异位妊娠与宫内妊娠的诊断及鉴别要点

异位妊娠与宫内妊娠的诊断及鉴别要点异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来发病率有明显上升趋势。

随着血、尿hcg定量测定和b超技术的提高，越来越多的异位妊娠患者得到了早期诊断。

国内外对异位妊娠的治疗要求也从抢救休克变为保留输卵管功能。

但仍有一部分孕妇既不能被肯定为宫内早孕也不能排除异位妊娠，此种情况多数发生在孕4~6周，有学者称这段时期为“妊娠盲区”，也称为早早孕阶段。

对早早孕阶段的正确处理，对孕妇、胚胎的预后都至关重要。

未及时诊治，异位妊娠破裂的危险性增加，严重威胁孕妇生命安全，对盼子心切的孕妇，将宫内早孕误诊为异位妊娠则对宫内胚胎造成严重影响。

因此早期鉴别异位妊娠与宫内妊娠，一直是临床上较为棘手的难题，现讨论二者鉴别要点如下：
1 全面询问病史
除月经史外，对与异位妊娠有关的病史也应全面考虑和询问，如盆腔炎病史、各种腹部手术史、人工流产和放置宫内节育器、阴道炎症、性传播疾病、子宫内莫异位症等，并结合症状与体征，全面考虑有助诊断。

带宫内节育器妇女易出现月经持续时间长，带器异位妊娠阴道流血常被误认为是节育器的副反应而未予重视。

对有明确停经史或月经紊乱、淋漓不尽或药物流产未见绒毛排出、hcg异常、b超探查未见宫内孕者，应引起高度重视。

2 临床症状和体征
早期宫内妊娠流产，停经后出现阴道流血、腹痛，此与异位妊娠临床表现类似，若双附件区未见包块，也不能排除异位妊娠诊断，因附件包块出现的早晚与孕卵着床部位及停经时间长短有关，停经时间过短，阳性检出率低。

患者隔日或视病情变化及时复查b超及密切随访观察对进一步确认是必要的，特别对计划怀孕的妇女。

3 辅助诊断
3.1 hcg在鉴别宫内内外早早孕中的意义。

尿hcg定性检查方法简单，方便，但不能区分宫内、宫外妊娠，故对异位妊娠的诊断价值有限，确诊异位妊娠患者应检测血β-hcg变化。

正常宫内妊娠时，血液中β－hcg可检出的时间是排卵后8~10天，其浓度随孕周的增加而递增。

一般临床上较少以单次测定β-hcg值来诊断异位妊娠，常以动态观察连续测定两次或两次以上计算具浓度上升的幅度或
倍增的天数。

早期宫内妊娠发育正常的绒毛所分泌的hcg量很大，每天滴度不断上升，48小时上升60%以上；而异位妊娠由于其肌层菲薄，血液供应不良，hcg每天分泌量幅度小，48小时上升不及50%。

异位妊娠与宫内妊娠中难免流产、先兆流产hcg值间存在一定程度的交叉，特别是难免流产与异位妊娠之间交叉的部分较大，异位妊娠血清β－hcg值上升与下降的幅度与先兆流产或难免流产相比，其上升下降的幅度均较小，常不及50%，利用此特点，对三者进行鉴别诊断有一定意义。

3.2 疑似有内出血者，及早进行后穹窿穿刺。

穿刺前需置患者于头
高臀低位片刻，以利腹腔内液体向下流动。

如抽不出血液，可能无内出血、内出血量少或有盆腔粘连，切不可轻易否定异位妊娠。

不论抽出血、血性浆液或浆液，均应留存送hcg检查。

据国外报道，同时测定周围血及子宫直肠陷凹内积血或积液中的β－hcg量，有助于判断妊娠部位。

宫内孕时，血清hcg/后陷凹液的hcg比值>1.3，而异位妊娠时，比值<0.7,后陷凹积液(不论是血、血性浆液或浆液)中的hcg含量显著高于血清hcg量。

3.3 血清孕酮在鉴别宫内外早早孕中的意义。

血清孕酮在妊娠8周前由滋养细胞及黄体分泌，孕12周前胎盘完全成形后，孕酮水平迅速升高，但12周前血清孕酮水平在各孕周间差异无显著性。

异位妊娠患者体内孕酮合成代谢异常，血清孕酮值显低于正常宫内妊娠，异位妊娠与先兆流产间差异有极显著性，与难免流产间差异有显著性，但是，三者之间也存在一定程度的交叉。

国外报道及孕酮水平<63.4~79.3nmol/l为标准诊断异位妊娠准确度较高。

3.4 b超检查在诊断宫内外早早孕中的意义。

在育龄期出现停经，尿hcg阳性或血hcg升高的患者超声检查排除宫内妊娠，并发现附件包块，对异位妊娠具有很高的定位及定性诊断价值。

但早早孕阶段以上典型表现不易出现。

目前，彩超是诊断异位妊娠的首选方法，发现子宫饱满，双附件区有丰富血流信号时，行多普勒检查，发现有动脉样血流信号，行频谱分析，测ri值，当ri值在0.45~0.68时，多考虑异位妊娠。

经阴道途径较经腹途径的灵敏性更高，阴道
探头分析力高，探头紧贴宫颈与阴道穹窿，使盆腔器官的声像图更加清晰。

经阴道探测不足之处是对位置较高的异位妊娠包块，加上胀气干扰，包块与子宫相距较远，则难以显示及鉴别。

因此，经阴道超声与经腹部超声互补应用，能提高异位妊娠的诊断率。

3.5 诊断性刮宫。

异位妊娠患者子宫内膜呈蜕模样变而无绒毛，有a－s反应（子宫内膜呈高度分泌型，间质细胞呈蜕膜细胞样变）。

但对月经周期不规律，排卵延迟的患者，受精卵未在宫腔种植是仍可能误诊。

我院曾有1例患者因停经、不规则阴道流血、血hcg高，b超检验诊断异位妊娠，诊刮子宫内膜呈蜕膜样变。

患者要求腹空镜检查进一步确诊，诊断流产。

2月后诊断宫内孕（与停经月份基本相符，术后无性交史，持续早孕反应）再次行人工流产。

在孕卵受精后、着床前，诊断性刮宫对早早孕阶段的诊断价值有限。

3.6 腹空镜。

适用于输卵管妊娠流产或破裂前的诊断，检查的同时进行手术治疗，如输卵管孕囊挤出术，输卵管切开清除胚胎后缝合术，输卵管切除等，但需在麻醉下进行，为有创术，对有计划妊娠者慎用。

4 特殊情况
宫内妊娠合并异位妊娠较为少见，易忽视。

人工流产术后β -hcg 在20~52小时内有一明显下降，如在72小时测定仍不下降应考虑宫内妊娠合异位妊娠。

经阴道探头b超诊断宫内妊娠合并异位妊娠有重要意义，对期早期确诊提供了可靠的依据，宫内妊娠行人工流
产术后，患者出现长时间的阴道不规则流血，不能简单认为是子宫复旧不全或宫内感染，应认真检查、详细询问病史及人工流产术后的各种反应，特别要复查血β -hcg及盆腔b超，追踪观察以免误诊。

对于高龄术育妇女的异位妊娠，一定要注意是否有宫内妊娠存在，慎用诊刮术。

在确诊为异位妊娠时要注意了解是否有宫内妊娠，不能随便行各种药物的保守治疗或采用剖腹手术或腹腔镜手术治疗。

5 宫内妊娠于异位妊娠鉴别
在孕4~6周，即早早孕阶段，早期鉴别异位妊娠与宫内妊娠，一直是临床上较为棘手的难题。

根据病史、体征不易确诊。

目前经阴道彩超检查是诊断异位妊娠的首选方法，发现子宫饱满，双附件区有丰富血流信号时，行脉冲多普勒检查，发现有动脉样血流信号，行频谱分析，当ri值在0.44~0.68之间时，考虑异位妊娠。

发现子宫内膜增厚或不典型孕囊时，经cdfi检测不出高舒张期、低阻力滋养层动脉血流；在宫内早孕患者子宫内膜呈不对称增厚，多数可检测到血流阴力指数ri在0.42左右的滋养层动脉流频谱。

另外，动太检测hcg水平，对鉴别诊断有一定意义。

但异位妊娠与宫内妊娠中难免流产、先兆流产hcg值间存在一定程度的交叉，在诊断时应根据各自的特点进行鉴别。

由于生活水平的提高和妇女对自身健康的关注，妇女因“月经不调”或“下腹病”等原因就诊的患者增多，临床上往往遇到许多病状不
典型的“异位妊娠”。

这其中有一部分属于被误诊的早期宫内妊娠。

由于误诊，致使临床采取不必要的干预和或过度治疗，给患者造成额外的负担和损失，增加医患矛盾。

临床上需要动态观察各项指标，避免宫内妊娠与异位妊娠之间的误诊。

参考文献
[1] 《超声医学》主编周永昌郭万学第四十二章《异常妊娠子宫的诊断》
[2] 《妇产科学》第五版，主编乐杰第九章《异位妊娠》
作者单位：441300 湖北省随州市曾都区厉山卫生院。