自发性气胸

自发性气胸

自发性气胸的概述

胸膜腔是位于肺和胸壁之间的不含气体的潜在腔隙，当气体进入胸膜腔形成积气状态称为气胸。气胸发生时胸膜腔内压力升高，甚至由负压变为正压，压缩肺脏，影响心脏回心血流，进而造成不同程度的心肺功能障碍。

气胸根据发病原因可分为自发性气胸、外伤性气胸和医源性气胸。在没有外伤或人为因素的情况下，肺组织及脏层胸膜自发性破裂致使空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。自发性气胸根据有无肺部原发性疾病分为原发性和继发性两种。原发性自发性气胸被定义为无肺部基础疾病，但该类患者常存在常规检查不易发现的肺疾病。继发性自发性气胸合并如慢性阻塞性肺病、囊性肺纤维化、肺肿瘤性疾病、肺感染性疾病（如肺脓肿、肺结核）、哮喘等肺部基础疾病。

抬举重物、咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。航空、潜水作业，从高压环境突然进入低压环境时，也可发生气胸。脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，如其中的血管破裂还可形成自发性血气胸。

自发性气胸根据脏层胸膜破裂情况以及胸腔内压力的不同可以分为闭合性、交通性和张力性气胸。

①闭合性（单纯性）气胸：胸膜破裂口较小，肺萎缩后裂口闭合，空气不再继续进入胸膜腔，故胸膜腔内压接近或略超过大气压，抽气后压力下降而不复升；②交通性（开放性）气胸：破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，呼吸时空气自由进出胸膜腔，胸膜腔内压在0cmH2O上下波动，抽气后可呈负压，但数分钟后压力又恢复到抽气前水平；

③张力性（高压性）气胸：破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔，呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，使肺受压，纵隔移位，影响心脏血液回流，胸膜腔内压在10～20cmH2O，抽气后可下降，但又迅速复升。张力性气胸是一种需要紧急诊断和处理并会危及生命的临床急症，常常需在无影像检查的情况下急诊穿刺排气或置管引流。原发性自发性气胸表现为张力性气胸比较罕见。临床所见的张力性气胸多合并有基础肺部疾病，需多学科通力合作处理。

诊断

根据临床表现、体征可初步作出气胸的诊断。X线或CT显示气胸线是确诊的依据。

一、临床表现

起病前部分患者可有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因。大多数起病急骤，典型症状为突发胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。少数患者可发生双侧气胸，主要表现为呼吸困难。大量气胸或合并严重慢性肺疾病者呼吸困难症状明显，不能平卧，侧卧时被迫将气胸侧朝上以减轻呼吸困难。张力性气胸因胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍，患者常表现为进行性严重呼吸困难，精神高度紧张、烦躁不安、气促、窒息感，伴有发绀、冷汗并有脉搏细弱而快、血压下降、皮肤湿冷等休克表现，甚至出现意识不清、昏迷，继而发生呼吸衰竭，若不及时抢救，往往引起死亡。

二、体征

气胸的体征与积气量的多少以及是否存在胸腔积液有关。少量气胸体征不明显，尤其肺气肿患者更难确定，肺气肿并发气胸患者虽双侧呼吸音均减弱，但气胸侧呼吸音减弱更为明显，听诊时应仔细对比双侧呼吸音。左侧少量气胸，有时可在左心缘处听到特殊的破裂音，称Hamman征，该破裂音与心跳一致，患者左侧卧位呼气时听得更清楚，其他常见体征不易查出，因此是诊断左侧少量气胸的重要依据之一。Hamman征可能因心脏收缩时气体忽然移动，两层胸膜忽然接触及分离所造成。

大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸廓隆起，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，语颤及呼吸音减弱或消失。

液气胸时，胸内有振水声。血气胸如失血量过多，可出现血压下降，甚至发生休克。

三、辅助检查

胸部X线是诊断气胸的重要手段，主要采用站立位后前位摄片，有时可增加侧位片协助诊断，仅通过吸气片就可以可靠地诊断气胸。气胸的典型X线表现为胸膜线移位，可见外凸弧形的细线条形阴影，即气胸线，气胸线与胸壁之间无肺纹理，线内为压缩的肺组织。少量气胸常局限于肺尖，被骨骼掩盖，可嘱患者深呼气，使萎缩的肺更为缩小，密度增高，与其外的积气透光区呈更鲜明对比，更易于显示气胸带。大量气胸时肺组织向肺门回缩呈圆球形。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔和心脏向健侧移位。若合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。

CT在诊断气胸方面比X线检查更敏感。胸部CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。

气胸在MRI上表现为低信号，如气体量很少，肺组织压缩不明显，则呈低信号，有时可能漏诊；若胸腔内有大量的气体，肺组织明显压缩，呈中等信号团块状，

纵隔偏向健侧，诊断容易；如伴胸腔积液，则呈气液平，积液在MRI上呈较低信号；MRI对伴发的胸腔积血非常敏感，在MRI加权图像上呈高信号。

另近十年来，肺部超声已成为评估呼吸系统疾病的一项敏感技术，并在创伤及危重病人的气胸诊断中有良好的敏感性及阳性预测率，但在临床仍应用较少。

胸腔镜作为具有创伤性的检查方法，最大益处在于可以较为容易地发现气胸的病因。但有广泛胸膜粘连、凝血机制障碍、严重心肺功能不全、剧烈咳嗽或极度衰竭不能耐受检查者、严重的肺动脉高压或肺静脉淤血等禁用。

气胸容量评估：可依据X线胸片判断。肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离为1cm 时约占单侧胸腔容量的25%,2cm时约50%。当肺压缩≥50%时为大量气胸，＜50%时为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离≥3cm为大量气胸，＜3cm为小量气胸。

鉴别诊断

根据临床症状、体征及影像学表现，气胸诊断并不困难。如病情危重无法搬动病人做X线检查时应当当机立断在患侧胸腔体征最明显处试验性穿刺，如抽出气体可证实气胸的诊断。同时应与支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性心肌梗死、肺血栓栓塞症、肺大疱、消化性溃疡穿孔、胸膜炎、膈疝等疾病相鉴别。

治疗

自发性气胸治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。

在确定自发性气胸治疗方案时，应综合考虑症状、体征、X线表现（包括患肺压缩程度、有无纵隔移位）、胸膜腔内压力、有无胸腔积液、气胸发生的速度及原有肺功能状态，首次发病抑或复发等因素。

肺压缩明显者可选择胸腔置管处理，引流管可选择细的引流管(包括猪尾巴管或深静脉管)，不推荐常规持续负压吸引不推荐常规注入粘连剂进行胸膜固定。而继发性气胸以原发病治疗为主，手术具有重要地位，无法手术者可注入粘连剂或安置单向活瓣等内科治疗。对于经内科保守治疗仍持续漏气(持续漏气时间>3 d 者)或痊愈后再次发作的患者，往往提示有隐匿的肺部病变存在，建议手术治疗。

一、保守治疗

自发性气胸的内科保守治疗，需区分原发性和继发性，需根据患者的症状和患肺受压程度进行处理，对于首次发生、症状较轻、肺组织轻度压缩的稳定型闭合性

气胸，应严格卧床休息，吸氧（高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收，经鼻导管或面罩吸入10L/min的氧气，可达到较满意疗效），酌情给予镇静、镇痛、镇咳等处理，胸腔内气体一般可自行吸收。保守治疗期间应密切监测病情变化，尤其在气胸发生后24到48小时内。

二、排气疗法

（1）胸腔穿刺抽气。适用于小量气胸（20%以下），呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。张力性气胸病情危急无其他抽气设备时，为了抢救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。亦可在粗注射针头尾部扎上末端剪一小裂缝的橡皮指套，插入胸腔做临时排气同时使外界空气不能进入胸膜腔。

（2）胸腔闭式引流。适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的患者。经胸腔穿刺抽气效果不佳者也应行闭式引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4～5肋间，如为局限性气胸，则应根据X线胸片或透视下选择适当部位进行插管。导管固定后，另一端可连接Heimlich单向活瓣，或置于水封瓶的水面下1～2cm，使胸腔内压力保持在-1～-2cmH2O以下，插管成功则导管持续溢出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在数小时至数天内复张。对肺压缩严重、时间较长的患者，插管后应夹住引流管分次引流，避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿。经水封瓶引流后当肺持久不能复张时，可在引流管加用负压吸引装置。水封瓶一般放在病床边的地面上，应避免将其提高到接近胸腔的水平。若水封瓶玻管与连接橡皮管畅通无阻，而无气泡逸出，且患侧肺呼吸音已恢复，可认为肺已复张；如经X线检查确认肺复张，则用止血钳夹住导管，观察2到3天，复查如再无气胸的存在，则可拔管。有时虽未见气泡溢出，但患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或作其他处理。局限性气胸或有胸膜粘连者，应在X线透视定位下插管；液气胸需排气排液者，需置上、下两根引流管。

三、化学性胸膜固定术

气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔内注入多西环素、米诺环素、滑石粉等硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙。主要适应于不宜手术或拒绝手术的患者：持续性或复发性气胸，双侧气胸，合并肺大疱及肺功能不全，不能耐受手术者。鉴于化学性胸膜固定术中硬化剂的安全性存在隐患、固定术后患者的肺功能损害、生活质量以及再次出现胸部疾病时对手术

的影响等诸多考虑，不推荐对胸腔置管后出现延期漏气的患者进行常规化学性胸膜固定。

四、支气管内封堵术

采用微球囊或栓子封堵支气管致使远端肺不张，以达到肺大疱气漏处裂口闭合的目的。患者一般应在肋间插管引流下进行，如封堵位置正确则水封瓶不再有气泡溢出，观察数天释放气囊后如无气泡溢出则说明气漏处已闭合。

五、手术治疗

经内科治疗无效的气胸可作为手术适应证，如长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。对于经内科保守治疗仍持续漏气(持续漏气时间>3 d者)或痊愈后再次发作的患者，往往提示有隐匿的肺部病变存在，建议手术治疗。对首次发作的患者能否手术，还要重视患者对复发和运动等心理耐受程度和治愈期望进行决策。对月经性气胸(某些青年女性气胸)手术时需仔细探查胸腔可能存在的子宫内膜异位病灶，切除并送病理检查，如发现膈肌缺损需及时修补，术后需使用致闭经的性激素治疗半年以上。

随访及预防

自发性气胸治疗后应重视对患者的健康宣教和复查随访，应随访直到气胸完全吸收，有呼吸困难等症状时应及时随诊。治愈后患者应该短期内避免重体力活动，潜水和乘坐飞机等应特别小心。胸腔气体完全吸收后才可以乘坐飞机。由于潜水会导致气胸复发，甚至出现危及生命的张力性气胸，所以发作过气胸的患者均应禁止潜水。如因职业需要必须进行手术治疗且影像学证实恢复后才能潜水。