农村留守儿童情况调查问卷

合集下载

关于农村留守儿童问题的调查问卷

关于农村留守儿童问题的调查问卷
您好！为了了解农村留守儿童问题的情况，开展此问卷调查。

我们将会对调查结果进行分析整理，也为了更好的加强农村留守儿童问题的教育。

感谢您的配合！
1. 你是否成年？
A. 是
B.否
2. 直接监护人是谁？
A.父母
B.爷爷奶奶
C.其他
3. 监护人的文化程度？
A.小学文化以下
B.初中文化
C.高中文化及以上
4. 你喜欢上学吗?
A.喜欢
B.还可以
C.不喜欢
5. 你是否有明确的学习目标?
A.有
B.没有
6. 你喜欢交朋友吗?
A.喜欢
B.一般
C.不喜欢
7. 你愿意父母出去打工吗?
A.愿意
B.愿意，但希望常回家
C.不愿意
8. 是否想念外出打工的父母？
A.想念
B.想念，但可以理解
C.不想念
9. 你和父母经常联系吗?
A.经常联系
B.很少或几乎不联系
10. 父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？
A.时常有
B.有时有
C.很少或几乎没有
11. 学校是否有关心农村留守儿童的举措？
A.有
B.没有
12.你觉得身边的人关心你吗?
A.关心
B.不关心。

留守儿童资料调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解农村留守儿童的生活、学习、心理健康以及家庭教育状况，我们特设计此问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

请您根据自身实际情况和感受如实填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 6-10岁□ 11-15岁□ 16-20岁3. 您所在的省份：（请填写具体省份）4. 您所在的市/县：（请填写具体市/县）5. 您所在的乡镇：（请填写具体乡镇）二、家庭情况6. 您的父母是否外出打工？□ 是□ 否7. 您父母外出打工的地点：（请填写具体地点）8. 您父母外出打工的时间：□ 1-3年□ 4-6年□ 7-10年□ 10年以上9. 您的监护人是：□ 祖父母/外祖父母□ 其他亲属□ 朋友□ 学校老师10. 您在家的生活费用来源：□ 监护人提供□ 自给自足□ 社会救助三、学习情况11. 您所在的学校类型：□ 小学□ 初中□ 高中12. 您的年级：□ 一年级□ 二年级□ 三年级□ 四年级□ 五年级□ 六年级□ 七年级□ 八年级□ 九年级□ 高一□ 高二□ 高三13. 您的学习成绩：□ 优秀□ 良好□ 一般□ 较差□ 很差14. 您对学习的态度：□ 很喜欢□ 喜欢但偶尔感到压力□ 一般□ 不喜欢□ 非常不喜欢四、心理健康状况15. 您是否感到孤独？□ 否16. 您是否感到焦虑？□ 是□ 否17. 您是否感到自卑？□ 是□ 否18. 您是否有过自杀念头？□ 是□ 否19. 您是否愿意与同学分享自己的心声？□ 是□ 否20. 您是否愿意与家人分享自己的心声？□ 是□ 否五、家庭教育状况21. 您父母是否经常与您沟通？□ 是□ 否22. 您父母是否关心您的学习？□ 是23. 您父母是否关心您的身心健康？□ 是□ 否24. 您父母是否了解您的朋友圈？□ 是□ 否25. 您父母是否了解您的兴趣爱好？□ 是□ 否26. 您父母是否了解您的心理状况？□ 是□ 否感谢您的参与！祝您生活愉快！。

留守儿童个例调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请选择）A. 男 B. 女3. 年龄：（请填写）4. 出生日期：（请填写）5. 家庭住址：（请填写）6. 父亲姓名：（请填写）7. 母亲姓名：（请填写）8. 父母职业：（请填写）9. 父母外出务工地点：（请填写）二、家庭背景1. 家庭成员构成：（请填写，如父母、兄弟姐妹、祖父母等）2. 家庭经济状况：（请选择）A. 优裕 B. 一般 C. 困难3. 父母外出打工的主要原因：（请选择）A. 经济压力 B. 找工作机会 C. 改善家庭条件 D. 其他（请填写）4. 父母外出打工对家庭的影响：（请选择）A. 正面影响（如改善家庭经济状况）B. 负面影响（如亲情缺失、家庭教育缺失）C. 无明显影响三、生活状况1. 生活自理能力：（请选择）A. 能独立完成日常生活 B. 需要他人帮助 C. 完全不能自理2. 日常生活开销来源：（请选择）A. 祖父母/亲戚 B. 自己做家务换取零花钱 C. 社会救助 D. 其他（请填写）3. 生活习惯：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 差4. 饮食情况：（请选择）A. 营养均衡 B. 饮食一般 C. 饮食较差四、教育状况1. 就读学校：（请填写）2. 就读年级：（请填写）3. 学习成绩：（请选择）A. 优秀 B. 良好 C. 一般 D. 较差4. 学习困难：（请选择）A. 有 B. 没有5. 学习困难原因：（请填写，如家庭环境、教育资源等）6. 对未来学习的期望：（请填写）五、心理状况1. 自我认知：（请选择）A. 自信 B. 一般 C. 不自信2. 情绪管理：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差3. 人际交往：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差4. 心理压力来源：（请选择）A. 学习压力 B. 家庭环境 C. 社会环境 D. 其他（请填写）5. 心理需求：（请填写）六、社会支持1. 是否有亲戚朋友关心照顾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 社会救助情况：（请选择）A. 已接受 B. 未接受 C. 不了解3. 对社会支持的需求：（请选择）A. 有 B. 没有4. 对社会支持的需求描述：（请填写）七、其他1. 是否有特殊疾病或残疾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 是否有其他需要关注的问题：（请选择）A. 有 B. 没有3. 对改善留守儿童生活的建议：（请填写）感谢您的参与！本问卷旨在了解留守儿童的生活、学习、心理状况，以便为相关部门提供政策制定依据。

留守儿童情况调查问卷

留守儿童情况调查问卷1. 您的性别是？男女2. 您的年龄是？18岁及以下18～25岁25～30岁30岁及以上3. 你身边有留守儿童的现状吗？有没有4. 你认为什么是留守儿童？父母一方外出工作父母均外出打工父母一方外出打工，另一方无监护能力父母离异，由祖父母抚养不清楚5. 您的周围有孩子因为家长在外打工，而被留在家中的吗？有没有6. 你家乡留守儿童问题严重吗？很严重一般几乎没有不清楚7. 留守儿童在您所在的地方是不是很普遍？是不是不知道8. 您对留守儿童的印象是？比起同龄人,由于经济、父母工作等关系,受到的教育太差与同龄人相比，更加孤僻内向由于受到社会重视,比同龄人收到更好的教育和同龄人比没有区别9. 你身边的留守儿童父母(一方或双方）外出打工，谁来照顾他们？爷爷奶奶外公外婆大伯，舅舅等亲戚其他人10. 你觉得以下措施对于留守儿童问题较为有效？父母与孩子面对面交流，有一方在家建立寄宿制学校开展留守儿童心理辅导课程社会加强对留守儿童关注11. 你如何看待父母将孩子留守在家，自己外出打工的做作？支持，外出是因为赚钱养家等原因不支持，孩子的身心健康发展较重要等原因无所谓12. 您所接触的留守儿童学业方面如何？学习成绩好学习成绩中等偏上学习成绩中等偏下学习成绩中等学习成绩差13. 您觉得留守儿童所遇到的最大困难是什么？（可多选）经济条件不能保证他们的健康成长教育设施与教育水平落后亲情的缺失与空白其他14. 您认为我们应从哪些方面帮助留守儿童？义务家教捐赠图书文具等其他学习生活用品建立相关机构帮助他们15. 您认为留守儿童哪些方面应受到重视？心理健康教育问题安全情况行为习惯社会关爱16. 对解决留守儿童不良习惯方面，您认为应该？关注留守儿童的身心健康监护人要更加关注这方面的问题任其发展与家长联系17. 你认为关于留守儿童教育问题学校应该怎样做？加强学习指导进行心理辅导开展家访活动进行生活补贴还可以其他地方着手18. 你认为留守儿童哪一些方面应该受到重视呢？心理健康教育问题安全状况行为习惯社会关爱19. 你对留守儿童的影响是？内向孤僻聪明独立叛逆厌学乐观20. 你对于留守儿童还有什么看法呢？。

农村留守儿童生存及发展状况调查问卷

农村留守儿童生存现状及教育状况调查问卷县乡村性别：1.男 2.女年龄：（周岁）年级：选择题：一、你的父母都离开家乡了吗？1.一方外出2.双方外出二、你的父母离开家乡去做什么？1.经商2.打工3.其他三、你和父母通过什么方式联系？1.电话2.书信3.网络4.其他四、你大约多长时间与父母联系一次？1.不定时经常联系2.一周3.半个月4.一个月5.一个月以上6. 很少联系7.不联系六、你的父母多长时间回来一次？1.半年以内2.一年3.一年以上七、你平时去网吧上网吗？1.经常去2.偶尔去3.从来不去八、你每月的生活费大约有多少？1.无2. 50元以下3. 50—100元4. 100元以上九、你现在的抚养人是谁？1.单亲抚养2.隔代抚养3.寄养抚养4.自我抚养5.学校抚养十、你知道抚养人的文化水平吗？1.未上学2.小学3.初中4.高中及以上十一、你和抚养人交流有困难吗？1.有2.很少交流3.没有十二、你的抚养人对你有下列哪些行为？1.溺爱2.放任3.惩罚4.对抗、排斥、厌恶5.冷漠、疏远十三、平时你与抚养人有矛盾吗？1.有2.无3.偶尔有十四、生病时抚养人会及时带你去就医吗？1.会2.有时会3.不会十五、你有以下感觉吗？1.无助感2.被遗弃感3.无用感4.失落感十六、你经常参加集体活动吗？1.经常2.偶尔3.从不参加十七、你是否有好朋友？1.很多2.很少3.没有十八、遇到困难你会怎么办？1.求助父母2.求助抚养人3.求助教师（非抚养人）4.求助同学或朋友5.求助亲戚（非抚养人）6.自己解决十九、你的老师会找你谈话吗？1.经常2.偶尔3.从来不二十、你认为学习压力大吗？1.压力很大2.一般3.没有压力二十一、你想到哪里读书？1.本地学校2.父母外出所在地学校二十二、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？1.经常复习2.很少复习，没时间3.偶尔复习，想不起来4.很少复习，不喜欢二十三、你的学习成绩在班级处于？1.优等2.中等3.差等二十四、父母不在身边，你的性格变了吗？1.变了2.有点变化3.完全变了二十五、你赞同下面哪些观点？1.打工至上2.家庭幸福最重要3.读书无用4.读书就是出路二十六、你认为你们学校老师知识丰富吗？1.很丰富2.一般3.不丰富4.不知道二十七、你认为老师上得课怎么样？1.很好，幽默风趣2.好3.一般，比较沉闷4.不好二十八、你认为读大学好吗？1.非常好2.一般3.不好，因为大学生也很难找工作4.不知道二十九、平常出来课本，你们还会读哪一方面的书籍？1.名著2.《青年文摘》类文章3.看娱乐新闻4.很少看过。

农村留守儿童教育问题的调查问卷

农村留守儿童教育问题的调查问卷
家长（或监护人）
1、您家里有几个孩子：（）
A、1
B、2
C、3
D、更多
2、您的文化程度是？（）
A、小学毕业
B、初中
C、高中
D、本科
E、其他3、您平均多长时间回家一次？（）
A、半年
B、一年
C、两年
D、更长时间
4、孩子在家由谁照顾？（）
A、自己的父母
B、其它亲戚
C、其它监护人
5、您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度：（）
A、一般
B、严重
C、很严重
6、您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算？（）
A、有
B、没有
7、如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么？（）
A、费用
B、城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响
C、其它
8、您觉得孩子在学习上所遇到的最大的困难是什么（可多选）？（）
A、教育设施与教育水平落后
B、缺少家长的教育
C、自身不上进
D、其他
9、你认为教育应该是（）
A、识字就行
B、完成九年义务教育
C、读到哪算到哪
D、终身教育。

关于农村留守儿童现状的调查问卷

关于农村留守儿童教育问题的调查问卷1、您就是独生子女不？A、就是B、否2您生活的周围就是否有留守儿童？A、就是B、否3、您的父母都外出打工了不？A、就是B、否4、父母在外打工多久回来一次？A、半年B、一年C、一年以上5、您在家由谁照顾？A、自己的父母B、其她亲戚C、其她监护人6、您与她们生活在一起平时就是否由矛盾？A、经常有B、偶尔有C、从来没有7、与她们生活有矛盾时您怎样处理？A、吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取某种行为发泄8、您与父母多久联系一次？A、一周一次B、一月一次C、经常,不定时D、很少9、父母在家时与父母交流有困难不？A、没有B、有一点C、无法交流10、父母就是否来学校询问您的成绩？A、经常B、偶尔C、从不11、您对父母外出打工的态度？A、支持B、不支持C、无所谓12、您就是否在正规学校接受教育？A、就是B、否13、您就是否喜欢上学不？A、就是B、否13、您在学校成绩如何？A、很好B、中等C、很差15、您对学习的态度如何？A、听老师话,十分刻苦B、一般,不爱听老师话C、不努力,不爱听老师话16、平时学习上就是否有困难？A、就是B、否17、如果遇到困难您会采取什么方式解决？A、求助老师B、求助同学C、自己解决18、您在学校就是否主动结交新朋友？A、就是B、否19、您觉得老师同学对您的关心程度如何？A、很关心B、一般C、不关心20、在课堂听课就是您的精神集中不？A、非常集中B、比较集中C、不太集中D、不能集中21、您的作业完成情况就是？A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成22、您平时如果生病了会怎么办？A、忽略,让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母23、您平时会帮家人做家务不？A、经常B、很少C、从不24、周末放假时间您都会做些什么？A、瞧书B、瞧电视C、玩游戏D、其她25、如果考试没考好,大多情况下您会认为就是什么原因造成的?A、自己不够努力B、没有老师与家长指导C、自己本来就不行26、在学校被老师与同学批评了您会怎么做？A、承认错误,下次不再犯B、有点气愤,但不表现出来C、无所谓,听完就忘27、您认为父母外出对您最大的影响就是什么？A、学习没人指导B、没有人诉说心事C、生活上没人照顾28、如果有条件您就是否愿意跟父母生活在一起?A、就是B、否29、您所在学校就是否对留守儿童特殊照顾？A、就是B、否30、您对学校的教育方式就是否满意不？A、就是B、否。

有关留守儿童调查问卷

留守儿童家庭情况调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的_＿＿＿__＿＿内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：１、家庭主要收入来源：Ａ农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况:１、监护类别：A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其他2、监护人文化程度:A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、监护人主要责任:A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全 D进行思想品德教育E其他___＿_＿_＿_____＿______４、对被监护人的态度:A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、你的生活环境:１、现居住卫生状况:A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有B很少C无3、帮监护人干家务情况：Ａ常做B偶然做一些Ｃ不做四、生活上我希望：(可多选)A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。

B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。

Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。

Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。

Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

F、希望父母在外可以平安,健康。

Ｇ、希望获得自由,不被学校束缚。

Ｈ、摆脱痛苦的世界。

第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱Ｆ其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度:Ａ没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上２、母亲的文化程度:A没上过学Ｂ小学文化Ｃ初中文化D高中及以上３、父亲在外务工时间：A、1年以内Ｂ、1-３年Ｃ、3－5年D、５年以上4、母亲在外务工时间:Ａ、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上５、父母一般多长时间回来一次？A一到三个月B三个月至半年Ｃ半年至一年Ｄ一年以上6、和外出父母联系方式：A电话Ｂ书信Ｃ其他_____＿_＿＿_＿_＿_______7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内 B 一周到一个月C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？Ａ一个月B近半年Ｃ一年多D两年以上1０、你希望父母多久和你联系一次?A每天Ｂ一周以内C一周到一个月D无所谓１１、是否想念外出打工的父母？Ａ经常想念Ｂ有时想念Ｃ不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意1３、你有心理话最想对谁说？A父亲Ｂ母亲C临时监护人Ｄ老师E同学F朋友14、愿意和老师说心里话吗?A愿意 B 说一点Ｃ不愿意15、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚Ｅ同学朋友16、父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害?A时常有Ｂ有时有Ｃ没有或很少有１７、被别人欺负或被伤害的原因是(没有受过伤害可以不填该题):A父母不在,缺乏保护Ｂ自己胆小怕事Ｃ别人故意挑衅D其他__＿_＿_______＿_____18、你喜欢班集体吗？Ａ喜欢Ｂ比较喜欢C不喜欢19、你内心有压力吗？Ａ比较大B一般C没有或很少２0、你喜欢交朋友吗？Ａ喜欢B一般C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往？Ａ爱和同学交往B与不良青少年交往Ｃ不爱交往22、在心理上，我对一些事情的看法(可多选）A、我觉得社会不公平,前途一片昏暗,看不到希望。

关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）

关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）第一篇：关于农村留守儿童问题调查问卷1、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后2、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚3、你所认识的人中有留守儿童么？A有B没有C 不清楚4、你平时经常有听到关于留守儿童的报道么？A经常B偶尔听到过C几乎没有5、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道6、你认为在未来。

留守儿童的增长趋势会是什么情况？A上升B稳定C 下降7、留守儿童心理健康问题是父母的责任还是学校的责任？A父母B 学校C父母和学校8、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后9、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意10、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习11、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓12、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：13、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他：14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它15、对于解决留守儿童问题，你有何建议？第二篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷调查地点：接受调查者：1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后3、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚4、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道5、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后6、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）*A 经济条件不能保证他们的健康成长B教育设施与教育水平落后C亲情的缺失与空白D其他：7、您觉得这个问题会引发一些什么后果？（可多选）*A 极大的影响了孩子的身心健康B 社会治安问题的日益突出C 对当地的经济建设发展不利D 其他：8、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意9、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习10、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓11、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：12、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他13、您认为政府在这个方面发挥的作用如何？ *A 政府重视，发挥作用很大B政府比较重视，发挥作用比较大C政府太不重视，发挥作用不大D政府不重视，根本不发挥作用14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它第三篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、你对父母外出打工支持吗？（）A支持B不支持C无所谓D不表态5、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天 B生活没人照顾 C学习没人监督 D其他6、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有7、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次 B平均每月一次 C经常联系 D 很少联系8、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上9、平时学习和生活上是否有困难?（）A 有B 没有10、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决11、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（A 承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想1）C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干12、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己买药C看医生D打电话给父母E其他_____________13、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩14、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________15、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（）A 很多B 一般C 很少D 没有17、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么18、你对父母亲满意吗？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念Ｄ、不常在一起不太想念19、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心20、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____2第四篇：关于农村留守儿童问题的调查问卷（本站推荐）关于农村留守儿童问题的调查问卷关于农村留守儿童问题的调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚 A、14.28%B、42.86%C、42.86%2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住A、67.65%B、17.65%C、2.94%D、11.76%3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有A、5.71 %B、51.43%C、28.57%D、14.29%4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?（）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄 A、2.85%B、54.29%C、14.29%D、28.57%5、你是否担心父母在外打工会出事？（）A很担心B有时担心C不担心A、37.14%B、48.57%C、14.29%6、你对父母外出打工的态度是？（）A支持B不支持C无所谓D不表态A、57.14%B、17.14%C、5.72%D、20.00%7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天B生活没人照顾C学习没人知道监督D其他___________ A、14.29%B、28.58%C、51.43%D、20.00%8、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有A、80.00%B、20.00%9、是否明白父母外出打工的原因?（）A 明白B 不明白A、88.57%B、11.43%10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?（）A 想B 不想A、88.57%B、11.43%11、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次B平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系 A、34.29%B、5.71%C、45.71%D、14.29%12、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上A、2.78%B、33.33%C、38.89%D、25.00%13、平时学习上是否有困难?（）A 有B 没有A、88.57%B、11.43%14、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决A、25.72%B、28.57%C、5.71%D、40.00%15、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?（）A自己平时不够努力B没有老师或家长指导 C客观原因D自己本来就不行A、91.66%B、2.78%C、2.78%D、2.78%16、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（）A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干A、77.78%B、13.89%C、5.56%D、2.77%１7、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己配药C看医生，抓药D打电话给父母E其他_____________ A、8.33%B、0%C、86.11%D、2.78%E、2.78%１8、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩A、21.05%B、7.89%C、34.22%D、36.84%１9、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________ A、47.37%B、31.57%C、13.17%D、7.89%20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人吗？（）A喜欢，害怕B喜欢，不害怕C不喜欢，害怕D不喜欢，不害怕A、5.56%B、19.44%C、38.89%D、36.11%21、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功 A、11.43%B、71.43%C、14.29%22、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（A 很多 B 一般C 很少D 没有A、45.71%B、42.86%C、11.43%23、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做A、52.78%B、41.67%C、5.55%24、你认为一个幸福的家应该？（）D、2.85%）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样A、91.18%B、0%C、8.82%D、0%25、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心A、71.43%B、25.71%C、2.86%26、你对父母亲的满意度？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念一起不太想念A、62.86%B、20.00%C、17.14%27、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心A、62.86%B、37.14%C、0%28、你经常在课后复习功课吗？（）Ｄ、不常在A经常C从不A、31.43%B、68.57%C、0%29、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____注：本问卷由留守儿童填写阜阳师范学院化学化工学院实践小分队 2009年6月30日第五篇：农村留守儿童调查问卷农村留守学生调查问卷一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容（一）基本情况调查（）1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世（）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住（）3、你父母外出打工，多久回来一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上（）4、你每月花销有多少？A、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上（二）心理情况调查5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通（）6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心（）7、你对父母外出打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓D、不表态（）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他（）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因D、自己本来就不行（）10、你对学习的态度A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话（）11、你觉得身边的人关心你吗? A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心D、很关心（）12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他人（）13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）14、喜欢上学吗？感谢老师吗？A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢（）15、你感到孤独吗？A、经常 B、有时C、不感道（）16、你的烦恼主要来自哪些方面？ A、家庭B、同学C、老师 D、学习（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解（）18、你愿意参加公益活动吗? A、愿意B、不愿意C、视情况而定（）19、你认为雷锋精神过时了吗？ A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡（）20、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观（）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？A．赞称B、不赞称C、视情况而定（）22、你对在自己最不满意的地方？ A、学习B、相貌C、健康 D、性格E、朋友不多（）23、你有知心朋友吗？ A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（）24、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价A、崇拜B、不崇拜（）27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪(三)学习情况调查()28、你最喜欢什么学科？A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理()29、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科（）30、你会拖欠学习任务吗？A偶尔B经常C不会()31、你欠任务的原因是什么？A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C不愿意做()32、双休日你在家一般会干什么？A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习()33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。

关于农村留守儿童现状的调查问卷

关于农村留守儿童现状的调查问卷关于农村留守儿童教育问题的调查问卷1、你是独生子女吗？A、是B、否2你生活的周围是否有留守儿童？A、是B、否3、你的父母都外出打工了吗？A、是B、否4、父母在外打工多久回来一次？A、半年B、一年C、一年以上5、你在家由谁照顾？A、自己的父母B、其他亲戚C、其他监护人6、你和他们生活在一起平时是否由矛盾？A、经常有B、偶尔有C、从来没有7、和他们生活有矛盾时你怎样处理？A、吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取某种行为发泄8、你和父母多久联系一次？A、一周一次B、一月一次C、经常，不定时D、很少9、父母在家时和父母交流有困难吗？A、没有B、有一点C、无法交流10、父母是否来学校询问你的成绩？A、经常B、偶然C、从不11、你对父母外出打工的态度？A、支持B、不支持C、无所谓12、你是否在正轨学校承受教育？A、是B、否13、你是否喜欢上学吗？A、是B、否13、你在学校成绩如何？A、很好B、中等C、很差15、你对研究的态度如何？A、听老师话，十分刻苦B、一般，不爱听老师话C、不勉力，不爱听老师话16、平常研究上是否有艰巨？A、是B、否17、如果遇到艰巨你会采取什么体式格局解决？A、求助老师B、求助同学C、自己解决18、你在学校是否主动结交新朋友？A、是B、否19、你觉得老师同学对你的关心程度如何？A、很关心B、一般C、不关心20、在课堂听课是你的精神集中吗？A、非常集中B、比较集中C、不太集中D、不能集中21、你的作业完成情况是？A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成22、你平时如果生病了会怎么办？A、忽略，让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母23、你平时会帮家人做家务吗？A、经常B、很少C、从不24、周末放假时间你都会做些什么？A、看书B、看电视C、玩游戏D、其他25、如果考试没考好，大多情况下你会认为是什么原因造成的?A、自己不够勉力B、没有老师和家长指点C、自己本来就不行26、在学校被老师和同学攻讦了你会怎么做？A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但不表现出来C、无所谓，听完就忘27、你认为怙恃外出对你最大的影响是什么？A、研究没人指点B、没有人诉说心事C、糊口上没人照顾28、如果有条件你是否乐意跟怙恃糊口在一起?A、是B、否29、你所在学校是否对留守儿童特殊照顾？A、是B、否。

农村留守儿童问卷调查

农村留守儿童心理状况亲爱的同学：你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你的性别A 男 B女2、你平时和谁生活在一起A祖父母B单亲C外祖父母D其他亲戚3、父母不在身边的原因A有一方打工 B双亲打工C父母离异D有一方去世4、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上5、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上6、父亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上7、母亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上8、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上9、和外出父母联系方式：A电话B书信C其他____________________10、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内 B 一周到一个月C不固定D不联系或很少联系11、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上12、你希望父母多久和你联系一次?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓13、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念 C 不想或很少想14、当你和你生活在一起的人发生矛盾时，你会A闷声不吭B与他们吵架C打电话给父母D其他15、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友16、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D 亲戚E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有B有时有C没有或很少有18、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他__________________19、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢20、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。

留守儿童的调查问卷

留守儿童的调查问卷
1.你的父母有几个子女
A.1
B.2
C.3
D.4以上
2.你现在读几年级
A小学 B.初中 C高中 D.大学
3.你父母外出打工时跟谁生活在一起
A.爷爷奶奶
B.外公外婆
C.自己
D.其他长辈
4.父母的工作是
A.务农
B.工厂上班
C.企业上班或个体经营
D.外出打工
5.父母外出打工多久回家一次
A.一个月
B.三个月
C.一年
D.一年以上
6.你多久和父母联系一次
A.每天
B.一周
C.每月
D.不定时
7.在生活和学习中如果遇到困难会找谁
A.老师
B.照顾自己的长辈
C.父母
D.自己解决
8.学习成绩不理想你觉得跟什么有关系
A.自己不努力
B.没有家长的管教
C.对学习没兴趣 D其他原因
9.平时有人督促你学习吗
A.父母 B长辈 C.老师 D没有
10.在与人交往过程中你是属于哪种类型的
A.积极主动
B.自信大方
C.自卑胆小
D.拒绝交流
11.你认为父母关心你吗
A.很关心
B.很少关心
C.不关心
D.心有余而力不足
12.你会主动跟父母或身边的亲人谈心吗
A.从不
B.很少
C.经常
13.你觉得关心你疼爱你的人多吗
A.很多
B.很少
C.没有
14.你对未来几年有什么打算
A.读完高中打工
B.初中辍学打工
C.努力学习考上大学 D 无所谓
15.你对父母外出打工有什么看法?。

“留守儿童”调研问卷

“留守儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？答：2、你和谁生活在一起？□（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住3、明白父母外出的原因吗？想不想和他们住一起？□明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？□求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决5、节日假一般会干什么？□学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊6、你喜欢参加集体活动吗？朋友多不多？□喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多7、你有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？□会□不会□不确定10、老师经常家访吗？跟你们私下谈心吗？□经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心□不经常，偶尔谈□不家访，不谈心11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？□很关心□很少关心□不关心12、你自己心中理想的家庭是怎样的？□父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈住本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？答：2、你喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌3、课余爱好是什么？□学习、看书□运动□艺术□外语□上网4、有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里5、爸爸妈妈是的职业：□卖蔬菜水果的个体小商贩□清洁工或废品的收购者□种地人□各类工人□保姆□其它6、对城市的整体印象是：□好□不好□没印象7、平常在家干什么家务活？□洗碗□洗菜□提水□扫地□做饭□洗衣服8、每天花在学习上的时间有多少？□1小时内□1至2小时□2至3小时9、作业不会做怎么办？□问老师□问爸爸妈妈□问哥哥姐姐□不做了，放弃10、对自己当前的学习环境满意吗？□满意□一般□不满意11、怎样看待不同地区省份的同学？□一样，完全没有影响□喜欢和老乡一块儿玩□喜欢和其它省份的小朋友玩□只和老乡一块儿玩本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（二）尊敬的监护人：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、请简述孩子的基本情况：答：2、孩子父母多久回家一次？多久联系一次？答：3、您是否很关心孩子的学习成绩？答：4、您关心孩子生活多还是只关心学习多，或者两者都关心？□关心生活多□关心学习多□生活、学习都关心5、您经常和孩子交流吗？一般谁主动？□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、孩子调皮或犯了错误，您一般会怎么做？□体罚□训斥□置之不理□耐心教育7、您觉得照顾孩子辛苦吗？□还好，很乐意□不好，但没办法□很辛苦，不想再照顾了8、您平时检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□很少检查9、您的文化水平：□小学□初中□高中□中专□大专□大学10、您平时有空闲时间您会做什么？□看书报□看电视电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（二）尊敬的家长：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您每月的收入为多少？在生活与发展上各支出多少？答：2、请简述您孩子的基本情况：答：3、您家里有几个孩子：□1个□2个□3个□4个□多个4、孩子在城里上学要交很多无谓的钱，请问您是什么态度？□舍不得，但没办法□舍不得，不花这个钱□舍得，应该的□舍得，但计划着来5、您经常和孩子交流吗？一般谁主动？□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、请问您从事的工作是：□工业□建筑业□运输业□商业服务业□农业□分不清7、请问您的文化水平是：□小学□初中□高中□中专□大专□大学8、平常检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□从不检查9、您关心孩子的学习成绩吗？□很关心□一般关心□不关心10、平时有空您会做什么？□看书、报□看电视、电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就你的学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的留守儿童多吗？比例是多少？答：2、您经常找留守儿童谈心吗？□经常□偶尔□从不3、您每期去学生家里家访的次数多吗？□经常去□偶尔去□从不去4、留守儿童的父母及监护人跟您联系频率如何？□经常□偶尔□从不5、留守儿童跟非留守儿童在学习上的兴趣及学习效能：□留守大，留守高□留守大，非留守高□留守小，留守高□留守小，非留守高6、您觉得社会上对这类留守儿童的关注多吗？□很多□很少□没有7、您觉得学校师资如何，对孩子关心程度如何？□师资一般，关心多□师资一般，关心少□师资小，关心多□师资小，关心少8、孩子不听话怎么办？□通知家长□耐心教诲□听之任之本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的民工子女多吗？比例是多少？答：2、这些民工子女的生活习惯如何？□好□一般□差3、您找民工子女谈心吗？□经常□偶尔□从不4、您去民工家家访吗？□经常□偶尔□从不5、民工子女的家长跟您联系频率如何？□经常□很少□从不6、您觉得社会上对这类孩子关注多吗？□很多□很少□没有7、民工子女的学习积极性高吗？□高□一般□没有8、您觉得学校的师资如何？对孩子关心多不多？□一般，关心多□师资一般，关心少□师资少，关心多□师资少，关心少9、民工子女与城市孩子比，谁学习效能感强，谁成效大？□民工子女强，城市子女弱□民工子女弱，城市子女强□都很强□都很弱本卷到此结束，谢谢参与！“流动乞讨儿童”调查问卷亲爱的小朋友：你好！这是一份有关流动乞讨儿童目前情况的问卷调查，你的个人意见相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否已上学？上几年级了？答：2、老家在何地？答：3、喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌4、你出来乞讨的原因是什么？□家里经济困难，生活所迫□自己成绩不好，且家庭经济困难□城里生活消费高，负担不起□自己不想呆家里，不想学习□父母双亡、自身残疾等特殊原因5、对自己当前的生活状况满意吗？□还好，可以继续□不好，想回家□不好，想读书6、知道自己父母的文化水平吗？□小学□初中□高中□中专□大专□大学7、为什么出来乞讨？□自己不想呆家里，甘愿来□父母要求来，自己也愿意。

农村留守儿童家庭教育情况问卷调查模板

农村留守儿童家庭教育情况问卷调查模板第一部分：基本信息1.你现在读几年级□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级2.你的性别：□男□女第二部分：监护人基本情况3.你父母谁外出打工？□父亲□母亲□都出去了4.父母外出打工，你和谁一起生活?□（外）祖父母□亲戚□自己或哥哥姐姐□其他人：___________________ 5.你的监护人的年龄是多少？□20到30岁□30到40岁□40到50岁□50到60岁□60岁以上6•你的监护人的学历状况？□未上过学□小学□初中□高中□大学7•你的监护人是否辅导你功课？□经常□偶尔□从来没有8.你的监护人是否给你买学习用品？□经常□偶尔□从来没有9.你的监护人是否主动向老师了解你的学习情况?□经常□偶尔□从来没有10.你的监护人给你买的最多的是什么？□书籍□电子产品□衣服□零食第三部分：留守儿童父母的沟通I1你多久和父母联系一次？□一天一次□一周一次□一月一次□经常，不定时□很少12.你与父母一般通话时间是多久？□10分钟以内□10到20分钟□半个小时以上13.你和父母之间聊得最多的话题是什么？□学习成绩□生活状况□心理变化□兴趣爱好□人身安全14.你父母与你沟通时的态度怎么样？□很温和□温和□一般□强硬□很强硬第四部分：父母外出对留守儿童的影响15.你对父母外出打工的态度是？□支持□不支持□无所谓16.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？□孤单没人聊天，感觉孤独害怕□生活没人照顾，感觉被遗弃□学习没人指导监督，感到无奈17.父母外出打工对你学习是否有影响？□有很大影响□有一点影响□没有影响18.你遇到困难的时候，最先向谁求助？□给父母打电话□老师□亲戚□自己解决□同学或哥哥姐姐19.你父母外出打工，多久回来一次？□1个月□半年□一年□一年以上20.是否想念外出打工的父母？□非常想念□偶尔想念□从不想念21.如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的？□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行第五部分：留守儿童的学习与生活情况22.你对学习的态度如何？□听老师话，十分刻苦□听老师话，比较刻苦□一般，不爱听老师话□不努力，不爱听老师话23.有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？经常复习□很少复习，没时间□偶尔复习，想不起来□不复习，不喜欢24.如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？□承认错误，下次不再犯□有点气愤，但只在心里想□无所谓，听完就算□当面顶撞，对着干25.平常的周末，放假时间都做些什么？□做家务□做农活□学习□玩26.在学校里的朋友多吗？□很多□不是很多□很少□没有27.你觉得身边的人关心你吗？□从不关心□很少关心口偶尔关心□很关心28.你最感谢的人是谁？□父母□在家照顾自己的人□老师□朋友29.你是否觉得自己很棒、很优秀？□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成功30.喜欢上学吗？感谢老师吗？□喜欢，感谢□不喜欢，但是感谢□喜欢，不感谢□不喜欢，不感谢。

农村“留守儿童”状况调查问卷

农村留守儿童状况调查问卷亲爱的同学：你好，为了更好的掌握农村“留守儿童”的自然状况，我们在此进行这次问卷调查。

恳请各位同学认真地回答我们所列的问题，就你的个人情况和感受如实填答。

你的意见相当宝贵，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密。

衷心的感谢各位同学的合作！（注：请在每道题后的（）内写上你认为最合适答案的序号，如果备选答案中没有你认为最合适的选项，可以选择相近的答案。

）学校：班级：性别：年龄：1、你的家中一共有几口人（）A、3口B、4口C、5口、D、5口以上2、请根据你的情况选择（）A、爸爸外出打工B、妈妈外出打工C、爸爸妈妈都外出打工D、没有人外出打工3、你的父母在什么地方打工（有家长外出打工的同学请回答）（）A、本县内B、外县C、外省、市D、不太清楚4、你现在和谁生活在一起（）A、爸爸妈妈B、爸爸C、妈妈D、爷爷奶奶E、其他5、你的家长回家频率大约为（有家长外出打工的同学请回答）（）A、一个月一次或几次B、几个月或半年左右一次C、一年左右一次D、一年以上一次6、父母与你联系时谈得最多的是(限选三项)：（）A、学习问题B、思想问题C、情感问题D、吃穿住日常生活问题E、安全问题G、其它7、你每月的零花钱大约有多少？（）A、无B、50元以下C、50—100元D、100元以上8、你每月的零花钱大多用来做什么？（）A、买学习用品B、买零食吃C、自己攒起来D、没什么零花钱9、在外打工的父母（或一方）是否经常和班主任老师联系？( )A、经常联系B、偶尔联系C、很少联系D、从不联系10、在目前的生活状况下，你是否会有烦闷的情绪出现（）A、经常有B、偶尔有C、没有11、在你出现烦闷情绪的时候，你最想倾诉的对象是（）A、老师B、同学C、朋友D、自己闷在心里E、其他12、在学校让你感到最烦恼的是（）A、课业繁重，作业多B、学习跟不上考试成绩差C、与同学关系不融洽D、老师对我不够关心13、生活中让你感觉最烦恼的是（）A、父母不在身边B、家里经济紧张C、家务活多D、家里人对学习重视不够E、家里人不在意我的情绪14、你的学习成绩（）A、很好B、中等、C、一般D、很差15、学习中遇到困难与迷惑时，你会（）A、求助老师B、求助家长C、求助同学D、自己解决E、放弃不问，怕别人笑话16、如果学习上碰到不懂的问题你向谁求助？（）A、家人B、老师C、同学D、不问，怕人家笑话17、是否想念外出务工的爸爸妈妈？A、经常想念B、偶尔想念C、从不想念18、读书毕业后的选择是（）A、外出打工B、自己经商C、继续读书D、其他19、今后我的生活应该是（）A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、像父母一样在外面打工D、主动与父母交流沟通，争取支持与理解。

农村留守儿童问卷调查表

农村留守儿童问卷调查表1、和谁生活在一起?()A(外)祖父母B亲戚C其他人D自己住2你喜欢和他们生活在一起吗？（）A喜欢B不喜欢C一般3监护人会督促你完成家庭作业吗？（）A会 B 不会C偶尔5、平时你是否有零花钱?()A有B没有6、是否明白父母外出打工的原因?()A明白B不明白7、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?()A想B不想8、你多久和父母联系一次?()A平均一周一次B平均每月一次C不定时的经常联系D很少联系9、你是否担心父母在外打工的人生安全?()A很担心B有点担心C不担心10、你父母在外打工,多久回来一次?()A一个月B半年C一年 D.一年以上11、平时学习上是否有困难?()A有B没有12、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()A求助老师B求助同学C求助亲戚D自己解决13、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D自己本来就不行14、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?() A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干15、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()A很多B一般C很少D没有16、每天是否按时吃饭？()A按时B不按时17、午饭是否荤素搭配？()A荤多素少B荤少素多C全是素的D全是荤的18、是否经常吃到新鲜水果？()A经常吃到B偶尔吃到C基本吃不到19、平时经常生病吗？()A经常生病B偶尔生病C不生病20、你平时做家务吗？()A经常做B偶尔做C不做21、会做饭，洗衣服吗？()A会做饭，不会洗衣服B会洗衣服，不会做饭C两个都会D两个都不会22、平时有时间玩吗？()A有B没有23、你觉得身边的人关心你吗？()A很关心B很少关心C不关心24、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A变了B没变25、对自己当前生活满意吗？（）A 满意B不满意C一般满意。

农村留守儿童调查问卷

农村留守儿童调查问卷work Information Technology Company.2020YEAR农村留守学生调查问卷一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容（一）基本情况调查（）1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世（）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住（）3、你父母外出打工，多久回来一次 A、一月 B、半年 C、一年 D、一年以上（）4、你每月花销有多少？ A、100元以下 B100—300元 C、300―400元 D、400元以上（二）心理情况调查（）5、与父母的沟通属于 A、经常沟通 B、很少沟通 C、无法沟通（）6、你是否担心父母在外打工会出事 A、很担心 B、有点担心C、不担心（）7、你对父母外出打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态（）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他（）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力B、没有老师或家长指导C、客观原因D、自己本来就不行（）10、你对学习的态度A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话（）11、你觉得身边的人关心你吗A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心（）12、你最感谢的人是谁 A、父母 B、在家照顾自己的人 C、老师 D、其他人（）13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）14、喜欢上学吗感谢老师吗A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢（）15、你感到孤独吗？ A、经常 B、有时 C、不感道（）16、你的烦恼主要来自哪些方面A、家庭 B 、同学 C、老师 D、学习（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解（）18、你愿意参加公益活动吗A、愿意B、不愿意C、视情况而定（）19、你认为雷锋精神过时了吗A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡（）20、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观（）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人” A．赞称B、不赞称C、视情况而定（）22、你对在自己最不满意的地方A、学习B、相貌C、健康D、性格E、朋友不多（）23、你有知心朋友吗A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（）24、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价 A、崇拜 B、不崇拜（）27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪 B、犯罪 C、违纪和犯罪( 三 )学习情况调查( )28、你最喜欢什么学科？A语文B数学C英语D物理E化学F政治G 生物H地理( )29、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科( ）30、你会拖欠学习任务吗？A偶尔B经常C不会( )31、你欠任务的原因是什么？A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C 不愿意做( ) 32、双休日你在家一般会干什么？A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习( )33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。