2019-1哮喘诊断和分级-文档资料
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哮喘的诊断、严重程度分级和治疗教材
炎症
气流 受限
危险因素 (造成哮喘急性发作)
症状
中国哮喘联盟 China Asthma Alliance
气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系
气道 表面
吸入 过敏原
Antigen Presenting and
T-cells
细胞因子
哮喘
肥大细胞 IgE
嗜酸细胞
+ 过敏原
炎症介质
上皮损伤 刺激神经 肿胀 分泌粘液 气道平滑肌收缩
支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138
中国哮喘联盟 China Asthma Alliance
哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生， 或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低 为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。
支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138
中国哮喘联盟
气道炎症
正常人
China Asthma Alliance
哮喘病人
哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的
中国哮喘联盟 China Asthma Alliance CPLA2 IL-8 adhesion molecules
气道慢性炎症疾病 IL-16
GRO-
FGF CGRP IGF-I
PGE2 PGF2 15-LT5 iNOS COX2
GM-CSF MCP-1
IL-3 O2
CR-3 EDN EDP
MBP
LTD-4
IL-5 MCP-3
IL-8
IL-1 IL-13
LTC-4
MIP-1
TNF- IL-2
IFN-
GM-CSF IL-6
《中国过敏性哮喘诊治指南(第一版-2019年)》要点汇总精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版195.《中国过敏性哮喘诊治指南（第一版，2019年）》要点过敏性疾病是由于机体对过敏原产生异常免疫反应引起的一大类疾病，世界变态反应组织白皮书估计全球过敏性疾病的患病率为10%～40%，其中包括3亿支气管哮喘（以下简称哮喘）患者，4亿过敏性鼻炎（AR）患者，2亿～2.5亿食物过敏症患者，1.5亿药物过敏患者，以及众多的结膜炎、血管神经性水肿、荨麻疹、湿疹、嗜酸性粒细胞性疾病、昆虫过敏症患者和过敏性休克等。
随着工业化进程和生活方式的改变，过敏性疾病的发病率将呈上升趋势。
哮喘是一种常见的呼吸系统慢性疾病，不同国家和地区的患病率不同，2010～2012年由中国哮喘联盟组织的支气管哮喘的流行病学和发病相关危险因素的流行病学调查（CARE研究）显示，中国大陆地区成人哮喘的患病率为1.24%，据估计我国大约有3000万哮喘患者。
既往长期认为，哮喘是一种典型的过敏性疾病。
近30年的研究发现，哮喘的本质是气道慢性炎症，病理生理特征主要为气道高反应性和气道重构，其临床症状和气流受限具有可变性的特征。
新近提出，哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表型，而过敏性哮喘是其中一个重要的表型，占成人哮喘50%以上，在儿童哮喘中更高达80%以上。
一、过敏性哮喘的定义和流行病学过敏性哮喘又称变应性哮喘或特应性哮喘，是指由过敏原（allergen，也称为变应原，本指南除免疫治疗部分与国内外惯例保持一致外，均统一称为过敏原）引起和/或触发的一类哮喘，既往也称为外源性哮喘，非过敏性哮喘既往也称为内源性哮喘。
过敏性哮喘主要受辅助T 淋巴细胞2（Th2）免疫反应驱动，发病机制涉及特应质、过敏反应或变态反应。
2008年我国哮喘和/或鼻炎患者过敏原分布的多中心调查显示，我国大陆6304例成人哮喘和/或鼻炎患者中有72.1%的患者至少有1种过敏原皮肤点刺试验阳性。
我国CARE研究显示，除性别、年龄、吸烟、胃食管反流外，近亲中罹患哮喘或枯草热、合并其他过敏性疾病如AR、湿疹等是哮喘发病的危险因素。
中医内科学--哮喘-文档资料
2019/2/12 中医内科学
2、病证鉴别
哮病与喘证
联系：哮必兼喘；哮病久延，可发展为痰喘。 区别：哮以声响言，是一种反复发作的疾病；喘以气 息，为急慢性疾病的一个症状。
哮病与支饮
联系：均有痰鸣气喘的症状。 区别：哮病呈间歇发作，突然起病，迅速缓解；支饮 病情时重时轻，发作与间歇界限不清。
2019/2/12 中医内科学
热哮
症状：喘而气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵 作——痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道。 咯痰粘浊稠厚，排吐不利，或黄或白——热蒸液为痰， 痰热胶结于肺。 汗出，面赤，口苦——痰火郁蒸。 口渴喜饮——病因于热，肺无伏寒。 舌质红，苔黄腻，脉滑数——痰热内盛。 病机：痰热壅肺，壅阻气道，肺失清肃。 治法：清热宣肺，化痰定喘。 方药：定喘汤、越婢半夏汤加减。 2019/2/12 中医内科学
寒包热哮
症状：喉中痰鸣如声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆—痰 热壅肺， 肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道。 咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼—热蒸液为痰，痰 热胶结于肺。 烦躁，口渴，便干—痰热内郁。 恶寒，发热，无汗，身痛—风寒外束。 舌边尖红，苔白腻罩黄，脉滑弦紧—风寒夹有郁热。 病机：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。 治法：解表散寒，清化痰热。 方药：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。
《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻 黄汤主之” 《痰饮咳嗽病脉证并治》“膈上病痰，满喘咳吐，……,必有伏饮”
《诸病源候论》
《呷嗽候》
《圣济总录》《普济方》
上气、呷嗽
《丹溪心法》
“专主于痰”，“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”
《医学正传》
“哮以声响言，喘以气息言”
2、病证鉴别
哮病与喘证
联系：哮必兼喘；哮病久延，可发展为痰喘。 区别：哮以声响言，是一种反复发作的疾病；喘以气 息，为急慢性疾病的一个症状。
哮病与支饮
联系：均有痰鸣气喘的症状。 区别：哮病呈间歇发作，突然起病，迅速缓解；支饮 病情时重时轻，发作与间歇界限不清。
2019/2/12 中医内科学
热哮
症状：喘而气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵 作——痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道。 咯痰粘浊稠厚，排吐不利，或黄或白——热蒸液为痰， 痰热胶结于肺。 汗出，面赤，口苦——痰火郁蒸。 口渴喜饮——病因于热，肺无伏寒。 舌质红，苔黄腻，脉滑数——痰热内盛。 病机：痰热壅肺，壅阻气道，肺失清肃。 治法：清热宣肺，化痰定喘。 方药：定喘汤、越婢半夏汤加减。 2019/2/12 中医内科学
寒包热哮
症状：喉中痰鸣如声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆—痰 热壅肺， 肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道。 咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼—热蒸液为痰，痰 热胶结于肺。 烦躁，口渴，便干—痰热内郁。 恶寒，发热，无汗，身痛—风寒外束。 舌边尖红，苔白腻罩黄，脉滑弦紧—风寒夹有郁热。 病机：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。 治法：解表散寒，清化痰热。 方药：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。
《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻 黄汤主之” 《痰饮咳嗽病脉证并治》“膈上病痰，满喘咳吐，……,必有伏饮”
《诸病源候论》
《呷嗽候》
《圣济总录》《普济方》
上气、呷嗽
《丹溪心法》
“专主于痰”，“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”
《医学正传》
“哮以声响言，喘以气息言”
哮喘的诊断分级和治疗
分 级
间歇状态 （第1级）
临 床 特 点
症状<每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%
症状≥每周1次，但<每日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30% 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率 >30% 每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
气道慢性炎症疾病
IL-12 0 species GM-CSF ICAM-1/3 IL-1 IL-3 IL-5 CD4 antigen presentation iNOS MIP-1 MCP-3 RANTES TGF-1 IL-10 IL-8 PGE2 IL- LTB-4 eotaxin protease IFN- TNF- IL-12 EAF IL-6 IL-1 PAF MIP-1 MCP-3 PGE2 IL-3 IL-1 cytokines NO IL-6 IL-10 IL-12 0 species TXA2 IFN- LTB-4 LTC-4 G-CSF ICAM-1 eotaxin IL-2 TNF- IL-1
LTD-4 LTE-4
O species
嗜中性细胞
MIP-1 TGF ICAM-1 HB-EGF IL-6 TXB-2 PDGF-B MCP-2 IL-2 15-HETE
IFN-
间歇状态 （第1级）
临 床 特 点
症状<每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%
症状≥每周1次，但<每日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30% 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率 >30% 每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
气道慢性炎症疾病
IL-12 0 species GM-CSF ICAM-1/3 IL-1 IL-3 IL-5 CD4 antigen presentation iNOS MIP-1 MCP-3 RANTES TGF-1 IL-10 IL-8 PGE2 IL- LTB-4 eotaxin protease IFN- TNF- IL-12 EAF IL-6 IL-1 PAF MIP-1 MCP-3 PGE2 IL-3 IL-1 cytokines NO IL-6 IL-10 IL-12 0 species TXA2 IFN- LTB-4 LTC-4 G-CSF ICAM-1 eotaxin IL-2 TNF- IL-1
LTD-4 LTE-4
O species
嗜中性细胞
MIP-1 TGF ICAM-1 HB-EGF IL-6 TXB-2 PDGF-B MCP-2 IL-2 15-HETE
IFN-
哮喘的诊断和分级整理版
重度持续 （第4级）
每日有症状 频繁出现 体力活动受限 经常出现夜间哮喘症状 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
哮喘控制水平的分级
临床特征 日间症状 活动受限 夜间症状/ 夜间觉醒 需缓解剂/急救治疗 肺功能 （PEF 或FEV1） 控制
（满足以下所有情况）
总 结
哮喘是一种由多种细胞及其组份参与的慢性气道炎症 尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的费用似乎很高， 但如果采取不正确的治疗，费用则会更高 影响哮喘形成和发作的危险因素包括宿主因素（主要是遗传 因素）和环境因素
肺功能检测有助于哮喘的诊断、评估病情严重程度和对治疗 的反应。对疑似哮喘而肺功能正常者，气道反应性测定有助 于确定诊断 便于临床治疗，GINA推荐：应根据控制水平对哮喘进行分级
可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥
常有焦虑、烦躁
大汗淋漓 常>30次/min 常有 响亮、弥漫 >120
嗜睡或意识模糊
胸腹矛盾运动 减弱、乃至无 脉率变慢或不规则
无，<10 mmHg 可有，10~25 mmHg 常有，>25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 <60%或<100 L/min >80% 60%~80% 或作用时间<2 h 正常 ≥60 <60 <60 <45 >95 ≤45 91~95 >45 ≤90 >45 ≤90 降低
诊断试验
– 肺功能变异率增大、气道高反应 – 痰嗜酸粒细胞增多
特殊类型哮喘的诊断
运动诱发的支气管痉挛
临床特征
– 发生于运动结束后5~10分钟，很少发生于运动中 – 有时咳嗽，但多在30~45分钟内自行缓解 – 吸入干冷空气时会出现咳嗽、气喘，验
哮喘的诊断和分级-
应至少具备以下一项
物理、化学性刺激、病毒性上呼 6. 支气管激发试验或运动试验阳性；
吸道感染、运动等有关。
7. 支气管 舒张试验阳性[一秒钟用力
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫
呼气容积（FEV1）≥12 % 以上,
性, 以呼气相为主的哮鸣音, 呼气
且FEV1增加绝对值≥200 ml ]；
单字
危重 不能讲话
精神状态
可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊
出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征
无 轻度增加
常无
有 增加 可有
大汗淋漓 常>30次/min
常有
胸腹矛盾运动
哮鸣音
散在，呼气相末期 响亮、弥漫
响亮、弥漫
减弱、乃至无
脉率（次/min） 奇脉
<100 无，<10 mmHg
21
A. 哮喘控制水平
控制 (达到以下所有)
日间症状 活动受限 夜间症状/憋醒 需要使用缓解药/使用缓解药
≤2次/周 无 无
≤2次/周
部分控制 (任何一周存在以下 任何一项表现)
>2次/周 有 有
>2次/周
未控制
任何一周存在3项 或者3项以上部分 控制的表现
肺功能(PEF或FEV1)
正常
<80%正常预计值或个人最 佳值（若已知）
Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011
23
临床特点 气短 体位 讲话方式
轻度 步行、上楼时
可平卧 连续成句
物理、化学性刺激、病毒性上呼 6. 支气管激发试验或运动试验阳性；
吸道感染、运动等有关。
7. 支气管 舒张试验阳性[一秒钟用力
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫
呼气容积（FEV1）≥12 % 以上,
性, 以呼气相为主的哮鸣音, 呼气
且FEV1增加绝对值≥200 ml ]；
单字
危重 不能讲话
精神状态
可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊
出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征
无 轻度增加
常无
有 增加 可有
大汗淋漓 常>30次/min
常有
胸腹矛盾运动
哮鸣音
散在，呼气相末期 响亮、弥漫
响亮、弥漫
减弱、乃至无
脉率（次/min） 奇脉
<100 无，<10 mmHg
21
A. 哮喘控制水平
控制 (达到以下所有)
日间症状 活动受限 夜间症状/憋醒 需要使用缓解药/使用缓解药
≤2次/周 无 无
≤2次/周
部分控制 (任何一周存在以下 任何一项表现)
>2次/周 有 有
>2次/周
未控制
任何一周存在3项 或者3项以上部分 控制的表现
肺功能(PEF或FEV1)
正常
<80%正常预计值或个人最 佳值（若已知）
Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011
23
临床特点 气短 体位 讲话方式
轻度 步行、上楼时
可平卧 连续成句
中国过敏性哮喘诊治指南(第一版,2019年)
过敏性哮喘常用实验室检查
1.体内试验： （1）皮肤点刺试验：将少量标准化的致敏原液体滴于患者前臂，再用点刺针
轻轻刺入皮肤表层。目前公认皮肤点剌试验是最方便、经济、安全、有效 的过敏原诊断方法。阳性反应表现为风团和红晕。其中风团的直径=（最小 横径d+最大横径D）/2，d与D相互垂直。皮肤指数（SI）=风团直径/组胺直 径。阳性判断标准见表2。 （2）皮内试验：过敏原一般稀释为1∶100浓度，个别效价较强的抗原可用 1∶1 000或更低浓度。通常选择上臂外侧皮肤为受试区，在每一受试区用皮 内针头刺入表皮浅层后进针约2~3 mm，推入试液约0.01~0.02 ml。
过敏性哮喘常用实验室检查
3.激发试验：包括支气管激发试验、运动激发试验和过敏原吸入支气管激发 试验。
（1）支气管激发试验阳性标准：通常给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺吸入 后，FEV1降低≥20%；若无乙酰甲胆碱或组胺激发条件，亦可吸入标准剂 量蒸馏水或高渗盐水，阳性标准为FEV1降低≥15%。
（2）运动激发试验阳性标准：成人：FEV1降低>10%，且FEV1降低绝对值 >200 ml；儿童：FEV1降低>12%，或者PEF降低>15%。
过敏性哮喘的临床特征
过敏性哮喘常用实验室检查
（一）与哮喘诊断相关的检查 获得呼出气流受限过度变化的证据是诊断哮喘的必要步骤。以下试验可反映
可变性气流受限。 1. 支气管舒张试验：阳性标准：成人：吸入沙丁胺醇200~400 μg 10~15 min
后复测FEV1 增加>12 %，且FEV1 增加绝对值>200 ml；儿童：FEV1增加 >12%。此外，规范治疗4周后肺功能明显改善、达到上述标准也支持哮 喘诊断。 2.呼气峰值流量（PEF）变异率：PEF是指用力呼气时的最高流量，可用于哮 喘的诊断和病情监测。成人PEF昼夜平均变异率>10% 或周变异率>20% 是 诊断哮喘的有力证据。
支气管哮喘的规范化诊断及分期＼分级标准
支气管哮喘的规范化诊断及分期＼分级标准支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞,包括气道的炎性细胞、结构细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致气道高反应性,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
哮喘发病的危险因素包括宿主因素(遗传因素)和环境因素两个方面。
诊断标准●反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
●发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼氣相为主的哮鸣音,呼气相延长。
●上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
●除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
●临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以下1项试验阳性:①支气管激发试验或运动激发试验阳性;②支气管舒张试验阳性第1秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200ml;③呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20%。
符合上述1～4条或4、5条者,可以诊断为哮喘。
分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。
临床缓解期系指经过治疗或未经治疗,症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。
分级病情严重程度的分级:主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断,在临床研究中更有应用价值。
见表1。
控制水平的分级:这种分级方法更容易被临床医师掌握,有助于指导临床治疗,以取得更好的哮喘控制效果。
控制水平的分级,见表2。
哮喘急性发作时的分级:哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。
哮喘的诊断、严重程度分级和治疗
中国哮喘联盟
China Asthma Alliance
病情严重程度分级 是GINA和我国“指南”修订的“重头戏”
病情严重程度分级可分为：
治疗前分级 治疗期间分级 急性发作分级
理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和开展临床
研究非常有益
支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138
A ≥每周1次 B ≥每天1次
C >每天1次而 < 每周1次
D ≥每月1次
中国哮喘联盟
China Asthma Alliance
治疗前严重程度分级
症状 夜间症状
FEV1 or PEF
重度持续 中度持续 轻度持续 轻度间歇
持续 限制日 常活动
每天 发作时影响日常活动
频繁
60% 预计值 变异率 > 30% 60 - 80% 预计值 变异率 > 30% 80% 预计值 变异率 20 - 30%
2.
3. 4.
符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
中国哮喘联盟
China Asthma Alliance
如何选择肺功能检查项目
激发试验－通气功能正常 舒张试验－通气功能下降 PEF日变率－以上二者均阴性
中国哮喘联盟
China Asthma Alliance
Байду номын сангаас
分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容 完整的诊断应包括
级标准，并且急性发作期和慢性持续期也均有相应的 治疗或处理方案
中国哮喘联盟
China Asthma Alliance
GINA和我国新修订的《支气管哮喘防治指南》 在病情严重程度分级上，分为哪几个部分？
01 哮喘的诊断和分级finalPBL1
肥大细胞 中性粒细胞 嗜酸性细胞 上皮脱落
粘液栓
神经激活
上皮纤维化 血浆渗出 水肿形成 粘液分泌过多 血管扩张 新血管形 成 感觉神经激活 胆碱能反射 平滑肌收缩 肥大 / 增生
神经－受体失衡学说 神经－
收缩气道平滑肌的受体 肾上腺素能神经α 肾上腺素能神经α受体 胆碱能神经M 胆碱能神经 1和M3受体 P物质受体 物质受体
哮喘的病理生理改变 后期表现 气道重塑 基底膜增厚 支气管平滑肌增生 血管增生
哮喘本质：气道炎症 哮喘本质：
正常人 哮喘病人
哮喘时支气管病理改变
基底膜增厚 平滑肌增厚、 平滑肌增厚、肥大 血管扩张 粘液腺 增生肥厚
上皮脱落 粘液栓
粘膜水肿粘 膜下嗜酸性 细胞中性粒 细胞浸润
哮喘的病理生理改变
相关诊断试验的临床意义
• 有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度 有助于确诊支气管哮喘， 的重要依据之一
肺通气功能测定
气道反应性和PEF日内变 日内变 气道反应性和 异率 痰液中嗜酸性粒细胞计数 以及呼出气成分NO(FeNO) 以及呼出气成分 变应原皮试或血清特异性 IgE测定 测定
• 对于有 无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于 对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者， 无哮喘症状但肺功能正常的患者 确诊哮喘
环境危险因素 诱因 气道炎症
气道高反 应性
气道阻塞
气道症状
激发因子
炎症细胞通过炎症介质介导的作用
炎症细胞
•肥大细胞 •嗜酸粒细胞 •Th2 细胞 •嗜碱粒细胞 •中性粒细胞 •血小板
介质
•组胺 •白三烯类 •前列腺素类 •PAF •激肽类 •腺苷 •内皮缩血管肽类 •一氧化氮 •细胞因子 •炎症趋化因子类 •生长因子
01 哮喘的诊断和分级
儿童哮喘 —— 病情严重程度的分级
• 病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗 的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据
严重程度 （≥5岁）
间歇状态 (第1级)
间歇持续 (第2级)
中度持续 (第3级)
重度持续 (第4级)
通常反复阵发性出现以下症状
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.
哮喘的诊断
• 家族史 • 症状特征 • 体格检查 • 过敏状况检查:
– 发现过敏原
每日有症状 频繁出现 体力活动受限 经常出现夜间哮喘症状
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2019,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.
病情严重程度的分级
分级
肺功能
临床特点
间歇状态 （第1级）
轻度持续 （第2级）
中度持续 （第3级）
FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人 症状<每周1次 最佳值，PEF或FEV1变异率<20% 短暂出现
夜间哮喘症状≤每月2次
FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人 最佳值，PEF或FEV1变异率20%～ 30%
Respiratory Medicine (2019) 100, 1442–1450
典型或咳嗽变异性哮喘具有相似的 气道炎症改变
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PGF2 15-LT5
iNOS
IL-1 TNF-
ICAM-1/3
COX2
IL-6
CD8
NEP
IL-11
SLPI
ET-1
CD4
15-LD
VIP
IL-3
9/13 HODE
IL-5
IL-10 MIP-1 ICAM-1 PDGF
15-HETE eotaxin IL-17
上皮细胞
antigen presentation
TNF- IL-12 EAF
IL-6
IL-3
IL-1
G-CSF
LTC-4
ICAM-1
LTB-4
eotaxin
IFN-
IL-2 TNF-
MIP-1 MCP-3
TXA2
IL-5
PAF
PGE2
IL-8
iNOS
IL-3
IL- IL-1
RANTES
MIP-1 MCP-3 RANTES
巨噬细胞 单核细胞 LTB-4
adhesion molecules
MIP-1 LTC-4 IL-4
IgE
IL-4 GM-CSF
TNF-
TGF
GM-CSF
IL-10
ICAM-1
PAF IL-6
0 species IL-4 MCP-2 IL-2
15-HETE
HB-EGF TXB-2 PDGF-B
GM-CSF
IL-10
IL-4 IL-2
Th-2
GM-CSF C-kit IL-6
平滑肌细胞
chemokines IL-6
PGD2
eotaxin histamine
LTB-4
神经激肽
肌成纤维细胞
巨噬细胞 Th2 细胞
痰栓
粘液腺 分泌过多 增生
血管舒张 新生血管形成
变应原
肥大细胞
嗜中性粒细胞
嗜酸性粒细胞
激活神经
上皮脱落
血浆渗出水肿
上皮下 纤维化
MBP
LTD-4
IL-5 MCP-3
IL-1
TNF- IL-2
IL-1
IL-8 LTC-4
IL-13 MIP-1
IFN-
GM-CSF IL-6
PAF
IgE IL-8
嗜碱性细胞
MCP-1 PGE2
cytokines
ET-1
肥大细胞 tryptase NCF MCP-3
IL-14
ICAM-1
IL-5 IL-1 RANTES
气道炎症
正常人
哮喘患者
定义
由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜 酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平 滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements) 参与的气道慢性炎症性疾患
慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的 喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或） 清晨发作、加剧
GINA 2005
急性支气管痉挛 (平滑肌收缩) 继发于炎症的 气道壁水肿
直接和间接的气道高反应性
小结
哮喘是慢性气道炎症性疾病
气道炎症是导致气流受限以及症状反复发 作和迁延的根本原因
小结
慢性气道炎症性疾病
涉及多种细胞和细胞组分 各种细胞和生物活性物质网络的相互作用
慢性炎症可导致结构的变化
IgE
IL-13 IL-4
Th-0
RANTES
MCP-2
IL-8
LTD-4
B细胞
神经细胞
IL-3
IL-1
LTE-4
MCP-3
GM-CSF eotaxin
IL-8
IFN- PAF GM-CSF
SCF TNF- IL-13 IL-3
ICS+LABA 介质释放调节
IL-5
IL-6 IFN-
SCF
TNF-
树突状细胞
LTB-4 TNF- IL-8 IL-6
TGF-1 PAF
histamine
protease
cytokines
IL-4
LTC-4
IL-13 PGS
LTD-4 LTE-4
IL-1 MPO LTC-4
LTD-4
TXA2
BIP O species
PGS TNF-
嗜中性细胞
ET-2
0 species IFN- GM-CSF IL-1
物理、化学性刺激、病毒性上呼 吸道感染、运动等有关。
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫
性，以呼气相为主的哮鸣音，呼 气相延长。
3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓
解。
支气管激发试验或运动试验阳性；
支气管 舒张试验阳性[一秒钟用力 呼气容积（FEV1）增加15 % 以上， 且FEV1增加绝对值≥200 ml ]；
通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可 自行缓解或经治疗缓解。
由多种细胞和细胞组分参与的
气道慢性炎症疾病
CPLA2 IL-8 adhesion molecules
IL-16
GRO-
FGF CGRP IGF-I
NO MCP-1 GM-CSF
MCP-2
PGE2
RANTES
IL-12 IL-1
发现过敏原
肺功能检查
FEV1 PEFR 支气管激发和舒张试验
如何选择肺功能检查项目
支气管激发试验－通气功能正常 支气管舒张试验－通气功能下降 PEF日变率
诊断标准
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳 5. 临床表现不典型者（如无明显喘息
嗽，多与接触变应原、冷空气、
或体征）应至少具备以下一项
激活感觉神经
平滑肌痉挛 肥大/增生
胆碱能 反射
Barnes PJ (2001)
哮喘定义的内在机制
气道 高反应性
危险因素 (造成哮喘发生)
炎症
危险因素 (造成哮喘急性发作)
气流 受限
症状
GINA 2006
气道炎症的发展过程
急性炎症
慢性炎症
炎性细胞 募集
刺激
炎性细胞 持久存在
组织 损伤
血管通透性 和水肿
eotaxin
cytokines
0 species
NO IL-6 IL-10 IL-12
protease
IL-10 IL-8 PGE2
嗜酸性细胞
成纤维细胞
IFN-
Th-1
内皮细胞
G-CSF IL-6 L-selectin
RANTES IFN- ECP
GM-CSF MCP-1
IL-3 O2
CR-3 EDN EDP
上皮下纤维化 气道平滑肌增生和肥大 新生血管的形成
并可导致不可逆的改变，发生气道重建
诊断
诊断标准 分期 分级 诊断相关试验
哮喘的临床诊断
通常基于以下症状
阵发性的气急 喘息 胸闷 咳嗽
GINA 2005
哮喘的诊断
家族史 症状特征 体格检查 过敏状况检查
炎性细胞 激活
凋亡 减少
重建
基质蛋 白沉积
成纤维细胞 巨噬细胞 激活
组织修复
炎性介质 释放
细胞因子 生长因子
释放
粘液分泌 支气管收缩
气道反应性 增高
平滑肌 粘液腺
增生
气道重建
气道重建
炎症
其他因素
气流
呼气 容积
吸气
气流
呼气 容积
吸气
气流受限的形式
气道壁重建 纤维化
粘液栓形成 (粘液分泌增加和炎症渗出)