精品医学课件- 肾上腺皮质病变手术病人的麻醉管理

皮质激素
都是属于类固醇激素 具有分泌类固醇激素细胞的超微结构特点
皮质激素生理(1)
（一）糖类肾上腺皮质激素： 1、对代谢的作用：
（1）对糖代谢的作用：能抑制皮肤、脂肪、淋巴组 织及纤维母细胞利用葡萄糖，肌肉中糖利用也相对受 抑制，以上分解代谢被促进，糖异生，肝糖原增加， 血糖也增多。
肾上腺皮质病变手术病 人的麻醉管理
肾上腺
右侧肾上腺三角形，左侧肾上腺半月形，位置较右侧稍低，体积 较右侧肾上腺稍大，各分皮质和髓质两部分。
二者比例约为10∶1～20∶1。 肾上腺皮质和髓质实际上是完全不同的两个腺体，皮质发生于中
胚层，是腺垂体的靶器官；髓质发生于外胚层，可视为神经系统 的延伸，相当于一个交感神经节。
肾上腺皮质肿瘤的功能分类
无功能性或非功能亢进性 内分泌功能亢进(肾上腺皮质功能亢进症)
皮质醇增多症(库欣综合征) 醛固酮增多症(Conn 综合征) 男性化 女性化 混合性内分泌综合征 功能状态未明
肾上腺皮质肿瘤的组织学分型
良性 肾上腺皮质腺瘤 色素性(黑色) 腺瘤 嗜酸细胞性肾上腺皮质腺瘤
恶性 肾上腺皮质腺癌 肾上腺皮质癌肉瘤
让我看看低血钾、 碱中毒有否缓解
合并高血压的病人，一般在麻醉中并无专门进行降 压的必要。
对术前准备不充分的病人，要特别注意循环系统的 变化，尤其对ECG有异常的病人，术中管理好循环， 监测电解质，同时准备好血管活性药物。
反之，当血钾含量降低或血钠含量升高时，则使醛固酮的分泌减少， 其结果也是维持血钾和血钠含量的平衡。
盐类肾上腺皮质激素
结果：尿：K+、NH4+ 血： K+ 和PH 、Na血容量
性激素类肾上腺皮质激素
促进蛋白质合成，使肌肉发达，体力精神充沛， 身体长高。
促进第二性征发生，抑制女性化。
皮质激素生理(2)
（2）蛋白质代谢的作用：促进分解代谢、抑 制合成代谢，使蛋白质代谢呈负平衡。
皮质激素生理(3)
（3）脂肪代谢的作用：促进脂肪分解，抑制合 成，使脂肪消耗而转移（肝），呈向心性肥胖。
皮质激素生理(4)
2、心血管系的作用： 加强儿茶酚胺作用增高心肌收缩力，提高左心
室排血指数； 增高血压:水钠潴留以及血管紧张素Ⅱ及醛固酮
糖代谢紊乱的表现
糖尿病的发病率较正常人群高，多为隐性 糖尿病，糖耐量异常，胰岛素相对不足。 部分患者可出现多饮、多尿、多食。
蛋白质代谢紊乱的表现
皮肤 全身肌肉萎缩 儿童发育抑制
高血压
７５％ 舒张压＞100mmHg,250/140mmHg 心，肾，视网膜的病理改变，心脏的长大．
醛固酮
当血钾含量过高或血钠含量过低时，就可刺激肾上腺，使醛固酮分泌 量增加,当醛固酮进入肾细胞后与细胞质中的醛固酮受体蛋白结合，这 个复合物进入细胞核，再移动到染色质上，转录出特异的mRNA,再翻 译出特异的蛋白质——醛固酮诱导蛋白，它对钠泵起作用，从而促进 肾小管、集合管对钠离子的重吸收和钠离子的分泌，维持血钾和血钠 含量的平衡。
分泌，血压升高。
皮质激素生理(5)
3、对肺的作用： 加强邻苯二酚胺类药物扩张支气管作用。
皮质激素生理(6)
4、其他 对骨骼系统 对肌肉作用 对炎症作用 对免疫系统
盐类肾上腺皮质激素
以醛固酮为代表滞钠排钾作用，以皮质醇为标 准时，醛固酮为它的400倍。 醛固酮作用：1.调节细胞外液量 2.调节钠钾代谢
氟烷、甲氧氟烷
对 肾 上 腺 皮 质
功 能 有 抑 制
依托咪酯
➢全麻的优点：
适合于小儿或不合作的成人 消除不适感 保持呼吸道通畅 术中循环动力学较稳定
▪ 注 意：
此类病人的特点如：面颊肥胖、颈部 短粗，导致插管困难，局部损伤
➢ 硬膜外的优点
相对简单 减少不良反应 麻醉并发症少 对肾上腺皮质功能影响较小 病人恢复快
▪出现原因不明的低血 压、休克等的治疗方案：
静脉给予氢化可的松100mg-300mg 术后每8小时经肌肉注射醋酸可的松50100mg，逐渐减少，根据病情可持续1-2周或更长
醛固酮增多症
术前准备
临床表现
高血压:中等程度的高血压170／100mmHg。 低血钾：感觉异常，麻木感，进而肌无力。严重者可呼吸、吞
肾上腺皮质醇增多症病人对麻醉药耐受性较差， 加上肥胖，不能按公斤体重常规给药，麻醉前 用药为一般人的1/3~1/2，病情严重的可不用术 前药，进手术室后根据情况再给。
源自文库
麻醉管理
全身麻醉
病人应激能力差，麻醉药物应相对减少，尽可 能减少麻醉药物对循环、呼吸功能的影响。
用药管理
吸入药
静脉麻醉药
皮质醇增多症
皮 双侧肾上腺皮质增生
质
（约占2/3）
醇
增
多 肾上腺皮质瘤
症
（约占1/4）
向心性肥胖 满月脸
水牛背 多血质
肥胖
向心性．以面，颈，胸及腹部较明显，个别儿童特别肥胖． 皮质醇对脂肪代谢的作用是动员脂肪，促进分解，抑制合成；
另外皮质醇抑制葡萄糖利用，促进异生，促进胰岛Ｂ细胞分泌 胰岛素，而促进脂肪合成．由于全身不同区域对皮质醇胰岛素 敏感度不同，加上蛋白质分解，从而形成向心性肥胖．
电解质紊乱
一般少见。肾上腺癌或异位ACTH综合征可有 严重低血钾、碱中毒、尿钙增多等。
术前准备
纠正机体代谢紊乱，治疗合并症
低血钾 高血糖 高血压 严重者呈现负氮平衡，可药物治疗促
进蛋白合成，有感染者应积极治疗。
术前激素治疗
这类病人体内皮质醇浓度在手术前后将从高至低的较 大变化，如不及时补充，会发生皮质功能低下或危象， 因此，在术前、术中、术后均应适当补充肾上腺皮质 激素。术前一日口服醋酸可的松类，手术时静脉氢化 可的松100mg.
皮质(占肾上腺重量80~90%)
外层（球状层）：分泌盐类皮质激素，醛固酮 中层（束状层）：糖皮质激素,主要皮质醇 内层（网状层）：性激素 均受ACTH调节
肾上腺皮质激素是维持生命活动所必需的，对物质代谢、 水盐平衡的调节和应激反应等有重要的作用
髓质
因细胞能被铬酸染成棕色，叫嗜铬细胞。分 泌肾上腺和去甲肾上腺,儿茶酚胺激素.一般 4:1的比例,以肾上腺为主.
咽困难，持续数小时至数天。有的病人出现典型的周期性麻痹。 ECG出现异常的改变（Q-T延长、ST-T改变和U波等）。 肾功能异常：多尿、夜尿、高尿钾
每晚频繁起夜 人越来越憔悴了
最近怎么经常有麻木感呢？
唉！今天检 查是高血压
纠正电解质紊乱
❖麻醉管理
在全麻下或在硬膜 外麻醉下均可完成 此类手术。