一氧化氮检测.ppt
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呼气感知健康
SVSCC02V1
2011年临床指南 2005年技术标准 1998年诺贝尔奖
持续加速发展
2012年国家收费项目 2011年重点科室项目
2008年临床指南项目
如果还没开展呼出 气一氧化氮测定项 目，那就太落后了 – 欧洲儿科主席布什
教授，2010
气道与血管皮质细胞在NO合酶（NOS）作用下，精氨 酸氧化脱氨基产生内源性NO 炎症介质/抗炎药物促进/抑制NOS，致使NO升高/降低 NO是炎症分子生物标志物，可检测炎症相关的疾病与 疗效
An official ATS / ERS statement: Asthma Control and Exacerbation, Am J Respir Crit Care Med 2009 180. pp 59-99 / Consensus statement on the use of fractional exhaled nitric oxide in the clinical management of asthma, National Jewish Health , Dec. 2009
鉴别诊断 炎症分型
（症状持续 2周且2周内 未使用激素 的就诊者）
炎症分型
非嗜酸性（嗜中性）炎症
嗜酸性炎症
疾病分类 (结合症状)
感染性哮喘 感染性支气管炎/肺炎 嗜中性慢阻肺
过敏性哮喘 嗜酸性支气管炎/肺炎 嗜中性合并嗜酸性慢阻肺
治疗方案
非激素（抗生物）为主
吸入激素为主
为建立依从性与优化治疗方案，建议患者10天内回访复查
eNO测定常规服务项目
COPD大都以小气道嗜中性炎症与不可逆堵塞为特征，但是： 1. COPD稳定期也可能合并有嗜酸性炎症，需要加入口吸入激素治疗 2. COPD急性加重时eNO会急剧升高，反映的是反复或重度感染（污染）
导致的急性炎症，需要加入全身激素治疗干预。 3. eNO虽然已被确认为COPD炎症分型与急性加重的生物标志物，但仍
规范化诊疗 服务
高水平临床 科研
呼气NO=小气道NO+大气道NO/呼气流速 小气道NO=小气道产生+ 循环系统气体交换
正常呼气(50ml/s) 大气道NO(炎症)为主
高速呼气(>200ml/s) 小气道NO(炎症)为主
ATS/ERS2005年技术标准
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 912-930
白天为主：UACS 上气道咳嗽综合征 抗组胺/鼻激素治疗
夜间为主：CVA 咳嗽变异性哮喘 SABA/激素治疗 日夜咳嗽：EB 嗜酸性粒支气管炎 激素治疗
按哮喘“eNO测定监测预后”，监测疗效 与炎症发展，指导增药减药或停药等
鼻呼气nNO测定可帮助鉴别诊断UACS 慢性咳嗽炎症分型诊疗是国际学术研究热点
慢阻肺患者eNO测定
eNO > 炎症切点 (非吸烟者25ppb，吸烟
者考虑降低30-60%) 或较之前增加>10ppb
eNO>急性加重切点 (非吸烟者35ppb，吸烟
者考虑降低30-60%) 或较之前增加>40%
合并嗜酸性炎症 加入ICS治疗
急性加重AECOPD 加入全身激素治疗
呼气检测临 床常检
空气污染
发病机制
检测方法
病毒细菌
过敏原
反复感染/急性加重
嗜中性炎症 eNO升高 抗生素治疗 eNO降低
嗜酸性炎症 eNO升高显著
激素治疗 eNO降低显著
慢性炎症 咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难等症状 / 支气管炎、肺炎、哮喘、慢阻肺等疾病
如何量化基于eNO测定的炎症诊疗技术？
临床指南
基于炎症切点的eNO规范化诊疗策略
炎症切点=25 ppb (>12岁，基于50ml/s呼气流速或大气道为主的炎症测定)
（eNO及切点因抽烟而降低，对于吸烟者切点值考虑降低30%-60%) (该切点的临床有效性80%，近于气道高反应激发试验，其余20%还需临床判断）
eNO 测定值(50ml/s), ppb
< 切点（低值）*
≥ 切点（高值）
• 监控呼气压力、时间与流速（流速显著影响测定值）
仪
• 检测限<5ppb, 分析(临床)准确性/重复性≤5(10)ppb 或 10%(20%)
器
• 必须定期及时标定（检验校准），保证仪器的准确性与稳定性
在线：≥ 6岁 需一气呵成
方 式
离线：在线测试 困难者 可多次呼气
潮气：在线离线 测试困难者 自由呼气
炎症介质
内源性NO可通过呼出气测定
口呼气NO(eNO)主要包括大 小气道产生的NO，鼻呼气NO （nNO)则来自于鼻腔与鼻窦
eNO是气道炎症标志物，可 检测哮喘等呼吸道疾病与疗效
eNO测定需遵循美国胸科学 会(ATS)与欧洲呼吸学会(ERS) 2005年共同制定的技术标准
eNO=aNO+bNO/V
指南推荐的规范化临床应用
喘息或哮喘特征 eNO测定鉴别病因
<切点 • 感染性哮喘 （嗜酸性哮喘） 抗生素(激素)治疗
>切点 • 过敏性哮喘
激素药治疗 ( ICS+SABA )
eN位O测于定切监测点预后
<切点 • 如症状消失，考 虑减药或停药 • 如症状还在， - 考虑小气道 - 考虑并发症 - 加入LTRA或 LABA治疗
*对eNO低值，如临床判断为过敏、气道高反应，可初诊为嗜酸性炎症并加入激素治疗
监测预ห้องสมุดไป่ตู้ 阶梯治疗
（近2周使 用激素治疗 者）
如果eNO较之前降低>10ppb或20%，提示治疗有效，继续用药回访复查，直 到eNO趋于稳定没有显著变化，并按如下情况优化治疗方案
有症状
考虑小气道问题 考虑上气道问题 考虑胃食道反流 优化或调整治疗方案
炎症介质
ATS/ERS2005年技术标准
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 912-930
eNO =气道NO = 口呼气NO – (饮食+环境+其它）NO
注
饮食：测试前3小时不得饮食（尤其是中国特色食品，可使测试值升高）
意
环境：测试时避免吸入NO>10ppb的空气（可通过NO过滤器吸气后测试）
eNO =气道NO = 口呼气NO – (饮食+环境+其它）NO
饮食：测试前3小时不得饮食（尤其是中国特色食品，可使测试值升高）
测
环境：测试时避免吸入NO>10ppb的空气（可通过NO过滤器吸气后测试）
试
其它：测试前1小时不得烟酒、运动与肺功能或其它测试（可使测试值降低）
测试时避免漏气、换气、憋气及喷口水（降低为主）
>切点 • 如症状消失，不 可停药，防止复发 • 如症状还在， - 检查药物依从性 - 检查环境过敏原 - 增药或高效激素 - 考虑抗 IgE 治疗
• 如eNO据高不下、考虑并发症联合诊疗 • 如eNO低有症状，考虑小气道炎症诊疗
儿童哮喘eNO测定值 1. 与诱导痰嗜酸性粒细
胞数正相关 2. 与总IgE正相关 3. 与气道高反应正相关 4. 与气道受阻正相关 5. 与血检嗜酸性粒细胞
数（不能直接反映气 道炎症）弱相关 哮喘常检的标配与首选
Allergy 2009: 64: 431–438
相比于肺功能方法
1. 降低误诊率 42% 2. 降低医药费 43% 3. 降低复发率 83% 4. 降低误学误工等
eNO测定常规服务项目
咳嗽持续超过2周或间歇性反复咳嗽
eNO>切点？
否
是
反酸嗳气：GERC 胃食道反流 制酸药治疗
缺乏规范化的指南。以下路径是基于2011年指南及最近临床研究的总 结(Pulmonary biomarkers in COPD exacerbations: a systematic review, Koutsokera et al. Respiratory Research 2013, 14:111)，仅供参考使用。
在线：≥ 6岁 需一气呵成
方 式
离线：在线测试 困难者 可多次呼气
潮气：在线离线 测试困难者 自由呼气
气道与血管皮质细胞在NO合 酶（NOS）作用下，精氨酸氧 化脱氨基产生内源性NO
炎症介质/抗炎药物促进/抑 制NOS，致使NO升高/降低
NO是炎症分子生物标志物， 可检测炎症相关的疾病与疗效
方法比较
CVA、EB、GERC与UACS 是慢咳4大病因，目前主要 结合x片/肺功能试验、诱 导痰细胞分析，食道pH监 测与鼻窦片/鼻咽镜等逐一 检查诊断，繁琐复杂。由 于难以开展全套服务，慢 性咳嗽误诊误治率超过 70%，是药物尤其是抗生 素滥用的主要原因
eNO无创安全、便捷易行， 可结合病史症状快速筛查 慢性咳嗽主要病因。CVA 确诊率90%，与肺功能激 发试验相当，优于肺功能 舒张试验（仅53%）；EB 确诊率与诱导痰细胞分析 相当。通过排除CVA与EB， 也可以结合症状快速筛查 GERC与UACS。
检查用药依从性 检查环境影响(例如雾霾) 考虑合并症(例如鼻炎) 考虑增药，10天内复查
无症状
减药或停药 停药后4周复查
炎症还在，坚持用药 4周复查
eNO升高超过40%，提示急性加重或复发风险，及早干预
出于以下几个方面考虑时可进行eNO检测：
①协助确定呼吸系统疾病症状的病因； ②协助识别喘息/哮喘的分型、分级； ③ 慢性阻塞性肺疾病分级与急性加重的监测； ④ 慢性咳嗽病因鉴别诊断； ⑤ 确定抗炎药物如激素的有效性； ⑥为以后哮喘的监测确立基础值； ⑦在哮喘治疗升/降级及停药时，指导调整抗炎药物剂 量； ⑧协助评估患者使用抗炎药物的依从性； ⑨协助确定哮喘控制不佳是否由气道炎症所致，尤其是 在伴随鼻窦炎，焦虑，胃食管反流情况下。
SVSCC02V1
2011年临床指南 2005年技术标准 1998年诺贝尔奖
持续加速发展
2012年国家收费项目 2011年重点科室项目
2008年临床指南项目
如果还没开展呼出 气一氧化氮测定项 目，那就太落后了 – 欧洲儿科主席布什
教授，2010
气道与血管皮质细胞在NO合酶（NOS）作用下，精氨 酸氧化脱氨基产生内源性NO 炎症介质/抗炎药物促进/抑制NOS，致使NO升高/降低 NO是炎症分子生物标志物，可检测炎症相关的疾病与 疗效
An official ATS / ERS statement: Asthma Control and Exacerbation, Am J Respir Crit Care Med 2009 180. pp 59-99 / Consensus statement on the use of fractional exhaled nitric oxide in the clinical management of asthma, National Jewish Health , Dec. 2009
鉴别诊断 炎症分型
（症状持续 2周且2周内 未使用激素 的就诊者）
炎症分型
非嗜酸性（嗜中性）炎症
嗜酸性炎症
疾病分类 (结合症状)
感染性哮喘 感染性支气管炎/肺炎 嗜中性慢阻肺
过敏性哮喘 嗜酸性支气管炎/肺炎 嗜中性合并嗜酸性慢阻肺
治疗方案
非激素（抗生物）为主
吸入激素为主
为建立依从性与优化治疗方案，建议患者10天内回访复查
eNO测定常规服务项目
COPD大都以小气道嗜中性炎症与不可逆堵塞为特征，但是： 1. COPD稳定期也可能合并有嗜酸性炎症，需要加入口吸入激素治疗 2. COPD急性加重时eNO会急剧升高，反映的是反复或重度感染（污染）
导致的急性炎症，需要加入全身激素治疗干预。 3. eNO虽然已被确认为COPD炎症分型与急性加重的生物标志物，但仍
规范化诊疗 服务
高水平临床 科研
呼气NO=小气道NO+大气道NO/呼气流速 小气道NO=小气道产生+ 循环系统气体交换
正常呼气(50ml/s) 大气道NO(炎症)为主
高速呼气(>200ml/s) 小气道NO(炎症)为主
ATS/ERS2005年技术标准
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 912-930
白天为主：UACS 上气道咳嗽综合征 抗组胺/鼻激素治疗
夜间为主：CVA 咳嗽变异性哮喘 SABA/激素治疗 日夜咳嗽：EB 嗜酸性粒支气管炎 激素治疗
按哮喘“eNO测定监测预后”，监测疗效 与炎症发展，指导增药减药或停药等
鼻呼气nNO测定可帮助鉴别诊断UACS 慢性咳嗽炎症分型诊疗是国际学术研究热点
慢阻肺患者eNO测定
eNO > 炎症切点 (非吸烟者25ppb，吸烟
者考虑降低30-60%) 或较之前增加>10ppb
eNO>急性加重切点 (非吸烟者35ppb，吸烟
者考虑降低30-60%) 或较之前增加>40%
合并嗜酸性炎症 加入ICS治疗
急性加重AECOPD 加入全身激素治疗
呼气检测临 床常检
空气污染
发病机制
检测方法
病毒细菌
过敏原
反复感染/急性加重
嗜中性炎症 eNO升高 抗生素治疗 eNO降低
嗜酸性炎症 eNO升高显著
激素治疗 eNO降低显著
慢性炎症 咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难等症状 / 支气管炎、肺炎、哮喘、慢阻肺等疾病
如何量化基于eNO测定的炎症诊疗技术？
临床指南
基于炎症切点的eNO规范化诊疗策略
炎症切点=25 ppb (>12岁，基于50ml/s呼气流速或大气道为主的炎症测定)
（eNO及切点因抽烟而降低，对于吸烟者切点值考虑降低30%-60%) (该切点的临床有效性80%，近于气道高反应激发试验，其余20%还需临床判断）
eNO 测定值(50ml/s), ppb
< 切点（低值）*
≥ 切点（高值）
• 监控呼气压力、时间与流速（流速显著影响测定值）
仪
• 检测限<5ppb, 分析(临床)准确性/重复性≤5(10)ppb 或 10%(20%)
器
• 必须定期及时标定（检验校准），保证仪器的准确性与稳定性
在线：≥ 6岁 需一气呵成
方 式
离线：在线测试 困难者 可多次呼气
潮气：在线离线 测试困难者 自由呼气
炎症介质
内源性NO可通过呼出气测定
口呼气NO(eNO)主要包括大 小气道产生的NO，鼻呼气NO （nNO)则来自于鼻腔与鼻窦
eNO是气道炎症标志物，可 检测哮喘等呼吸道疾病与疗效
eNO测定需遵循美国胸科学 会(ATS)与欧洲呼吸学会(ERS) 2005年共同制定的技术标准
eNO=aNO+bNO/V
指南推荐的规范化临床应用
喘息或哮喘特征 eNO测定鉴别病因
<切点 • 感染性哮喘 （嗜酸性哮喘） 抗生素(激素)治疗
>切点 • 过敏性哮喘
激素药治疗 ( ICS+SABA )
eN位O测于定切监测点预后
<切点 • 如症状消失，考 虑减药或停药 • 如症状还在， - 考虑小气道 - 考虑并发症 - 加入LTRA或 LABA治疗
*对eNO低值，如临床判断为过敏、气道高反应，可初诊为嗜酸性炎症并加入激素治疗
监测预ห้องสมุดไป่ตู้ 阶梯治疗
（近2周使 用激素治疗 者）
如果eNO较之前降低>10ppb或20%，提示治疗有效，继续用药回访复查，直 到eNO趋于稳定没有显著变化，并按如下情况优化治疗方案
有症状
考虑小气道问题 考虑上气道问题 考虑胃食道反流 优化或调整治疗方案
炎症介质
ATS/ERS2005年技术标准
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 912-930
eNO =气道NO = 口呼气NO – (饮食+环境+其它）NO
注
饮食：测试前3小时不得饮食（尤其是中国特色食品，可使测试值升高）
意
环境：测试时避免吸入NO>10ppb的空气（可通过NO过滤器吸气后测试）
eNO =气道NO = 口呼气NO – (饮食+环境+其它）NO
饮食：测试前3小时不得饮食（尤其是中国特色食品，可使测试值升高）
测
环境：测试时避免吸入NO>10ppb的空气（可通过NO过滤器吸气后测试）
试
其它：测试前1小时不得烟酒、运动与肺功能或其它测试（可使测试值降低）
测试时避免漏气、换气、憋气及喷口水（降低为主）
>切点 • 如症状消失，不 可停药，防止复发 • 如症状还在， - 检查药物依从性 - 检查环境过敏原 - 增药或高效激素 - 考虑抗 IgE 治疗
• 如eNO据高不下、考虑并发症联合诊疗 • 如eNO低有症状，考虑小气道炎症诊疗
儿童哮喘eNO测定值 1. 与诱导痰嗜酸性粒细
胞数正相关 2. 与总IgE正相关 3. 与气道高反应正相关 4. 与气道受阻正相关 5. 与血检嗜酸性粒细胞
数（不能直接反映气 道炎症）弱相关 哮喘常检的标配与首选
Allergy 2009: 64: 431–438
相比于肺功能方法
1. 降低误诊率 42% 2. 降低医药费 43% 3. 降低复发率 83% 4. 降低误学误工等
eNO测定常规服务项目
咳嗽持续超过2周或间歇性反复咳嗽
eNO>切点？
否
是
反酸嗳气：GERC 胃食道反流 制酸药治疗
缺乏规范化的指南。以下路径是基于2011年指南及最近临床研究的总 结(Pulmonary biomarkers in COPD exacerbations: a systematic review, Koutsokera et al. Respiratory Research 2013, 14:111)，仅供参考使用。
在线：≥ 6岁 需一气呵成
方 式
离线：在线测试 困难者 可多次呼气
潮气：在线离线 测试困难者 自由呼气
气道与血管皮质细胞在NO合 酶（NOS）作用下，精氨酸氧 化脱氨基产生内源性NO
炎症介质/抗炎药物促进/抑 制NOS，致使NO升高/降低
NO是炎症分子生物标志物， 可检测炎症相关的疾病与疗效
方法比较
CVA、EB、GERC与UACS 是慢咳4大病因，目前主要 结合x片/肺功能试验、诱 导痰细胞分析，食道pH监 测与鼻窦片/鼻咽镜等逐一 检查诊断，繁琐复杂。由 于难以开展全套服务，慢 性咳嗽误诊误治率超过 70%，是药物尤其是抗生 素滥用的主要原因
eNO无创安全、便捷易行， 可结合病史症状快速筛查 慢性咳嗽主要病因。CVA 确诊率90%，与肺功能激 发试验相当，优于肺功能 舒张试验（仅53%）；EB 确诊率与诱导痰细胞分析 相当。通过排除CVA与EB， 也可以结合症状快速筛查 GERC与UACS。
检查用药依从性 检查环境影响(例如雾霾) 考虑合并症(例如鼻炎) 考虑增药，10天内复查
无症状
减药或停药 停药后4周复查
炎症还在，坚持用药 4周复查
eNO升高超过40%，提示急性加重或复发风险，及早干预
出于以下几个方面考虑时可进行eNO检测：
①协助确定呼吸系统疾病症状的病因； ②协助识别喘息/哮喘的分型、分级； ③ 慢性阻塞性肺疾病分级与急性加重的监测； ④ 慢性咳嗽病因鉴别诊断； ⑤ 确定抗炎药物如激素的有效性； ⑥为以后哮喘的监测确立基础值； ⑦在哮喘治疗升/降级及停药时，指导调整抗炎药物剂 量； ⑧协助评估患者使用抗炎药物的依从性； ⑨协助确定哮喘控制不佳是否由气道炎症所致，尤其是 在伴随鼻窦炎，焦虑，胃食管反流情况下。