日常病程记录书写要求及格式
病程记录书写要求
刘久峰
• 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括：患者病情变化 情况、重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。
• 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手 术记录、手术护理记录应当另立专页书写。
•（二）日常病程记录 •1、中医治疗应当遵循辨证论治的原则 修改中医治则，方药时应进行中医辨病 辨证依据（含中成药的使用） •2、上级医师首次查房：应有中医的四 诊内容及理法方药的补充修改或确认的 指导意见。 •上级医师的日常查房：要有中医诊疗的 指导意见 •（三）治疗：中医的理、法、方、药相 符
• 日常的病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的经 常性、连续性记录。 • （一）书写要求： • 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写。 • 2、书写日常病程记录时， • 首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 • 3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。 • 4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。 • 5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 • 6、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 • 7、手术患者术前应有手术者及麻醉师查看患者的情况记 录。
• （三）交班记录紧接病程记录书写，接班记录 紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行 适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 • （四）交班记录应简明扼要地记述患者主要病 情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进 行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和 手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗 意见、解决方法和其他注意事项。 • （五）接班记录应在复习病历及有关资料的基 础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简 明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、 治疗的具体计划和注意事项。
日常病程记录书写要求
日常病程记录书写要求1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。
2、由经治医师书写。
也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
但须有上级医师的审改和签名。
3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
手术前一天记录术前准备情况和病人的情况,手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。
5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。
6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录,以便总结经验教训，不断提高医疗质量。
7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据.8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。
尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施.9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应.医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。
记录重要医嘱的更改及其理由.10、记录各种诊疗操作的详细过程,如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时)，操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录.必须记录操作者姓名、专业技术职务。
11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况.12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划;如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。
病程记录的书写范例（精简篇）
病程记录的书写范例病程记录的书写范例病程记录病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录1．首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2．诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。
诊断明确者可列举诊断依据。
诊断依据要充分。
有多个诊断时，按主次逐条分析。
各项诊断依据按顺序排列。
3．诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如行肝功能、肾功能检查，于2002年4月I日前完成，不可用对症处理，完成术前准备，择期手术等笼统性词句。
治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。
对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。
上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4．对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。
对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。
首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为上级医师看过病人5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如主治医师：徐晓。
一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1．患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2．诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
3．临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。
病程记录书写要求
1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审
记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员 的全名，并要上述人员签字。
在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书 写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完 成上级医师查房记录24小时Fra bibliotek内完成修改和审签。
4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房 记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师 查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房……。 记录完毕后，仍签自己的名字。 格式如下： 2002—12—10 8：30 副主任医师查房
对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论 后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容 要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明 疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。 格式如下： 2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录 讨论日期： 主持人： 参加人员及职称： 讨论意见：
（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。 （2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死 亡诊断（包括尸检和病理诊断）。 （3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细 记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再 记录于病历中。 （4）主持人的总结意见。 2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。 （十六）检查单的粘贴和书写
病程记录书写规范及要求
（十一）术前讨论记录，是指因患 者病情较重或手术难度较大（一、 二、三级手术），手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专 页即可。
术前讨论记录格式与“疑难病例 讨论”相同，完整记录每位参加 讨论人员的发言，最后由主持人 作综合意见。请外院专家作为术 者的，在术前讨论中应有外院专 家发言记录。
（十二）手术记录，是指手术者 书写的反映手术一般情况、手术 经过、术中发现及处理等情况的 特殊记录。
1、完成时限：一般在术后24小时 内完成。危重患者即刻完成。
2、完成人员：一般由术者完成， 特殊情况下由第一助手书写时， 但应有手术者审查签名。手术记 录必须由本院具有执业医师资格 医师书写，其他人员不得书写。 外院专家作为术者的，手术记录 应有外院专家审核签字。
院内急会诊应在10分钟内达到， 其他会诊应在24小时内完成。
如属于院内或院外多科联合会诊， 则由经治医师在病程记录纸上书 写会诊记录，紧接病程记录，不 需另立单页，但需在横行适中位 置标明题目“会诊记录”。其内 容应包括会诊日期、参加会诊的 人员姓名、职称以及会诊医师对 病史和体征的补充和诊疗意见等。
首次病程记录内容包括: 病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划等。
书写格式：第一行居中写 “首次
病程记录”；第二行写年月日时 分，靠左顶格书写，按24小时制 书写，如： 2019—10—20 20：30
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。
会诊结束后，主管医师当天应该 书写会诊后病程记录，对会诊讨 论作出总结并制定下一步诊疗方 案。
（十）术前小结，是指在患者手术 前，由经治医师对患者病情所作的 总结。病人住院期间在施行手术前， 均应作术前小结，内容包括简要病 情、术前诊断、手术指征、拟施手 术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项等，由经治医师填写的（一、 二、三级手术）“术前小结”专页， 本院上级医师必须审签。
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
病程记录书写规范及要求
书写格式
标题
病程记录的标题应简洁明了，包 括患者姓名、住院号、记录日期
等基本信息。
正文
正文部分应按照规定的格式书写， 包括患者主诉、体格检查、病情分 析、诊断依据、治疗方案等内容。
签名
病程记录的最后应由医生签名，以 示负责。
书写内容要求
准确
记录内容必须准确，不能有任 何虚构、夸大或缩小的情况。
及时
目的
为临床诊断、治疗及护理提供依 据，同时可作为科研、教学的重 要资料。
书写要求
及时性
病程记录应随时记录患 者的病情变化及诊疗措 施，确保信息的实时更
新。
准确性
记录内容应客观、准确， 避免主观臆断和猜测。
完整性
记录内容应全面，包括 患者的主诉、体征、检 查结果、诊疗措施等各
方面信息。
条理性
记录内容应条理清晰， 层次分明，便于查阅和
在记录病程时，应突出重点，特别是对病情变化和诊疗措施的描述， 要详实具体。
其他要求
及时性
病程记录应及时完成，确保信息的时效性。
保密性
涉及患者隐私的信息应严格保密，不得随意泄露。
2023
PART 06
总结与建议
REPORTING
总结
病程记录是医疗文书的重要组成部分，用于记录患者的病情变化、诊疗过程和治疗 效果。
不及时更新
未能及时记录病情变化和治疗进展，导致信 息滞后。
纠正方法
详细记录
对病情变化、治疗方案、检查结果等 关键信息进行全面、详细的描述。
使用规范术语
尽量使用医学专业术语，避免使用不 准确或含糊不清的表述。
保持逻辑性
确保记录内容条理清晰，前后文信息 一致，易于其他医生理解和参考。
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求(一)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
(二)由经治医师书写,也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名,但必须有上级医师及时修改、补充、审核,并签名。
(三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
病重患者至少2天记录一次病程记录。
病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。
(四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期和时间,另起行空两格记录具体内容。
记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2.病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。
3.对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。
4.重要的辅助检查结果及临床意义。
5.采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。
6.记录各种诊疗操作的详细过程。
7.重要医嘱的更改及其理由。
8.抗菌药物使用指征、种类、用量及使用后的病情变化;特殊使用级抗菌药物会诊情况9.输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
10.会诊意见及执行情况。
11.医师查房意见,能体现三级医师查房。
12.向患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等,需要时可请患方签字。
(五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水账。
二、日常病程记录格式年-月-日时:分按照日常病程记录的内容要求记录。
医师签名：三、日常病程记录示例2017-12-12 10:00病人已入院4天,病情未再加重,仍有左侧肢体活动不灵、走路不稳、言语不清。
饮水呛咳较前减轻。
查体:BP l60/90mmHg,神志清,精神差。
病程记录书写要求
病程记录书写要求一、目的依据为了规范病历书写工作，确保病程记录的有效性、科学性，依据《病历书写基本规范》，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于全部书写住院病历科室。
三、主要内容病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及家属告知的重要事项。
病程记录要分段连续书写。
（一）首次病程记录经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。
书写内容：第一行书写“首次病程记录”居中。
第二行左顶格书写记录日期和时间，第三行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，以***为主诉于*年*月*日*时*分入院。
病例特点：1.患者年龄及性别、婚姻、生育状态，如已婚育龄妇女、老年妇女等。
2.简单病史（主诉），“既往史”。
3.体格检查（全身阳性体征者和必要的阴性体征），重点描述专科阳性体征。
4.辅助检查：主要的阳性结果。
外院辅助检查要写清检查医院及检查时间。
5.诊断及诊断依据：最可能的主要疾病：依据（症状、体征、辅助检查），故此诊断可能性大（可初步诊断）。
6.鉴别诊断（1）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病可以基本除外）。
（2）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病尚不能除外，需何种检查后除外）。
本病可以排除。
7.诊疗计划：（1）相关、必要的辅助检查。
（2）急需的对症治疗。
（3）治疗原则。
8.医师在下一行右顶格签名并注明职称。
9.书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。
初步诊断尽可能完整。
鉴别诊断应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。
诊疗计划应具体可行。
（二）日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病历书写之日常病程
病历书写之日常病程书写注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次。
出院当日应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。
避免使用“继观”、“多观”等无用词语。
（三）上级医师查房记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。
上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。
书写内容：第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。
另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。
书写注意事项：主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。
上级医师每周查房记录不少于2次。
上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师用红笔审核签名。
首行未显示查房医师姓名和职称者，查房医师签名时需注明职称。
（四）穿刺操作记录进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。
书写内容：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。
另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。
记录者和指导医师签名并注明职称。
（五）交（接）班记录患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。
1、交班内容：原经治医师在交班之前书写的记录。
病程记录书写规范
二、病程记录书写规范
• （一）日常病程记录书写规范； • 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过
程的经常性、连续性记录。由经治医师书 写，也可以由实习医务人员或试用期医务 人员书写，但应有经治医师签名。书写日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起 一行记录具体内容。对病危患者应当根据 病情变化随时书写病程记录，每天至少1次， 记录时间应当具体到分钟。
复查，就让病人出院。 • 病历办理出院主管医师不做认真细致的检
查漏洞百出，严重影响科室形象。 • 病历质量问题已经到了不改不行的阶段。 • 个人习惯直接影响科室利益。
精品课件
精品课件
• 2、主动脉夹层瘤 以剧烈胸骨后疼痛为主， 但疼痛开始就达高峰，可有放射痛，部位 有所不同，个别可出现暂时性下肢瘫痪，X 线主动脉有明显改变，心电图无心肌梗死 改变。
• 3、急腹症 急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、 急性胆囊炎、可有上腹部疼痛，详细询问 病史，检查，相关化验可以排除。
精品课件
• 4、已绝经20年。
• 5、体格检查的阳性体征 精品课件
二、初步诊断及鉴别诊断
• 一、急性化脓性阑尾炎 依据（1）转移性 右下腹痛7小时；（2）体格检查右下腹部 压痛、腹肌紧张、反跳痛阳性，腰大肌试 验、闭孔肌试验、结肠充气试验阳性（3） 辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B 超提示阑尾肿大声像；
具体防范措施； • 7、术后注意事项。
精品课件
术前主刀医师看病人记录
• 今日主刀医师卢武益副主任医师查看病人， 听取病史汇报，查体、查阅相关辅助检查 资料及结果后，指示：诊断慢性胆囊炎伴 胆囊结石，有手术指证，无手术禁忌症， 术前准备已完成，向病人及授权委托说明 代理人病情、手术目的、手术风险、自付 项目等，征得患者及授权委托人同意，决 定明日上午行腹腔镜胆囊切除术。
日间病房病程记录
日间病房病程记录病程记录是医疗机构对患者病情变化和治疗过程进行详细记录的一种方式。
它可以为医生提供患者的全面信息，匡助医生制定合理的治疗方案，也可以为其他医护人员提供参考，确保患者得到全面、连续的护理。
病程记录的编写应遵循一定的标准格式，以确保信息的准确性和易读性。
下面是一份日间病房病程记录的标准格式，供参考：【患者信息】姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主治医生：XXX【主诉】患者主诉XXXXX。
【既往史】患者有无相关既往病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。
【体格检查】患者体格检查结果如下：1. 体温：XX℃2. 脉搏：XX次/分钟3. 呼吸：XX次/分钟4. 血压：XXX/XXX mmHg5. 其他体征：XXXXX【辅助检查】患者进行的辅助检查有：1. 血常规：XXXXX2. 尿常规：XXXXX3. 血生化：XXXXX4. 影像学检查：XXXXX5. 其他检查：XXXXX【诊断】根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出患者的初步诊断。
【治疗过程】1. 赋予患者药物治疗的名称、剂量、途径、频次等详细信息。
2. 赋予患者的非药物治疗措施，如物理治疗、营养支持等。
3. 对患者的病情变化进行详细记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等的变化情况。
4. 对患者的主要症状和体征进行监测和评估。
【护理措施】1. 对患者的护理措施，包括饮食、卫生、活动等方面的安排。
2. 对患者的情绪和心理状态进行关注和评估。
3. 对患者的疼痛管理和舒适护理的措施。
【预后评估】根据患者的病情和治疗效果，对患者的预后进行评估，包括康复、出院和转院等方面的建议。
【医嘱】医生对患者的治疗和护理进行具体的医嘱，包括药物、饮食、活动等方面的指导。
【总结】对患者的病情变化和治疗过程进行总结，对患者的病情进行评估和展望。
【签名】主治医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是一份日间病房病程记录的标准格式，根据患者的具体情况和医疗机构的要求，可以适当调整和补充内容。
病程记录书写格式及要求
痫证发作突然昏仆倒地，与中风病相似，但常在仆地是口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白 沫，移时可醒，醒后一如常人，可反复发作，不伴有半身不遂，口眼喎斜等；痉证以四肢抽搐，项背 强直，甚者角弓反张为主证，发病时（此处有遗漏）
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当诊为中脏。喘促，腹 胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日， 中脏闭证，为中风病急性期。经云：“诸暴强直皆属于风”，风善行而数变，故而内风暗动，气机逆 乱是发病之本，升降出入失司，气机郁闭于中焦脾胃，进而腑实内结，而现腹胀便闭、口中气臭、呕 吐；肺气不得肃降，而上逆可见喘促、喉中痰鸣，风动上闭清窍则神昏不知人；横窜经络，瘀血内生， 阻闭经络，神机失用，则偏瘫；气机郁闭化火，渐有入血、伤阴之象。舌质暗，气机郁闭，血行不畅； 红者化火也；舌苔白，火势不旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相。
(医药卫生)病程记录书写规范及要求
对病情稳定的慢性病患者，至少5天 记录一次；
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
格式：XXX / XXX
1、病例特点 是经治医师通过思 维，总结分析患者病史、症状、
体征和入院前的辅助检查、化验 结果从而得出的。
2、初步诊断 是根据病例特点经 过分析、推理、综合临床思维过 程作出的患者本次住院诊疗的主 要疾病诊断。如诊断疾病为待查， 应在待查下面写出临床首先考虑 的疾病诊断。
治疗措施更改及原因； 持续检查的指征或原因； 诊断完善； 上级医师的诊断和处理意见； 病情发展评估； 向家属交代病情及家属意见；
对于有创诊疗操作必须要有病程 记录，内容应包括操作的目的、 可能存在的风险和并发症；患者 或家属的知情同意签字；操作者 和助手的姓名和职称、操作经过、 操作前后患者状态描述、操作结 束后告知患者的注意事项和临床 观察的注意事项等，
首次病程记录内容包括: 病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划等。
书写格式：第一行居中写 “首次
病程记录”；第二行写年月日时 分，靠左顶格书写，按24小时制 书写，如： 2006—10—20 20：30
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。
3、诊断依据 是分别从患者病史、 症状、体征及辅助检查结果等方 面，充分提供支持疾病诊断的有 力证据的汇总。要达到语言精练， 特点鲜明。
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。
（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。
记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。
6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。
对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。
（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。
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日常病程记录书写要求及格式
一、日常病程记录书写要求
（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。
（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。
记录的内容包括:
1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。
6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。
对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。
（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。
二、日常病程记录格式
年-月-日，时:分
按照日常病程记录的内容要求记录。
医师签名
三、日常病程记录示例
2010-03-16，10：00
患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。
根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改
变,结合其他鉴别性化验检查均为阴性，可以排除其他结缔组织疾病,如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。
开始使用抗风湿药物,先口服阿司匹林0.9 tid,注意消化道反应。
若有高热时可合并使用强的松10mg tid。
鉴于患者出现多个皮下小结,嘱查24小时尿液尿酸定量及膝关节摄片,以排除痛风症。
赵××/郑××。