多发伤的护理常规
多发伤患者的护理
定义
多发伤指在同一伤因的打击下，人体同时或相继
有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严 重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及 生命。尽管目前国内外尚无统一的标准，但有下 列情况的两项或两项以上者可确定为多发伤 .
四肢或全 身广泛撕
裂伤
头颅伤
软组织伤
骨折可能导 致大出血而 危及生命， 如骨盆骨折 伴休克、四 肢骨折伴休 克、椎体骨 折伴神经系 统损伤等
临床资料
患者汪迎丰：男，70岁，因车祸致伤头部及全身2h余伴浅昏迷，由 当地医院行相关检查后急诊入我院。在急诊科予初步处理并急查头 胸部CT后于7月6日14：15入住我科。来时浅昏迷，双瞳孔等大等圆， 直径约3mm,光反迟钝。首测T:36.2℃，P：104次∕分，BP： 940×∕437.2mcmmH皮g肤，擦SP伤O，2：出8血2﹪明.患显者。全头身后多部处有骨一折7×及6擦cm伤头，皮左血额肿部，见可一见 明显出血。左肩部有一2×1.5cm及2×1cm皮肤擦伤，有少量出血， 余少许皮肤轻度擦痕。右侧肢体可自行回缩。左下肢、左小腿畸形， 且左小腿夹板外固定，敷料外观明显渗液，且肿胀明显。左前臂见 一6×5cm皮肤紫红。大小便失禁，全身皮肤湿冷、口唇苍白。 支入持科等后治给疗予，41并﹪行O2保双留鼻导塞尿吸。入当。晚医1嘱8:予30止请血骨、科抗医炎师、会扩诊容后、予化左痰小、 腿一13cm长伤口行清创缝合，并行左小腿骨牵引术。24：00测T： 38℃.
WBC:13、62×109／L,RBC:2、 TP:57g ／L,ALB:27、8g
78×1012 ／L,HGB:82g ／
／L, CREA：127、4umol
L.PLT:89×109 ／L
／LBUN：9、6mmol ／L
重症多发伤患者的护理常规
重症多发伤患者的护理常规2022年7月，小张（化名）由于酒后驾驶误闯红灯，与一辆货车相撞，造成重大交通事故，经医院判定，小张身上多处受伤，为重症多发伤患者。
多发伤是指由单一因素造成的两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重伤害，例如交通事故或高空坠落所造成的伤害。
在临床中常表现出严重的应激反应，且伤情变化较快、致死率较高，伤后并发症和感染率也较高。
针对这类伤情，患者要积极主动地与医生进行配合，院方也要采取一系列的常规护理措施，这样才能使患者身体得到快速恢复。
1如何评估多发伤患者的伤情对于患者的伤情评估，医生可以通过以下几个方法进行判断：首先是观察患者的气道。
当患者在清醒状态时，医生与患者进行交谈，在此过程中观察患者的口唇、面部颜色、胸廓运动以及呼吸等情况。
当患者存在气道梗阻时会表现出口唇面色发白，同时说话时伴随着打鼾或呼噜声。
其次要观察患者血液循环功能。
在这一过程中医生主要评估患者的血压、心率，主要通过测量仪器得出。
同时还要观察患者桡动脉、股动脉、颈动脉等的脉搏跳动情况，此外医生还应注意患者的四肢温度以及末梢颜色。
这样医生能够更加综合且全面地了解患者的血液循环情况，从而判断患者是否存在生命危险。
最后还要观察患者的神经功能。
神经功能的评估主要通过患者对各种情况的反应程度进行判断，主要包括对语言指令的反应、对疼痛刺激的反应、对光源的反应等。
此外，医生还要观察患者瞳孔的大小。
2重症多发伤患者可以这样护理2.1伤口急救处理当患者发生意外事故被送入医院后，医生应第一时间对患者展开急救措施。
医生应先为患者解除通气障碍，即开放呼吸道，必要时可以将气管切开或行气管插管，只有这样才能保证患者呼吸通畅，呼吸顺畅能够使患者保证机体用氧。
接着医生要针对患者的伤口部位进行处理，在这一步骤之前，医生要先对患者伤口部位进行止血，可选择指压、加压包扎、填塞、止血带等多种方法使患者的出血情况得到迅速控制。
若患者是开放性伤口，医生要做好清创工作，适当将患者的伤口部位抬高，这样有利于伤口引流，同时还能够减轻肿胀程度。
多发伤护理常规及健康教育
多发伤护理常规及健康教育多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有2个或2个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。
其最常见的致伤原因是交通伤与高处坠落伤。
临床特点有应激反应严重、伤情变化快、病死率高;伤势严重，休克发生率高;严重低氧血症;伤后并发症和感染率高。
护理常规】1.急救护理1）解除通气障碍：保持呼吸道畅通是抢救患者的基础，解除通气障碍首先要开放呼吸道，必要时气管插管或气管切开，建立人工气道，行机械通气，纠正低氧血症，保证机体用氧。
2）维持有效的循环血量①无心搏、呼吸者：立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持，如为心室纤颤或无脉性室速应立即给予除颤。
②止血：根据出血部位和性质的不同，选用指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等方法迅速控制伤口的出血。
③体位：根据受伤的部位选择合适的体位，休克患者选择休克体位，下肢未受伤者可抬高下肢，促进静脉血液回流。
④建立至少2条静脉通路：必要时行中心静脉置管，尽快恢复有效循环血量并维持循环稳定.2.缓解疼痛1）制动：骨与关节损伤时可通过固定和制动减轻疼痛，颈椎和脊柱需证实无损伤方可解除制动。
对有连枷胸、反常呼吸者，可行棉垫加压包扎外固定、呼吸机正压通气行气道内固定或行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸的影响。
2）体位：多取平卧位。
患肢抬高，有利于静脉回流减轻肿胀和疼痛。
3）镇静、镇痛：按照疼痛强度，遵医嘱合理使用镇静、镇痛药物，同时留意观察病情变革和药物不良回响反映。
3.伤口护理1）开放性伤口做好清创前的筹办，适当抬高患肢，以利伤口引流和减轻肿胀。
2）闭合性伤口24h内给予部分冷敷，以减少部分构造的出血和肿胀;24h后改用热敷，以促进炎症和血肿的吸收;同时留意观察全身和部分情况的变革。
4.功能锻炼待患者病情稳定后，指导并协助患者初期活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬和肌肉萎缩等功能性并发症。
5.并发症的观察和护理1）出血及感染性休克：观察患者渗液和引流液的颜色、性质和量，如发现患者有面色苍白、肢体发凉、脉搏细速等表现，及时奉告医师，预防弥散性血管内凝血（DIC）的发生。
一例多发伤合并主动脉夹层的护理个案
一例多发伤合并主动脉夹层的护理个案一例多发伤合并主动脉夹层的护理个案患者张某，男性，45岁，因车祸受伤入院。
初步诊断为多发伤，合并主动脉夹层。
患者情况危急，需要紧急抢救和治疗。
本文将详细介绍该患者的护理过程和注意事项。
1. 紧急抢救患者入院后，立即进行紧急抢救。
首先进行气道管理，确保呼吸道通畅。
然后进行心电监护、血压监测、血氧监测等常规检查。
由于患者合并主动脉夹层，需要进行紧急手术治疗。
在手术前，需要进行血型、凝血功能等检查，以确保手术的顺利进行。
2. 术后护理手术结束后，患者需要进行密切观察和护理。
首先需要进行呼吸道管理，保持呼吸道通畅。
同时还需要进行心电监护、血压监测、血氧监测等常规检查。
由于患者术后需要卧床休息，容易出现压疮等并发症，因此需要进行定时翻身和皮肤护理。
3. 营养支持患者术后需要进行营养支持，以促进伤口愈合和恢复身体功能。
根据患者的情况制定营养方案，包括高蛋白、高热量的饮食和营养液等。
同时还需要注意补充维生素和微量元素等营养物质。
4. 疼痛管理患者术后可能会出现不同程度的疼痛，因此需要进行疼痛管理。
可以采用镇痛药物、物理治疗、心理支持等方法来缓解疼痛。
同时还需要注意观察患者的疼痛程度和疼痛部位，及时调整治疗方案。
5. 心理支持患者在接受治疗过程中可能会出现不同程度的心理问题，如焦虑、恐惧等。
因此需要进行心理支持，包括情绪疏导、心理干预等。
同时还需要注意观察患者的心理变化和情绪波动，及时进行干预和调整。
6. 并发症预防患者在接受治疗过程中可能会出现各种并发症，如感染、出血等。
因此需要进行并发症预防，包括抗感染治疗、定时更换导管等。
同时还需要注意观察患者的生命体征和身体情况，及时发现并处理并发症。
7. 出院指导患者在出院前需要进行相关的出院指导，包括饮食、运动、药物使用等方面的指导。
同时还需要告知患者注意事项和复诊时间等信息。
以上就是该患者的护理过程和注意事项。
在护理过程中，需要密切观察患者的情况，并根据患者的实际情况制定相应的护理方案和措施。
多发伤护理常规
一、徐病概括
多收伤是简朴创伤果素制成的2个或者2个以上解剖部位益伤且起码1个部位的益伤威胁死命，它没有是各个部位创伤的简朴叠加，而是伤情相互掩盖，有相互效率的症候群.
两瞅察及照顾护士重心
名目实质照Fra bibliotek护士重心瞅察重心
浑理呼吸讲无效
稀切瞅察患者呼吸频次、节律、咳嗽反射情况、SPO2、痰液粘稀度、血气分解截止.
按需吸痰
病情允许床头抬下30-45°
遵医嘱赋予化痰药物
气体接换受益
板滞通气
即时吸出痰液，脆持呼吸讲通畅
体液缺累
赶快修坐静脉通路
遵医嘱赶快补液，输白细胞、血浆
稀切监测CVP、BP、尿量的变更
痛痛
遵医嘱赋予镇定剂
主动治疗本收病，落矮颅内压、减少痛痛
支配时动做沉柔
皮肤完备性受益
皮肤揩伤处每日用碘伏消毒
受压部位减压揭呵护
使用气垫床
脆持床单元搞燥恬静，皮肤浑净搞燥
加强营养
遵医嘱肠中营养
评估病人营养情景，准确记录出进量
情绪照顾护士
闭心取饱励，取消焦急战恐惊，协同治疗.助闲患者竖坐战胜徐病的自疑心战怯气
功能锻炼
早期启初，顺序渐进；主动战主动，等少战等弛正在无痛的情况下举止，包罗脚趾的伸直背伸疏通，股四头肌锻炼
多发伤护理常规
多发伤护理常规常见问题/关键点1．心跳呼吸骤停 2．休克（失血性，心源性，感染性） 3．低氧血症 4．感染 5．肾功能衰竭 6．MODS 7．疼痛 8．恐惧初始评估1．气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面紫绀等情况2．呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度3．循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量4．意识水平，瞳孔情况，GCS评分5．到达时间、生命体征、疼痛评分6．受伤时间，损伤机制，有无现场昏迷史7．性别、年龄、过敏史、既往病史8．充分暴露，检查全身的受伤情况持续评估1．生命体征2．意识水平、瞳孔变化情况，持续GCS评分3．气道通畅情况4．呼吸情况：呼吸的频率节律型态5．循环情况：监测血压，不稳定时期每5-15分钟评估一次血压，平稳后可改30分钟到1小时评估一次，评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管再充盈时间6．尿量：尿液的颜色，性状，量7．腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现8．肢体活动情况：有无运动障碍9．各种实验室检查结果：X线，CT，B超，MRI，腹腔穿刺等特殊检查结果10．用药后效果评价：止痛剂应用后30分钟评估疼痛评分11．评估患者及家属心理焦虑的情况干预措施1．无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。
连接心电监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。
2．有呼吸的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在95％以上。
3．给予持续心电监护、血压、氧饱和度监测。
4．开通至少两路大的静脉通路（至少20＃留置针）并保持一路接输血器。
5．予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤。
（注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间及做出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能）。
6．抽取血标本：CBC、BG，PT 、APTT， CX7 ，术前免疫及备血，必要时对怀孕妇女检查RH类型。
7．床边备好吸引物品和复苏设备。
8．制动/夹板固定骨折及错位的部位，对有连枷胸、反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外固定，呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸影响。
护士资格辅导：多发伤的护理常规通用一篇
护士资格辅导：多发伤的护理常规通用一篇护士资格辅导：多发伤的护理常规 1一问：询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。
二看：看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。
三摸：感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。
四测：测体温、脉搏、呼吸、血压。
五穿刺：对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺，并做好记录。
二、实验室监测1.尿液监测：应每小时测量尿量，尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。
如血压稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。
2.血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围，液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降，如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。
3.电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化，一方面使内环境紊乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。
4.血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。
一般来说，休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。
5.血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。
6.血乳糖：严重休克时，血中的乳酸水平上升。
三、重要脏器监护1.呼吸系统监护：包括临床观察和人工气道的管理;临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。
2.循环系统监护：注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量，以判断循环功能的状况。
还应根据病情监测病人的心率、脉搏、无创血压、动脉氧饱和度、中心静脉压等。
3.肾功能监护：监护指标包括尿量、尿比重、尿渗透压、内生肌酣清除率及生化检验。
4.中枢神经系统监护：颅脑损伤者病情变化快，因此严密细致的病情观察是关系到患者生与死的`重要环节。
中枢神经系统监护内容包括对意识、瞳孔的观察与判断。
观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。
观察瞳孔主要看瞳孔的大小、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。
质量标准1.ICU护士与麻醉医师、手术室护士交班是否详尽，符合要求。
多发伤急救护理
条件者，可连续动态监测颅内压（
ICP）变化。
7. 重要脏器的功能监测
(4)肾功能监测: 创伤后急性肾功能衰竭
是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管
坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量
及检测尿比重来监测。24h尿量少于
400ml或每小时尿量少于17ml，尿比重低
且固定在1.010～1.020，经过补液试验，
八、急救护理
1 2 3 4 5 6 7 8
保持呼吸道通畅及充分供氧 迅速止血 输液、输血扩充血容量及细胞外液 配血 尿管、胃管与胸腔引流管的留置 术前准备 重要脏器的功能监测 心理护理
1. 保持呼吸道通畅及充分供氧
在开放气道的基础之上，保证伤员 有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必 要时上呼吸机辅助通气。 吸除口腔异物。如病人呼吸频率大 于每分钟30次，或有呼吸困难，应尽快行 气管内插管的准备。 如气管插管后呼吸困难仍不缓解， 则可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应 做好胸腔穿刺的准备与配合。
保通畅。
6. 术 前 准 备
在创伤急救中，一个关键的抢救阶 段，是在伤后1小时内对伤员实施手术。 因此，在抢救中应同时进行术前准备如皮
试、备血、备皮等，以赢得时间，减少并
发症及后遗症的发生。
7. 重要脏器的功能监测
（1） 循环系统的监测 ：传统的循环
动力学监测指标，如观察意识、皮肤 、触摸周围的动脉搏动，测量血压及 中心静脉压等，是估价心功能及循环 动态的主要方法。
（二）进一步检查 在伤员的致命征象，如窒息、休克及大出血 等得到初步控制后，需要进行进一步检查，包括 病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查， 以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。
多发伤的护理PPT课件
ICU的任务
保持有效的沟通和协作，先期了解病人情况，作好相应准备。 严密监测出血情况，结合生命体征和治疗措施判断有无再次手术探
查或进行血管造影、介入栓塞治疗的必要。 继续复苏（液体、血液制品），监测复苏终点。 恢复机体正常体温，纠正凝血功能障碍，纠正酸中毒。 全面体格检查，寻找可能遗漏的损伤（三期评估）。 准备确定性手术。 预防创伤相关并发症 (ACS，应激性溃疡，血栓形成，肺损伤 ，感
救治模式的改变
DC的广泛实施使创伤救治成为一项需要良好组织协调，多学科紧密 合作的团队工作。需要建立包括急诊医师、外科医师、麻醉师、重 症监护室医师、血液科医师、输血技师、实验室技师、保障人员等 在内的创伤救治专业小组。
救治模式的改变使许多原来在手术室进行的抢救工作转移到ICU内 进行：积极液体复苏，稳定生命体征，恢复脏器血液灌注，纠正严 重内环境紊乱，尽快为确定性手术创造条件成为救治工作的中心任 务，ICU也成为严重创伤病人救治的枢纽。
处理致命 性损伤
1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏
处理非致 命性创伤
3 最后进行确定性手术
损伤控制性外科
Damage control surgery（DCS）
或称
损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）
损伤控制性复苏 Damage controlResuscitate (DCR)
4 损伤控制性手术的适应证
➢ 大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性 手术治愈，只有少数病人的生理潜能 临近或达到极限时，才须采用损伤控 制手术－ICU复苏－计划性再手术模式 处理。过程中一个部分， 而不是治疗的一个终结；
2. 严重创伤病人的预后是由病人的生理极限决定， 而不是仅依靠外科医师对解剖关系的恢复而决 定；
多发伤的护理
药物镇痛
根据疼痛评估结果，遵医嘱给予 患者镇痛药物，如非甾体类抗炎
药、阿片类药物等。
非药物镇痛
可采用冷敷、热敷、按摩等物理 方法缓解疼痛；同时，心理护理 也是减轻疼痛的重要手段，如通 过安慰、鼓励等方式缓解患者紧
张情绪。
04
CATALOGUE
并发症的预防与处理
感染
严格执行无菌操作
在多发伤的救治过程中，医护人员应严格遵守无菌操作原则，减 少外源性感染的风险。
生活技能训练
针对患者可能出现的生活技能障碍，进行生活技能训练，如穿衣、洗 漱、进食等，以提高患者的自理能力。
休闲与娱乐活动
根据患者的兴趣和爱好，安排适当的休闲与娱乐活动，如听音乐、看 电影、做手工等，以丰富患者的生活内容，提高生活质量。
THANKS
感谢观看
伤情严重度评分
根据患者的生理指标、损伤部位和程度等因素，进行伤情严重度评分，为后续 治疗提供依据。
详细诊断
病史采集
详细询问患者或家属受伤 经过、既往病史、过敏史 等相关信息。
体格检查
全面检查患者的生命体征 、各系统功能和损伤部位 情况。
辅助检查
根据病情需要，选择相应 的实验室检查和影像学检 查，如血常规、CT、X线 等。
伤口处理
及时、彻底地清创，去除污染和坏死组织，降低感染发生率。
抗生素应用
根据伤情和感染风险，合理选用抗生素，预防和治疗感染。
休克
迅速补充血容量
01
建立静脉通道，及时输注晶体液、胶体液或血液制品，恢复有
效循环血量。
保持呼吸道通畅
02
清除呼吸道分泌物和异物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插
管或气管切开。
3
多发伤抢救护理常规
多发伤抢救护理常规
1.立即解开或剪开患者衣裤，充分暴露检查部位，按ABBCS检查方法对病人的病情做出初步诊断，按伤情备好急救物品。
具体检查方法为：A(airway),气道有无堵塞；B(breathe)，呼吸深度和频率；B (bleeding)，体表出血部位；C(cerculate)，脉搏、血压、末稍循环；S(sense)，意识、反应。
2.迅速吸出口鼻腔、咽部的呕吐物、血块等异物，取出活动性义齿，放置口咽通气管，必要时给予气管插管或气管切开，保证呼吸道通畅。
3.给予鼻导管或面罩高流量吸氧，应用呼吸机者配合医生调节好呼吸机的各项参数，注意观察氧疗和通气效果。
4.迅速建立两条或以上静脉通道给予液体复苏，首选尚志、颈内或锁骨下静脉穿刺，尽量不用下肢静脉；常规选用16～18号留置针；采用加压输液装置快速补充有效循环血量。
5.根据不同的伤情选择伤员的体位：一般创伤取仰卧位；颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧；胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位；腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛；休克病人取仰卧中凹位。
6.使用多功能监护仪监测伤员血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，观察病人面色、神志、瞳孔、体温、皮肤温度等情况，并做好各项记录。
7.给予留置导尿，观察每小时尿量及出入水量，并做好记录。
8.对于经抗休克治疗仍不能维持血压的病人，或有开放性骨折、胸部开放性创口等需手术的病人，立即做好配血、皮试、备皮、更衣等术前准备。
9.注意抬高受伤肢体，骨与关节损伤时局部固定、制动，疑有脊髓损伤者给予颈托保护病人的颈部。
10.妥善固定各种引流管，保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状及量，并及时记录。
1。
多发伤抢救护理常规
多发伤抢救护理常规
一、评估与观察要点
1.了解患者受伤原因、时间、地点、部位以及伤后表现等。
2.评估受伤部位，严密观察生命体征、神志、瞳孔及尿量情况。
3.评估患者疼痛和心理社会状况。
二、护理措施
1.根据伤情选择合适体位，注意保暖，防治低体温。
2.给氧，保持气道通畅，必要时予气管插管及机械通气。
3.迅速建立两条及以上静脉通路，不在受伤肢体的远端选择静脉通路，根据病情快速补液，但对于胸腹部活动性内出血尚未控制的创伤失血性休克患者，应采取限制性液体复苏策略。
必要时深静脉置管，并监测CVP。
4.协助医生进行伤口包扎止血、创面清创等处理。
5.根据医嘱给予升压、止血、防治感染、止痛、镇静等对症处理，及时采集标本送检，督促检验结果回报，协助超声及放射影像检查等。
6.严密观察生命体征、神志、瞳孔、出入水量、尿量，动态观察及反复检查伤员的伤情等，发现致命伤情如连梅胸、张力性气胸、颅内出血、腹部膨隆内出血、外伤活动性出血等，及时通知医生处理，并做好急诊手术准备。
7.休克者，抗休克处理;心跳呼吸骤停者，立即心肺复苏。
8.妥善固定各种管道，保持畅通。
9.需手术者，尽快完善术前准备，督促其办理住院手续，与手术医生一起护送患者至手术室。
三、健康教育
1.鼓励患者，消除焦虑、恐惧等不良情绪。
2.详细介绍管道作用，告知拔管会出现的危险，取得患者的理解和配合。
3.普及安全知识，加强安全防护，避免受伤。
多发伤护理常规
保持床单元干燥舒适，皮肤清洁干燥
加强营养
遵医嘱肠外营养
评估病人营养状况，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ确记录出入量
心理护理
关心与鼓励，消除焦虑和恐惧，配合治疗。帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气
功能锻炼
早期开始，循序渐进；被动和主动，等长和等张在无痛的情况下进行，包括足趾的屈曲背伸运动，股四头肌锻炼
按需吸痰
病情允许床头抬高30-45°
遵医嘱给予化痰药物
气体交换受损
机械通气
及时吸出痰液，保持呼吸道通畅
体液不足
迅速建立静脉通路
遵医嘱快速补液，输红细胞、血浆
密切监测CVP、BP、尿量的变化
疼痛
遵医嘱给予镇静剂
积极治疗原发病，降低颅内压、减轻疼痛
操作时动作轻柔
皮肤完整性受损
皮肤擦伤处每日用碘伏消毒
受压部位减压贴保护
多发伤护理常规（一）
一、疾病概述
多发伤是单一创伤因素造成的2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命，它不是各个部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖，有相互作用的症候群。
二观察及护理要点
项目
内容
护理要点
观察要点
清理呼吸道无效
密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、SPO2、痰液粘稠度、血气分析结果。
多发性创伤护理常规
多发性创伤护理常规
【概念】
指同一致伤因子引起的人体两处或两处以上的解剖部位或脏器受到损伤,且至少有一处是危及生命，称之为多发伤。
【护理评估】
1、气道评估：观察气道是否通畅，有无呼吸道阻塞，有无颈椎损伤。
2、呼吸状态评估：包括呼吸节律、频率，面色情况。
3、循环评估：包括生命征、末梢循环、神志、瞳孔，判断失血量多少。
【护理问题】
1、体液不足：与损伤或失血过多有关。
2、气体交换受损：与胸部损伤、合并急性呼吸窘迫综合征有关。
3、潜在并发症：感染、休克、出血、器官功能衰竭等。
4、疼痛：与创伤、伤口和创面处理、恐惧有关。
5、恐惧：与强烈的意外创伤有关。
6、知识缺乏：缺乏创伤的相关知识。
【护理措施】
1、维持有效循环血量：根据出血部位和性质的不同选用指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等发法迅速控制伤口出血。
迅速建立2-3条静脉通道遵医嘱输液、输血等治疗，以尽快恢复有效循环血量。
2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道异物，备好吸痰器、气管
插管、呼吸机等，予氧气吸入，保持氧饱和度在95%以上。
3、持续心电监测、血压、氧饱和度监测。
4、合并气胸、骨折等配合医生做好相关手术。
5、做好术前准备：皮试、备皮、导尿等。
6、严密观察病情变化和监测生命征并认真做好记录。
7、心理护理：关心与鼓励，消除患者焦虑和恐惧，配合治疗。
帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。
多发伤的急救与护理
尿道断裂，阴道破裂 6. 复杂性骨盆骨折以及四肢骨折
发生率高,多为健康有劳动力的青壮年
应激反应重,伤情变化快,死亡率高
病情复杂,容易漏诊床
伤后并发症多,感染率高
特 点
二、专科病情监护,主要包括：各种引流管的护理,牵引的护理等。
三、输液监测,包括静脉通路维护、输液速度控制、用药后的反应、出入 平衡的控制等。
四、并发症观察,主要包括伤口感染、胸腔感染、肺感染、尿路感染、出 血、压疮等。
六、新进展-液体复苏
多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者的液 体复苏,有关专家提出了新的争议。
免疫功能混乱
高代谢高 分解状态
休克发生率高
容易发生MODS
临床特点
三大死亡高峰：
1
2
3
出现在伤后数分 钟内，为即时死 亡。死亡原因主 要为脑、脑干、 高位脊髓的严重 创伤或心脏主动 脉等大血管撕裂， 往往来不及抢救。
出现在伤后6-8h之 内，这一时间称为 抢救的“黄金时间”。 如迅速及时，抢救 措施得当，大部分 病人可免于死亡。 这类人是抢救的主 要对象
翻滚,汽车与步行者或 汽车与自行车相撞的 速度>8km/h
摩托车撞击速度>30km/h 或骑车者与车分离
易混淆的概念
联合伤：是
指创伤造成膈肌 破裂,既有胸部
伤,又有腹部伤。 又称胸腹联合伤。
复合伤：两个 或两个以上致伤 因子相继作用于 人体所造成的损
伤。
二、临床特点
从病理生理上：
应激反应 强烈
3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者,可遵嘱少量使 用。
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情，及时调整输液速度和液体成分；大量输液时应注意预防肺水肿、
急性左心衰竭的发生。
迅速控制活动性出血是早期急救护理的重要手段。
对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包
扎止血；
对于四肢动脉断裂出血，必要时行止血带止血 ⑹，其方法为：距伤口上
正
休
克
1、迅速建立静脉通道：选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的
静脉，迅速建立静脉通路2~3条，以保证输液通畅，准确有效地使用急
救药物。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液，不能
在受伤肢体的远端输液⑷。
2、 液体复苏：一般以晶体液为主，并及时配血，辅以706代血浆、低分 子右旋糖酐等。
创伤进一步评估［2］:用于全身伤情评估，今早发现危及生命的情况;
表' 创伤全島评怙
评怙方面评怙内容IS凤生命憫况
鬲虫Jfl饬机制了齧摄伤诜芹的病虫.弭确摄仿机制
头曲部头面部有否攜裂，援苗，面色，再评洁笑乱，竄识水平」检严更颅麗损伤、苗疝
査耳.昌口腔■:出血、嘗匪鴻｝
颈IB颈椎有无压需.畸他.肿城，T誓梅位.颈畔脖想张度下芯肿 颈椎骨折
有胸部损伤或有胸腔引流的患者，如无休克可给予半卧位，以缓解
呼吸困难和利于引流；有下肢供血不足时，则不宜抬咼下肢，以防肢 体缺血坏死；
对休克循环状态不稳定的患者，以抢救生命为主，防止过多搬动、翻 身，引起血压波动、休克加重导致死亡⑺。
四、
心
理
对意识清醒的患者，护士应主动关心、安抚患者及家属，紧急处理做 到稳、准、轻、快、沉着冷静，让患者有安全感，消除其紧张、恐慌 心理，使其树立战胜疾病的信心。
10cm处扎止血带，带下垫纱块，勿直接扎在皮肤上，松紧适度；注明 止血带使用时间,30~60min松开1次,松开时应用其他止血的方法止 血，隔3~5min重扎；密切观察肢体血液供应情况，注意有无血管、神
经损伤；可较好控制患者伤口出血情况，并有效维持患者血压；
对胸部伤口者给予多层纱布覆盖，用胸带加压包扎；
2、 血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血 液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围。液体复苏后，血红
蛋白与血细胞比容均下降。如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存
在活动性出血的可能。
3、 电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显者变化，一方面使内环境紊 乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。
血管基底膜通透性增强，过多输液会使其进入肺间质，并滞留于
其中，增加换气功能障碍。
3在手术彻底止血前，只给予少量或中量的平衡液维持机体基本需
求，在手术彻底止血后进行大量液体复苏，并以血压、心率、中心
静脉压、尿量等作为早期复苏的监测手段，将动脉血压调节到略高
于维持肾小球滤过的基本血压即可,即血压10.7/6.7 k Pa以上,
速做好术前准备，配合医生送患者到手术室进行紧急手术治疗。
观
察
3、并发症：
胸部损伤患者重点观察有无连枷胸，有无血气胸及心包填塞症状，
患者出现明显反常呼吸运动，应用胸带包扎固定胸部，以减轻疼痛 和抑制反常呼吸，避免加重胸部损伤。
腹部创伤患者注意腹部压痛、肌紧张和反跳痛程度，有无移动性浊
音、肠蠕动等，另外，还要注意腹围情况，腹围增加1cm,贮血量为
2900m L;增加2cm,贮血量为6100m L⑻。
骨盆或长骨骨折后24~48h,患者出现呼吸困难、发绀,伴有氧分压下 降和二氧化碳分压升高，意识模糊、嗜睡、发热、心率快，则可能发 生脂肪栓塞综合征，应给丁激素、咼压给氧、通气支持等对症支持。
三、
体 位 护 理
患者有效循环血容量严重不足，脑灌流减少时，采取去枕平卧位；循 环状态若有改善,则可以抬咼上身10~20 ;合并昏迷时,头偏向一一 侧；有颅脑损伤伴脑疝时抬高头部15~30°；
2、B呼吸
气道通畅的基础下，通过观察患者的呼吸频率，口唇、面部颜色、有无发 绀,有无辅助呼吸肌参与运动，胸廓有无穿透伤，连枷胸及“吮吸样”伤 口等。触摸气管有无移位，有无肋骨骨折，皮下气肿，叩诊鼓音现象，迅 速判断患者的呼吸情况，异常者给予氧气吸人，必要时进行人工辅助通 气。
因胸部创伤引起的张力性气胸，立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤 口；大量血胸者可予胸腔引流固定连枷胸等对症紧急处理。
快速加压输液： 保证45min输入1500m L以上液体⑸。
限制性液体复苏：
1限制性液体复苏（延迟液体复苏），即通过控制液体输入量和输
入速度，使血压维持在一个较低的范围，既可适当恢复组织器官
血流灌注，又不至于过多影响机体的代偿机制和内环境⑹。
2对于合并肺挫伤患者，宜行限制性液体复苏，因为创伤后肺毛细
1000~1500m L,胶体500m L,休克缓解后则减慢补液速度,否则继
续加快补液速度或适当应用多巴胺等血管活性药物，其补液速度的
准确率为90.1%⑺。经补液后,血压仍无回升者要查明是否有活动出 血，尽快控制出血；维持中心静脉压在（6±2）cm H2O,过低时加快补
液速度，过高则减慢或适当应用利尿药物。
医护人员面带微笑，仔细耐心倾听患者并尽量满足患者诉求，满足
护
患者心理及身体需要，让患者精神放松，争取早日康复。」
理
4、D神经功能障碍：通过对语言指令反应、对疼痛刺激反应、对瞳孔的大
小、对光反应等，观察神经功能有无障碍及障碍的程度。
5、E显露:去掉全身衣服，进行全面检查，及时发现隐性的伤情。但注意保 暖
注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情况则继续 执行进一步评估即从头到脚的评估。
（二）
体
格
评
估
3、C循环：评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、 末梢颜色、尿量。
通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动，可初步判断血压；
在评估的同时，护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估 结果进行相应的处理。如果出血得到了有效控制止血，则可大量地进行
液体复苏，但止血不确切时，则只能进行维持低血压液体复苏，保证心、 脑、肾等重要脏器的血液灌注则可。
多发伤患者的护理常规
伤情评估采取ABCDE法⑴：
1、A气道：
通过与清醒患者进行交谈，看患者口唇、面部颜色，胸廓运动，听呼吸音，有无呼吸困难等快速判断患者有无气道梗阻。气道梗阻的主要体征有口
唇、面色发绀,打鼾或咕噜音，伴有喘鸣，因低氧引起烦躁，使用辅助呼吸 肌进行呼吸，或有胸廓反常运动等。
一确认患者存在气道梗阻，马上通过提下颏骨或托下颌，放置口咽通气 管,气管内插管或环甲膜切开术等方法打开气道。如怀疑有颈椎损伤的 患者,在打开气道的过程中一定要保护好颈椎。
尿量＞25m L/h,说明肾脏血流灌注尚可，如果尿量较多但血压仍
然不升高者，则增加胶体液的比例⑹。
根据休克指数公式进行补液，补液速度的准确率为92.31%呵。
根据血压指导补液速度。采用血压指导补液速度对多发伤患者进行救
治,维持收缩压在70~90mm Hg在第1个30min内快速输入晶体
有无环、不卷定丹业骨祈
四腔有壬畸带，肿眸■.号需咅.活渤情况圧感觉股曾冒新
禅雁有査肿腊，压癖.瞞形、应穫脣椎骨折.肯龍怵克
（三）
实
验
室
检
查⑻
1、尿液监测： 应每小时测量尿量，尿量＜30ml/h提示肾灌注不足。如血压 稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。正常人的 尿一般呈酸性,若休克患者尿pH持续低于5.5,表明患者已有严重的酸中 毒。
4、 血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。一般来讲，休克时 的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。
5、 血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。在严重休克的 后期，如果葡萄糖来源断绝，再加上肝脏的血液灌注不足，肝脏的糖异生 降低，可出现低血糖。因此，应注意监测血糖浓度。
6、血乳酸：严重休克时，血中的乳酸水平上升。动脉血中的乳酸含量可反 映细胞的缺氧程度。
胸的是否接ffi.牆瞎呼吸运刮是否对称•有无反常呼观，辰常呼吸，貳力性岂阖•丈童口腫.呛包堰 有无压音、皮下吒肿r椅窒音；■鑒.开放性久“
Vii筑两脯号吸晉是否对聊.有无澤啰酉.心晉左否遥运
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腔部膛牌有否桎伤.膨隆.压痛，辰曉辆.肌迓张L听谕：腔内 开故性腥弗、肚內比出血
時吗肓價况；叩诊［有无移动世曲育
（一）
严重多发伤患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息，导致呼吸道阻塞的原
因多数为异物、血块、分泌物等，必须及时清理。
专
科 护 理
呼 吸 系 统 监 测
有舌后坠者常规放置口咽通气管；呼吸衰竭者行气管插管，用呼吸机
辅助呼吸。
在给氧过程中必须根据患者呼吸困难程度及血气分析结果,随时调
节给氧浓度及给氧时间。
（二）
纠
对刀砍伤，伤口出血呈喷射样，立即给予伤口止血，找到动静脉活动
性出血点行结扎并用无菌敷料包扎止血，同时快速补充血容量；
对单纯头皮出血可加压包扎止血，开放性颅脑损伤可用明胶海绵贴
敷，外加无菌纱布覆盖临时包扎，若病情允许可将患者头部抬高
1、意识状态：判断颅脑损伤程度和反映病情发展趋势的重要标志是患者 的意识状态。合并颅脑损伤时，患者意识由安静转入躁动，或由躁动转入 沉睡，结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能⑸。护士应迅