2019CSCO结直肠癌指南更新
2019年结直肠癌肝转移诊疗指南最新解读
2019年结直肠癌肝转移诊疗指南最新解读诊疗原则2018中国指南、2019CSCO指南、2019NCCN指南以及2016ESMO指南均推荐将结直肠癌肝转移患者进入MDT治疗模式疾病状态分类2019ESMO指南将“转移部位≤2个”和“总体转移数目≤5个”的转移性结直肠癌定义为寡转移性疾病；对于寡转移患者，治疗目标是争取达到无疾病证据（no evidence of diease, NED），治疗方式则是要求在系统治疗的基础上考虑局部毁损性治疗相对应地，将“转移部位≥2个”或“总体转移数目≥5个”的转移性结直肠癌定义为广泛转移性疾病；治疗目标是疾病控制，应以全身系统性治疗为主NED的治疗目标是一项重要的修改内容。
既往ESMO指南和中国指南着重于肝转移灶应完全切除且无残留（R0切除），强调了手术是治愈转移性结直肠癌的唯一手段。
而NED则指的是通过病理、影像、分子检测等检查技术未能发现肿瘤存在证据。
NED强调了局部毁损性治疗的重要性。
局部毁损性治疗中手术仍旧是最重要的局部治疗手段，而其他的非手术局部治疗方法（包括射频消融、冷冻消融、微波消融、立体定向放疗、高剂量近距离放疗、化疗栓塞治疗、放射性栓塞治疗）也应该得到重视、肯定和推荐2019年CSCO指南和2019NCCN指南将转移性结直肠癌分为初始可切除、潜在可切除以及不可切除；2019CSCO指南还推荐以复发风险评分将初始可切除患者分层为低危和高危两组，复发风险评分越高，术后复发风险越大，围手术期化疗获益越多，所以存在疾病复发高危的患者推荐术前新辅助治疗。
R0切除仍是最重要的治愈手段。
手术切除以及不可切除的转移性结直肠癌患者的5年生存率分别是42%和9%，10年生存率分别是25%和4%。
这种疾病分类方法强调了初始可切除患者应以手术为核心的综合治疗方法为主全身状况分类2016ESMO指南根据年龄、体力、脏器功能、是否伴有合并症等评估患者全身状况，将患者分为临床适合强烈治疗类和不适合强烈治疗类2018中国指南推荐患者经过MDT评估，根据患者是否能耐受强烈治疗，分为两大类 1.全身状况差，不能耐受强烈治疗者，建议低毒性化疗方案或最佳支持治疗，以提高生活治疗并尽量延长生存时间。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌得MDT诊疗模式注释:A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。
B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。
C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。
D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。
2、结直肠得诊断原则2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查2、2、1结肠癌得诊断注释:影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录”A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。
2019 CSCO结直肠癌指南更新略讲 PPT课件
10. 第66 页，3.2.1.2 潜在可切除治疗组表格中，对RAS 和BRAF 均野生型患者根据原发灶位于左侧结直肠还是右侧结肠进 一步分层；将FOLFOXIRI± 贝伐株单抗从Ⅱ级推荐修改为Ⅰ级推荐（2A 类证据）。在RAS 或BRAF 突变型患者中，也将 FOLFOXIRI± 贝伐株单抗从Ⅱ级推荐修改为Ⅰ级推荐（2A 类证据）。
d. 临床或超声（US）/CT 检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜 在手术切除机会时，应该行腹部MRI 检查，其包含 T2 加权， DWI 加权以及多期增强扫描序列等多种影像指标能够有效确定 肝转移瘤的数目、大小及分布［1］；有条件者可行肝脏细胞特 异性造影剂增强 MRI，该方法有助于检出更多的肝内 1cm 以下 的小病灶［2］。
2018
o. RAS 基因突变检测：采用 DNA 直接测序法或 ARMS 法， 检测位点包括 KRAS 和 NRAS 基因的第2、3、4 号外显子。 检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。
p. BRAF 基因突变检测：检测 BRAF V600E 突变，原发瘤或 转移瘤标本均可。
7. 第52 页，3.1.1.3. 术后辅助化疗，对表格内容进一步修改以明确Ⅱ期低危、Ⅱ 期普危 和Ⅱ 期高危的定 义。在Ⅱ期普危患者中将“观察”从Ⅰ级推荐修改为Ⅱ级推荐。
b. 患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能 检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部 /盆腔增强 CT 行结肠 检查。
c. 鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸 部 CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌 肺转移瘤。
d. 患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹 / 盆腔增强 MRI 加 非增强胸部 CT。 e. CT 不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会 时，建议行腹部 MRI，且包含 T2 加权，DWI 加权以及多 期 T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小 及分布［1］；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强 MRI，该方法有助于检出 1cm 以下病灶［2］。 f. 有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明 确诊断肝脏转移瘤。
2019十大CSCO肿瘤指南更新要点一览（下篇）（结直肠、食管、卵巢癌、胃、胰腺、肾、头颈）
2019十大CSCO肿瘤指南更新要点一览（下篇）（结直肠、食管、卵巢癌、胃、胰腺、肾、头颈）4月26-27日，2019年CSCO新版肿瘤指南正式发布。
会上公布了各大癌种的指南新加推荐方案及用法。
CSCO指南指定除了考虑临床疗效，更顾及了国内药物的可及性及价格，综合考虑各个推荐方案的证据级别及适用性，打造最合适中国人的用药指南。
本次找药宝典记者亦前往现场，带给大家国内最新的肿瘤诊治方案。
结直肠癌与2018版相比，今年的指南中大约有25处更新，主要涉及：影像、病理学、外科、辅助治疗、放疗及内科治疗。
在内科治疗，特别是晚期转移性肠癌病人的内科治疗更新最多。
1.首次把左半右半写进了CSCO的指南当中，但是仅仅限于潜在可切除的病人和姑息一线治疗的病人。
RAS/BRAF野生型且原发灶位于左半结肠和RAS/BRAF野生型FOLFOXIRI+/-西妥昔单抗为ⅠA类推荐RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型FOLFOXIRI+/-贝伐珠单抗由Ⅱ类推荐改为Ⅰ类推荐2.提升了三药化疗±靶向在转化治疗中的推荐强度为I级推荐，特别是针对右半肠和RAS或BRAF突变的患者。
3.对不适合化疗的MSI-H/dMMR一线治疗患者和所有MSI-H/dMMR二线及以上的患者，增加了免疫检查点抑制剂作为Ⅱ级推荐4.针对BRAFV600E突变的二线及以上的治疗，新增「伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼」三药联合的Ⅱ级推荐5.瑞格非尼推荐剂量递增的治疗方法：第一周80mg/日，第二周120/日，第三周160mg/日6.首次纳入中国自主研发新药，增加呋喹替尼作为三线治疗的ⅠA 类的推荐7.在晚期病人的治疗，增加HER2以及NGS检测，鼓励患者参加临床研究食管癌2019 CSCO食管癌指南在去年发布的基础上，根据一年来循证研究证据的积累与新型抗肿瘤药物的探索应用，更新情况如下：抗血管生成药物推荐主要集中于复发/转移性食管癌的二线及以上治疗方面，指南中对抗血管生成治疗药物给予了充分的推荐。
2019 CSCO结直肠癌指南更新
2019 CSCO结直肠癌指南更新结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人们的健康。
为了给临床诊疗提供更科学、更有效的指导，CSCO（中国临床肿瘤学会）对结直肠癌指南进行了更新。
这一更新对于医疗工作者和患者来说都具有重要意义。
首先，让我们来了解一下为什么结直肠癌指南的更新如此重要。
随着医学研究的不断深入，新的治疗方法和药物不断涌现，对于结直肠癌的认识也在不断深化。
旧的指南可能无法涵盖最新的研究成果和临床实践经验，因此定期更新指南可以确保患者能够接受到最前沿、最适宜的治疗。
在 2019 年的 CSCO 结直肠癌指南更新中，有几个方面的变化值得我们关注。
在诊断方面，更新后的指南对于影像学检查的推荐更加精准。
例如，对于早期结直肠癌的筛查，强调了结肠镜检查的重要性，并对检查的频率和操作规范进行了进一步的明确。
同时，对于一些新型的影像学技术，如磁共振成像（MRI）在评估直肠癌局部侵犯程度方面的应用，也给出了更详细的指导。
治疗方面的更新更是引人瞩目。
在手术治疗方面，对于手术的适应证和禁忌证进行了更为细致的划分，以确保手术的安全性和有效性。
同时，对于微创手术在结直肠癌治疗中的应用，指南也根据最新的研究证据进行了相应的调整和推荐。
在药物治疗方面，新的指南纳入了更多新型的化疗药物和靶向药物。
对于晚期结直肠癌患者，根据基因检测结果选择合适的靶向药物治疗成为了重要的治疗策略。
例如，对于 KRAS 野生型的患者，推荐使用西妥昔单抗联合化疗；而对于 BRAF V600E 突变的患者，则推荐特定的联合治疗方案。
这些更新使得药物治疗更加个体化、精准化，提高了治疗效果。
此外，指南对于结直肠癌患者的随访也进行了优化。
明确了不同阶段患者随访的时间间隔、检查项目等，有助于及时发现肿瘤的复发和转移，从而采取相应的治疗措施。
那么，这些更新对于临床实践会产生怎样的影响呢？对于医生来说，指南的更新意味着他们需要不断学习和更新自己的知识，以更好地为患者制定治疗方案。
CSCO结直肠癌指南更新培训课件
4. 第23 页，附录2.2.3-3 的注释增加
【注释】
2019
【注释】
2018
1. 目前尚无各专业均认可的直肠定义统一标准。根据 2018 年 NCCN 指南第二版直肠定义，MRI 正中矢状位骶骨岬与耻 骨联合上缘连线以下为直肠［19］。(增加） 2. 目前尚无低 / 中 / 高位直肠癌诊断标准。根据 ESMO-2017 指南的建议，以肿瘤下缘距肛缘距离 0~5cm 为低位直肠癌， 5~10cm 为中位直肠癌，10~15cm 为高位直肠癌。据目前指 南及相关研究证据，极低位直肠癌尚无明确诊断标准［14］ 。
2019 CSCO结直肠癌指南更新略讲
吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠外科 张小禹
五个方面的更新
1.新增影像报告标准化模板 2.使用NGS测序需要注意资质 3.非转移性患者更新诊断和辅助治疗
4.重点：转移性患者的治疗更新共8处
5.直肠癌的治疗更新
25个更新条目
1. 第 17~18 页，2.2.1 结肠癌的诊断：删除 CT 仿真肠镜的Ⅱ级推荐；增加胸部平扫 CT 的Ⅱ级推荐。修订注 释 a，b，c，d，e，f，g。
d. 临床或超声（US）/CT 检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜 在手术切除机会时，应该行腹部MRI 检查，其包含 T2 加权， DWI 加权以及多期增强扫描序列等多种影像指标能够有效确定 肝转移瘤的数目、大小及分布［1］；有条件者可行肝脏细胞特 异性造影剂增强 MRI，该方法有助于检出更多的肝内 1cm 以下 的小病灶［2］。
目前尚无低 / 中 / 高位直肠癌诊断标准。根据 ESMO-2017 指南的 建议，以肿瘤下缘距肛缘距离0~5cm 为低位直肠癌，5~10cm 为 中位直肠癌，10~15cm 为高位直肠癌。据4］ 。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌的MDT诊疗模式注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
2、结直肠的诊断原则无症状健康人群的结直肠癌筛查结肠癌的诊断注释：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019年度整编)
CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌的MDT诊疗模式注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT 的管理。
B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
2、结直肠的诊断原则2.1无症状健康人群的结直肠癌筛查2.2.1结肠癌的诊断注释：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。
结肠癌csco指南及nccn指南更新
肠道菌群失调也可能与结肠癌 的发生有关。
结肠癌的症状和诊断
症状
结肠癌早期症状不明显，随着病情发 展可能出现腹痛、腹泻、便秘、便血 、腹部肿块等症状。
诊断
结肠癌的诊断依赖于体格检查、实验 室检查和影像学检查。内镜活检是确 诊结肠癌的金标准。
02
csco和nccn指南简介
csco指南
全称
中国临床肿瘤学会指南
日常生活指导
指导患者在日常生活中如何调整饮食、运动和作息，以及如何预防 结肠癌的复发和转移。
定期复查重要性
向患者强调定期复查的重要性，以及复查的具体项目和时间安排， 确保患者能够及时发现病情变化。
心理支持
心理疏导
关注患者的心理状态，及时发现和解决患者的焦虑、抑郁等情绪 问题，提供心理支持和疏导。
家庭支持
04
两份指南的异同点
相同点
两份指南都旨在为结肠癌提供最佳的诊疗方案，都经过严格的循证医学审查。
不同点
csco指南更注重中国人群的特点和经验，而nccn指南则更注重全球范围内的最 新研究进展。在实际应用中，医生需根据患者的具体情况和需求选择合适的指 南。
03
结肠癌治疗指南更新
手术切除
结肠癌手术切除范围
鼓励家庭成员给予患者更多的关心和支持，帮助患者树立战胜疾 病的信心。
社会支持
为患者提供社会资源和支持网络，如病友会、志愿者服务等，让 患者感受到社会的温暖和力量。
生活质量改善建议
1 2 3
疼痛管理
对于有疼痛症状的患者，提供有效的疼痛管理方 法，如药物治疗、物理治疗等，提高患者的舒适 度。
营养支持
根据患者的营养状况和需求，提供个性化的营养 支持方案，包括饮食调整、营养补充等，增强患 者的体质和免疫力。
CSCO结直肠癌诊疗指引2019版
CSCO诊疗指南证据类别CSCO^疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌的MDT诊疗模式注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team, MDT的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期/侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范/指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
C.MDT原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
D.MDT团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
2、结直肠的诊断原则2.1无症状健康人群的结直肠癌筛查2.2.1结肠癌的诊断注释:影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI加非增强胸部CT oE.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI,且包含T2加权，DWI加权以及多期T1加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
PET/CT可用于发现可能存G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前,222直肠癌的诊断注释:在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT作为结肠癌诊断的常规检查。
CSCO结直肠癌诊疗指引2019版
CSCO^疗指南证据类别CSCO^疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌的MDT诊疗模式注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinaryteam,MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期/侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范/指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
2、结直肠的诊断原则无症状健康人群的结直肠癌筛查结肠癌的诊断注释：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钢剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI加非增强胸部CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI,且包含T2加权，DWI加权以及多期T1加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm以下病灶。
F有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前,PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT作为结肠癌诊断的常规检查。
2019结直肠癌诊疗指南更新版解读- 外科及辅助
0.6
FOLFOX4
LV5FU2
Stage III ∆=7.5%
0.4
Stage II: 83.7% vs 79.9%, HR=0.84, p=0.258
Stage III: 66.4% vs 58.9% HR=0.78, p=0.005
0.2
高危II期： 82.3% vs 74.6% HR=0.72(∆=7.7%)
0
1
2
3
4
5
6
0.0Years
André et al. JCO 2009；27:3109-16
MMR状态能预测FU辅助化疗疗效
dMMR状态分层的DFS
Ⅱ期(N=102)
100
90
80
70
60
50
40
30
5 yr DFS
20 Untreated 87% HR: 2.80 (0.98-8.97)
10 Treated 72%
主要终点：DFS 次要终点：OS，RFS，不良事件
两个治疗组最终各有613和615例患者完成了计划的治疗方案
Hamaguchi T, et al. 2015 ASCO Abstract 3512.
DFS(主要终点结果)
二次中期分析 卡培他滨 S-1
N
3年DFS
782 82.0%%(78.5%-85.0%)
更新结果的HR：1.21(95%CI 0.96,1.52)未到达非劣效预设值
DFS DFS
1.0
1.0
0.8
0.8
0.6
0.6
0.4
0.4
0.2
中位随访时间23.7个月
0.0
0.2 中位随访时间29.4个月 0.0
2019 CSCO结直肠癌指南更新
2019 CSCO结直肠癌指南更新结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人们的健康。
为了给临床诊疗提供更科学、更规范的指导，CSCO（中国临床肿瘤学会）不断对结直肠癌指南进行更新。
2019 年，CSCO 结直肠癌指南迎来了新的变化，这些更新对于医生和患者来说都具有重要的意义。
首先，在诊断方面，新指南对于影像学检查的推荐更加细致和精准。
以往，对于结直肠癌的诊断可能主要依赖于某些常见的影像学手段，但随着技术的进步，新指南强调了多种影像学方法的综合应用，以提高诊断的准确性。
例如，对于早期结直肠癌，增强 CT 可能不再是唯一的选择，磁共振成像（MRI）在某些情况下能提供更清晰的病灶细节，有助于更准确地判断肿瘤的位置、大小和浸润程度。
在治疗方面，2019 年的指南也有诸多重要更新。
对于早期结直肠癌患者，手术仍然是主要的治疗方式，但对于手术方式的选择和围手术期的处理，指南给出了更明确的建议。
比如，对于低位直肠癌患者，如何在保证肿瘤根治的前提下，尽可能保留肛门功能，指南中提供了更具体的评估标准和治疗策略。
在药物治疗方面，新指南根据最新的临床研究结果，对化疗和靶向治疗的方案进行了优化。
对于晚期结直肠癌患者，过去可能只有有限的几种药物可供选择，但现在随着新药的研发和临床试验的开展，更多有效的治疗药物被纳入指南推荐。
例如，某些新型的靶向药物在特定基因突变的患者中显示出了显著的疗效，指南对此进行了相应的推荐，并明确了适用的人群和使用方法。
另外，免疫治疗作为近年来肿瘤治疗领域的热点，也在结直肠癌的治疗中逐渐崭露头角。
2019 年的指南对于免疫治疗在结直肠癌中的应用给出了初步的指导意见，强调了生物标志物检测的重要性，以筛选出可能从免疫治疗中获益的患者。
在随访方面，新指南也进行了更新和完善。
明确了不同治疗阶段的患者随访的时间间隔、检查项目等，以便及时发现肿瘤的复发和转移，采取相应的治疗措施。
这些指南的更新，是基于大量的临床研究数据和专家的经验共识。
2019 CSCO结直肠癌指南更新
2019 CSCO结直肠癌指南更新结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的健康。
为了给临床医生提供更科学、更规范的诊疗指导，CSCO（中国临床肿瘤学会）对结直肠癌指南进行了更新。
这一更新具有重要的意义，将对结直肠癌的诊断、治疗和患者的预后产生积极的影响。
在诊断方面，新指南更加注重精准诊断。
随着医学技术的不断进步，分子诊断和基因检测在结直肠癌的诊断中发挥着越来越重要的作用。
例如，通过检测 KRAS、NRAS 和 BRAF 等基因的突变状态，可以更好地评估患者对靶向治疗的敏感性，从而为制定个体化的治疗方案提供依据。
此外，新指南还强调了影像学检查的规范化，包括肠镜、CT、MRI 等检查的适应证、检查方法和评估标准，以提高诊断的准确性和分期的准确性。
治疗方面的更新是本次指南的重点之一。
手术治疗仍然是结直肠癌的主要治疗手段，但新指南对于手术的适应证和手术方式进行了更加详细的规定。
对于早期结直肠癌，内镜下切除的适应证进一步扩大，为部分患者提供了创伤更小的治疗选择。
对于局部进展期结直肠癌，新指南强调了多学科综合治疗（MDT）的重要性，包括术前新辅助治疗、手术治疗和术后辅助治疗的合理安排。
在新辅助治疗方面，化疗方案的选择更加多样化，同时放疗的应用也更加规范和精准。
对于晚期结直肠癌，靶向治疗和免疫治疗的地位进一步提升。
抗血管生成药物如贝伐珠单抗、阿柏西普等，以及抗 EGFR 药物如西妥昔单抗、帕尼单抗等，在特定患者中的应用得到了更多的推荐。
免疫治疗方面，对于微卫星高度不稳定（MSIH）或错配修复缺陷（dMMR）的患者，免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等显示出了显著的疗效，新指南对此也进行了相应的推荐。
在药物治疗方面，新指南对化疗药物的使用进行了优化。
氟尿嘧啶类药物、奥沙利铂和伊立替康仍然是结直肠癌化疗的基石，但在药物剂量、给药方式和联合用药方案上进行了更加细致的调整。
同时，新指南还关注了药物的不良反应管理，提出了一系列预防和处理药物不良反应的措施，以提高患者的治疗耐受性和生活质量。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌得MDT诊疗模式注释:A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。
B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。
C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。
D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。
2、结直肠得诊断原则2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查2、2、1结肠癌得诊断注释:影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录”A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。
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f. 不推荐 PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查手段。
2. 第 19~20 页，2.2.2 直肠癌的诊断：删除 CT 仿真肠镜的Ⅱ级推荐；增加胸部平扫 CT 的Ⅱ级推荐。 修订注释 a，b，c，d，e，f，g，h，i，j。
2019 CSCO结直肠癌指南更新略讲
吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠外科 张小禹
五个方面的更新
1.新增影像报告标准化模板 2.使用NGS测序需要注意资质 3.非转移性患者更新诊断和辅助治疗
4.重点：转移性患者的治疗更新共8处
5.直肠癌的治疗更新
25个更新条目
1. 第 17~18 页，2.2.1 结肠癌的诊断：删除 CT 仿真肠镜的Ⅱ级推荐；增加胸部平扫 CT 的Ⅱ级推荐。修订注 释 a，b，c，d，e，f，g。
2019
2018
1. 第 17~18 页，2.2.1 结肠癌的诊断：删除 CT 仿真肠镜的Ⅱ级推荐，e，f，g。
2019
【注释】
a. 患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备 会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床 疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
3. 第 23 页，附录 2.2.3-2：增加了直肠癌影像学结构化报告的推荐。
附录 2.2.3-2：直肠癌建议使用结构化报告 报告内容建议包括：直肠癌位置、肿瘤浸润深度及肿瘤与周围结构及器官的相对 关系（临床肿瘤分期）；区域淋巴结转移（临床淋巴结分期）；周围血管肿瘤侵 犯，特别是侵犯壁外血管情况；环周切缘；非区域淋巴结转移、肝脏转移、腹腔 种植转移、肺转移等远处转移状况；以及相关血管及肠管解剖变异等［15-17]
目前尚无低 / 中 / 高位直肠癌诊断标准。根据 ESMO-2017 指 南的建议，以肿瘤下缘距肛缘距离0~5cm 为低位直肠癌， 5~10cm 为中位直肠癌，10~15cm 为高位直肠癌。据目前指南 及相关研究证据，极低位直肠癌尚无明确诊断标准 ［14］ 。
b. 如果患者不具备条件或拒绝全结肠镜检查，钡剂灌肠、CT 仿 真肠镜及腹部 / 盆腔增强 CT 检查可作为筛选和诊断方法选用。 如果结肠镜不能完全检查全部结肠，钡剂灌肠及 CT 仿真肠镜 了解残余肠段。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。
c. 应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔 / 盆腔 CT 不能 完成，或患者有 CT 静脉造影的禁忌证，可以考虑腹 / 盆腔增强 MRI 加上非增强胸部 CT。推荐 CT 平扫 / 增强扫描及多角度重 建影像用于判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构 及器官的相对关系、区域淋巴结转移以及周围血管肿瘤侵犯。 推荐增强胸部 CT 有利于颈胸部淋巴结等转移灶诊断与鉴别诊 断；强调肺部高空间分辨率重建图像，有利于肺转移瘤的诊断 与鉴别诊断。
d. 临床或超声（US）/CT 检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜 在手术切除机会时，应该行腹部MRI 检查，其包含 T2 加权， DWI 加权以及多期增强扫描序列等多种影像指标能够有效确定 肝转移瘤的数目、大小及分布［1］；有条件者可行肝脏细胞特 异性造影剂增强 MRI，该方法有助于检出更多的肝内 1cm 以下 的小病灶［2］。
【注释】
2019
a~g 同上述结肠癌注释。
【注释】
2018
a,b,f,g,h同上述结肠癌注释
h. 尽管不能作为诊断的客观依据，强调临床医生 对所有怀疑直肠癌患者行肛门指诊 i. 强烈推荐盆腔 MRI 为直肠癌患者诊断方法［6］ ；对于直肠系膜筋膜Mesorectal Fascia，MRF 的判断，盆腔高分辨率 MRI 是最优方法［7-8］ 。直肠癌临床 T 分期诊断，直肠内置超声及 MRI 皆优于 CT，T2 及以下分期直肠内置超声优于 MRI［9］。 j. 患者存在 MRI 扫描禁忌证，建议行盆腔平扫及 增强 CT （新加）
c. 强调对所有怀疑直肠癌的患者均应行肛门指诊，尽 管不能作为诊断的客观依据。
d. 盆腔 MRI 应被列为所有直肠癌患者分期检查手段 ［6］；对于直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF ） 的判断，盆腔高分辨率 MRI 是最优的检查［7-8］ 。
e. 对 T 分期的判断，直肠内置超声及 MRI 皆优于 CT ，T2 及以下分期直肠内置超声优于 MRI［9］。
b. 患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能 检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部 /盆腔增强 CT 行结 肠检查。
c. 鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸 部 CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠 癌肺转移瘤。
d. 患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹 / 盆腔增强 MRI 加非增强胸部 CT。 e. CT 不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机 会时，建议行腹部 MRI，且包含 T2 加权，DWI 加权以 及多期 T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、 大小及分布［1］；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂 增强 MRI，该方法有助于检出 1cm 以下病灶［2］。 f. 有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明 确诊断肝脏转移瘤。
g. 临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决 策前，PET/CT 可用于发现可能存在的转移灶，从而避免 过度治疗［3-5］；但不推荐 PET/CT 作为结肠癌诊断的 常规检查。
2018
【注释】
a. 已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查， 因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。
4. 第23 页，附录2.2.3-3 的注释增加
【注释】
2019
【注释】
2018
1. 目前尚无各专业均认可的直肠定义统一标准。根据 2018 年 NCCN 指南第二版直肠定义，MRI 正中矢状位骶骨岬与 耻骨联合上缘连线以下为直肠［19］。(增加） 2. 目前尚无低 / 中 / 高位直肠癌诊断标准。根据 ESMO2017 指南的建议，以肿瘤下缘距肛缘距离 0~5cm 为低位 直肠癌，5~10cm 为中位直肠癌，10~15cm 为高位直肠癌 。据目前指南及相关研究证据，极低位直肠癌尚无明确诊断 标准［14］。