咨询服务预约登记表
心理咨询预约登记表和咨询记录
为使咨询更有效果及节约时间，希望你能在咨询前详细提供如下资料，我们承诺严格保密。希望你能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。
姓名
性别
班级
班主任
来
询
问
题
你困扰或难以摆脱的问题是什么
咨
询
目
的
你期待从咨询中得到什么样的帮助或实现怎么样的转变
咨询
历史
以前有没有做过咨询和心理测试，结果如何
近期有无重大事情发生
若有请标明、时间主要事件、造成影响
学生心理咨询（辅导）记录（教师填写）
来访者问题归类：ຫໍສະໝຸດ 人际类（亲子、师生、同伴）
学习类
（厌学、学习压力、注意力）
自我类
（自卑、缺乏自主性）
其他
成长类
（挫折、社会适应、青春期、升学）
情绪类
（焦虑、恐惧、抑郁、情绪不稳定）
行为类
（攻击性、吸烟、说谎）
心理辅导主要内容
学生心理咨询记录
评
估
与
诊
断
心
理
咨
询
过
程
咨
询
效
果
总
结
反
思
时间：地点：
最新学生心理咨询预约登记表
精品文档
试
么结果
精品文档
□ 个人发展
□ 考试焦虑
□ 青春期困惑 □ 挫折与自卑
□ 学习问题
□ 适应 □ 人格
□ 强迫 □ 抑郁 □ 焦虑 □ 睡眠
□ 就业升学
□ 师生矛盾 □ 学生干部苦恼 □ 其他
咨
你期待从咨
询
询中得到什
目
么样的帮助
的
咨 询 历 史
心 理 测
精品文档Biblioteka 以前有没有 做过咨询， 得到什么结 果
以前有没有 做过心理测 试，得到什
精品文档
学生心理咨询预约登记表
编号 班级
ＱＱ号
来 询
问 题
为使咨询更有效率，节约你的时间， 希望同学们在咨询前能详细提供如下资料，
我们承诺进行 严格保密
你希望预约咨询时间
年月日
星期 ____ □课外活动 □其他时间 _________
姓名
性别
年龄
电话
你困惑或难 以摆脱的问 题是什么
E-mail □ □ 人际关系 □ □ 自我认知 □ 情绪困扰
心理咨询室预约、登记表格与计划
亲爱的来访者：你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。
或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！晴空心理咨询室开放时间周一19 : 00 ~ 21 : 00周四 19 : 00 ~ 21 : 00周五 14 : 00 ~ 16 : 00其他时间请与咨询师预约预约电话：（谢）预约心理咨询记录表注：1、此表为咨询室工作台帐，只简单记录来访情况，详细咨询过程在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
晴空心咨室预约登记表心理健康教育教学工作计划本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划：（一）做好心理辅导的日常工作一、认真上好心理健康教育课根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。
针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。
在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。
因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。
在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。
二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。
（1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。
（2）充分发挥心理工作室各功能室的作用，真正为学生的心理健康服务。
心理咨询室的开放做到定时定人，并做好记录。
（3）认真做好个别咨询的个案记录，对特殊的学生要进行回访。
三、利用板报、广播等平台宣传一些心理常识，营造心理健康教育的有利氛围。
四、进行相关心理测量，完善学生心理档案。
（二）加强学习，提高自身素质（1）学习有关心理健康教育资料，进一步提高认识，充实自我，掌握基本的心理辅导知识、方法、形式等，在自己的工作实践中运用心理知识及教育方法，不断丰富自己的教学策略，提高教育教学水平。
心理咨询预约登记表（5篇）
心理咨询预约登记表（5篇）第一篇：心理咨询预约登记表心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。
为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。
谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。
您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。
每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3.保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。
学生心理咨询预约登记表
学生心理咨询预约登记表
★★★严格遵守职业道德为求助者保守秘密★★★预约日期：年月日接待人：编号：
请您认真填写以下内容
姓名性别年龄年级与班级
家庭住址
兴趣特长联系电话
父亲年
龄学
历
工作单位
母亲工作单位
学习经历：（小学、初中所在的学校：值得自豪的事、伤心的事）
自我评价很满意较满意一般较差很差人际关系
学习情况
情绪状态
行为习惯
身体状况
自控能力
求助原因与要求（烦恼与困惑）：
咨询要求：1、您想选择老师帮助我；2、您方便咨询的时间：
3、其他。
政务服务中心错时延时和预约服务咨询登记表
政务服务中心错时延时和预约服务咨询登记表
时间序号咨询方式咨询内容咨询受理人电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
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电话/当场
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电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场
电话/当场。
心理咨询预约表
来访者须知您好,欢迎您来到我们聿怀中学心理中心,感谢您对我们的信任。
为了使咨询工作能够更加顺利进行,请您仔细阅读如下的咨询守则与有关说明,如果没有异议,请您在《聿怀中学心理咨询预约登记表》下方签字。
谢谢合作！1、请您如实填写来访者登记表,如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果,本中心不予承担责任。
2、每次咨询时间约为50分钟,特殊情况下可以适当延长,请您提前做好时间安排。
咨询需要提前至少一天预约,如更改预约或有其它变动请提前通知本中心,并与咨询师协商。
3、您可以根据自己的实际需求选择咨询老师,如果无特殊要求,将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。
4、根据来访者具体情况,咨询师会制定最合理有效的咨询疗程,您可以提出自己的建议与意见并与咨询师共同商讨。
咨询方案一经确定,请按时出席,这既就是为自己的心理健康保驾护航,也就是对咨询师精心劳动的尊重与珍惜。
5、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果,它必须就是一个持续的过程,来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心,这就是心理咨询获得成功的关键。
5、不要期望咨询师为您“决策”什么:咨询师最终不会为您“做决定”,对此您要有所准备。
咨询师能做的就是陪伴您渡过困难时期,帮助您澄清事实、分析利弊,开阔与转变思路,疏导不良情绪,使您发现自己的优势与潜能,让您更有能力自己解决问题。
6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件与其它相关资料,均属专业信息,我们将为您严格保密。
7、我们会严格遵守保密原则,在法律许可的范围内最大限度地为您保密,若心理咨询过程中,一旦发现您有危及自身与(或)她人安全的情况,我们将采取必要措施,尽量防范意外事件的发生,必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介,或与其她心理咨询师进行磋商,但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。
8、心理咨询预约时间:上午:8:00-11:15,下午2:30-5:15(周一至周六上午)。
心理咨询预约登记表
同学们，为了咨询更有效率，节约您的时间，希望你在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺进行严格保密。
填表日期：
联系方式:
家庭住址：
班级： 性别：
姓名:
预约咨询老师：
预约咨询时间：
引导员：
预约过程：
求助原因：
****中学心理咨询预约登记表
同学们，为了咨询更有效率，节约您的时间，希望你在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺进行严格保密。
填表日期：
联系方式:
家庭住址：
班级： 性别：
姓名:
预约咨询老师：
预约咨询时间：引导员： Nhomakorabea预约过程：
求助原因：
心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。
为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。
谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。
您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。
每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。
预约服务表格
填表时间：年月日
车型：车号：车架号：发动机号码：
车主：联系电话：接待员：
项
目
跟踪情况
客户签名
说明：①此表用于客户预约服务的登记；②业务接待人员必须认真填写此表以作为客户跟踪的依据；③业务接待人员必须在预约到期的前1—2天提醒客户如期来公司维修保养；④如果由于跟踪不及时而导致客户流失的要追究业务接待人员的责任；
预 约 服 务 单
填表时间：年月日
车型：车号：车架号：发动机号码：
车主：联系电话：接待员：预约时间：年月日
故
障
陈
述
维
修
项
目
跟踪情况
客户签名
说明：①此表用于客户预约服务的登记；②业务接待人员必须认真填写此表以作为客户跟踪的依据；③业务接待人员必须在预约到期的前1—2天提醒客户如期来公司维修保养；④如果由于跟踪不及时而导致客户流失的要追究业务接待人员的责任；
心理咨询预约登记表
为给您提供高质量的服务 希望你在咨询前能详细提供如下资料 我们承诺严格保密 你希望预约咨询时间： 年 月 日 点 你希望预约咨询的老师：
姓 名 班 级 电 话 家庭住址 是否是独生子女：是（ ）否（ ） 父亲： 家 庭 情 况 母亲： 年龄 年龄 文化程度 文化程度 工作 工作 性 别 咨询方式 Email 年 级 面询（ ）电话咨询（ ）网上咨询（ ）
（ 你困惑或难以 （ 摆脱的问题是什么 （ （ 你期待从咨询中 得到什么样的帮助 以前有没有做过咨 询，得到什么结果 以前有没有做过心 理测试，得到什么 结果
内咨 容询 记主 录要
分
№
你认为家庭关系的 哪些方面和成长经 历影响到了现在困 惑的你 与同学关系： 很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ）
பைடு நூலகம்
学 校 情 况 来 询 问 题 目咨 的询 历咨 史询 测心 试理
与舍友的关系：很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ） 与老师的关系：很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ） 学习成绩： 很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ） ）学习困难（ ）自我认知（ ）情绪困扰（ ）经济问题（ ）人际关系（ ）恋爱问题（ ）睡眠 （ ）个人发展（ ）适应（ ）人格 ）强迫（ ）抑郁 ）焦虑 ）其他