③氧合指数（PaO2/FiO2）监测,是对肺通气功效以及心肺交互效应的分解评定,正常值应当至少大于300mmHg,假如术前正常,术中消失低于300mmHg的状况,应当进行病因诊断与处理,早期发明以及处理对于患者清醒期拔管或者术后早期脱机至关重要;④呼吸次数与节律监测,对于非机械通气患者以及清醒期拔管前患者肺功效分解监测十分重要,老年患者呼吸中枢的驱动力轻易受到沉着镇痛药物的残存效应影响,而导致氧合较差;气管插管患者可以经由过程PETCO2波形图监测不雅察拔管期呼吸节律,以及每次呼吸程度的均一性,以期对呼吸动力做出剖断,非插管患者经鼻呼出气二氧化碳监测图可以供给帮忙,传统办法也比较有用.3. 脆弱心功效早期预警监测及干涉[8-29]老年患者轻易归并高血压.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠芥蒂）.心功效不全.心力弱竭.心律掉常.房室传导阻滞以及肥厚性心肌病等疾病,导致左心室舒张功效障碍.紧缩功效平常（EF值低于50%）.心脏工作效力降低等状况,使患者对于围术期心动过速.低血压.容量过负荷等事宜平常迟钝,极易导致围术期轻微心脑肾并发症,甚真心搏骤停.早期预警监测指标包含：①心电图监测：对于围术期监测心律掉常.心肌缺血.房室传导阻滞等事宜的诊断十分须要,对于疑惑心肌缺血患者,可采取5电极双导接洽统,如Ⅱ+Ⅴ5导联,可发明80% 以上尺度12导联心电图检测的平常.术中发明的心肌缺血等血汗管事宜,是否已经造成心肌毁伤,可经由过程术后检测血清肌钙蛋白含量（cardiac troponin T,cTnI）加以证实.假如静脉血血清cTnI浓度>0.04mg/L,可证实已经产生围术期心肌毁伤;假如>0.4mg/L,则需结合临床症状与体征断定有无心肌梗逝世产生.对于术中易产生心肌毁伤的患者,吸入低浓度麻醉药物,如七氟烷等,可以降低围术期心肌毁伤的风险.②HR与心律监测：老年患者术中HR应保持在术前沉着状况HR,过慢HR （<40次/min）与过快HR（>100次/min）应进行及时病因剖析和处理;心律平常多表示为室性早搏.阵发性室性心动过速.房颤.房室传导阻滞等,消失后应结合术前归并疾病状况.术中当时医疗事宜.麻醉身分等做分解剖析,对于明显影响血流淌力学稳固的心律掉常应当赐与积极处理,以防止轻微血汗管事宜产生.③血压监测：包含无创血压.有创动脉血压.中断无创动脉血压监测;围术期血压一般应保持在术前沉着血压+20%~－20%内,对于术前归并脑卒中病史.TIA病史.中重度颅脑血管狭小等状况患者,术中血压应保持在术前沉着血压的基线程度~+20%范围内,在清除明白病因后,老年患者血压降低多与静脉容量血管张力的快速损掉有关,可以赐与。
老年髋部骨折患者围术期麻醉管理
髋部骨折过高死亡风险原因
1.患者基础疾病多，多器官功能处于失代 偿边缘等老年衰弱综合征所致;
2.骨折本身可诱发全身炎性反应，继而炎 性反应导致全身远隔器官损伤，骨折是 导致术后过高死亡风险的直接原因;
3.年龄 4.…………
• 苏格兰校际指南组织(SIGN)髋部骨折指南，2009年；
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Management of hip fracture in older people.Edinburgh:(2009-6-1)
危害-管理
手术延迟因素
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的 手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
早期手术治疗(如入院48 h内实施手术)除可减轻患者疼痛外，还 可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。
组建老年髋部骨折治疗的多科协作治疗组，治疗相关科室的密切协作 ，制定相应的治疗流程和路径，并且定期回顾总结以改进。
压疮 心脑血管并发症 骨折局部并发症
心理疾病
该项研究纳入720例>65岁的老年髋部骨折患者
• 159例患者术后1年内病死，入院至手术时 间平均为30 h；
• 若延迟手术，其1年内病死率增高，呈线性 关系；
• 入院后手术每延迟10 h，1年内病死率约增 加5%；
48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率 越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并 发症的风险明显增加
• 英国国家健康与临床优化研究所 (NICE) 髋部骨折指南，2011年；
National Clinical Guideline Centre.The Management of Hip Fracture in Adults, London:(2011).
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见
术后管理
术后镇痛-2
➢由于NSAID药物在老年患者中不良反应增加，包括消化道出血和肾 脏毒性，建议谨慎使用 ➢对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择 ➢建议谨慎应用阿片类药物；如果使用，应加强术后呼吸功能监测以 防止呼吸抑制导致严重并发症
48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率 越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并 发症的风险明显增加
危害-管理
手术延迟因素
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的 手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
术前评估与准备
急诊室处理
➢ 1 h内完成初级评估，4 h内收入专科 病房 ➢ 体征、病史、影像学 ➢ 镇痛：牵引、超声引导下髂筋膜阻滞
麻醉方法选择-5
术中管理
由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物(如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等)，禁 忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉
无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择
全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给予非肝肾代谢的
术后抗凝 术后并发症
术后谵妄 术后康复
术后管理
略
小结
合并疾病多
术前
心肺脑、DVT评估
腰麻＞连硬＞N-B＞全麻
术中
容量、血压、麻醉深度
镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉
术后
抗凝、营养、功能锻炼
肌松药，有条件单位可考虑行肌松监测
老年患者髋部骨折围手术期麻醉管理
06
总结与展望
本次项目成果回顾
01 02 03
老年患者髋部骨折围手术期麻醉管理指南制 定
基于多中心、大样本的临床研究，结合国内外最新进展和 专家共识，制定了针对老年患者髋部骨折围手术期的麻醉 管理指南，为临床医生提供了规范化、标准化的操作建议 。
在手术过程中，维持患者循环系统的稳定，避免手术应激导致的心血管 事件。根据患者情况选择合适的麻醉药物和剂量，以及必要的血管活性 药物支持。
术后循环系统监测
密切监测患者的心率、血压等指标，及时发现并处理循环系统并发症， 如心律失常、心力衰竭等。
神经系统并发症预防与处理
术前神经系统评估
对老年患者进行神经系统评估，了解患者的神经系统功能、脑血管疾病史等。针对存在神 经系统疾病的患者，进行合理的药物治疗和调整。
通过帮助患者改变不良的思维模式和行为 习惯，建立积极的认知和行为模式，从而 缓解焦虑、抑郁等不良情绪。
放松训练
家属参与
指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等 放松训练，有助于缓解紧张情绪和减轻疼 痛感受。
鼓励家属积极参与患者的心理干预过程， 提供情感支持和理解，共同帮助患者度过 难关。
家属参与和沟通技巧
疼痛评估工具
采用视觉模拟评分（VAS）、数字评分法（NRS）等主观评估工具 ，结合客观指标如生命体征、面部表情等，全面评估患者疼痛程度 。
评估频率
术前、术后定期评估患者疼痛情况，及时调整镇痛方案。
评估标准
根据疼痛程度、性质、持续时间等，制定个性化的疼痛管理计划。
多模式镇痛方案设计与实施
药物镇痛
使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、 阿片类药物等，根据患者疼痛程 度和耐受性调整用药剂量和频率 。
20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。
该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。
本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。
一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。
由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。
最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。
约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。
调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。
转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。
老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。
近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。
老年髋部骨折患者围术期麻醉管理
案例分析：成功与失败的原因
01
失败因素
02
03
04
术前评估不足，对患者的身体 状况和疾病史了解不够全面；
麻醉方法和药物选择不当，导 致手术过程中出现意外情况；
术后镇痛效果不佳，患者痛苦 较大，影响康复进程。
从案例中学到的经验和教训
01
术前评估要全面准确， 充分了解患者的身体状 况和疾病史；
02
根据患者情况合理选择 麻醉方法和药物，确保 手术过程中患者的安全 ；
和治疗效果。
加强多学科协作，包括骨科、麻 醉科、护理和康复团队等，为患 者提供全面、专业的治疗和管理
。
感谢您的观看
THANKS
合并症对麻醉管理的影响
心血管合并症
老年髋部骨折患者常伴有心血管 疾病，如高血压、冠心病等，需 在麻醉管理中特别关注和预防心
血管事件的发生。
呼吸系统合并症
老年患者常伴有慢性阻塞性肺疾病 、肺气肿等呼吸系统疾病，麻醉过 程中需特别注意呼吸道管理和呼吸 支持。
糖尿病
合并糖尿病的老年患者，麻醉管理 中需注意血糖的监测和控制，以降 低术后并发症的风险。
老年髋部骨折患者围 术期麻醉管理
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
CONTENTS
• 引言 • 老年髋部骨折概述 • 围术期麻醉管理 • 老年髋部骨折患者围术期麻醉管理的特
殊考虑 • 案例分析 • 结论
01 引言
背景介绍
01
老年髋部骨折是一种常见的骨折 类型，由于老年人的身体机能下 降，手术风险较高，因此围术期 麻醉管理尤为重要。
药物相互作用与麻醉选择
药物相互作用
老年患者常同时服用多种药物，麻醉药物与其它药物之间可能存在相互作用，影 响麻醉效果和患者的生命体征。
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见
<70Y 25%
8 恶性肿瘤
>70Y 75%
3 肾脏疾病
转归不良的主要因素
二、老年髋部骨折手术时机的选择
非手术死亡率
手术死亡率
手术拖延时间越长，住院死亡率越高 我国目前推荐48h内实施手术
英国指南推荐36小时内手术 部分欧洲国家推荐24小时内手术
三、术前评估和准备
1、急诊室处理
尽早评估与检查：心率，呼吸，血压，体温，疼痛，精神状态，内科
中国老年髋部骨折患者围 术期麻醉管理指导意见
马健辉 潍坊市人民医院
——麻醉科临床诊疗指南与技术操作规范
一、发病率和预后
发病率
男
女
414.4/10万 957.3/10万 发病率
40
35 35
30
25
20
15
10
5
0 心血管疾病
老年髋部骨折并存疾病占比
14 呼吸系统疾病
13 9
脑血管疾病
糖尿病
并存疾病占比%
5、深静脉血栓形成/栓塞预防
骨科手术近50%的患者存在深静脉血栓 （DVT）
术前药物预防：低分子量肝素和普通肝素皮下注射
建议：预防剂量低分子量肝素使用至术前12h停用； 治疗量低分子肝素术前停用24小时 静脉输注的治疗量普通肝素术前4-6h停用
6、术前药物的管理
• 入院后立即明确患者日常用药。抗高血压药，抗心律失常药，他 汀类、苯二氮卓类药物多无需停药
并存疾病和治疗状况，伤前活动度和功能，压疮风险，营养状况，水 电解质平衡等，并进行影像学检查（X线，CT，MRI扫描） 疼痛治疗：
术前骨牵引对缓解疼痛效果有限
尽早手术为最佳方案
#超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效建议急诊室内早起开展
21 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见2017-12-13 06:40 来源：未知编辑：王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华一、老年患者术前访视与风险评估（一）总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。
有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系注：ASA 美国麻醉医师协会（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
麻醉药对循环的抑制，手术创伤和失血，低血压，输血反应和脱水等因素都可导致肾血流
减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功能减退。大量使用某些抗菌素，大
面积烧伤，创伤或并发败血症时，均足以导致肾功能损害。如果原先已存在肾病，则损害
将更显著。对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上应禁忌施行任何择期手术。近年来，
可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多。结肠平滑肌收缩力降低可能是老年人常发生
便秘的原因之一。老年患者常合并有不同程度的肥胖，应当对患者的体重指数、体重变化
以及肥胖相关疾病做出相应的评估。胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉
前对患者是否面临返流误吸危险，必须做出明确的判断。下列因素如疼痛、近期损伤、禁 食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可
呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、 呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原 因。术前合并 COPD 或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。如 患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议 择期手术推迟到完全治愈 1～2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易 发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出 4 倍。戒烟至少 4 周可减少术后肺部并发症，戒烟 3~4 周可减少伤口愈合相关并发症。老 年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在 围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性 反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分 析检查。术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若 FEV1≤600 ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27%正常值、 VC≤1700 ml、FEV1/VC 比率≤3258%、 PaO2≤60mmHg 或呼气高峰流量(PEFR)≤82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰 困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。正常老年人氧分压： PaO2= 104.2 - 0.27 x 年龄(mmHg)，故应正确认识老年患者的 PaO2、SpO2 水平，尤其逾 80 岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱，咳嗽 反射动力不足，加之既往存在 COPD 病史，手术时间拟超过 180min，易导致坠积性肺不张， 该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大，尤其有吸烟史者，故择期手术患者可采取 Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分(见附表 4)、美国外科医师协会 NSOIP 术后呼吸衰竭预测 模型（见附表 4 注解）或 NSOIP 手术风险预测模型（见附表 3 注解）仔细评估风险，权衡
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)2017-12-13 06:41 来源:未知编辑: 点击: 203王天龙(共同负责人)王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳(共同负责人) 梅伟(执笔人)髋部骨折就是老年患者常见的外伤性疾病。
该类患者常伴发多种并存疾病与合并症,麻醉及围术期管理不当,术后并发症与死亡率显著增加。
本指导意见根据相关文献、专家共识与指南制定,提出改善患者转归的若干建议,包括手术时机选择、术前评估与准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉与镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面,以加强该类患者的围术期管理。
一、发病率与预后髋部骨折常见于老年女性患者,65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性与男性分别为957、3/10万与414、4/10万,髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。
由于对骨质疏松与跌倒的有效预防,自1995年到2005年十年间,老年髋部骨折发生率在女性与男性分别下降了24、5%与19、2%。
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。
最常见的并存疾病包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾病(13%)、糖尿病(9%)、恶性肿瘤(8%)与肾脏疾病(3%)。
约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级,35%患者至少并存一种疾病,17%并存两种疾病,7%并存三种以上疾病。
由于并存疾病的存在,老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。
调查显示该类患者住院期间死亡率为2、3%~13、9%,术后6个月死亡率增至12%~23%,男性患者死亡率高于女性,约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。
转归不良的主要相关因素依次为高龄(>90岁)、器官储备功能下降、并存疾病与合并症多。
老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。
近年来由于临床诊疗技术与流程的改进,老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。
老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难,能完全恢复术前活动能力的仅占1/3,50%患者术后需要长期借助辅助装置生活,25%患者需要长期家庭护理。
二、老年髋部骨折手术时机的选择98%老年髋部骨折需要采用外科治疗,手术能改善患者的预后。
采用非手术治疗者30d住院死亡率就是采用手术治疗者的2倍,因此应积极创造条件及时手术治疗。
早期手术治疗(如入院48h内实施手术)除可减轻患者疼痛外,还可降低术后并发症发生率与死亡率、改善术后自理能力。
与入院48h内手术相比,48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%,一年全因死亡率增加32%;患者手术拖延时间越长,住院死亡率越高;而在48h内手术可降低术后死亡风险(OR=0、74,95%CI 0、67-0、81)。
此外,错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。
导致手术延迟的因素通常源于管理与医疗因素。
需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。
对于老年髋部骨折,目前英国指南推荐36h内手术,部分欧美国家推荐24h内手术。
因此,基于国外资料与我国国情,建议应积极创造条件及早手术,条件具备时强烈建议在髋部骨折后24~48h内实施手术。
三、术前评估与准备1、急诊室处理急诊室接诊老年髋部骨折患者后,建议在1h内完成初级评估,4h 内将其收入专科病房。
评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病与治疗状况、伤前活动度与功能、压疮风险、营养状况、水与电解质平衡等,并进行影像学检查(X线、CT或MRI 扫描)。
评估同时,详细追问病史,较长时间跌倒不起可引起低温、肌肉溶解与消化道溃疡,必要时应给予针对性处理。
建议积极开展对症治疗,包括镇痛与容量治疗。
髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛,入院后立即进行疼痛评估,建议尽早(入院30min内)开始镇痛治疗,术前骨牵引对缓解疼痛效果有限,尽早手术为最佳方案。
超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效,容易掌握,建议在急诊室内早期开展。
约40%患者并存不同程度肾功能损害(肾小球滤过率<60ml·min-1·1、73m-2);未明确肾功能状态时,应慎用NSAIDs类药物。
注意控制阿片类药物剂量,重视阿片类药物对呼吸与意识的影响。
由于老年患者心肺功能差,肾脏代偿能力有限,容量治疗须谨慎,建议在严密监测下进行。
低体温者要积极复温。
2、术前评估术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2014)》系统全面进行。
重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病与精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及就是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物,同时要注意对骨骼肌肉疾病(骨关节与脊柱)、皮肤状况、牙齿与听力检查,了解手术麻醉史及服药史等情况。
注意就是否存在深静脉血栓风险,如果条件具备,建议术前常规行深静脉血栓筛查。
高龄危重患者,建议按老年人综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment)原则,由多学科团队根据表1进行全面系统评估。
约25%患者存在不同程度认知功能损害,需重视相关术前评估。
建议对所有患者进行营养状态评估,营养不良(BMI<18、5kg/m2)可显著增加术后伤口感染等并发症的发生率,合理的营养治疗能有效减少术后并发症。
建议借助相关量表预测围术期风险。
Nottingham 髋部骨折评分(表2)可预测术后30d死亡率(表3)。
疾病累积评分(Cumulative Illness Rating Scale)与患者远期死亡率密切相关。
表1 术前评估的内容表2 Nottingham 髋部骨折评分表3 根据Nottingham 髋部骨折评分预测30d死亡率3、术前检查应重视常规体格检查与实验室检查,重点关注反映心肺功能的检查项目。
血小板计数≤80×109/L或INR≥1、4时禁忌实施椎管内麻醉;血小板计数<50×109/L时建议术前输注血小板后手术。
高钾血症提示可能存在横纹肌溶解。
如患者倒地时间长,建议检查肌酸激酶(CK)了解有无肌溶解,并注意观察有无肌红蛋白尿。
血肌酸激酶超过正常值5倍提示横纹肌溶解,可导致肾脏衰竭与预后不良,建议该类患者术前监测血肌酸激酶与尿肌红蛋白水平12h~36h,严重升高者建议行肾脏替代治疗。
约17%患者入院时并存低钠血症,可能由感染或利尿药所致。
建议行动脉血气检查,可提供有关氧合与内环境的重要信息。
建议术前常规行12导联心电图检查与胸部X线检查。
一般的冠心病患者无需常规行冠脉造影,除非急性冠状动脉综合征。
有下列情况建议行心脏超声检查:活动后气促需评估左心室功能者;心脏听诊杂音;有劳力性心绞痛、不明原因或近期晕厥史者;脉搏波形升支平缓;第二心音缺失;无高血压史而ECG提示左室肥厚;怀疑主动脉瓣狭窄者;慢性房颤者。
无需对所有患者行心脏彩超检查,更要避免因等待常规心脏超声延误手术时机。
对于明显心力衰竭或严重心律失常患者,应立即请相关科室会诊并控制症状。
4、术前并存疾病的处理术前并存疾病与并发症多的患者术后并发症的发生率高,应尽早明确诊断。
出现如下情况可酌情推迟手术时间,建议内科治疗改善后应积极手术:①Hb<80g/L;②血钠浓度<120mmol/L,或>150mmol/L;③血钾浓度<2、8mmol/L,或>6、0mmol/L;④可纠治的出凝血异常;⑤可纠治的心律失常,心室率>120次/min。
对于新发房颤患者需排查低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛与低温等,并及时针对病因治疗;如复律失败或存在复律禁忌,可药物将心室率控制至<100次/分后尽早手术。
由于骨折出血、容量治疗引起血液稀释、营养状况不良与慢性疾病,术前40%患者存在贫血。
如未及时纠正,严重贫血可导致心、脑等重要器官氧供不足,并可严重影响预后。
建议术前Hb<80~90g/L时应考虑输血,缺血性心脏病患者术前Hb<100g/L可考虑输血。
对于复杂的髋部翻修手术要备好自体血回收设备。
氧疗可明显降低围术期谵妄发生率。
建议所有患者均监测脉搏血氧饱与度(SpO2)。
而且无论老年髋部骨折后状态如何,建议伤后12 h 内均应吸氧,12 h后根据血氧状态决定就是否继续吸氧,目标就是维持SpO2水平在92%~98%。
对于并存慢性呼吸系统疾病或II型呼吸衰竭患者,维持SpO2在88%~92%即可。
术前肺部感染需要积极使用抗生素、氧疗与物理治疗,但在区域阻滞麻醉下尽快手术就是根治并发肺部感染的有力措施,并鼓励患者术后早期活动,加强镇痛治疗与术后理疗。
老年髋部骨折患者易发生压疮,建议使用防压疮垫并进行规范的防压疮护理。
糖尿病患者多见,建议根据相关指南管理。
除非有酮症酸中毒或脱水,单纯高血糖无须延期手术。
但有效的糖尿病治疗可降低术后死亡率。
慢性肾脏衰竭患者肾性骨病或肾性贫血常见。
建议调整透析计划,尽早手术治疗。
5、深静脉血栓形成/栓塞预防建议术前对深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)与肺栓塞风险进行评估,有技术条件单位建议术前常规行下肢加压超声DVT筛查。
骨科大手术近50%患者存在DVT,其中20%出现有症状的肺栓塞。
积极预防可明显降低DVT与肺栓塞发生率。
参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)》,评估DVT风险。
诊断流程为:①根据病史及危险因素分析评估,进行DVT形成危险分级与Wells评分(表4);②Wells评分＜2分的患者,检测D-二聚体,如正常,可排除DVT;如异常,进行加压超声探查及各项相关检查;③Wells评分≥2分的患者,直接进行加压超声探查及各项相关检查。
老年髋部骨折患者Wells评分多大于2分,需要积极筛查与预防DVT。
表4 Wells评分表建议采用DVT基本预防措施,包括抬高患肢、适度补液、避免脱水、控制血糖及血脂等。
物理预防方法包括足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等,患者入院后尽早在整个围术期穿戴弹力袜。
急性下肢深静脉血栓的患者,不建议常规使用弹力袜预防血栓后综合征。
术前药物预防主要包括采用低分子量肝素与普通肝素皮下注射,其使用方便,较安全,可根据体重调整剂量,严重出血并发症较少,一般无须常规监测凝血功能变化。
给药分为治疗剂量(如皮下注射依诺肝素1 mg/kg,bid或1、5 mg/kg,qd,皮下注射达肝素100 IU/kg,bid 或200 IU/kg,qd,皮下注射亭扎肝素175 IU/kg,qd,静脉注射普通肝素至aPTT延长1、5～2倍)与预防剂量(如皮下注射依诺肝素30 mg,bid或40 mg,qd,皮下注射达肝素5 000 IU,qd,静脉注射普通肝素5 000～7 500 IU,bid)。