急性心肌梗死合并心源性休克的护理查房

急性心肌梗死合并心源性休克的护理查房

护士长：急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。是冠心病中的急症，也是心内科的常见病。该病死亡率高，过去住院病死率一般为30%左右，在监护室治疗降至15%左右，溶栓治疗后再降至10%左右。最近我们CCU病房收治一位急性心肌梗死合并心源性休克病人，为了提高我们对危重病人的认识及护理水平，拓阔大家的知识面。今天组织一次全院护理查房，请各科护士长和护理骨干对我们的护理工作予以指导，现在请唐护士介绍病人的基本资料。

唐护士：1床、贾立民、男性、48岁，主因持续心前区疼痛2小时于2003年6月7日10：30入院，平车推入病房。患者缘于2小时前活动时出现心前区疼痛，呈压榨样，向左肩背部、左肩内侧扩散，伴胸闷、气短、大汗、濒死感、四肢湿冷，症状持续不缓解，且出现面色苍白、烦躁、由家人送至我院，门诊以“急性广泛前壁心肌梗死”收入院。入院时查体：体温不升、P 100次/分、R28次/分、血压测不到，患者神志清楚、急性病容、烦躁不安、面色苍白、周身皮肤湿冷、口唇发绀、颈动脉无怒张、双肺呼吸音粗、右下肺可闻及中小水泡音、心率100次/分、律不齐、可闻及早搏10次/分、心音低钝、双下肢无浮肿。

护士长：接下来，由王护士陈述一下治疗过程。

王护士：患者入院后立即给予了绝对卧床休息、吸氧5升/分、床旁心电血压血氧饱和度监测、纠正休克及溶栓治疗，同时给予心理护理，如安慰、抚摸等，常规治疗有抑制血小板聚集、防止心室重构、营养心肌、改善心肌代谢及定时查心电图和心肌酶。入院2小时后出现再通心律失常——频发室早二联律，测血压为80 /50mmHg，症状稍减轻。给予了利多卡因、多巴胺静脉泵入，血凝结果回报正常,低分子肝素钙5000单位皮下注射12小时一次。次日10：30，患者喘息加重，测血压0/0mmHg。又行右侧锁骨静脉穿刺，测中心静脉压以了解循环血量，加用强心利尿药物。三日后患者无胸痛症状，喘息减轻，生命体征平稳。护士长：该病人是急性心肌梗死合并心源性休克，病死率更高，可达80％，因此我们的护理也尤为重要。接下来由刘护士介绍患者的护理特点。

刘护士：经过评估病人，护理的重点是严密观察病情、生命体征的变化，减轻疼痛，减少恐惧，确保情绪稳定，积极配合治疗，同时及时与患者家属沟通，使其了解病人的动态变化。具体来说总结以下几点必须注意：1）严密观察病情、神志、生命体征的变化及末梢循环情况。持续吸氧，5升/分。2）床旁心电血压血氧饱和度监测，若有异常及时通知医生。3）监测中心静脉压以了解循环血量和心肌排血功能，来指导液体输入量，详记患者尿量，是否小于20ml/h，若有异常及时通知医生。4）给予心理护理，缓解病人的恐惧心理。护士应经常与患者沟通，了解患者的需要，增强应对能力，并指导病人采用放松技术、自我镇静方法，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。5）急性期嘱病人绝对卧床休息，必要时给予休克位。6）给予低盐低脂流质饮食,少量多餐，多食含纤维素、含钾的食物，保持大便通畅。7）必须保持液路通畅。观察药物的作用及副作用。8）讲解急性心肌梗死的相关知识，增强战胜疾病的信心。还有此病人应用了溶栓药应注意皮肤、粘膜有无出血点及尿色的变化。

内科总护士长：这个病人实施了溶栓治疗，溶栓治疗再通指标是什么？

孙护士：疼痛在2小时内缓解；心电图ST段在2小时内回落≥50%；出现再灌注性心律失常（2小时）；血清CPK-MB酶峰值提前出现(13小时内)。出现这些指标就可诊断急性心肌梗死再通了。

培训护士：老师锁骨下静脉穿刺应怎样护理？测量中心静脉压应注意什么？

付护士：1）严格执行无菌操作，换药1/日；2）确保液路通畅，滴速不宜过慢或不滴。每5—10分钟查看液路一次，包括有无堵管、三通有无脱管、液体输完及时更换，以免血液回流引起堵管或空气栓塞。输液器、三通24小时更换一次；三通、输液器内不留有血液，防止血栓流入静脉内。3）详细记录CVP值(CVP 正常值6—12cmH2O)，当CVP<5厘米水柱,血压低，表示血溶量不足，应适当调整补液速度；CVP>15厘米水柱，血压低，说明心功能不全，可用强心利尿药。并及时通知医生。4）严格观察穿刺处有无红肿及导管脱出或血液外渗。5）液体输完可用0.9％盐水500毫升＋50毫克肝素钠的液体，抽吸5—10毫升封管。测量CVP时应注意：1）病人取平卧位，腋中线与第四肋间交点为零点；2）尽量在病人情绪稳定情

况下测量才准确，测量用的液体为晶体溶液，如0.9％盐水。3）让测量的液体自行下降，降至液面不再下降时，测得液面与零点的高度为CVP值。

王护士：急性心肌梗死病人的心理护理尤为重要。因发病急，胸部的剧烈疼痛、闷胀、气短引起的濒死感，让病人恐惧；该病人是老师，了解急性心肌梗死的危险性，病人心理紧张，恐惧、害怕生命随时失去；急性期又绝对卧床，不适应病人的角色，给病人造成心理压力。因此，我们要献出爱心，应随时满足病人的生理和心理需要，留在病人身旁，减轻病人的陌生感，增强安全感，并鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。反复讲解急性心肌梗死知识，如绝对卧床、吸氧的重要性、饮食清淡少量多餐及保持大便通畅的重要性，恢复期适当活动的重要性等。重点指出的是：急性急性心肌梗死发病多在饱餐后或进高血脂的饮食。因此饮食指导也尤为重要。

李护士：想问唐老师急性心肌梗死的病人在观察病情时，还应注意什么？

唐护士：急性心肌梗死的病人的主要症状：最早出现的症状是胸骨后剧烈疼痛，濒死感，还有发热，白细胞升高、血清心肌酶升高及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克、心衰等症状。并发症有乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；室壁瘤。在CCU病房，心律失常是可极早发现的，各种心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性过早搏动，如频发室早、成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或RonT常为心室颤动的先兆。前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生房室传道阻滞等。

护士长：前面大家讨论急性心肌梗死病人了护理措施及病情观察，说的都很好，但每位病人来住院，首先应确定好护理问题。这个病人护理诊断是：1）舒适的改变与心肌缺血引起的疼痛有关；2）恐惧与紧张与濒死感、知识多少有关；3）预防便秘与卧床、进食少有关；4）自理缺陷与医疗受限有关；5）潜在并发症：出血等。护理过程是一个连续的过程，应让病人得到连续护理，加强健康教育，彻底解决病人心理问题，促进病人早日康复。

护理部主任：通过这次查房，我们又系统地学习了心肌梗死的治疗和护理，达到预期目标。以上问题大家讲得非常好，科室准备工作很充分，各级护理人员积极参与，病例选择比较典型。最后我补充三点：1）该病例抓住了护理重点，经过三天治疗，病情明显好转，说明护理、治疗效果明显。2）详看了护理记录，记录词语应准确一致，如血压的单位，有的用Kpa、有的用mmHg。要准确应用医学术语。3）今后全院性的护理查房将制度化、规范化，增强各科之间的了解，解决彼此的护理问题，使科室间互相学习、沟通，使护士专科知识更加全面。