湖北省病历书写规范(2016).

病历书写规范(2016)
•赵鼎铭
门诊病历
• 一、封首页： • 1.病历首页由首诊医师填写。 • 2.接诊医院每次记录时，就诊医师注明医院名称、就诊 时间、科别，不同科别及医院时需别列记载。 • 3.病史详尽、字迹清晰。 • 4.急救患者应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以 注明。抢救记录应区分记录时间与抢救时间。 • 5.诊疗过程中发现新过敏应增补过敏史栏，注明时间、 地点、经过。 • 6.辅检结果应注明时间、地点、检验项目等。 • 7.初步诊断：应根据诊治经过作出初步诊断。原则上不 能以症状代替诊断。不能确认遥相呼应在病名后加“？”， 或症状“待查”“待诊”字样。 • 8.治疗意见：治疗意见在详尽，用药要写明剂型、剂量 和用法。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可 要求患者签名。 • 9.医师签名：要签全名。字迹工整。
住院病历
• 二、入院记录要求： • 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要 求完整无缺。 • 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职 业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。 • 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、 间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。 • 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 • 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。 • 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检， 未填，拒查者应注明。
住院病历
• 一、基本要求： • 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书 写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正 确。 • 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水 或碳素墨水。 • 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双 横线画在错字上，并在空白处加以改正。 • 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及 尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常 病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 • 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院 规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 • 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。
住院病历
• 二、入院记录要求： • 1.主诉：主要症状+部位+性质+时间。应用专业术语， 不超过20字。能导出第1诊断。同一病反复入院治疗可 用病名或诊断。检查及影像异常结果也可作为主诉。主 诉多于1个时按时间先后分别列出。一般不超3个。 • 2.现病史：必须与主诉相关、相符能反应本次疾病起 始、演变及诊治过程，要求重点突出、层次分明有、概 念明确、术语使用准确，与本次疾病虽无紧密关系、但 仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记 录。书写内容包括：起病情况；主要症状特点及其发展 变化情况；伴随症状；发病以来诊治经过及结果（用药 名、诊断、手术名加双引号区别）；发病以来的一般情 况。
住院病历
• 二、入院病历要求： • 9. 门诊及院外重要辅助检查结果时指入院前所做的与 本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺 序记录检查结果，如系他院医疗所做检查，应当注明医 疗机构名称及检查号，如无检查号，应注明无。 • 10.病史小结：要求简明扼要地综合病史特点，主要 症状和阳性体征，门诊主要化验及各种检查的结果。 • 11.初步诊断：系根据病史、体检、既往史、辅助检 查作出初步判断。诊断应完整，包括：主要诊断（病因、 解剖、病理、生理诊断），次要诊断（如既往疾病诊断、 并发症诊断等）。对待查病例应列出可能性较大的疾病 名。 • 12.记录医师签全名，审阅人可在审阅医师签名栏一 次性签名并注明修改处数。
门诊病历
• 三、门诊病历续页： • 1.首诊记录：基本内容与首页相同。 • 2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经 过及疗效。避免用“病史同前”字样，体 检可重点进行，重点复查上次阳性体征。 • 3.特检特治与知情同意书，应重点反应， 并告知患者，并嘱患者签属明确意见。格 式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记 录下方空白处。
住院病历
• 一、基本要求： • 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的 责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签 字。 • 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完 成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至 少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病 程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2 次。 • 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人 员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 • 10.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人 或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。 • 11.实施“保护性医疗措施”的，应告知近亲家属， 签属同意书并及时记录。
住院病历
• 一、基本要求： • 12.文书排序：住院病历排序：体温单、医嘱单、入 院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、 麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、 手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重（危） 护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、 特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、 病理资料、辅助检查、医学影像检查。 • 装订保存顺序：住院病案首页、入院记录、病程记录、 术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术 安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后 访视、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例 讨论记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意 书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、 医学影像检查、体温单、医嘱单、病重（危）护理记录。
住院病历
• 三、24小时出入院记录： • 1.患者入出院不足24小时者，可以书写24小时入出 院记录代替入院记录。如已书写入院记录可不写此记 录，但必须写出院记录，如尚未写入院记录可以写24 小时出入院记录，不需书写出院记录，首次病程记录 仍应按规定书写。 • 2.记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入出院时 间、主诉、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情 况、出院医嘱、医师签名。 • 3.出院情况要求注明24小时内出院原因，自动出院 患者中因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说 明并要求本人或近亲属签名，注明自动出院后一切后 果自负。 • 4.出院医嘱除了带药和相应事宜外，必须文字告知 “随时到医院复诊”