人身保险理赔PPT课件
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对索赔资料进行审核，按下列情况分别 处理：①单证齐全且符合立案条件的， 予以立案；②不符合立案条件的，不予 立案，并将决定及理由书面通知申请人， 退还原始单证；③单证不齐的，书面通 知申请人补交，待资料符合要求后再行 立案。
2、理赔 人身保险理赔是指人寿保险公司根据保 险合同的规定，在被保险人发生保险事故 后，对被保险人或保单持有人或受益人的 索赔受理立案，并对事故原因和损害程度 进行确认且决定是否予以赔付的整个过程。
我国《保险法》规定：
（1）保险人收到被保险人或者受益人的赔 偿或者给付保险金的请求后，应当及时做 出核定；情形复杂的，应当在三十日内做 出核定，但合同另有约定的除外。保险人 应当将核定结果通知被保险人或者受益人； 对属于保险责任的，在与被保险人或者受 益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十 日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
人身ห้องสมุดไป่ตู้险理赔
2、索赔申请 索赔是保险事故发生后被保险人或受益
人的权利。保险金给付类型不同，索赔申 请人也有所区别。
人身保险理赔
3、索赔时效 索赔时效是指保险事故发生后，被保险
人或受益人有权向保险人请求赔偿或保险 金给付的期限。超过这一期限，被保险人 和受益人的索赔权利就会丧失。
人身保险理赔
我国《保险法》第27条规定：“人寿保 险的被保险人或者受益人对保险人请求给 付保险金的权利，自其知道保险事故发生 之日起五年不行使而消失。”人身保险中 的短期险，一年期以内的意外伤害保险和 健康保险索赔时效为2年。
保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有 约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或 者给付保险金义务。保险人未及时履行前 述规定义务的，除支付保险金外，应当赔 偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行 赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制 被保险人或者受益人取得保险金的权利。
人身保险理赔
⑴ 领取死亡保险金 居民医学死亡证明或验尸证明；火化证
明或殡葬证明；户口注销证明与身份证复 印件；受益人身份证原件及复印件与户籍 证明；若为疾病死亡，须提供门、急诊或 住院病历。
人身保险理赔
⑵ 领取伤残保险金 条款约定由区、县级医院以上包括
区、县级医院开具的伤残证明，或由保 险公司指定医院或机构开具的伤残证明； 因伤残在区、县级医院以上包括区、县 级医院就诊的所有病史资料（包括门、 急诊病历、住院病历、出院小结、检查 报告、X光片、CT片、MRI片等）。
（3）人寿保险以外的其他保险的被保险人 或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付 保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道 或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人 请求给付保险金的诉讼时效期间为五年， 自其知道或者应当知道保险事故发生之日 起计算。
第二节 人身保险理赔实务
（2）保险人做出核定后，对不属于保险责 任的，应当自做出核定之日起三日内向被
保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝 给付保险金通知书，并说明理由。
（3）保险人自收到赔偿或者给付保险金的 请求和有关证明、资料之日起六十日内， 对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定 的，应当根据已有证明和资料可以确定的 数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者 给付保险金的数额后，应当支付相应的差 额。
故意或者因重大过失未及时通知，致使保 险事故的性质、原因、损失程度等难以确 定的，保险人对无法确定的部分，不承担 赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通 过其他途径已经及时知道或者应当及时知 道保险事故发生的除外。
（2）保险事故发生后，按照保险合同请求 保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、 被保险人或者受益人应当向保险人提供其 所能提供的与确认保险事故的性质、原因、 损失程度等有关的证明和资料。保险人按 照合同的约定，认为有关的证明和资料不 完整的，应当及时一次性通知投保人、被 保险人或者受益人补充提供。
投保人、被保险人或者受益人知道 保险事故发生后，应当及时通知保险人。
人身保险理赔
⑴ 报案方式 报案人可以上门报案，也可以电话、电
报、传真、信函报案，也可以委托业务员 报案。报案目的是将保险事故的发生及相 关重要信息及时传递到保险公司。
人身保险理赔
⑵ 报案内容 保险事故发生时间、地点、原因、经过
及其它有关情况；被保险人（当事人）姓 名、身份证号、保险单号、投保险种和日 期；报案人姓名、联系地址、电话与联系 方式。
人身保险理赔
（二）立案 立案是指保险公司理赔部门受理客户索
赔申请，按照一定的规则对索赔案件进行 登记和编号的过程，以使案件进入正式处 理阶段。
人身保险理赔
1、索赔资料的提交 索赔申请人要按一定的格式填写
《索赔申请书》，并提交相应的单证。 所有案件均需提供的单证：保单复印件， 申请书，申请人及受益人身份证原件及 复印件，非受益人提出申请的还要提供 受益人的授权委托书。此外，按不同案 件类型分别还应提供如下单证：
10.1 人身保险理赔概述 10.2 人身保险理赔流程 10.3 人身保险索赔中的保险欺诈及其防范
人身保险理赔
一、人身保险理赔概述 （一）索赔与理赔
1、索赔是指在被保险人发生保险事 故造成人身伤亡时，受益人根据保险合 同的规定请求保险公司给付保险金的法 律行为。
我国《保险法》规定：
（1）投保人、被保险人或者受益人知道保 险事故发生后，应当及时通知保险人。
人身保险理赔
（二）人身保险理赔原则 1、重合同、守信用 2、实事求是 3、主动、迅速、准确、合理
人身保险理赔
二、人身保险理赔流程 1. 接案 2. 立案 3. 初审 4. 理赔调查 5. 理赔计算 6. 复核审批 7. 结案归档
人身保险理赔
二、人身保险理赔流程 （一）接案
接案是指保险事故发生后，保险人 接受客户的报案和索赔申请的过程。 1、出险报案
人身保险理赔
⑶ 领取医疗保险金 条款约定医院开具的门、急诊病历，出
院小结及医疗费用原始收据（补贴型保险 只需医疗费用原始收据复印件）。
人身保险理赔
⑷ 领取重大疾病保险金 条款约定医院开具住院病历，出院小结，
病理报告及其它可证明所患疾病的检查报 告；首次门诊病历卡、首诊医院。
人身保险理赔
2、索赔资料受理 保险公司在收到索赔申请书后3日内
2、理赔 人身保险理赔是指人寿保险公司根据保 险合同的规定，在被保险人发生保险事故 后，对被保险人或保单持有人或受益人的 索赔受理立案，并对事故原因和损害程度 进行确认且决定是否予以赔付的整个过程。
我国《保险法》规定：
（1）保险人收到被保险人或者受益人的赔 偿或者给付保险金的请求后，应当及时做 出核定；情形复杂的，应当在三十日内做 出核定，但合同另有约定的除外。保险人 应当将核定结果通知被保险人或者受益人； 对属于保险责任的，在与被保险人或者受 益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十 日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
人身ห้องสมุดไป่ตู้险理赔
2、索赔申请 索赔是保险事故发生后被保险人或受益
人的权利。保险金给付类型不同，索赔申 请人也有所区别。
人身保险理赔
3、索赔时效 索赔时效是指保险事故发生后，被保险
人或受益人有权向保险人请求赔偿或保险 金给付的期限。超过这一期限，被保险人 和受益人的索赔权利就会丧失。
人身保险理赔
我国《保险法》第27条规定：“人寿保 险的被保险人或者受益人对保险人请求给 付保险金的权利，自其知道保险事故发生 之日起五年不行使而消失。”人身保险中 的短期险，一年期以内的意外伤害保险和 健康保险索赔时效为2年。
保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有 约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或 者给付保险金义务。保险人未及时履行前 述规定义务的，除支付保险金外，应当赔 偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行 赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制 被保险人或者受益人取得保险金的权利。
人身保险理赔
⑴ 领取死亡保险金 居民医学死亡证明或验尸证明；火化证
明或殡葬证明；户口注销证明与身份证复 印件；受益人身份证原件及复印件与户籍 证明；若为疾病死亡，须提供门、急诊或 住院病历。
人身保险理赔
⑵ 领取伤残保险金 条款约定由区、县级医院以上包括
区、县级医院开具的伤残证明，或由保 险公司指定医院或机构开具的伤残证明； 因伤残在区、县级医院以上包括区、县 级医院就诊的所有病史资料（包括门、 急诊病历、住院病历、出院小结、检查 报告、X光片、CT片、MRI片等）。
（3）人寿保险以外的其他保险的被保险人 或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付 保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道 或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人 请求给付保险金的诉讼时效期间为五年， 自其知道或者应当知道保险事故发生之日 起计算。
第二节 人身保险理赔实务
（2）保险人做出核定后，对不属于保险责 任的，应当自做出核定之日起三日内向被
保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝 给付保险金通知书，并说明理由。
（3）保险人自收到赔偿或者给付保险金的 请求和有关证明、资料之日起六十日内， 对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定 的，应当根据已有证明和资料可以确定的 数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者 给付保险金的数额后，应当支付相应的差 额。
故意或者因重大过失未及时通知，致使保 险事故的性质、原因、损失程度等难以确 定的，保险人对无法确定的部分，不承担 赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通 过其他途径已经及时知道或者应当及时知 道保险事故发生的除外。
（2）保险事故发生后，按照保险合同请求 保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、 被保险人或者受益人应当向保险人提供其 所能提供的与确认保险事故的性质、原因、 损失程度等有关的证明和资料。保险人按 照合同的约定，认为有关的证明和资料不 完整的，应当及时一次性通知投保人、被 保险人或者受益人补充提供。
投保人、被保险人或者受益人知道 保险事故发生后，应当及时通知保险人。
人身保险理赔
⑴ 报案方式 报案人可以上门报案，也可以电话、电
报、传真、信函报案，也可以委托业务员 报案。报案目的是将保险事故的发生及相 关重要信息及时传递到保险公司。
人身保险理赔
⑵ 报案内容 保险事故发生时间、地点、原因、经过
及其它有关情况；被保险人（当事人）姓 名、身份证号、保险单号、投保险种和日 期；报案人姓名、联系地址、电话与联系 方式。
人身保险理赔
（二）立案 立案是指保险公司理赔部门受理客户索
赔申请，按照一定的规则对索赔案件进行 登记和编号的过程，以使案件进入正式处 理阶段。
人身保险理赔
1、索赔资料的提交 索赔申请人要按一定的格式填写
《索赔申请书》，并提交相应的单证。 所有案件均需提供的单证：保单复印件， 申请书，申请人及受益人身份证原件及 复印件，非受益人提出申请的还要提供 受益人的授权委托书。此外，按不同案 件类型分别还应提供如下单证：
10.1 人身保险理赔概述 10.2 人身保险理赔流程 10.3 人身保险索赔中的保险欺诈及其防范
人身保险理赔
一、人身保险理赔概述 （一）索赔与理赔
1、索赔是指在被保险人发生保险事 故造成人身伤亡时，受益人根据保险合 同的规定请求保险公司给付保险金的法 律行为。
我国《保险法》规定：
（1）投保人、被保险人或者受益人知道保 险事故发生后，应当及时通知保险人。
人身保险理赔
（二）人身保险理赔原则 1、重合同、守信用 2、实事求是 3、主动、迅速、准确、合理
人身保险理赔
二、人身保险理赔流程 1. 接案 2. 立案 3. 初审 4. 理赔调查 5. 理赔计算 6. 复核审批 7. 结案归档
人身保险理赔
二、人身保险理赔流程 （一）接案
接案是指保险事故发生后，保险人 接受客户的报案和索赔申请的过程。 1、出险报案
人身保险理赔
⑶ 领取医疗保险金 条款约定医院开具的门、急诊病历，出
院小结及医疗费用原始收据（补贴型保险 只需医疗费用原始收据复印件）。
人身保险理赔
⑷ 领取重大疾病保险金 条款约定医院开具住院病历，出院小结，
病理报告及其它可证明所患疾病的检查报 告；首次门诊病历卡、首诊医院。
人身保险理赔
2、索赔资料受理 保险公司在收到索赔申请书后3日内