常见心内科急症处理 PPT

血管扩张剂使用
强调早期应用，临床研究和实践经验表明，在急性心 衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化时，是应用 血管扩张剂的最佳时机，即强调早期应用。当患者出现 明显的肺部罗音，但收缩压仍稳定在110mmHg以上 时，一般可立即开始应用血管扩张剂。
优选硝酸酯类，较硝普钠百度文库便安全，可优先考虑，尤 其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心衰；也可应用 奈西立肽、乌拉地尔、酚妥拉明等。
ACEi/ARB，B阻滞剂
2009ACC/AHA心力衰竭指南
反应不好 正性肌力药物 血管加压素
机械支持 考虑肺动脉导管(PAC)
正确解读BNP，防止误判
ALHF早期可表现呼吸困难而无干、湿性罗音，此 时如BNP明显升高，则支持ALHF；另一方面ALHF 早期或急性二尖瓣个关闭不全、二尖瓣狭窄引起肺 水肿，BNP可不升高；
体征：血压一度升高、血压降低、两肺布满 湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马 律
肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克
治疗
体位：患者取双腿下垂坐位 吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧 吗啡：5-10mg iv 快速利尿：速尿20-40mg iv 血管扩张剂
硝普钠12.5-25g/min iv drip 硝酸甘油10 g/min iv drip开始 酚妥拉明0.1mg/min iv drip开始 毛花甙丙0.4mg iv 氨茶碱、地塞米松、其他措施
常见心内科急症处理
呼吸困难 胸痛 高血压危象
呼吸困难分级
劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 静息时呼吸困难
急性心力衰竭
急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心 排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不 足和急性淤血综合征
急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异 常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高 引起的急性肺淤血综合征
氨茶碱静脉注射对ALHF并无治疗作用且易 发生毒性反应，故国外指南与新版 Braunward教科书均不推荐；急性心梗合 并心衰时使用洋地黄，亦容易中毒且可导致 血管收缩，故现已很少使用。
胸痛
心源性 主动脉疾病 呼吸系统疾病 消化道疾病 神经、肌肉骨骼 精神性
急性胸痛的常见重要疾病
心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞
虽然吗啡具有上述作用，但目前无前瞻性研究支持， 而一些回顾性研究显示，患者使用吗啡后负性事件 （再住院率）增加。美国急性失代偿性心衰全国注 册研究（ADHERE）数据表明，患者使用吗啡后死 亡率升高，但不排除这部分患者本身病情较重。因 此，临床在急性心衰治疗中应用吗啡还应慎重，用 药前主要观察患者神志，当患者神志不清时勿用； 对于一些呼吸系统疾病较严重的患者，也要小心应 用，可使用小剂量。当患者选择恰当时，吗啡可使 患者获益。
病因和发病机理
与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断 裂、室间隔穿孔
感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂 高血压心脏病血压急剧升高 原有心脏病基础上快速性心律失常 液体过多过快
心脏收缩力突然 心排血量 左室瓣膜急性反流 LVEDP
肺静脉压 急性肺水肿
临床表现
症状：突发严重呼吸困难、R30-40次/分、 强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、 咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊
此外，多种非ALHF疾病如急性肺栓塞、严重肺心 病、急性冠脉综合征等亦可引起BNP升高。因此欧 洲指南指出，不应单凭BNP结果排出或确定ALHF， 而应结合患者病情解读BNP测定结果。
应推广无创性正压通气
此类治疗可减轻ALHF患者心脏后负荷，并 降低死亡率，但在我国尚未推广使用。 Braunward新版教科书推荐对于动脉血氧 饱和度低于90%的ALHF患者，若无禁忌症， 均应尽早行无创通气。
根据收缩压决定急性心力衰治疗 策略
吸氧／NIV呼吸机 袢利尿剂/扩血管
临床评估
SBP>100mmHg
SBP90-100mmHg
SBP<90mmHg
血管扩张剂（硝酸酯 、硝普钠、脑钠素）
左西孟旦
血管扩张剂 正性肌力药物 （多巴胺、米力农、
左西孟旦）
扩容改善前负荷 正性肌力药（多巴胺）
反应良好 病情稳定，开始利尿剂、
吗啡能使心衰患者获益？
对于急性心衰患者，可给予患者镇静治疗， 防止其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性 阻塞性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好 的镇静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交 感神经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率， 使用方法为静脉注射3-5mg/次，可重复23次。不宜使用哌替啶或安定类药物。
应在患者存在低灌注低血压、无尿、四肢冰冷时考虑应用， 虽无证据显示在正性肌力药物可降低患者死亡率，但短期应用 可挽救患者生命。当发生心源性休克时，要根据血流动力学特 点选择药物，在保证足够血容量的前提下，首选多巴胺，血压 特别低多巴胺无效时可考虑静脉应用去甲肾上腺素，或考虑与 正性肌力药物联用，它是抢救心源性休克的主要药物，药物治 疗无效时要考虑主动脉球囊反搏或左心室辅助装置。
电击复律配合胺碘酮，果断处理快速型房颤
快速型房颤/房扑是导致ALHF患者死亡的 主要原因之一，不少医生使用洋地黄静脉注 射降低患者心室率，但实践表明此法不仅无 效且常诱发毒性作用。ALHF合并急性房颤 时的有效对策是急诊行电击复律并配合胺碘 酮静脉注射，果断采用这一策略常可扭转病 情。
勿常规使用氨茶碱
血压持续下降应慎用或不用 应用血管扩张剂最主要的 风险是血压降低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰， 故应密切监测患者血压和其他生命指标，如血压持续下 降或收缩压低于90-100mmHg，宜慎用或不用。
如何规范使用正性肌力药物
应用血管扩张剂时应监测患者血压，如收缩压显著降低 <100mmHg，应谨慎补充血容量，并开始使用正性肌力药物。 洋地黄类也属于正性肌力药物，但正性肌力作用不强。一般在 急性心衰确诊后即给予西地兰作为初始治疗，剂量0.4mg，24小时后再给半量。在应用血管扩张剂和正性肌力药物后，如 患者血压仍较低，可加用缩血管药，此时应采用漂浮导管技术， 并根据血流动力学指标变化调整药物种类和剂量。