2019 深圳工伤认定申请表

合集下载

深圳市工伤认定申请表

深圳市工伤认定申请表

深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤认定申请表
申请人信息:
姓名:性别:年龄:联系电话:
身份证号码:住址:
工作单位信息:
单位名称:单位地址:单位电话:
工伤事故基本情况:
时间:地点:事故经过:
伤残情况:
工伤程度:伤残编号:鉴定结论:等级:是否竞业限制:是否有扶养亲属:
工资收入情况:
受伤前一年:受伤当月:受伤之后一年:
相关证件:
婚姻状况证明:医院诊断证明书:劳动合同:
工资流水:
其他:
申请人声明:
本人郑重声明:申请事项与事实真实一致,否则愿承担法律责
任。

日期:签字:。

工伤认定申请表

工伤认定申请表
受伤害经过简述(可附页)
受伤害职工(近亲属、工会组织)意见:
填写内容属实,相关证据已全部提交,如有虚假本人承担相应的法律责任。申请认定工伤,并委托
同志办理工伤认定相关手续。
签字
年 月 日
用人单位意见:
填写内容属实,相关证据已全部提交,如有虚假本单位承担相应的法律责任。申请认定工伤,并委托
同志办理工伤认定相关手续。
工伤认定申请表
填表日期: 年 月 日
申请人
申请人与受伤职工关系
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
组织机构代码
单位地址
邮政编码
单位经办人
联系电话
职业、工种或 工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病危害岗位
接触职业病危害时间
法定代表人签字 (公章)
年 月 日
(请认真阅读此表反面填表说明,按要求填写此表和提交相应材料和证据)

深圳工伤认定申请表

深圳工伤认定申请表

深圳工伤认定申请表
[公司名称]
[公司地址]
[联系电话]
工伤认定申请表
申请人信息:
姓名:
性别:
身份证号码:
联系电话:
居住地址:
工伤发生时间及地点:
时间:
地点:
工伤概述:
请简要叙述您在工作岗位上发生的工伤情况。

工伤详情:
请详细描述工伤发生的具体经过,包括涉及的工作过程、伤害部位、受伤程度等。

医疗情况:
请提供您在工伤发生后接受的医疗情况,包括就医医院、诊断
结果、治疗情况等。

证明材料清单:
请列出您已经准备好的证明材料清单,并在下方勾选已附上的材料。

( ) 身份证复印件
( ) 工伤事故发生地点照片
( ) 工伤发生时的工作照片
( ) 医疗证明(包括诊断证明、医院病历、医疗费用发票等)( ) 正式的工伤报告
( ) 其他相关证明材料(如证人证明、视频监控录像等)
申请人声明:
本人郑重声明,所填写的所有信息真实有效,如有提供虚假材料,愿意承担一切责任。

若有此类情况,将立即取消工伤认定申请并可能遭受相关法律责任。

申请人签字:日期:
请将填好的工伤认定申请表和相关证明材料一并递交至公司人事部,我们会尽快处理您的工伤认定申请。

如有疑问,请联系人事部。

注:此为示例工伤认定申请表,具体表格可根据实际情况进行修改和裁剪。

工伤认定申请表(最新)

工伤认定申请表(最新)

编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日填表说明:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表

工伤认定申请表

工伤认定申请表1. 申请人信息
•姓名:
•性别:
•年龄:
•联系电话:
•身份证号码:
•现居住地址:
2. 工伤事件信息
•时间:
•地点:
•事故经过描述:
3. 伤亡情况
•受伤人员姓名:
•受伤人员与申请人关系:
•受伤人员年龄:
•受伤人员伤情描述:
4. 相关证据材料清单
•事故发生地点照片:
•受伤证明:
•医院诊断证明:
•处理事故的报告书:
5. 相关人员证明
•目击证人证明:
•公安机关交通肇事认定书:
6. 申请人声明
我在此声明,以上所提供的信息为真实有效,如有虚假陈述,愿意承担法律责任。

7. 申请人签名
签名:
日期:
以上是工伤认定申请表的基本格式,具体填写信息请根据实际情况进行填写。

请务必提供准确、完整的信息和相关证据材料,以便工伤认定部门能够进行准确的认定工作。

填写完毕后,请仔细核对信息的准确性,并在申请人声明部分签署和日期。

工伤认定申请表

工伤认定申请表

工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名:
•身份证号码:
•联系电话:
•现住址:
•工作单位及地址:
•家庭成员姓名及联系电话:
二、事故基本情况
•事故发生时间:
•事故地点:
•事故经过及伤情情况:
三、证据材料清单
•医院诊断证明书(原件及复印件);
•外伤打击或切割伤照片(照片必须清晰);
•其他支持你工伤申请的材料,如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等(复印件)。

四、申请书
我,申请人,因工作需要,于(时间)在(地点)发生工伤事故,经(医院名称)诊断,被诊断为(伤情诊断)。

现根据国家《工伤保险条例》的规定,申请工伤认定,具体如下:
1.申请认定为工伤事故;
2.申请工伤保险待遇,待遇项目包括:1)暂停工作留薪期间
生活费补助;2)治疗期间的伤残津贴;3)因伤致残的一次性伤残补偿金。

特此申请!
申请人签名:_______________ 日期:_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况;
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件,申请书
必须原件;
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式;
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内,对工伤认定做
出决定并通知申请人。

如需要补充调查材料,时间可适当延长。

深圳市工伤认定申请表(附填写说明)

深圳市工伤认定申请表(附填写说明)

编号:工伤认定申请表申请人:XXX有限公司(需加盖公章)受伤害职工:李XX申请人与受伤害职工关系:劳动关系填表日期:XX 年XX月XX日填表说明:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写清事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的,还应分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表

工伤认定申请表

工伤认定申请表
尊敬的有关部门:
我是某公司员工,最近在工作中出现了一次工伤事故,现在申请工伤认定。

以下是我填写的工伤认定申请表。

工人基本信息:
姓名:XXX,性别:XX,年龄:XX,籍贯:XXXX,现住址:XXXXXX。

工伤事故基本情况:
事故发生时间:20XX年XX月XX日,事故发生地点:某公司车间。

当时我正在工作中,突然机器出了故障,我试图修理时手不小心被卷入机器内部,造成右手中指、无名指和小指截断,其他手指也有不同程度的受伤。

当场得到公司的急救,然后被送往医院治疗。

工伤事故证明材料:
1.公司工伤记录表:附上公司出具的工伤记录表。

2.医院病历:附上医院出具的经治疗证明和手术记录证明。

工伤认定申请:
以上是我填写的工伤认定申请表,请有关部门对我的申请进行认真审查,尽快给予答复。

如果申请被认定为工伤,希望能够按照有关法律规定给予相应的工伤保险待遇。

谢谢!
此致
敬礼!
申请人:XXX
20XX年XX月XX日。

工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本申请人信息:
姓名:
性别:
年龄:
身份证号码:
联系电话:
事故发生信息:
发生时间:
发生地点:
事故经过的详细描述:
受伤部位及伤情描述:
受伤部位:
伤情描述:
目前的治疗情况:
就诊医院:
治疗方式:
治疗效果:
工伤认定申请原因:
请简要陈述申请工伤认定的原因:
相关证明文件清单:
请列出您已经收集到的与工伤相关的证明文件清单:
申请人声明:
我承诺所提供的申请工伤认定的信息和材料真实有效,如有提供虚
假材料,愿意承担相应法律责任。

申请人签名:
日期:
请注意:填写本表申请工伤认定时,请提供真实准确的信息和材料,确保所有文件的完整性和可读性。

如有不实之处或隐瞒,可能导致申
请被拒绝或延迟处理。

申请人还需依据相关法规和程序提交其他要求
的材料和文件。

感谢您的配合与支持。

以上是工伤认定申请表的填写样本,希望能对您有所帮助。

在填写
时请仔细核对个人信息和提供准确的事故发生经过及伤情描述。

同时,请确保您已经收集到与工伤相关的所有证明文件,并陈述申请工伤认
定的原因。

在申请人声明部分,请诚实守信地签署申请人声明并填写
日期。

祝您一切顺利!。

工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本工伤认定申请表申请人信息:姓名:性别:年龄:工作单位:职务:所属部门:联系电话:工伤事故基本情况:日期:时间:地点:事故经过:伤害情况:受伤部位:伤情描述:是否导致丧失劳动能力:是否有医院诊断证明:目击证人:姓名:联系电话:证人陈述:其他证据:(如照片、监控录像等)申请人陈述:(陈述受伤情况、事故经过等)个人意见:(如对工伤认定结果的期望、申请加重伤残、申请特殊津贴等)申请人签名:日期:注意事项:1.请务必将申请表填写清楚、完整。

2.如有附加证据,请在本申请表后附上。

3.如有需要,请提供相关医院诊断证明。

4.如有目击证人,请提供其联系方式,并填写相关证人陈述。

5.请保留一份申请表副本作为备案。

填写说明:1.申请人信息:请填写个人基本信息,以便工伤认定部门联系您。

2.工伤事故基本情况:请详细描述工伤事故的发生时间、地点和经过。

3.伤害情况:请具体说明受伤部位和伤情情况,并注明是否导致丧失劳动能力,并提供医院诊断证明。

4.目击证人:如有目击证人,请提供其联系方式,并填写相关证人陈述,以进一步证实工伤事故。

5.其他证据:如有照片、监控录像等与工伤事故相关的证据,请在此说明并附带相关材料。

6.申请人陈述:请对工伤事故、伤害情况和事故经过进行详细陈述,以使工伤认定部门全面了解情况。

7.个人意见:请在此提出对工伤认定结果的期望,并可申请加重伤残、申请特殊津贴等。

8.申请人签名:请在此处签名确认填写的内容属实。

9.注意事项:请在填写申请表前仔细阅读注意事项,并按要求准备相关材料。

工伤认定申请表范本

工伤认定申请表范本

工伤认定申请表范本
申请人信息:
姓名:
性别:
年龄:
单位:
职务:
地址:
联系电话:
工伤事故经过及申请理由:
申请人在工作岗位上发生了工伤事故,请在下方详细描述该事故的经过,包括时间、地点、受伤部位、伤势严重程度等信息。

请提供相关证据,如医院诊断证明、事故现场照片等。

(在此处填写申请人的工伤事故经过及申请理由,字数不少于300字)
医疗证明:
请提供申请人受伤后就医的医院、诊断证明、病历、检查报告等医疗证明材料,并在下方简要描述申请人的伤情及医疗处理情况。

(在此处填写申请人的医疗证明,字数不少于200字)
工作单位证明:
请提供申请人所在单位出具的工作证明,包括入职日期、职务、工作性质等信息。

(在此处填写申请人的工作单位证明,字数不少于100字)
附件清单:
请将以下材料一同附上:
1. 身份证复印件;
2. 工作单位出具的工作证明复印件;
3. 医院诊断证明复印件;
4. 病历、检查报告复印件;
5. 事故现场照片(如果有)复印件;
6. 其他相关证据复印件。

注意事项:
1. 请保持所填写的信息真实准确,如有故意填写虚假信息,将可能承担法律责任;
2. 请务必提供完整的证明材料,缺少重要材料可能会延误申请处理时间;
3. 请仔细核对所填写的内容,确保没有遗漏或错误。

申请人声明:
本人声明上述所填写的信息和提供的证明材料真实准确,愿意承担因填写虚假信息而引起的法律责任。

如有需要,本人愿意按照相关规定提供进一步的证明材料。

申请人签名:日期:。

工伤认定申请表电子版

工伤认定申请表电子版

工伤认定申请表电子版.doc 工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日职工信息:姓名:身份证号码:家庭地址:工作单位:单位地址:职业、工种或工作岗位:事故信息:时间、地点及主要原因:受伤害部位:接触职业病危害岗位:联系方式:职工联系职工邮政编码:单位联系单位邮政编码:工作信息:参加工作时间:年月日诊断时间:职业病名称:接触职业病危害时间:受伤害经过简述(可附页):申请事项:伤者(或家属)签字:年月日用人单位意见:经办人签字:(公章)年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见:负责人签字:(公章)年月日备注:证人姓名:填表说明:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确认结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:一)职工死亡的,提交死亡证明;二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;三)因工作外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日职工信息:姓名:身份证号码:家庭地址:工作单位:单位地址:职业、工种或工作岗位:事故信息:时间、地点及主要原因:受伤害部位:接触职业病危害岗位:联系方式:职工联系职工邮政编码:单位联系单位邮政编码:工作信息:参加工作时间:年月日诊断时间:职业病名称:接触职业病危害时间:受伤害经过简述(可附页):申请事项:伤者(或家属)签字:年月日用人单位意见:经办人签字:(公章)年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见:负责人签字:(公章)年月日备注:证人姓名:填表说明:1、请用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

工伤认定申请表样本

工伤认定申请表样本

工伤认定申请表样本申请人信息:
姓名:
性别:
出生年月:
身份证号码:
住址:
联系电话:
工作单位信息:
单位名称:
单位地址:
所属行业:
事故/职业病发生信息:
发生时间:
发生地点:
事故经过/病情描述:
伤情和损失情况:
伤情经过及伤情描述:
损失情况(例如:工资收入损失、就医费用等):
附件清单:
请在下方列出所附相关资料清单,如病历、工资单、事故照片等:
申请人声明:
本人保证上述信息及所附材料真实、准确,愿意接受相关部门的核查和调查。

如有不实,愿意承担相应的法律责任。

申请人签名:
日期:
注意事项:
1. 请务必填写完整、清楚的申请表,并附上相关证明材料。

2. 如有需要,请在事故/职业病发生信息中提供更详细的情况描述,以便有关部门进行认定。

3. 请确保所填写的个人信息准确无误,否则可能造成申请被拒或无法受理。

4. 如有法律法规或规章制度变化,申请所需材料可能会有所调整,请及时关注相关通知或网站公告。

请下载附件进行填写,或前往劳动保障局办公室索取打印版申请表。

如有其他疑问,请致电劳动保障局咨询。

以上是工伤认定申请表样本,申请人请按照格式填写并附上相应材料后进行递交。

祝您顺利通过工伤认定,并获得相应的补偿和保障。

工伤认定申请表(2019)

工伤认定申请表(2019)

工伤认定申请表(2019)编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:***人力资源和社会保障局制二〇一四年填表说明1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证复印件;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

【2018-2019】工伤认定申请表-word范文 (2页)

【2018-2019】工伤认定申请表-word范文 (2页)

【2018-2019】工伤认定申请表-word范文
本文部分内容来自网络,本司不为其真实性负责,如有异议或侵权请及时联系,本司将予以删除!
== 本文为word格式,下载后可随意编辑修改! ==
工伤认定申请表
工伤认定申请表工伤认定申请表
申请人
联系地址
联系电话
申请时间
受伤害职工姓名
性别
出生年月
身份证号码
申请人与受
伤害职工关系
用人单位
工作单位养老保险编码
受伤害职工
家庭详细地址
联系电话
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
申请工伤或视同工伤。

工伤认定申请表电子版

工伤认定申请表电子版

工伤认定申请表电子版编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日职工姓名身份证号码家庭地址工作单位单位地址职业、工种或工作岗位事故时间、地点及主要原因受伤害部位接触职业病危害岗位性别出生日期职工联系电话邮政编码单位联系电话邮政编码参加工作时间年月日诊断时间职业病名称接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项:伤者(或家属)签字:年月日用人单位意见:经办人具名:(公章)年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见负责人签字:(公章)年代日备注:证人姓名:(一)(二)(三)经办人签字:年月日填表申明1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断工夫一栏,职业病者,按职业病确诊工夫填写;受伤或出生的,按初诊工夫填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确认结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工出生的,提交出生证明;(二)在工作工夫和工作场所内,因推行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工作外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

工伤认定申请表申请人:
职工:
申请人与职工关系:
申请人地址:
联系电话:
填表日期:
深圳市人力资源和社会保障局制
填表说明
1、用黑色钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、用人单位申请的,《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名,加盖单位公章,并且用人单位出具授权委托书(须加盖单位公章)或申请表内填写清楚。

3、职工本人申请的,需提供本人身份证(验原件);职工近亲属提出申请的,需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明(验原件收复印件)。

4、委托律师申请的,需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证(验原件收复印件)。

5、单位工会组织申请的,《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章,并且工会组织出具授权委托书(须加盖工会组织公章)或申请表内填写清楚。

6、达到法定退休年龄,但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工,职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。

7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的,职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。

8、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工种(或工作岗位)类别。

9、首次诊断时间一栏,受伤或死亡的,按初诊时间填写;职业病按职业病确诊时间填写。

10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。

11、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

有现场目击证人的,由目击证人出具证言证词,并附上证人的身份证复印件和联系电话;职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实,本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。

13、用人单位意见栏,单位应勾选以上所填情况是否属实,是否同意申请工伤认定,法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。

14、申请工伤认定时,需提供:劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料(验原件收复印件);医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)(验原件收复印件);为配合调查需要,还需要提供相关资料(具体要求见附页)。

伤害部位分类表
事故类别分类表。

相关文档
最新文档