人身保险理赔PPT课件
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第三章 人寿保险 《人身保险》PPT课件
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三、投资连结保险的主要内容
•（一）投资账户 投资账户是指保险公司依法设立的、为进行资金运用而设立的专门独立账户。 为满足不同投资者的不同投资偏好，保险公司往往设立多个投资账户，采取不同的投 资策略，供保单所有人选择。 投保人可以根据自己的风险承受能力选择投资账户和确定资产在不同投资账户之间的 比例。 投资账户的资产配置范围包括流动性资产、固定收益类资产、上市权益类资产、基础 设施投资计划、不动产相关金融产品、其他金融资产。投资账户应具有明确的投资策略、 资产配置范围和比例限制、业绩比较基准。
保持不变的的定期寿险。当被保险人在保险有效期内死亡， 保险人按保单中约定的保险金额给付保险金。 • （2）递减定期寿险（Decreasing Term Life Insurance） • 递减定期寿险又叫保额递减定期死亡保险，是指死亡保险 金额随着时间的推移而逐年递减的保险。
8
• （3）增额定期寿险（Increasing Term Life Insurance） • 增额定期寿险是指在整个保险期间保单保额在初始保额的基
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二、投资连结保险与传统非分红产品和传统分红产品的区别
项目种类
投资连结保险
投资风险
客户自己承担
收益性
不固定Βιβλιοθήκη 资金运作专门账户（单独运作）
现金价值
随账户价值变化而变化
保险费
固定交费或灵活交费
死亡、全残给付金额 取账户价值与保额两者较高者
手续费 利益来源
透明化 投资运作
资产管理运用 展业资格 收益状况
础上按约定的金额或比例逐期递增。 • （4）可续约定期寿险 • 可续约定期寿险包含一个可续保条款，它允许保单所有人在某
一特定期间末（如保单生效对应日、距离被保险人第65个生日 最近的那个周年之前的任何一个保单生效对应日），续保一个 定期保险，而不必出示可保证明。 • 此外，还包括可转换定期寿险、平均余命定期寿险、展期定期 保险、连生死亡保险、储蓄定期保险等
三、投资连结保险的主要内容
•（一）投资账户 投资账户是指保险公司依法设立的、为进行资金运用而设立的专门独立账户。 为满足不同投资者的不同投资偏好，保险公司往往设立多个投资账户，采取不同的投 资策略，供保单所有人选择。 投保人可以根据自己的风险承受能力选择投资账户和确定资产在不同投资账户之间的 比例。 投资账户的资产配置范围包括流动性资产、固定收益类资产、上市权益类资产、基础 设施投资计划、不动产相关金融产品、其他金融资产。投资账户应具有明确的投资策略、 资产配置范围和比例限制、业绩比较基准。
保持不变的的定期寿险。当被保险人在保险有效期内死亡， 保险人按保单中约定的保险金额给付保险金。 • （2）递减定期寿险（Decreasing Term Life Insurance） • 递减定期寿险又叫保额递减定期死亡保险，是指死亡保险 金额随着时间的推移而逐年递减的保险。
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• （3）增额定期寿险（Increasing Term Life Insurance） • 增额定期寿险是指在整个保险期间保单保额在初始保额的基
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二、投资连结保险与传统非分红产品和传统分红产品的区别
项目种类
投资连结保险
投资风险
客户自己承担
收益性
不固定Βιβλιοθήκη 资金运作专门账户（单独运作）
现金价值
随账户价值变化而变化
保险费
固定交费或灵活交费
死亡、全残给付金额 取账户价值与保额两者较高者
手续费 利益来源
透明化 投资运作
资产管理运用 展业资格 收益状况
础上按约定的金额或比例逐期递增。 • （4）可续约定期寿险 • 可续约定期寿险包含一个可续保条款，它允许保单所有人在某
一特定期间末（如保单生效对应日、距离被保险人第65个生日 最近的那个周年之前的任何一个保单生效对应日），续保一个 定期保险，而不必出示可保证明。 • 此外，还包括可转换定期寿险、平均余命定期寿险、展期定期 保险、连生死亡保险、储蓄定期保险等
第五章 人身意外伤害保险 《人身保险理论与实务》PPT课件
保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾
保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第 180日时的身体情况进行签定，并据此给付保险金。
（四）除外责任
1. 投保人、受益人故意杀害、伤害被保险人； 2. 被保险人犯罪或拒捕、自杀或故意自伤； 3. 被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品； 4. 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险活动、武术 比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运 动或活动；
3.核辐射造成的意外伤害。 4.医疗事故造成的意外伤害。如医生误诊、药剂师发 错药品、检1.被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。 2.被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。 3.被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛 因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻 剂)后发生的意外伤害。 4.被保险人的自伤和自杀行为造成的意外伤害。
（二）特约保意外伤害
从保险原理上讲可以承保的，但，保险人考虑到意外 伤害的概率大或限于承保能力，不愿承保。
在办理普通意外伤害保险的基础上经与保险人特别约 定，另外加收保险费后予以承保的。
1.战争造成的意外伤害。 2. 剧烈的体育活动或比赛中造成的意外伤害。如： 被保险人从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、 拳击、摔跤等
2.被保险人在责任期限内有伤害后果：死亡或残疾或 支付了医疗费用
保险期限之内指被保险人遭受以外伤害之日起（90 或180天）发生了死亡或残疾
3.意外伤害是死亡或残疾或支付医疗费用的直接原 因或近因
（三）人身意外伤害保险责任的判定方法
5.3我国人身意外伤害保险常见品种
• 具有代表性的险种。 • 一、学生平安保险 • 二、个人人身意外伤害保险 • 三、旅客意外伤害保险 • 四、团体人身意外伤害保险
保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第 180日时的身体情况进行签定，并据此给付保险金。
（四）除外责任
1. 投保人、受益人故意杀害、伤害被保险人； 2. 被保险人犯罪或拒捕、自杀或故意自伤； 3. 被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品； 4. 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险活动、武术 比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运 动或活动；
3.核辐射造成的意外伤害。 4.医疗事故造成的意外伤害。如医生误诊、药剂师发 错药品、检1.被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。 2.被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。 3.被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛 因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻 剂)后发生的意外伤害。 4.被保险人的自伤和自杀行为造成的意外伤害。
（二）特约保意外伤害
从保险原理上讲可以承保的，但，保险人考虑到意外 伤害的概率大或限于承保能力，不愿承保。
在办理普通意外伤害保险的基础上经与保险人特别约 定，另外加收保险费后予以承保的。
1.战争造成的意外伤害。 2. 剧烈的体育活动或比赛中造成的意外伤害。如： 被保险人从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、 拳击、摔跤等
2.被保险人在责任期限内有伤害后果：死亡或残疾或 支付了医疗费用
保险期限之内指被保险人遭受以外伤害之日起（90 或180天）发生了死亡或残疾
3.意外伤害是死亡或残疾或支付医疗费用的直接原 因或近因
（三）人身意外伤害保险责任的判定方法
5.3我国人身意外伤害保险常见品种
• 具有代表性的险种。 • 一、学生平安保险 • 二、个人人身意外伤害保险 • 三、旅客意外伤害保险 • 四、团体人身意外伤害保险
人身保险课件：人身保险合同
人身保險合同
概述 要素 條款 訂立與履行 爭議處理
第一節 人身保險合同概述
合同與人身保險合同 人身保險合同的幾大特徵 人身保險合同的分類 人身保險合同的形式
人身保險合同概述
人身保險合同概述
合同：也稱契約，平等雙方間設立、變更、 終止民事權利義務關係的協議，雙方真實意 願的表示
保險合同：即保險契約，商業保險中投保人 或被保險人與保險人約定權利義務關係的協 議，滿足一般合同的要求
面檔，是最為重要的書面形式。 簽發保險單不構成保險合同成立的要件，而
只是保險人的法定義務。 簽發保險單前發生保險事故的處理：
意外險責任從收到保險款項起 其他長期性壽險的責任從出單後起
保險憑證：與保險單效力相同，條款列舉較為簡單 保險批單：合同雙方變更或修改合同的證明檔，保
險合同的組成部分，法律效力優於保險單
人身保險合同的基本內容
客體部分，
即合同中明確保險利益的部分，主要載明被保 險人的資料和保險金額等；
權利義務部分
包括保險責任、除外責任（責任免除）、保險 費及其支付方式、保險金賠償或給付方式、保 險期限和保險責任開始時間（“零時起保”） 以及其他聲明事項等。
第三節 人身保險合同的常見條款
有關保險人責任的常見條款 有關保單持有人的權益的常見條款 有關保單選擇權的常見條款
人身保險合同的形式
暫保單：人身保險正式保單發出前的臨時合同 簽發的情形：
代理人爭取到業務但尚未向保險人辦妥保單前； 分支機構接受投保時需請求總公司審批，或還有些
條件未全部談妥，由分支機構開出； 正式保單需電腦處理而投保人又急需保險憑證
法律效力同保單但止於正式保單簽發。保險人 也可以正式保單簽發前終止暫保單效力但需提 前通知投保人。
概述 要素 條款 訂立與履行 爭議處理
第一節 人身保險合同概述
合同與人身保險合同 人身保險合同的幾大特徵 人身保險合同的分類 人身保險合同的形式
人身保險合同概述
人身保險合同概述
合同：也稱契約，平等雙方間設立、變更、 終止民事權利義務關係的協議，雙方真實意 願的表示
保險合同：即保險契約，商業保險中投保人 或被保險人與保險人約定權利義務關係的協 議，滿足一般合同的要求
面檔，是最為重要的書面形式。 簽發保險單不構成保險合同成立的要件，而
只是保險人的法定義務。 簽發保險單前發生保險事故的處理：
意外險責任從收到保險款項起 其他長期性壽險的責任從出單後起
保險憑證：與保險單效力相同，條款列舉較為簡單 保險批單：合同雙方變更或修改合同的證明檔，保
險合同的組成部分，法律效力優於保險單
人身保險合同的基本內容
客體部分，
即合同中明確保險利益的部分，主要載明被保 險人的資料和保險金額等；
權利義務部分
包括保險責任、除外責任（責任免除）、保險 費及其支付方式、保險金賠償或給付方式、保 險期限和保險責任開始時間（“零時起保”） 以及其他聲明事項等。
第三節 人身保險合同的常見條款
有關保險人責任的常見條款 有關保單持有人的權益的常見條款 有關保單選擇權的常見條款
人身保險合同的形式
暫保單：人身保險正式保單發出前的臨時合同 簽發的情形：
代理人爭取到業務但尚未向保險人辦妥保單前； 分支機構接受投保時需請求總公司審批，或還有些
條件未全部談妥，由分支機構開出； 正式保單需電腦處理而投保人又急需保險憑證
法律效力同保單但止於正式保單簽發。保險人 也可以正式保單簽發前終止暫保單效力但需提 前通知投保人。
《人身保险》PPT课件
4. 按照投保方式的不同，人身保险可以分为个人 保险和团体保险
5. 按照保单是否分红，人身保险可以分为分红保 险和不分红保险
2019/5/14
16
6.2.1人寿保险的概念和特征
一．人寿保险的概念
人寿保险是以人的生命或身体为保险标的，以人的生、 死为保险事故，当发生保险事故时，保险人对被保险 人或受益人履行给付保险金责任的一种人身保险。
2019/5/14
21
6.2.2人寿保险的种类
1. 变额人寿保险 变额人寿保险具有以下几个特点：
1. 它的保费是固定的，但保额可以变动，通常要保证一 个最低限额
2. 变额寿险有其专项账户，它与公司的其他业务是分开 的。保险人可以根据资产运用的实际情况，不断对其 资产组合进行调整。保单持有人也可以自己在股票、 债券和其他投资品中选择投资组合
2019/5/14
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6.2.2人寿保险的种类
一．按照保险责任划分，人寿保险可以分为死亡保 险、生存保险和两全保险
1. 死亡保险。
死亡保险是以被保险人的死亡作为保险事故的保险业 务。依据期限的不同，死亡保险又可分为定期死亡保 险和终身死亡保险。
①定期死亡保险。定期死亡保险在习惯上又称为定期寿 险，它是一种以被保险人在规定期限内发生死亡事故 为前提而由保险人负责给付保险金的人寿保险。
2019/5/14
6
6.1.2人身保险的特点
3. 保险合同的性质不同.财产保险是补偿性合同， 人身保险是定额给付合同.
4. 保险期限不同。财产保险合同的保险期限一 般为一年，期满后可以续保，而大多数人身 保险合同，尤其是人寿保险合同的期限较长， 有的长达十几年、几十年或终身。
5. 保险费率制定的依据不同。财产保险的费率 主要是依据保险标的的保险金额损失率来加 以确定，人身保险的费率与死亡、生存概率、 人的年龄、险种、期限、利息率等多个因素 有关
5. 按照保单是否分红，人身保险可以分为分红保 险和不分红保险
2019/5/14
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6.2.1人寿保险的概念和特征
一．人寿保险的概念
人寿保险是以人的生命或身体为保险标的，以人的生、 死为保险事故，当发生保险事故时，保险人对被保险 人或受益人履行给付保险金责任的一种人身保险。
2019/5/14
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6.2.2人寿保险的种类
1. 变额人寿保险 变额人寿保险具有以下几个特点：
1. 它的保费是固定的，但保额可以变动，通常要保证一 个最低限额
2. 变额寿险有其专项账户，它与公司的其他业务是分开 的。保险人可以根据资产运用的实际情况，不断对其 资产组合进行调整。保单持有人也可以自己在股票、 债券和其他投资品中选择投资组合
2019/5/14
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6.2.2人寿保险的种类
一．按照保险责任划分，人寿保险可以分为死亡保 险、生存保险和两全保险
1. 死亡保险。
死亡保险是以被保险人的死亡作为保险事故的保险业 务。依据期限的不同，死亡保险又可分为定期死亡保 险和终身死亡保险。
①定期死亡保险。定期死亡保险在习惯上又称为定期寿 险，它是一种以被保险人在规定期限内发生死亡事故 为前提而由保险人负责给付保险金的人寿保险。
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6.1.2人身保险的特点
3. 保险合同的性质不同.财产保险是补偿性合同， 人身保险是定额给付合同.
4. 保险期限不同。财产保险合同的保险期限一 般为一年，期满后可以续保，而大多数人身 保险合同，尤其是人寿保险合同的期限较长， 有的长达十几年、几十年或终身。
5. 保险费率制定的依据不同。财产保险的费率 主要是依据保险标的的保险金额损失率来加 以确定，人身保险的费率与死亡、生存概率、 人的年龄、险种、期限、利息率等多个因素 有关
人身保险理赔
人身保险理赔
⑴ 报案方式 报案人可以上门报案，也可以电话、电 报、传真、信函报案，也可以委托业务员 报案。报案目的是将保险事故的发生及相 关重要信息及时传递到保险公司。
人身保险理赔
⑵ 报案内容 保险事故发生时间、地点、原因、经过 及其它有关情况；被保险人（当事人）姓 名、身份证号、保险单号、投保险种和日 期；报案人姓名、联系地址、电话与联系 方式。
人身保险理赔
⑷ 领取重大疾病保险金 条款约定医院开具住院病历，出院小结， 病理报告及其它可证明所患疾病的检查报 告；首次门诊病历卡、首诊医院。
人身保险理赔
2、索赔资料受理 保险公司在收到索赔申请书后3日内 对索赔资料进行审核，按下列情况分别 处理：①单证齐全且符合立案条件的， 予以立案；②不符合立案条件的，不予 立案，并将决定及理由书面通知申请人， 退还原始单证；③单证不齐的，书面通 知申请人补交，待资料符合要求后再行 立案。
2、理赔 人身保险理赔是指人寿保险公司根据保 险合同的规定，在被保险人发生保险事故 后，对被保险人或保单持有人或受益人的 索赔受理立案，并对事故原因和损害程度 进行确认且决定是否予以赔付的整个过程。
我国《保险法》规定： （1）保险人收到被保险人或者受益人的赔 偿或者给付保险金的请求后，应当及时做 出核定；情形复杂的，应当在三十日内做 出核定，但合同另有约定的除外。保险人 应当将核定结果通知被保险人或者受益人； 对属于保险责任的，在与被保险人或者受 益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十 日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
10.1 人身保险理赔概述 10.2 人身保险理赔流程 10.3 人身保险索赔中的保险欺诈及其防范
人身保险理赔
一、人身保险理赔概述 （一）索赔与理赔 1、索赔是指在被保险人发生保险事 故造成人身伤亡时，受益人根据保险合 同的规定请求保险公司给付保险金的法 律行为。
人身保险第三版课件第7章人身意外伤害保险
残疾程度分为七级三十四项，既适合因意外伤害导致 残疾的保险金给付，也适合作为疾病引起的残疾保险 金的给付标准。
（三） 医疗保险金的给付 1.医疗保险金的给付方式 在人身意外伤害保险中，被保险人因遭受意外伤害事 故支出医疗费用时，由保险人按合同约定予以补偿。 2.医疗保险金的给付范围 医疗费用给付的范围包括治疗费、药费、抢救费、住 院费等。
第1节 人身意外伤害保险概述
一、人身意外伤害保险的含义 （一）人身意外伤害保险的概念 人身意外伤害保险是在保险合同有效
期内以意外伤害而致被保险人身故或残 疾为给付保险金条件的保险。
（二）人身意外伤害的界定
意外伤害包含“意外”和“伤害”两个 必要条件。
“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、 非本意的、非疾病的使被保险人身体受 到剧烈伤害的客观事件。
3.残疾保险金给付的注意事项 (1)残疾保险金的受益人是被保险人本人，应由
被保险人或其委托代理人作为保险金的申请人。 (2)被保险人的身体残疾程度鉴定，应提供由保
险公司指定或认可的医疗机构出具的残疾程度鉴定书。 (3)被保险人的身体损伤在医疗终结时间内彻底
治愈的不予以伤残给付。 (4)《人身保险残疾程度与保险金给付.意外伤害死亡残疾保险 2.意外伤害医疗保险 3.综合性意外伤害保险
第2节 人身意外伤害保险条款
一、人身意外伤害保险的保险责任与除外责任 (一)人身意外伤害保险的保险责任 1.意外伤害保险的可保风险 （1）一般可保意外伤害 （2）特约保意外伤害 2.意外伤害保险的承保项目 （1）死亡保障 （2）残疾保障 （3）意外伤害保险的派生项目
3. 意外伤害保险的保险责任判定 （1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。 （2）被保险人在责任期限内死亡或残疾 （3）意外伤害是造成死亡或残疾的近因
（三） 医疗保险金的给付 1.医疗保险金的给付方式 在人身意外伤害保险中，被保险人因遭受意外伤害事 故支出医疗费用时，由保险人按合同约定予以补偿。 2.医疗保险金的给付范围 医疗费用给付的范围包括治疗费、药费、抢救费、住 院费等。
第1节 人身意外伤害保险概述
一、人身意外伤害保险的含义 （一）人身意外伤害保险的概念 人身意外伤害保险是在保险合同有效
期内以意外伤害而致被保险人身故或残 疾为给付保险金条件的保险。
（二）人身意外伤害的界定
意外伤害包含“意外”和“伤害”两个 必要条件。
“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、 非本意的、非疾病的使被保险人身体受 到剧烈伤害的客观事件。
3.残疾保险金给付的注意事项 (1)残疾保险金的受益人是被保险人本人，应由
被保险人或其委托代理人作为保险金的申请人。 (2)被保险人的身体残疾程度鉴定，应提供由保
险公司指定或认可的医疗机构出具的残疾程度鉴定书。 (3)被保险人的身体损伤在医疗终结时间内彻底
治愈的不予以伤残给付。 (4)《人身保险残疾程度与保险金给付.意外伤害死亡残疾保险 2.意外伤害医疗保险 3.综合性意外伤害保险
第2节 人身意外伤害保险条款
一、人身意外伤害保险的保险责任与除外责任 (一)人身意外伤害保险的保险责任 1.意外伤害保险的可保风险 （1）一般可保意外伤害 （2）特约保意外伤害 2.意外伤害保险的承保项目 （1）死亡保障 （2）残疾保障 （3）意外伤害保险的派生项目
3. 意外伤害保险的保险责任判定 （1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。 （2）被保险人在责任期限内死亡或残疾 （3）意外伤害是造成死亡或残疾的近因
人寿保险理赔培训资料ppt课件
◇ 在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人 员提供有关信息时，客户或业务人员应积极配合,及时 向理赔人员进行反馈。
◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的 赔付承诺。
并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出
险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时 9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿
品质的环节与过程。保险存在的使命与价值。
3
理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断 保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准 ，由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循 法律的精神，尽善良管理人之职责。
护人代为申领保险金。
10
理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
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理赔申请单证
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提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任 、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引 起纠纷。
◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的 发生，做好初 级核保工作。
◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的 赔付承诺。
并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出
险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时 9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿
品质的环节与过程。保险存在的使命与价值。
3
理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断 保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准 ，由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循 法律的精神，尽善良管理人之职责。
护人代为申领保险金。
10
理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
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理赔申请单证
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提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任 、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引 起纠纷。
◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的 发生，做好初 级核保工作。
第六章 健康保险 《人身保险》PPT课件
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• （四）给付限额条款 • 由于健康的风险大小差异很大，医疗费用支出的高低也相差很大，为了加强对
健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益，保险人一般对医疗保险 金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。
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• （五）体检条款 • 该条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保
险人对索赔的有效性作出鉴定。条款还要求被保险人接受定期检查，以确定是 否仍丧失工作能力。体检条款主要适用于失能收入损失保险。
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• （六）转换条款
• 该条款允许团体健康保险的被保险人在脱离该团体后购买个人医疗保险时，无 须提供可保证明。对被保险人而言，这种权利的行使意味着其不得进行重复保 险，否则保险公司将拒绝承保。将团体健康保险单转换为个人健康保险单时， 被保险人通常要交纳较高的保险费，在保险金给付上也受到更多的限制。
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• 3．定价技术复杂，精算要求较为特殊
• 健康保险不仅要考虑疾病率、伤残率和疾病(伤残)持续时间、费用率、利率等 影响因素，而且与被保险人性别、年龄、职业、生活习惯、家族病史、当地环 境以及医疗技术水平等息息相关。基于影响因素的复杂性，健康保险的精算技 术属于非寿险精算的范畴。
• 健康保险在经营过程中，尤其在核保、理赔步骤中还需要涉及很多医药学专业 问题。因此其费率的核算除了要考虑以往的经验数据和统计资料外，还需要相 关精算人员在核算费率时充分考虑可保疾病患病率、检查诊疗必要性及医药费 用的合理性等，这些都需要有专业的医药学人才进行协助
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第四节 失能收入保险
• 一、失能收入保险(Disability Income Coverage)的概念 • （一）失能的定义 • 失能指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。通常
• （四）给付限额条款 • 由于健康的风险大小差异很大，医疗费用支出的高低也相差很大，为了加强对
健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益，保险人一般对医疗保险 金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。
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• （五）体检条款 • 该条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保
险人对索赔的有效性作出鉴定。条款还要求被保险人接受定期检查，以确定是 否仍丧失工作能力。体检条款主要适用于失能收入损失保险。
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• （六）转换条款
• 该条款允许团体健康保险的被保险人在脱离该团体后购买个人医疗保险时，无 须提供可保证明。对被保险人而言，这种权利的行使意味着其不得进行重复保 险，否则保险公司将拒绝承保。将团体健康保险单转换为个人健康保险单时， 被保险人通常要交纳较高的保险费，在保险金给付上也受到更多的限制。
7
• 3．定价技术复杂，精算要求较为特殊
• 健康保险不仅要考虑疾病率、伤残率和疾病(伤残)持续时间、费用率、利率等 影响因素，而且与被保险人性别、年龄、职业、生活习惯、家族病史、当地环 境以及医疗技术水平等息息相关。基于影响因素的复杂性，健康保险的精算技 术属于非寿险精算的范畴。
• 健康保险在经营过程中，尤其在核保、理赔步骤中还需要涉及很多医药学专业 问题。因此其费率的核算除了要考虑以往的经验数据和统计资料外，还需要相 关精算人员在核算费率时充分考虑可保疾病患病率、检查诊疗必要性及医药费 用的合理性等，这些都需要有专业的医药学人才进行协助
31
第四节 失能收入保险
• 一、失能收入保险(Disability Income Coverage)的概念 • （一）失能的定义 • 失能指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。通常
《人身保险》课件
备，重视共同保险、 再保险
7、保险费率厘 依据在于科学的测
定及其考虑因 定保额损失率。考
素不同
虑事故发生频率、
事故损毁率、风险
比例等
依据是死亡率、预定利息率、 疾病发生率、意外事故发生 率、费用率、投资收益。一 般采取均衡保费
8、业务性质 保障性业务
保障、储蓄性业务
财产保险
人身保险
9、责任准备金 加权平均数法和比例提 每份保单逐年计算、提
二、人身保险的作用
（一）微观方面
1、人身保险对个人和家庭的作用
（1）分散人身保险、提供经济保障。
（2）作为储蓄和投资手段可以使资金保值、增值、 （3）享受税收优惠待遇，节省更多的所得税。 （4）人寿保险单作为贷款担保手段可以为客户提供融资
便利。
2、人身保险对企业的作用 （1）有助于稳定企业开支，保持企业经营活动正常进行。 （2）提高员工福利待遇和企业信誉，增强企业的竞争实
二、人身保险的特点
（一）人身保险与财产保险的区别
财产保险 1、保险标的 财产及有关利益
2、保险合同性 补偿性的合同 质
3、保险利益原 投保人以保险标的的实际
则的适用
经济利益为依据，且保险
利益存在于保险合同的履
约期间
4、保险金额确 根据保险标的的实际价值 定依据
5、承保危险的 风险的发生及不规则，存
费率调整方便
条款、复效条款、保险
单贷款条款
（二）人身保险与社会保险的区别
1、 社会保险是指通过国家立法、采取强制手段对国民收 入进行再分配，将其所形成的专门保险基金，以劳动者 因年老、疾病、生育、伤残、死亡等原因丧失劳动能力 或因失业而中止劳动而使本人或家庭失去收入来源为保 险责任，由国家提供必要物质帮助的一种保障制度。包 括养老金保险、工伤保险、失业保险及医疗保险。
7、保险费率厘 依据在于科学的测
定及其考虑因 定保额损失率。考
素不同
虑事故发生频率、
事故损毁率、风险
比例等
依据是死亡率、预定利息率、 疾病发生率、意外事故发生 率、费用率、投资收益。一 般采取均衡保费
8、业务性质 保障性业务
保障、储蓄性业务
财产保险
人身保险
9、责任准备金 加权平均数法和比例提 每份保单逐年计算、提
二、人身保险的作用
（一）微观方面
1、人身保险对个人和家庭的作用
（1）分散人身保险、提供经济保障。
（2）作为储蓄和投资手段可以使资金保值、增值、 （3）享受税收优惠待遇，节省更多的所得税。 （4）人寿保险单作为贷款担保手段可以为客户提供融资
便利。
2、人身保险对企业的作用 （1）有助于稳定企业开支，保持企业经营活动正常进行。 （2）提高员工福利待遇和企业信誉，增强企业的竞争实
二、人身保险的特点
（一）人身保险与财产保险的区别
财产保险 1、保险标的 财产及有关利益
2、保险合同性 补偿性的合同 质
3、保险利益原 投保人以保险标的的实际
则的适用
经济利益为依据，且保险
利益存在于保险合同的履
约期间
4、保险金额确 根据保险标的的实际价值 定依据
5、承保危险的 风险的发生及不规则，存
费率调整方便
条款、复效条款、保险
单贷款条款
（二）人身保险与社会保险的区别
1、 社会保险是指通过国家立法、采取强制手段对国民收 入进行再分配，将其所形成的专门保险基金，以劳动者 因年老、疾病、生育、伤残、死亡等原因丧失劳动能力 或因失业而中止劳动而使本人或家庭失去收入来源为保 险责任，由国家提供必要物质帮助的一种保障制度。包 括养老金保险、工伤保险、失业保险及医疗保险。
人身意外伤害保险PPT幻灯片PPT
2021/5/13
第四章 人身意外伤害保险
27
三、意外伤害保险的保险责任的条件
2、被保险人的死亡、残疾发生在责任期限之内。
责任期限是指自被保险人遭受意外伤害之日起的 一定期限(如90天、180天、一年等)。
如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，在责 任期限内死亡，则构成保险责任。 责任期限对于意外伤害造成的残废实际上是确定残 废程度的期限。即以责任期限结束这一时点的情况 确定残疾程度。 我国的责任期限为180天。
2021/5/13
第四章 人身意外伤害保险
4
一、意外伤害保险的概念
1、意外 被保险人事先没有预见到伤害的发生或 伤 害的发生违背被保险人的主观意愿。
意外事故，是指外来的、突然的、非本意 的事故。应具备三个条件： （1）外来性：伤害纯系由被保险人身体外部 的因素作用所致；
2021/5/13
第四章 人身意外伤害保险
2021/5/13
第四章 人身意外伤害保险
12
二、意外伤害保险的特点
（二）与财产保险比较
1、相同之处
（1）短期保险；
（2）具有一定的补偿性（附加意外伤害医疗保 险而言）；
（3）费率的确定和保费的缴纳相似；
（4）责任准备金的计提方法一样。
2、不同之处
（1）保险标的；（2）保险金额确定； （3）受益人指定不同；（4）遵循的原则不同。
否→被保险人是否为公共利益，集体财产或他人人身安 全而冒险？是→构成意外
否→不构成意外 。
2021/5/13
第四章 人身意外伤害保险
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四、意外伤害保险的保险责任的判定
（三）是否符合意外伤害保险金的给付条件
该意外伤害事件是否发生在保险合同有效期限？ 否→ 不构成；
富德生命人寿人身保险培训PPT课件
– 分为：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤 害等
26
（一）意外伤害保险的含义
• 被保险人在保险有效期间，因遭遇非本 意的、外来的、突然的意外事故，致使 其身体遭受伤害而残疾或死亡时，保险 人依照合同约定给付保险金的保险。
27
（二）意外伤害保险 的构成要件
1、伤害 2、意外
28
1、 伤害
（1）致害物
– 是指直接造成被保险人伤害的被保险人身体之外 的物质或物体
（一）死亡保险的含义 • 是指以被保险人的死亡作为保险事故的
保险。 （二）死亡保险的种类
1、定期死亡保险 2、终身死亡保险
10
1、定期死亡保险
• 又称定期寿险 • 含义：是一种以被保险人在规定期限内发生
死亡事故为前提而由保险人负责给付保险金 的人寿保险。 • 期限可以是1年、5年、10年、20年、至65岁、 至70岁等等。 • 特点：
4
二、人身保险事故的特点
（一） 大部分人身保险事故的发生具有 必然性
（二） 保险事故的发生具有分散性。
– 与财产保险相比，人身保险在业务经营上 具有相对稳定性。
（三） 死亡风险随被保险人年龄的增长 而增加。
5
三、人身保险合同的特点
（一）人身保险合同的保险金额不以保险 标的的价值为依据确定
（二）人身保险合同属于约定给付性合同 （三）人身保险合同中保险利益是以人与
人的关系来确定的 （四）人身保险合同一般为长期性合同
6
四、人身保险的分类
（一） 按ห้องสมุดไป่ตู้险责任分类
– 人寿保险 – 意外伤害保险 – 健康保险
（二） 按保险期间分类
– 长期人身保险（保险期间1年以上） – 短期人身保险（1年及1年以下）
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（一）意外伤害保险的含义
• 被保险人在保险有效期间，因遭遇非本 意的、外来的、突然的意外事故，致使 其身体遭受伤害而残疾或死亡时，保险 人依照合同约定给付保险金的保险。
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（二）意外伤害保险 的构成要件
1、伤害 2、意外
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1、 伤害
（1）致害物
– 是指直接造成被保险人伤害的被保险人身体之外 的物质或物体
（一）死亡保险的含义 • 是指以被保险人的死亡作为保险事故的
保险。 （二）死亡保险的种类
1、定期死亡保险 2、终身死亡保险
10
1、定期死亡保险
• 又称定期寿险 • 含义：是一种以被保险人在规定期限内发生
死亡事故为前提而由保险人负责给付保险金 的人寿保险。 • 期限可以是1年、5年、10年、20年、至65岁、 至70岁等等。 • 特点：
4
二、人身保险事故的特点
（一） 大部分人身保险事故的发生具有 必然性
（二） 保险事故的发生具有分散性。
– 与财产保险相比，人身保险在业务经营上 具有相对稳定性。
（三） 死亡风险随被保险人年龄的增长 而增加。
5
三、人身保险合同的特点
（一）人身保险合同的保险金额不以保险 标的的价值为依据确定
（二）人身保险合同属于约定给付性合同 （三）人身保险合同中保险利益是以人与
人的关系来确定的 （四）人身保险合同一般为长期性合同
6
四、人身保险的分类
（一） 按ห้องสมุดไป่ตู้险责任分类
– 人寿保险 – 意外伤害保险 – 健康保险
（二） 按保险期间分类
– 长期人身保险（保险期间1年以上） – 短期人身保险（1年及1年以下）
中国人寿保险公司理赔服务相关实务介绍培训PPT模板课件演示文档幻灯片资料
理赔相关实务介绍
1目录ຫໍສະໝຸດ 1理赔的概述2 销售人员的理赔服务职责
3
理赔相关知识
4
提高理赔服务相关建议
2
一、理赔的概述
人身保险理赔的概念 指投保人或被保险人发生保险事故，导致人的寿命 或身体受到保险合同约定的损害时，保险金权益人向保 险人提出申请，保险人根据合同约定，履行赔偿、给付 或免交保费责任的行为，是直接体现人身保险职能和履 行保险责任的工作。
明和居委会(或街道办事处、村委会)证明，出生证明、结 婚证明、独生子女证或其他由当地户籍管理机关出具的关 系证明,理赔申请人提供上述证明之一即可。
12
理赔申请资料的注意事项（2）
1
2
当 益 须 明申人出原请或示件人法申。为定请被继人保承本险人人人本身、人份受时证，凡民事监提受事行护出益行为人理人为能持赔（能力本申继力人人请承人的身并人或，份提）限应证供为制由原具无民其件有 合法监护权的证明。
7
目录
1
理赔的概述
2 销售人员的理赔服务职责
3
理赔相关知识
4
提高理赔服务相关建议
8
二、销售人员理赔服务职责
接受客 户报案
销售人员工作职责
接收索 赔资料
9
2.1 接受客户报案
销售人员在接到报案时，应即时完成下列工作：
1
询问并记 录保险事 故的原因、 性质、过 程、结果、 目前状况 等；
2
确定出险 人与报案 人的关系、 出险人是 否公司客 户、出险 人的保单 号码；
健康理赔
以人的身体作为 保险标的，当被 保险人在保险期 间内因疾病或意 外伤害接受治疗， 保险人承担被保 险人费用或损失 补偿的保险责任， 包括重大疾病给 付、医疗费用给 付、住院日额补 贴、特定疾病/手 术定额给付和收 入损失补偿等。
1目录ຫໍສະໝຸດ 1理赔的概述2 销售人员的理赔服务职责
3
理赔相关知识
4
提高理赔服务相关建议
2
一、理赔的概述
人身保险理赔的概念 指投保人或被保险人发生保险事故，导致人的寿命 或身体受到保险合同约定的损害时，保险金权益人向保 险人提出申请，保险人根据合同约定，履行赔偿、给付 或免交保费责任的行为，是直接体现人身保险职能和履 行保险责任的工作。
明和居委会(或街道办事处、村委会)证明，出生证明、结 婚证明、独生子女证或其他由当地户籍管理机关出具的关 系证明,理赔申请人提供上述证明之一即可。
12
理赔申请资料的注意事项（2）
1
2
当 益 须 明申人出原请或示件人法申。为定请被继人保承本险人人人本身、人份受时证，凡民事监提受事行护出益行为人理人为能持赔（能力本申继力人人请承人的身并人或，份提）限应证供为制由原具无民其件有 合法监护权的证明。
7
目录
1
理赔的概述
2 销售人员的理赔服务职责
3
理赔相关知识
4
提高理赔服务相关建议
8
二、销售人员理赔服务职责
接受客 户报案
销售人员工作职责
接收索 赔资料
9
2.1 接受客户报案
销售人员在接到报案时，应即时完成下列工作：
1
询问并记 录保险事 故的原因、 性质、过 程、结果、 目前状况 等；
2
确定出险 人与报案 人的关系、 出险人是 否公司客 户、出险 人的保单 号码；
健康理赔
以人的身体作为 保险标的，当被 保险人在保险期 间内因疾病或意 外伤害接受治疗， 保险人承担被保 险人费用或损失 补偿的保险责任， 包括重大疾病给 付、医疗费用给 付、住院日额补 贴、特定疾病/手 术定额给付和收 入损失补偿等。
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投保人、被保险人或者受益人知道 保险事故发生后，应当及时通知保险人。
人身保险理赔
⑴ 报案方式 报案人可以上门报案，也可以电话、电
报、传真、信函报案，也可以委托业务员 报案。报案目的是将保险事故的发生及相 关重要信息及时传递到保险公司。
人身保险理赔
⑵ 报案内容 保险事故发生时间、地点、原因、经过
及其它有关情况；被保险人（当事人）姓 名、身份证号、保险单号、投保险种和日 期；报案人姓名、联系地址、电话与联系 方式。
2、理赔 人身保险理赔是指人寿保险公司根据保 险合同的规定，在被保险人发生保险事故 后，对被保险人或保单持有人或受益人的 索赔受理立案，并对事故原因和损害程度 进行确认且决定是否予以赔付的整个过程。
我国《保险法》规定：
（1）保险人收到被保险人或者受益人的赔 偿或者给付保险金的请求后，应当及时做 出核定；情形复杂的，应当在三十日内做 出核定，但合同另有约定的除外。保险人 应当将核定结果通知被保险人或者受益人； 对属于保险责任的，在与被保险人或者受 益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十 日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
10.1 人身保险理赔概述 10.2 人身保险理赔流程 10.3 人身保险索赔中的保险欺诈及其防范
人身保险理赔
一、人身保险理赔概述 （一）索赔与理赔
1、索赔是指在被保险人发生保险事 故造成人身伤亡时，受益人根据保险合 同的规定请求保险公司给付保险金的法 律行为。
我国《保险法》规定：
（1）投保人、被保险人或者受益人知道保 险事故发生后，应当及时通知保险人。
人身保险理赔
（二）立案 立案是指保险公司理赔部门受理客户索
赔申请，按照一定的规则对索赔案件进行 登记和编号的过程，以使案件进入正式处 理阶段。
人身保险理赔
1、索赔资料的提交 索赔申请人要按一定的格式填写
《索赔申请书》，并提交相应的单证。 所有案件均需提供的单证：保单复印件， 申请书，申请人及受益人身份证原件及 复印件，非受益人提出申请的还要提供 受益人的授权委托书。此外，按不同案 件类型分别还应提供如下单证：
对索赔资料进行审核，按下列情况分别 处理：①单证齐全且符合立案条件的， 予以立案；②不符合立案条件的，不予 立案，并将决定及理由书面通知申请人， 退还原始单证；③单证不齐的，书面通 知申请人补交，待资料符合要求后再行 立案。
（2）保险人做出核定后，对不属于保险责 任的，应当自做赔偿或者拒绝 给付保险金通知书，并说明理由。
（3）保险人自收到赔偿或者给付保险金的 请求和有关证明、资料之日起六十日内， 对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定 的，应当根据已有证明和资料可以确定的 数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者 给付保险金的数额后，应当支付相应的差 额。
人身保险理赔
⑴ 领取死亡保险金 居民医学死亡证明或验尸证明；火化证
明或殡葬证明；户口注销证明与身份证复 印件；受益人身份证原件及复印件与户籍 证明；若为疾病死亡，须提供门、急诊或 住院病历。
人身保险理赔
⑵ 领取伤残保险金 条款约定由区、县级医院以上包括
区、县级医院开具的伤残证明，或由保 险公司指定医院或机构开具的伤残证明； 因伤残在区、县级医院以上包括区、县 级医院就诊的所有病史资料（包括门、 急诊病历、住院病历、出院小结、检查 报告、X光片、CT片、MRI片等）。
人身保险理赔
2、索赔申请 索赔是保险事故发生后被保险人或受益
人的权利。保险金给付类型不同，索赔申 请人也有所区别。
人身保险理赔
3、索赔时效 索赔时效是指保险事故发生后，被保险
人或受益人有权向保险人请求赔偿或保险 金给付的期限。超过这一期限，被保险人 和受益人的索赔权利就会丧失。
人身保险理赔
我国《保险法》第27条规定：“人寿保 险的被保险人或者受益人对保险人请求给 付保险金的权利，自其知道保险事故发生 之日起五年不行使而消失。”人身保险中 的短期险，一年期以内的意外伤害保险和 健康保险索赔时效为2年。
（3）人寿保险以外的其他保险的被保险人 或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付 保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道 或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人 请求给付保险金的诉讼时效期间为五年， 自其知道或者应当知道保险事故发生之日 起计算。
第二节 人身保险理赔实务
人身保险理赔
⑶ 领取医疗保险金 条款约定医院开具的门、急诊病历，出
院小结及医疗费用原始收据（补贴型保险 只需医疗费用原始收据复印件）。
人身保险理赔
⑷ 领取重大疾病保险金 条款约定医院开具住院病历，出院小结，
病理报告及其它可证明所患疾病的检查报 告；首次门诊病历卡、首诊医院。
人身保险理赔
2、索赔资料受理 保险公司在收到索赔申请书后3日内
保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有 约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或 者给付保险金义务。保险人未及时履行前 述规定义务的，除支付保险金外，应当赔 偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行 赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制 被保险人或者受益人取得保险金的权利。
故意或者因重大过失未及时通知，致使保 险事故的性质、原因、损失程度等难以确 定的，保险人对无法确定的部分，不承担 赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通 过其他途径已经及时知道或者应当及时知 道保险事故发生的除外。
（2）保险事故发生后，按照保险合同请求 保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、 被保险人或者受益人应当向保险人提供其 所能提供的与确认保险事故的性质、原因、 损失程度等有关的证明和资料。保险人按 照合同的约定，认为有关的证明和资料不 完整的，应当及时一次性通知投保人、被 保险人或者受益人补充提供。
人身保险理赔
（二）人身保险理赔原则 1、重合同、守信用 2、实事求是 3、主动、迅速、准确、合理
人身保险理赔
二、人身保险理赔流程 1. 接案 2. 立案 3. 初审 4. 理赔调查 5. 理赔计算 6. 复核审批 7. 结案归档
人身保险理赔
二、人身保险理赔流程 （一）接案
接案是指保险事故发生后，保险人 接受客户的报案和索赔申请的过程。 1、出险报案
人身保险理赔
⑴ 报案方式 报案人可以上门报案，也可以电话、电
报、传真、信函报案，也可以委托业务员 报案。报案目的是将保险事故的发生及相 关重要信息及时传递到保险公司。
人身保险理赔
⑵ 报案内容 保险事故发生时间、地点、原因、经过
及其它有关情况；被保险人（当事人）姓 名、身份证号、保险单号、投保险种和日 期；报案人姓名、联系地址、电话与联系 方式。
2、理赔 人身保险理赔是指人寿保险公司根据保 险合同的规定，在被保险人发生保险事故 后，对被保险人或保单持有人或受益人的 索赔受理立案，并对事故原因和损害程度 进行确认且决定是否予以赔付的整个过程。
我国《保险法》规定：
（1）保险人收到被保险人或者受益人的赔 偿或者给付保险金的请求后，应当及时做 出核定；情形复杂的，应当在三十日内做 出核定，但合同另有约定的除外。保险人 应当将核定结果通知被保险人或者受益人； 对属于保险责任的，在与被保险人或者受 益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十 日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
10.1 人身保险理赔概述 10.2 人身保险理赔流程 10.3 人身保险索赔中的保险欺诈及其防范
人身保险理赔
一、人身保险理赔概述 （一）索赔与理赔
1、索赔是指在被保险人发生保险事 故造成人身伤亡时，受益人根据保险合 同的规定请求保险公司给付保险金的法 律行为。
我国《保险法》规定：
（1）投保人、被保险人或者受益人知道保 险事故发生后，应当及时通知保险人。
人身保险理赔
（二）立案 立案是指保险公司理赔部门受理客户索
赔申请，按照一定的规则对索赔案件进行 登记和编号的过程，以使案件进入正式处 理阶段。
人身保险理赔
1、索赔资料的提交 索赔申请人要按一定的格式填写
《索赔申请书》，并提交相应的单证。 所有案件均需提供的单证：保单复印件， 申请书，申请人及受益人身份证原件及 复印件，非受益人提出申请的还要提供 受益人的授权委托书。此外，按不同案 件类型分别还应提供如下单证：
对索赔资料进行审核，按下列情况分别 处理：①单证齐全且符合立案条件的， 予以立案；②不符合立案条件的，不予 立案，并将决定及理由书面通知申请人， 退还原始单证；③单证不齐的，书面通 知申请人补交，待资料符合要求后再行 立案。
（2）保险人做出核定后，对不属于保险责 任的，应当自做赔偿或者拒绝 给付保险金通知书，并说明理由。
（3）保险人自收到赔偿或者给付保险金的 请求和有关证明、资料之日起六十日内， 对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定 的，应当根据已有证明和资料可以确定的 数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者 给付保险金的数额后，应当支付相应的差 额。
人身保险理赔
⑴ 领取死亡保险金 居民医学死亡证明或验尸证明；火化证
明或殡葬证明；户口注销证明与身份证复 印件；受益人身份证原件及复印件与户籍 证明；若为疾病死亡，须提供门、急诊或 住院病历。
人身保险理赔
⑵ 领取伤残保险金 条款约定由区、县级医院以上包括
区、县级医院开具的伤残证明，或由保 险公司指定医院或机构开具的伤残证明； 因伤残在区、县级医院以上包括区、县 级医院就诊的所有病史资料（包括门、 急诊病历、住院病历、出院小结、检查 报告、X光片、CT片、MRI片等）。
人身保险理赔
2、索赔申请 索赔是保险事故发生后被保险人或受益
人的权利。保险金给付类型不同，索赔申 请人也有所区别。
人身保险理赔
3、索赔时效 索赔时效是指保险事故发生后，被保险
人或受益人有权向保险人请求赔偿或保险 金给付的期限。超过这一期限，被保险人 和受益人的索赔权利就会丧失。
人身保险理赔
我国《保险法》第27条规定：“人寿保 险的被保险人或者受益人对保险人请求给 付保险金的权利，自其知道保险事故发生 之日起五年不行使而消失。”人身保险中 的短期险，一年期以内的意外伤害保险和 健康保险索赔时效为2年。
（3）人寿保险以外的其他保险的被保险人 或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付 保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道 或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人 请求给付保险金的诉讼时效期间为五年， 自其知道或者应当知道保险事故发生之日 起计算。
第二节 人身保险理赔实务
人身保险理赔
⑶ 领取医疗保险金 条款约定医院开具的门、急诊病历，出
院小结及医疗费用原始收据（补贴型保险 只需医疗费用原始收据复印件）。
人身保险理赔
⑷ 领取重大疾病保险金 条款约定医院开具住院病历，出院小结，
病理报告及其它可证明所患疾病的检查报 告；首次门诊病历卡、首诊医院。
人身保险理赔
2、索赔资料受理 保险公司在收到索赔申请书后3日内
保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有 约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或 者给付保险金义务。保险人未及时履行前 述规定义务的，除支付保险金外，应当赔 偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行 赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制 被保险人或者受益人取得保险金的权利。
故意或者因重大过失未及时通知，致使保 险事故的性质、原因、损失程度等难以确 定的，保险人对无法确定的部分，不承担 赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通 过其他途径已经及时知道或者应当及时知 道保险事故发生的除外。
（2）保险事故发生后，按照保险合同请求 保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、 被保险人或者受益人应当向保险人提供其 所能提供的与确认保险事故的性质、原因、 损失程度等有关的证明和资料。保险人按 照合同的约定，认为有关的证明和资料不 完整的，应当及时一次性通知投保人、被 保险人或者受益人补充提供。
人身保险理赔
（二）人身保险理赔原则 1、重合同、守信用 2、实事求是 3、主动、迅速、准确、合理
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二、人身保险理赔流程 1. 接案 2. 立案 3. 初审 4. 理赔调查 5. 理赔计算 6. 复核审批 7. 结案归档
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二、人身保险理赔流程 （一）接案
接案是指保险事故发生后，保险人 接受客户的报案和索赔申请的过程。 1、出险报案