护理查房记录
护理查房记录范文
护理查房记录范文
日期：
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
主诉：
查房医生：
1. 患者一般情况：患者清醒、面色苍白、体位自如、呼吸平稳，语言表达能力良好。
查体所见：神志清楚，生命体征稳定。
2. 体温：患者体温：℃，无寒战，无怕冷。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无呼吸困难，无咳嗽，咳痰为（颜色、性质等描述）。
4. 心脏：心率：次/分，心律齐，未闻及异常心音。
5. 腹部：腹平软，无压痛，无反跳痛，未见明显包块。
6. 神经系统：生理反射存在，瞳孔对称等大，对光反射正常，
四肢肌力正常，脑膜刺激征阴性。
7. 泌尿系统：尿量正常，尿色为（颜色），无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤：皮肤无明显异常，无皮肤瘙痒、红肿等症状。
9. 精神状态：与家属交流情况良好，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理症状。
10. 其他：（如有其他需要记录的信息，请在此记录）
诊断：
治疗计划：
查房医生签名：。
护理查房记录范文
护理查房记录范文一护理业务查房：1.临床临床护理查房：是对新入,危重病人的现存护理问题,措施,护理效果,护理质量进行的护理查房,目的是检查,指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。
时间在20分钟内。
2.个案护理查房：是针对疑难,复杂,特殊,新开展的治疗护理项目等病人,护理方案,护理措施以及护理质量进行的查房.目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施.时间应在30—40分钟。
3.护理教学查房：根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进寻范文上行的查房.目的是了解病人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。
二护理行政查房：1.院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程.2.科级护理行政查房：科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程。
3.护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查,发现问题,解决问题,消除安全隐患的过程。
下面列举一个护理查房记录：（护理业务查房格式及流程）时间：参加人员：x人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1.分管护士简述病情经过.2.分管护士汇报病人存在的护理问题.3.脑室体外引流护理要点.4.病人健侧,瘫痪侧,平卧位正确卧位.5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）.6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）.7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼（实际操作）.范文二:时间：地点：5号病房参加人员：12人主要内容：一、介绍科室基本概况及专业特色。
二、介绍收费标准、有关收费查询方法及一日清单内容。
三、集体健康教育：脑外伤病人意识变化、瞳孔观察、饮食原则。
四、听取病人及家属意见：床、3床、5床、12床家属，11床病人对刘护士、王护士、李护士、姜护士耐心细致的护理服务、严谨的工作态度给予充分肯定。
供应室护理查房记录
供应室护理查房记录供应室护理查房记录「篇一」一、行政查房内容：1、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。
2、查服务态度、规章制度的执行情况。
3、查岗位职责落实情况。
4、查护理记录。
5、查护理操作。
6、查病房管理。
7、查护理安全隐患。
要求：1、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。
2、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。
3、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。
4、做好查房记录。
二、业务查房内容：1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。
2、查基础护理、专科护理落实情况。
3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。
要求：1、护理部组织每季全院业务查房一次。
2、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。
3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。
4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。
三、教学查房内容：1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。
2、检查教学计划、教学目标落实情况。
3、指导或示范护理技术操作。
要求：1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。
2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。
3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。
四、夜查房内容：1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。
要求：1、由全院护士长轮流参加夜间值班，500张床位以上每天查，500张床位以下一周查两次，200张床位以下一周查一次。
2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。
3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。
供应室护理查房记录「篇二」组织与方法1.1 组织与分工护理行政查房在分管护理副院长的领导下，由护理部主任、护理部干事、全体护士长参加。
查房人员由护理部主任、护理部干事、部分护士长共16人组成，分四组，每组4人。
妇产科护理查房范文记录
妇产科护理查房范文记录（一）一、目的1、通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。
2、通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。
3、通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。
4、通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。
二、内容和要求1、行政查房内容（１）查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。
（２）查服务态度、规章制度的执行情况。
（３）查岗位职责落实情况。
（４）查护理记录。
（５）查护理操作。
（６）查病房管理。
（７）查护理安全隐患。
要求（１）护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月抽查五个病区，有重点检查内容及反馈、整改。
（２）科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点检查本科各护理单元的工作。
（３）病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。
2、业务查房内容（１）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。
（２）查基础护理、专科护理落实情况。
（３）结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术。
要求（１）护理部组织每季全院业务查房一次。
（２）病区护士长组织业务查房，一年10次。
（３）科、病区护士长参加医生查房每月4次。
（４）查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。
3、教学查房内容（１）分析典型病例，指导护生运用护理程序。
（２）检查教学计划、教学目标落实情况。
（３）教导或示范护理技术操作。
要求（１）负责教学的护理部副主任应参与护理教学查房。
（２）带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。
（３）护士长安排护生每月参加护理查房一次。
4、夜查房内容（１）掌握全院重危、抢救病人的情况，认真检查病房管理、基础护理、消毒隔离、抢救物品、操作技术、护士素质、遵守劳动纪律、履行岗位职责情况。
（２）指导和解决夜间护理工作中的疑难问题。
要求（１）由全院护士长轮流参加，每晚进行，各科室每周至少被查到2~3次。
护理查房整改措施 护理记录(共6篇)
护理查房整改措施护理记录（共6篇）护理查房整改措施护理记录（共6篇）第1篇：护理查房记录护理查房记录日期：-09-28时间：12：15地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX床号：1床姓名：XXX诊断：1.抑郁症2.室性早搏主查人：A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等2.熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4.了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史：C护士（N2）:患者男28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。
因"情绪低1月，疑患重病半月"首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示"中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于年X月X日送住院。
健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm体重90kg。
心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。
物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。
内科护理查房记录范文(优选十五篇)
内科护理查房记录范文(优选十五篇)内科全体护理人员在所领导的支持和帮助下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了所领导布置的各项护理工作，完成了本年护理计划905%以上，现将20某某年工作情况总结如下：一、认真落实各项规章制度1、我科重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，保证护理工作按照操作规程去做。
2、坚持查对制度：（1）要求每日核对医嘱，并有记录。
（2）护理操作时要求必须做到三查八对。
（3）坚持填写输液卡，一年来未发生护理差错。
3、认真落实内科护理常规及专科护理，坚持填写了各种信息数据登记本。
二、加强护理人员医德医风建设1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语。
2、对全体护士进行医德医风和职业道德培训，改善医患关系，我们的护理工作得到了患者及家属的好评。
3、对住院病人发放医德医风满意度调查表，满意度调查结果在95%以上。
4、每月科室定期召开公休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。
5、对新护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科专病知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。
三、加强了院内感染管理1、严格执行各项消毒隔离制度。
2、坚持每月对处置室的空气培养。
3、坚持每天对处置室进行紫外线消毒，并记录，每半个月对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录。
4、一次性物品使用后均能及时毁形，集中处理，并定期检查督促，记录。
5、病房坚持每天紫外线消毒，上下午各通风半小时。
6、医疗废物按流程转运，并记录。
四、圆满完成重点专病专科检查1、完善专病专科中医护理常规及辩证施护。
2、开展有中医药特色的康复和健康教育指导，获得病人好评。
3、开展中医护理技能操作训练，重点为拔罐法和刮痧法两项。
4、制订中医护理质量持续改进措施，积极改进，并记录，效果良好。
五、提高护理人员业务素质1、对在职人员进行三基三严培训，并组织理论考核。
护士分级查房记录范文
护士分级查房记录范文一、病人基本情况
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
主诊断：
二、查房目的
1.评估病情变化，掌握病情进展。
2.了解患者目前的主观感受和需求。
3.检查医嘱执行情况，评估治疗效果。
4.观察并预防可能出现的并发症。
5.指导患者及家属相关护理措施。
三、查房过程记录
1.一级护理查房记录：
(1)生命体征
(2)意识状态
(3)皮肤、黏膜情况
(4)呼吸情况
(5)循环情况
(6)摄入和排泄情况
(7)活动能力评估
(8)疼痛评估
(9)预防压疮及皮肤护理
(10)病情观察及处理
2.二级护理查房记录：
(1)一级护理查房内容
(2)治疗依从性评估
(3)健康教育需求评估
(4)心理状态评估
(5)营养状况评估
(6)出院指导
3.三级护理查房记录：
(1)一级、二级护理查房内容
(2)疾病诊断及治疗方案评估
(3)并发症评估及护理措施
(4)护理人员职业操守及工作态度评估
(5)护理质量评估及改进建议
四、总结
1.病情评估：
2.护理重点及措施：
3.需要进一步完善的方面：
查房护士签名：日期：。
护理查房记录范文
护理查房记录范文
护理查房记录。
时间，2022年10月10日。
地点，XX医院。
主治医生，XXX。
患者姓名，XXX 年龄，60岁性别，男床号，XXX。
入院诊断，XXX。
入院日期，2022年10月1日。
主要症状，XXX。
查房记录：
1. 生命体征：
血压，120/80mmHg。
心率，80次/分。
呼吸，18次/分。
体温，36.5℃。
血氧饱和度，98%。
2. 疼痛评估：
患者自觉疼痛程度为4级，局部疼痛，可忍受，无明显加重。
3. 饮食情况：
患者饮食情况良好，能够进食软食，无恶心、呕吐等不适症状。
4. 排泄情况：
大便通畅，无腹胀、腹痛等不适症状。
小便正常，无尿频、尿急等症状。
5. 睡眠情况：
患者睡眠良好，无失眠、多梦等情况。
6. 皮肤情况：
皮肤完整，无红肿、溃烂等情况，需加强翻身护理，预防压疮。
7. 导管护理：
静脉输液畅通，无渗出、感染等情况。
导尿管通畅，无尿液潴留、尿液混浊等情况。
8. 患者心理状态：
患者情绪稳定，与家属交流融洽，无抑郁、焦虑等情况。
9. 医嘱执行情况：
患者按时服药，护士按医嘱进行护理，无漏嘱、错嘱等情况。
10. 其他情况：
患者无特殊不适，一般情况良好。
医生建议，继续观察患者病情变化，加强护理，积极配合治疗，保持良好的心态，加快康复进程。
护士记录，XXX。
以上为本次护理查房记录，如有遗漏或不全之处，欢迎指正。
护理查房记录范文
护理查房记录范文护理查房记录。
时间，2022年5月1日。
地点，XX医院。
主治医生，张医生。
护士，王护士。
患者姓名，李XX。
年龄，60岁。
性别，男。
入院日期，2022年4月28日。
主诉，胸闷、气促。
现病史，患者李XX，60岁，因胸闷、气促于4月28日入院。
入院时患者表情痛苦，呼吸急促，呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音。
入院后立即予氧疗，吸入雾化吸入支气管舒张剂，给予抗感染治疗。
既往史，高血压病史10年，糖尿病病史5年。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，双肺可闻及干、湿啰音，心率100次/分，血压160/90mmHg，血氧饱和度92%，生命体征平稳。
辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数80%；血生化，血糖10.2mmol/L，血脂异常，其他指标正常；心电图，ST段呈水平型下移，T波倒置；胸部X光，双肺纹理增多，两肺下叶可见散在斑片状阴影。
诊断，1. 急性心肌梗死；2. 急性肺部感染；3. 高血压病；4. 糖尿病。
治疗计划，1. 继续氧疗，吸入雾化吸入支气管舒张剂，给予抗感染治疗；2. 控制血压，调节血糖；3. 监测心电图动态变化，密切观察病情变化。
护理记录：1. 患者卧床休息，保持呼吸道通畅，定时观察患者生命体征，监测血氧饱和度。
2. 定期测量患者血压、血糖，记录并及时上报医生。
3. 协助医生进行吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染加重。
4. 定时更换患者体位，避免压疮发生。
5. 给予患者心理护理，鼓励患者保持乐观心态，配合治疗。
6. 定期进行心电监测，及时发现心电图异常情况。
7. 定期观察患者病情变化，及时上报医生。
8. 保持病房环境整洁，做好感染控制工作。
总结，患者李XX目前病情稳定，但仍需密切观察，加强护理，及时处理并发症，配合医生治疗，争取早日康复出院。
护士签名，王护士日期，2022年5月1日。
以上为护理查房记录，如有不足之处，还请医生批评指正。
护理部查房记录内容
护理部查房记录内容
护理部查房记录内容通常包括以下内容：
1. 病人的基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等身份信息。
2. 查房时间和日期：记录查房的具体时间和日期。
3. 查房人员：记录参与查房的医生、护士等医疗人员的姓名和职务。
4. 病情评估：对病人当前的病情进行评估，包括意识状态、呼吸情况、体温、血压、心率等指标。
5. 护理措施：记录已执行的护理措施，如给药、更换伤口敷料、协助翻身等，以及护理效果的观察与评估。
6. 医嘱执行情况：记录病人的医嘱执行情况，如输液、用药、检查等。
7. 病人家属配合情况：记录病人家属在护理工作中的配合情况，如是否有疑问、投诉等。
8. 问题和讨论：记录医疗人员之间的问题和讨论，如病情变化、治疗方案等。
9. 其他重要信息：记录病人的其他重要信息，如特殊需求、康
复计划等。
护理部查房记录是医疗团队之间交流的重要工具，可以让医疗人员及时了解病人的病情和护理情况，为下一步的治疗和护理提供参考。
护理查房记录范文
患者姓名：张某性别：女年龄： 65岁床号： 6床住院号： 123456入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主管护士：李某某查房日期： 2023年3月25日一、患者基本信息张某，女，65岁，因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。
患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，否认心脏病、肺病等病史。
患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力等症状。
当地医院诊断为“冠心病”，建议转上级医院治疗。
患者及家属要求住院治疗。
二、查房目的1. 了解患者的病情变化，评估患者的生命体征。
2. 检查患者的治疗依从性，了解患者对疾病知识的掌握情况。
3. 观察患者的心理状态，提供心理支持。
4. 指导患者进行日常护理，预防并发症。
三、查房内容1. 生命体征患者体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。
患者生命体征平稳，无异常。
2. 病情评估（1）患者目前症状：患者自述胸闷、气短症状有所缓解，但仍时有发作，休息后可缓解。
夜间睡眠良好，食欲尚可，大小便正常。
（2）治疗情况：患者入院后，遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。
患者对治疗依从性良好。
（3）并发症预防：患者目前无并发症发生，但需注意预防心血管事件的发生。
3. 护理措施（1）饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，戒烟限酒。
（2）用药护理：遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。
（3）心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，减轻焦虑情绪。
（4）康复护理：指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等，增强体质。
4. 患者教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病的相关知识，提高其对疾病的认识。
（2）用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。
（3）自我管理：指导患者进行自我监测血压、血糖，学会自我调整生活方式。
四、查房结果1. 患者病情平稳，症状有所缓解，治疗依从性良好。
最新外科护理查房记录(十三篇)
最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。
普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。
骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。
2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。
3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。
4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。
骨科：导尿管未标示导尿时间。
内儿科：责任护士十知道不熟练。
5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。
普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。
骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。
妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。
儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。
五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。
6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。
内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。
7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。
8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。
9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。
10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。
核心制度欠熟练。
11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。
护理查房记录表
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍 与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关
护理查房记录主要内容及应急预案
护理查房记录主要内容鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。
护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。
护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。
责任护士的报告：（1）病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。
（2）病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。
（3）病人现存的护理问题、重要的护理措施。
（4）需要查房解决的问题。
（5）护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。
（6）病人提出的问题。
（7）查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
（8）查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。
护理查房典型示例宇萍：大家刚才查看了病人目前的一般情况，现在请主管护士于敏介绍简要病史。
于敏：10床患者王秋，女性，39岁，湛江市人，大专文化，是市级机关干部，已婚，育一儿子，家人健康，夫妻关系和睦，儿子初中尚未毕业，家庭经济情况较好。
既往身体健康。
本次主要是发现右侧乳房肿物3个月，在我院门诊行局部穿刺，病理报告为恶性，于3月5日以乳腺癌收治入院。
入院前患者已知道病理检查结果，入院时患者表现沉默、容易激怒，生命体征正常，体查时双侧乳房对称，无乳头凹陷，无溢乳，右乳房外上象限可触及一2×3×3㎝肿物，质硬，较固定，同侧腋窝及锁骨上无触及淋巴结，对侧乳房无触及肿块，其余辅助检查均正常，入院后经完善各项准备后，于3月7日送手术室在硬外麻下行右侧乳腺癌根治术，术后生命体征平稳，呼吸平顺，伤口敷料固定干净，伤口引流管引流通畅，予输液抗炎治疗，患侧上肢无肿胀。
现已进普食，但食欲及睡眠较差，我们已多次与病人及家属沟通，但患者目前仍存在悲观、对疾病知识缺乏、疼痛及自理能力低下等问题。
护理查房记录(参考模版)
科护理查房记录
年
时间：x年X月x日
地点：xxxxx
内容：xxxx
主持人：XXX 层级:
参加人员：见签到
一、XXX(主持人)（层级）：今天护理查房的内容是……，目的是…，由XXX介绍疾病一般情况。
二、XXX（层级）：介绍疾病一般情况（见幻灯）。
三、主持人：刚才由XXX介绍了疾病的病因、发病机制及治疗，下面由责任护士XXX将患者病情做一简单介绍。
责任护士XXX(层级)：病情介绍（见幻灯）。
四、主持人：责任护士将该患者病情变化及治疗、护理等情况已介绍完毕，其他护士可进行补充：
1.XXX（层级）:留置尿管的护理。
（措施）
2.XXX（层级）:营养失调：与XXX有关。
（措施）
3.XXX（层级）:···········
4.XXX（层级）:···········
五、主持人：其他人员发言：
1.XXX（层级）：
2.XXX（层级）：
3.XXX（层级）：
六、主持人总结：
（针对患者情况、护理问题、措施、幻灯评价、护理查房注意事项、护理查房效果等）。
护理查房记录模板范文
一、基本信息1. 患者姓名：________________2. 性别：________________3. 年龄：________________4. 住院号：________________5. 科室：________________6. 病房号：________________7. 床号：________________8. 主治医师：________________9. 护士长：________________10. 查房时间：________________二、病情概述1. 病史：（1）主诉：________________（2）现病史：________________（3）既往史：________________（4）家族史：________________2. 体征：（1）体温：________________℃（2）脉搏：________________次/分（3）呼吸：________________次/分（4）血压：________________/________________mmHg （5）身高：________________cm（6）体重：________________kg（7）神志：________________（8）面容：________________（9）皮肤：________________（10）全身各系统查体：________________三、治疗与护理措施1. 治疗方案：（1）药物治疗：________________（2）物理治疗：________________（3）手术治疗：________________（4）心理治疗：________________2. 护理措施：（1）病情观察：①生命体征：________________②出入量：________________③症状、体征：________________④并发症：________________⑤心理状态：________________（2）基础护理：①皮肤护理：________________②口腔护理：________________③饮食护理：________________④排泄护理：________________⑤安全护理：________________（3）专科护理：①药物治疗：________________②物理治疗：________________③手术治疗：________________④心理治疗：________________四、查房发现及处理1. 查房发现：（1）病情变化：________________（2）护理问题：________________（3）潜在风险：________________2. 处理措施：（1）病情变化处理：________________（2）护理问题处理：________________（3）潜在风险处理：________________五、护理健康教育1. 健康教育内容：（1）疾病知识：________________（2）饮食指导：________________（3）用药指导：________________（4）生活指导：________________（5）心理指导：________________2. 健康教育方式：（1）口头讲解：________________（2）书面指导：________________（3）示范操作：________________（4）视频教育：________________六、护士长点评1. 患者病情变化：________________2. 护理措施落实情况：________________3. 护理团队协作：________________4. 护理质量：________________七、护士签名1. 主班护士：________________2. 责任护士：________________3. 护士长：________________八、备注1. 查房中遇到的问题及处理措施：________________2. 患者及家属满意度：________________3. 其他事项：________________以上为护理查房记录模板范文，具体内容需根据患者病情和科室特点进行调整。
护理查房记录
护理查房记录
护理查房记录是指护士在对患者进行查房时，记录患者的相关信息和护理情况的记录。
护理查房记录包括以下内容：
1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、入院日期等。
2.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的情况。
3.病情观察：包括患者的主诉、病情变化、咳嗽、呼吸困难、
胸闷等症状的观察。
4.体征观察：包括患者的意识状态、皮肤颜色、水肿、伤口愈
合情况等体征的观察。
5.护理措施：包括对患者进行的各种护理措施，如换药、给药、输液、营养支持等。
6.患者问题及护理计划：包括患者存在的问题，如疼痛、焦虑、营养不良等，并制定相应的护理计划。
7.与患者及家属的沟通：包括护士与患者及家属进行的交流和
沟通，包括对患者的教育、心理疏导等。
8.其他注意事项：如患者的特殊情况、护士的注意事项等。
护理查房记录需要准确、详细地记录患者的情况和护理措施，
并及时更新。
这样可以为医生提供参考，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案，为患者提供更好的护理服务。
护士护理查房记录范文
护士护理查房记录
一、查房时间：XXXX年XX月XX日，上午XX时
二、查房人员：XXX、XXX、XXX
三、查房对象（患者信息）：患者XXX，男，XX岁，住院号XXXX，诊断为XXXX，目前处于恢复期。
四、查房目的：评估患者病情，确保患者安全，调整护理计划，提高护理质量。
五、查房过程记录：
1. 查看了患者的病历和护理记录，询问了患者的情况和症状。
2. 检查了患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，均在正常范围内。
3. 检查了患者的病情状况，包括患肢活动度、疼痛程度等，情况良好。
4. 与患者及家属进行了交流，了解了患者的病情和康复情况。
5. 对患者进行了心理评估，患者的心理状态良好。
六、护理评估：
1. 患者生命体征稳定，病情得到控制。
2. 患肢活动度良好，疼痛程度较低。
3. 患者及家属对病情和康复情况有足够的了解。
4. 患者心理状态良好，积极配合治疗和护理。
七、护理诊断：
1. 疼痛：遵医嘱给予镇痛治疗，评估疼痛程度，及时调整治疗方案。
2. 焦虑：给予心理支持，与患者及家属进行交流，了解患者的需求和顾虑。
3. 知识缺乏：向患者及家属介绍疾病相关知识，提高患者及家属的认知水平。
八、护理计划：
1. 根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的护理计划。
2. 加强患者的病情监测，及时发现和处理异常情况。
3. 加强患者的康复训练，促进患肢功能的恢复。
4. 与患者及家属保持密切沟通，及时了解患者的需求和反馈。
5. 评估患者的心理状态，给予心理支持和疏导。
护理查房记录模板范文(精选15篇)
护理查房记录模板范文(精选15篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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胆囊结石患者护理查房记录
查房科室：
查房时间：年月日：
参加人员：
主持人：
查房内容：胆囊结石患者的护理
xx：今天把大家召集一块，进行护理查房，共同学习胆囊结石患者的护理，大家到X床看一下病人的情况。
现在由责任护士XX介绍患者情况：
患者X床，XX，女，XX岁，住院号XX，于XX年X月X日X。
35分以“右上腹部痛9天余为主诉入院，患者9天前无明显出现右上腹疼痛，疼痛呈阵发性疼，无恶心、呕吐、发热腹泻，无心慌胸闷及其它不适，为求进步治疗遂来我院，门诊以胆囊结石收入我科人院T：36.5，R：19次/分，Bp：113/78mmHg、患者神志清、精神可、大小便正常，行腹部彩超示胆囊结石，遵医嘱给予普外科一级护理，抽血化验禁食水，完善检查。
于9月30日下午17：00在手术室全麻下行胆囊切除术。
18：30分回病房，神志清、精神差、呼吸平稳，切口敷料干燥。
现病人术后第二天，生命体征平稳诉腹部刀口疼痛可忍受，恶心，尿管通畅，尿液清，肛门未排气，继续禁食水，加强病情观察，
遵医嘱给予抗感染及支持治疗。
入院诊断：胆囊结石
现病人存在的主要护理问题及措施如下：
主要护理诊断：
1、疼痛与胆囊结石突然嵌顿胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩有关，术后创伤有关。
2、有体液不足的危险与手术前后需要禁食有关。
3、焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关。
4、潜在并发症出血、胆瘘、感染。
护理措施：
1、协助患者取舒适体位，指导其患者有节律的深呼吸，观察疼痛的程度、性质及时报告医生，遵医嘱给予止痛药观察镇痛效果。
2、密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜湿度和色泽，记录24小时出入量，遵医嘱补液。
3、多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导，介绍病区环境，消除对环境的陌生感，与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理。
4、加强病情观察，加强腹部切口及各种引流管的护理，加强营养支持，及时倾听患者主诉。
XX：大家看看有需要补充的吗?
XX护士：
护理措施：提供适宜的环境，做好切口及引流管的护理，遵医嘱
给予解痉止痛的治疗。
XX护士：
知识缺乏：与缺乏疾病防治及康复相关知识。
护理措施：根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识，讲解各引流管的目的及简单的护理，注意事项，讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。
XX护士：
自理能力下降：与术后卧床，切口疼痛、放置引流管等有关。
护理措施：满足病人日常生活需要，按时巡视病房，及时发现患者的需求，同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。
XX：通过这次查房，使我们对胆囊结石病人的护理知识掌握的更加全面，今天大家的发言很积极，护理问题很全面，护理措施得当。
希望大家在以后的工作中更加注重心理护理和健康教育，把我们丰富的知识运用到临床护理中去，更好的为广大患者服务，不断提高护理质量和患者对我们工作的满意度，今天的查房到此结束!谢谢大家!
记录者：XX
胆囊结石患者护理病历讨论
姓名：XX、性别：X、年龄：XX岁、住院号：XX
时间：XX年XX月X日X：00
地点：医生办公室
参加人员：
主持人：X
X：今天把大家召集一起讨论胆囊结石患者的护理
现在由责任护士XX给大家介绍病人情况：
患者3床，X、X、X岁，住院号XX，于X年XX日10：35分以右上腹部疼痛9天余为主诉入院，患者9天前无明显出现右上腹疼痛，疼痛呈阵发性疼，无恶心、呕吐、发热腹泻、无心慌胸闷及其它不适，为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊以“胆囊结石收住我科，入院时查T36、5℃、P:77次/分、R：19次/分、BP：113/78mmHg，患者神志清、精神可，大小便正常，行腹部彩超示：胆囊结石，遵医嘱给予普外科一级护理，抽血化验，禁食水完善检查。
于2016年9月30日下午17：00在手术室全麻下行胆囊切除术，18：30分回病房，神志清，精神差，呼吸平稳，诉腹部疼痛可忍受，恶心尿管通畅，尿液清，肛门排气，继续禁食水，遵医嘱抗感染营养补液支持加强病情观察。
学校：目前患者存在哪些主要护理问题?
xx护士：
1、疼痛与胆囊结石突然嵌顿胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩有关，
术后与切口有关有关。
2、体液不足的危险与手术前后需要禁食有关。
3、焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关。
4、潜在并发症出血、胆瘘、感染。
xx：针对以上护理问题应如何实施护理措施?
xxx护士：
1、协助患者取舒适体位，指导患者有节律的深呼吸，观察疼痛的性质程度及时报告医生，遵医嘱给予止痛药，观察镇痛效果，适当的心理护理，使疼痛转移法。
2、密切观察生命体征，记录24小时出入量，必要时监测中心静脉压，予外周浅静脉留管保持输液通畅遵医嘱补液。
进行理导。
3、多与病人沟通有针对性的进行心理疏导，介绍病区环境，消除对环境的陌生感，与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例消除患者的紧张心理。
4、加强病情观察，包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质，加强腹部切口及各种引流管的护理，加强营养支持，及时倾听患者主诉。
xx护师：
自理能力下降满足病人日常生活需要，按时巡视病房及时发现患者的需求，同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病的主观能动性。
xx：
通过这次病例讨论使我们对胆囊结石病人的护理知识有了更深的认识，护理问题明确，护理措施得当，希望在以后的工作中更加认真负责，更希望大家能在日常工作中与病人沟通，认真仔细护理患者，做好病人的心理护理，不断提高护理质量和患者对我们工作的满意度。
记录者：xx。