第一、二类监控化学品使用申请书(样表)

第一、二类监控化学品使用申请书

使用单位（全称）北京XXXXXX有限责任公司（盖章）企业代码XXX

详细地址北京市XXX区XXX号

邮政编码1XXXXX

化学品名称XXX

化学品类别XXX

申请日期2XXX年XX 月XX 日

填写说明

1.为科研、医疗、制造药物或者防护目的需要使用第一类监控化学品的，应当

向国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室提出正式书面申请并填写此表。

2.需要使用第二类监控化学品的，应当向所在地省、自治区、直辖市履行《禁

止化学武器公约》办公室提出正式书面申请并填报此表。

3.此表各种名称等需填写全称，化学品名称用正式化学命名法。

4.此表一律用钢笔或签字笔填写，字迹清晰工整。

5.此表填写好后连同本表所要求的附件一式三份，报送国家履行《禁止化学武

器公约》工作领导小组办公室或省级履行《禁止化学武器公约》办公室。

承诺

为履行《禁止化学武器公约》义务，加强对监控化学品的管理，保证做到：1.建立、健全完善的管理体系，对所使用的第一类、第二类监控化学品的采购、

运输、贮存、生产使用等全过程进行综合管理。

2.凭国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室或省级履行《禁止化

学武器公约》办公室审查批准文件到指定的生产或经营单位购买，并办理危险品运输手续，保证运输安全。

3.购进的第一类、第二类监控化学品，不转售、串换或挪作他用。

4.对购进的监控化学品建立严格的出、入库检查、登记制度。发现丢失、被盗

时立即报告当地公安机关和所在地履行《禁止化学武器公约》办公室，积极配合公安机关进行查处。

5.按照国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室的有关要求，准备

完整的资料和数据，定期申报数据，接受监督检查。

法人代表：法人签名

年月日

（单位盖章）

一、企业基本情况表

* 车间属性可选国有、外资、合资、私营、其他。

二、各部门审查意见

附件：1.企业地理位置图及交通图

2.厂区平面位置图

3.使用监控化学品车间（实验室）工艺流程图

4.车间（实验室）设备平面布置图

5.所生产产品说明书