14-起搏器基本概念及起搏心电图阅图(祁述善)

空白期
• 不应期的最开始部分 • 起搏器“看不见”任何活动 • 用来防止过感知起搏刺激
低限频率间期
心室起搏 空白期/不应期
心室起搏
VVI / 60
高限传感器频率间期
• 起搏器按传感器指定起搏的最短间期（最高频率）
（AAIR / VVIR 模式）
低限频率间期 高限传感器频率间期
心室起搏
心室起搏
VVIR / 60 / 120
频率 = 60 bpm / 1000 ms A-A = 1000 ms
心房起搏，心室起搏 (AP/VP)
• 心房起搏，心室起搏(AP/VP)
双腔时间间期参数
• 低限频率 • 房室间期和心房逸搏间期 • 高限频率间期 • 不应期 • 空白期
低限频率
• 在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率
第三节 起搏故障心电图分析
潜在问题一般可分为五类
• 感知不良(足) • 过分感知
感知 起搏
• 无夺获
• 无输出 • 故障假象
一、感知不良
• 自身的除极活动存在，但起搏器未能察觉或 感知
未感知 P 波
注：走纸速度25mm/s
心房感知不良
AAI/60
感知不良可能由下列原因引起：
• 灵敏度设置不当(过低) • 电极脱位 • 导线故障：
右室起搏:
右室心尖 —— 电轴左偏 + LBBB
右室流出道 —— 电轴不偏或右偏+ LBBB

左室起搏: RBBB
右心室心尖部起搏
电轴 左偏 LBB B 图形
最常见，左束支阻滞(LBBB) 额面心电 轴显著左偏(LAD)的QRS-T波群
右心室流出道起搏
电轴 右偏
LBBB 图形
胸前导联起搏QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型 流出道起搏心室除极方向是从上向下，除极电轴不偏或轻度右偏 肢体ECG表现为II、III、aVF的QRS波形呈单相高幅R波
– 绝缘破裂；导体断裂
• 电极-导线老化
– 被纤维组织包绕、导线周围组织纤维化
• 原信号改变：MI，药物，电解质
VVI/70 VVI起搏模式， 心室起搏功能良好， 间歇性感知不良。
二、过感知
…尽管没有活动
标记道显示自身活动
心室过感知
• 定义：感知到不适当的信号
– 可以是生理的或非生理的(体内或体外)
第二节
起搏器时间间期
单腔时间间期术语
• 低限频率间期 • 不应期 • 空白期 • 高限传感器频率间期
低限频率间期
• 起搏器起搏的最低频率
低限频率间期
心室起搏
心室起搏 VVI / 60
不应期
• 由起搏或感知事件开始的间期 • 用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制
低限频率间期
心室起搏 不应期
心室起搏 VVI / 60
VVI/70 VVI起搏模式， 起搏功能良好，
有间歇性过感知现象。
三、无夺获
• 起搏标记后无除极迹象
夺获丢失
DDD 60/120
无夺获

起搏标记后无除极迹象
非磁铁起 搏模式
V V V V 剌激閾值测试 Threshold test
磁铁起 搏模式
(脉宽降低程控值的25%)
非磁铁起 搏模式
VVI ; 频率=70 ppm; 输出电压V output=5 V; 脉宽PW=0.60 ms
I 起搏心腔 II 感知心腔 III 对感知 的反应 IV 程控特点 V 抗快速心率 失常功能
V: 心室
V: 心室
T: 触发
P: 频率和/或 程控
输出 P: 起搏
A: 心房 D: 双 O:无 S: 单
(A 或 V) (A+V)
A:心房 D: 双 O: 无 S: 单
(A 或 V) (A+V)
I: 抑制 D: 双 O: 无
AV V-A AV V-A
心房感知 心室感知
频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms 以 150 ms 自发传导 A-A = 857 ms
心房感知 心室感知
心房感知，心室感知 (AS/VS)
• 心房感知，心室感知 (AS/VS)
2、心房感知，心室起搏 (AS/VP)
• 心房感知，心室起搏 (AS/ VP)
AV
V-A
AV
V-A
心房感知 心室起搏
心房感知 心室起搏
频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms A-A = 857 ms
心房感知，心室起搏 (AS/VP)
• 心房感知，心室起搏 (AS/VP)
3、心房起搏，心室感知 (AP/VS)
• 心房起搏，心室感知 (AP/VS)
AV
V-A
AV
V-A
心房感知心室起搏
DDD / 60 / 120
双腔起搏器工作模式（2）
心房起搏心室起搏
DDD / 60 / 120
双腔起搏器工作模式（4）
心房感知心室感知
DDD / 60 / 120
双腔起搏器工作模式（3）
心房起搏 心室感 知
DDD / 60 / 120
不同部位心室起搏心电图


(T+I)
M : 频 率 、 输 出 、 S: 休克 电击 灵 敏 度 、 方 式 （转复/除颤 ） 等多项程控 C: 通讯遥测 R: 频率调整 O: 无 D: 双 O: 无
(P+S)
AAI起搏心电图
VVI起搏心电图
VVI / 60
DDD 起搏器可有多种工作模式
DVI
VAT
AAI
?
DDD起搏器工作模式（1 ）
• 导线故障 • 电池耗竭 • 电路故障
起搏融合波
真性和假性融合波的鉴别点
• 真性融合波心电图表现： • 假性融合波心电图表现：
• 当起搏脉冲发放较迟时，由 • QRS波主要由心室起搏图形 于自身的心室电活动已经使 构成，介于完全心室起搏和 电极部位的心肌除极，该脉 窦性激动的QRS波形态之间。 冲正落入电极周围和心肌组 织的有效不应期，因此该此 起搏为无效起搏，起搏信号 在时间上与心室已激动产生 的QRS波融合。
心房感知 心室起搏
心房逸搏间期（V-A 间期）
• 由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之 间的间期
低限频率间期
200 ms AV Interval 800 ms VA Interval
心房起搏 心室起搏
DDD 60 / 120 PAV 200 ms; V-A 800 ms
心房起搏 心室起搏
心房感知 心室起搏 SAV PVARP
{
P 波阻滞
第二节
起搏器自动化功能对体表心电图的影响
频率滞后
• 可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下
低限频率间期 - 60 ppm
滞后频率 - 50 ppm
心室起搏
心室起搏
心室感知
心室起搏
频率滞后
– 打开滞后功能会允许感知事件之后发生较低频率，目 的是鼓励自身心律
起搏器基本概念
与起搏心电图阅图
中南大学湘雅二医院
祁述善
患者、起搏系统与起搏心电图之间的关系
时间间期
患者的心律变化 +
特殊功能
Pacing ECG变化
参数设置
“固有”的起搏程序
起搏的基本概念
起搏器类型
一、单腔起搏器 二、双腔起搏器
三、三腔起搏器（CRT 抗心衰起搏器）
四、起搏除颤器（ICD）
北美和英国起搏及心电生理学会代 码
– 在跟踪模式下，会产生高频率起搏
DDD / 60 / 140
无模式转换
病人SVT，起搏器无模式转换功能，将出现：
有模式转换
病人SVT，起搏器有了模式转换功能：
SVT
模式转换启动 心室率减慢
1
X Mode Switch
自动模式转换
模式转 换
启用自动模式转换：DDIR以打断不正常的房 室跟踪，规整心室频率(尤其是在IIIo AVB病人)
ห้องสมุดไป่ตู้ 过分感知
• 定义：感知到不适当的信号
– 可以是生理的或非生理的(体内或体外)
AAI过感知示意图
• AAI 起搏，60/min
过感知可能由下列原因引起：
• 导线故障 • 连接器连接不良 • 受到干扰
心房过感知

起搏方式为 AAI


心房导线感知 QRS 波
降低心房感知灵敏度(数值增大), 心房导线不再感知 心室信号
SAV VA SAV VA
{
心房感知 心室起搏
DDDR 60 / 100 （高限跟踪频率） 窦房结频率：100 bpm
心房感知 心室起搏
不应期
• 心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事 件启动
– 心室不应期是用来防止如 T 波感知之类的自抑制 – 心室后心房不应期是主要用来防止感知逆传 P 波
噪声转换
VVI/60，VRP 330ms
起搏器频率应答功能（频率适应性起搏）
• 起搏频率的加速或减速可能被误认为是异常起搏器行 为
VVIR / 60 / 120
起搏器频率应答功能（频率适应性起搏）
自动模式转换
临床问题：PSVT(阵发性室上速)被跟踪
• 患间歇性房性心律失常的病人在发作时可能会感到心悸
心房起搏 心室感知
频率 = 60 ppm / 1000 ms A-A = 1000 ms
心房起搏 心室感知
心房起搏，心室感知 (AP/VS)
• 心房起搏，心室感知 (AP/VS)
4、心房起搏，心室起搏 (AP/VP)
• 心房起搏，心室起搏 (AP/VP)
AV
V-A
AV
V-A
心房起搏 心室起搏
心房起搏 心室起搏
心室起搏 空白期/不应期
心室起搏
VVIR / 60/ 120 以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏
AAIR模式
• 基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序
低限频率间期 高限传感器频率间期
心房起搏 空白期/不应期
心房起搏
AAIR / 60 / 120
双腔起搏的优势
• 提供房室同步
• 减少房颤的发生
DDD起搏模式，心房起搏P波不明显，心室起搏偶有失夺获
四、无输出
• 心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限 频率
已产生起搏输出，无起搏波峰迹象
DDD 60/120，PAV/SAV 200/170ms
VVI/90 自身窦性心率46次/分，未见起搏脉冲
无输出可能由下列原因引起：
• 连接器连接不良
• 降低栓塞和中风的风险 • 减少新的充血性心衰发生 • 降低死亡率提高生存率
双腔起搏的四种形式
• AS/VS 心房感知/心室感知
• AS/VP
• AP/VS • AP/VP
心房感知/心室起搏
心房起搏/心室感知 心房起搏/心室起搏
1、心房感知，心室感知 (AS/VS)
• 心房感知，心室感知 (AS/VS)
低限频率间期
心房起搏 心室起搏
DDD 60 / 120
心房起搏 心室起搏
AV 间期
• 由起搏的或非不应期感知的心房事件启动
– 可分别设定的 房室间期 —— 感知后房室间期 (SAV) / 起搏后房室间期 (PAV)
低限频率间期
PAV SAV
200 ms
170 ms
心房起搏 心室起搏
DDD 60 / 120
左心室起搏心电图
RBBB 图形
左室（侧静脉）起搏心电图，表现为I、aVL导联多见到负向 的S波，III导联上多为正向的R波，胸前导联呈RBBB型
双心室起搏心电图
左 右 室 室 侧 心 静 尖 脉 与
I导联的主波向下的S波，II、III和aVF导联呈向下的S波，II 和III导联的S波是基本相等的, V1导联表现为典型的RBBB形 态
低限频率间期 高限跟踪频率
SAV = 200 ms PVARP = 300 ms 因此 TARP = 500 ms (120 ppm) DDD LR = 60 ppm (1000 ms) UTR = 100 bpm (600 ms) 窦房结频率 = 66 bpm (900 ms)
心房感知 心室起搏 SAV PVARP TARP
逸搏间期 1200 ms 低限频率间期850
850 ms
睡眠功能
30分
低限频率
睡眠频率
解决的临床问题：a.病人睡眠起搏频率更生理 b.起搏器更省电
入睡时间
噪声转换
• 连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏
低限频率间期
感知的噪声
SR 心室起搏
SR
SR
SR 心室起搏
VVI/60
噪声转换
空白期/不应期
单腔起搏模式
VOO 模式
• 不管心脏自身活动如何，非同步发放脉冲
低限频率间期
心室起搏 空白期
心室起搏
VOO / 60
VVI 模式
• 起搏器受自身活动抑制
低限频率间期
{
心室起搏
心室感知 心室起搏
空白期/不应期
VVI / 60
VVIR模式
• 以传感器指定的频率起搏
低限频率间期 高限传感器频率间期
高限活动（传感器）频率
• 频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限
低限频率极限 高限活动频率极限
PAV
V-A
PAV
V-A
DDDR 60 / 120 A-A = 500 ms
心房起搏 心房起搏 心室起搏 心室起搏
高限跟踪频率
• 心室对心房事件反应起搏的最大频率
低限频率间期
高限跟踪频率极限
房室间期 （心房不应期） 心室不应期 (VRP)
AP
心室后心房 不应期 (PVARP)
VP
空白期
• 不应期的最开始部分 -- 不能感知
心房起搏 心室起搏
心房起搏
心房空白期（不可程控）
心室后心房空白期 (PVAB) 心室空白期 （不可程控）
心房后心室空白期
心房总不应期 (TARP)
• 房室间期和心室后心房不应期的总和