常见多重耐药菌治
医院常见多重耐药菌及药物治疗
医院常见多重耐药菌及药物治疗
d1、铜绿假单胞菌下呼吸道感染的治疗原则不包括（）
A、选择有抗PA 活性的抗生素，通常需要联合治疗
B、根据PK/PD 理论选择正确的给药剂量和用药方式
C、充分的疗程
D、联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染
E、重视抗感染外的综合治疗
e2、关于铜绿假单胞菌以下描述正确的是（）
A、是常见的条件致病菌
B、经常引起术后伤口感染
C、是重症监护室感染的常见的病原菌
D、耐药机制包括产生灭活酶
E、以上均是
a3、国内常用的鲍曼不动杆菌感染的治疗药物是（）
A、头孢哌酮/舒巴坦
B、卡那霉素
C、SMZ－TMP
D、妥布霉素-头孢西丁
E、美洛西林-甲硝唑
a4、以下不属于常见多重耐药菌的是（）
A、艰难梭菌(CDI)
B、耐万古霉素肠球菌(VRE)
C、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB）
D、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）
E、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
b5、以下药物中，对铜绿假单胞菌不具有抗菌活性的是（）
A、阿米卡星
B、替加环素
C、环丙沙星
D、头孢哌酮钠舒巴坦钠
E、多粘菌素。
常见多重耐药菌的诊断与治疗
CTM基因型占ESBLs基因型的比例
美国 85.4%
中国 >70%
近10年中国CTX-M型ESBLs占ESBLs所有基因型的70%以上[16-18]。
CTX-M-15型ESBLs比例明显上升[18,19]。携带CTX-M-15型ESBLs的
细菌常常仅对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感 性保持在80%以上.
我国ESBLs检出率高
39.9% 39.1%
51.7%
E. coli
53.0%
K. pneumoniae
55.6%
56.5%
45.2%
42.0%
43.4%
41.4%
50.70% 38.50%
2005
2006
2007
2008
2009
2011
2005-2011 CHINET细菌耐药性监测
社区感染产ESBLs细菌的比例
EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect 2013;19: 141-160.
对ESBLs实验室检测的建议
• 目前国内大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中流行的ESBLs基因型主要为
对 CTX-M型， 头孢噻肟和头孢曲松水解能力强，对头孢他啶和头孢
Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twentieth Informational Supplement M100-S20. CLSI, Wayne, PA, USA, 2010.
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
第8页
头孢菌素类
❖ 三代头孢菌素抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也 有效，常见于重症感染、院内感染和颅内感染。
菌亦有高效，对各种β-内酰胺酶甚为稳定。
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头孢菌素类
❖ 四代头孢菌素抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗 (cefpirome）对包含绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在 内G-菌作用优于头孢他啶。
第一代对革兰阳性菌作用强。第二代对革兰阴性菌作用强。 第三代对厌氧菌及革兰阴性菌作用强，对革阳性菌不及第 一二代。但对β-内酰胺酶更稳定，对肾无毒性。第四代为 广谱，高效抗菌剂。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
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碳青霉烯类
❖ 亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌 及厌氧菌都有极强活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时 不引发内毒素过多生成。
❖ 美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚 胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强2～32倍，对分支杆菌及 军团菌亦有效。
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碳青霉烯类
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氨基糖苷类抗生素
❖ 抗菌谱广，对革兰阴性菌作用强，对结核杆菌有效。
❖ 阿米卡星(amikacin）主要用于对其它氨基苷类耐药菌感 染。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
临床应掌握的常见多重耐药菌
临床应掌握的常见多重耐药菌（一）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
一、MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。
由于MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药，因此临床实验室化会(NCCLS)推荐用苯唑西林来代替检测MRSA。
苯唑西林在贮存过程中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以国内多数实验室都采用苯唑西林（我院也是）。
1．MRSA的治疗MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药。
因其耐药机制是PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此，MRSA几乎对所有的β-内酰胺类抗生素耐药，且在同时，还可能对大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药物表现出耐药性。
目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。
其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠。
而在某些国家和地区，也可使用头孢吡普、替加环素、利奈唑胺、达托霉素等，均有较好的疗效。
2．MRSA预防首先是合理使用抗生素。
目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。
多重耐药菌感染的临床治疗指导意见
多重耐药菌感染的临床治疗指导意见一、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）超广谱β-内酰胺酶( extended2spectrumβ2lactamases, ESBLs)是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题。
ESBLS革兰阴性杆菌主要见于大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌，应引起足够重视，注意做好ESBLS的检出工作。
产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行，其中60%发生在大型医院，特别是教学医院。
产ESBLs细菌不仅引起院内暴发流行，还可以向院外传播,使流行范围扩大。
研究显示,重症监护病房、住院日延长( ≥7 d) 、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态(如器官移植)、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄≥60岁等都是导致产ESBLs细菌感染的危险因素。
因此，应加强抗菌药物的管理，临床医生要关注细菌的耐药现状，预测细菌耐药变迁。
（一）产ESBLs细菌感染的治疗原则1、去除产ESBLs细菌产生的诱因。
包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等，同时应防止产EBSLs细菌的医院内扩散。
2、产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。
推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。
具体用药时应关注到如下因素：(1)抗菌药物临床应用指征及目前关于药物的首选与次选的推荐意见；(2)已经使用的抗菌药物的临床疗效及更换药物后的临床表现；(3)本院流行细菌耐药性的流行情况；( 4)减低耐药性出现的策略；(5)抗菌药物的价格。
3、超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力。
常见多重耐药菌的治PPT课件
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治疗
• 抗假单胞菌ß-内酰胺类 哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南
• 喹诺酮类 • 氨基糖苷类 • 粘菌素类
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难辨梭状芽孢杆菌
• 简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。
• 艰难梭菌的芽孢可在医院等场所长期存活， 因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的 芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗 菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏， 艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌 种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻 或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植的患 者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。
• 全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有 药物菌不敏感。
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细菌耐药机制（固有、获得性）
主动外排
15%
孔蛋白改变
10%
灭活酶产生
45%
15%
其他机制…
15%
靶点改变
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3
耐药菌：G+球菌
MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）
科细菌 • 多重耐药不动杆菌 • 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） • 难辨梭状芽孢杆菌
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耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
• 对苯唑西林（新青霉素Ⅱ）和（或）头孢 西丁耐药的金黄色葡萄球菌
• MRSA对除头孢洛林外所有临床使用的β内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢 菌素类、碳青霉烯和含β-内酰胺酶抑制剂 的复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、 氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等 耐药
临床上常见的多重耐药菌及其防控
（二）严格实施隔离措施。 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定 植患者，实施接触隔离措施。 1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感 染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应 当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植 患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能 低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间 隔离时，应当进行床旁隔离。
三、国内外防控对策与策略
《多重耐药菌感染预防和控制技术指南》 （试行）
1Leabharlann 加强多重耐药菌医院感染管理 强化预防与控制措施 合理使用抗菌药物 建立和完善对多重耐药菌的监测
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一、加强多重耐药菌医院感染管理
（一）重视多重耐药菌医院感染管理
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染 的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的 诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合 本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感 染管理的规章制度和防控措施。
（三）遵守无菌技术操作规程。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程， 特别是在实施各种侵入性操作时，应当严 格执行无菌技术操作和标准操作规程，避 免污染，有效预防多重耐药菌感染。
临床上常见的多重耐药菌及其防控
• 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism， MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以 上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药 菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、 耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺 酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆 菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰 胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细 菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 （CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 （MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
常见多重耐药菌[常见多重耐药菌判定标准]
![常见多重耐药菌[常见多重耐药菌判定标准]](https://img.taocdn.com/s3/m/9b790a2f1fb91a37f111f18583d049649b660e2f.png)
常见多重耐药菌[常见多重耐药菌判定标准]常见多重耐药菌（MDR）是指同时对不同种类抗菌药物产生耐药性的细菌。
这些细菌往往是由于长期或过量使用抗菌药物导致基因突变和编码抗性基因的质粒的水平转移而产生耐药性。
MDR菌株在临床中对治疗产生挑战，因为它们常常能够通过不同的耐药机制来抵抗不同类别的抗菌药物，从而限制了可用的治疗选择。
常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肺炎克雷伯菌（KP）和新生儿医院感染的产超级细菌的耐药结肠杆菌。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是一种耐甲氧西林和其他β-内酰胺类抗生素的金黄色葡萄球菌菌株。
这些菌株通常由医疗机构的感染传播引起，对庆大霉素、万古霉素和替考拉宁等通常用于治疗金黄色葡萄球菌感染的抗生素也有不同程度的耐药性。
耐万古霉素肺炎克雷伯菌是一种对所有胺甲苯青霉素的衍生物和多种抗菌药物（包括红霉素、链霉素、利奈唑胺和甲苯磺酸）具有耐药性的肺炎克雷伯菌菌株。
这些菌株通常由医疗机构的感染传播引起，严重影响免疫功能受损的患者。
新生儿医院感染的产超级细菌的耐药结肠杆菌，也称为新生儿敏感麻醉中的耐药细菌（SONETRI），是一种在婴儿产科和儿科单元中广泛存在的耐药菌株。
这些菌株对多种抗生素类别均显示出不同程度的耐药性，包括β-内酰胺类药物、氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物和碳青霉烯类药物。
对于判定菌株是否为常见多重耐药菌，目前常用的判定标准包括鉴定菌株中的抗菌药物最低抑菌浓度（MIC）和使用双联或多联抗菌药物进行敏感性测试。
耐药性的定义是菌株对至少一种不同类别的抗菌药物表现出抗菌浓度较高的耐药性。
在临床中，对于多重耐药菌的判定标准会根据当地和不同医院或医疗机构的指导方针而有所不同。
对于MDR菌株的治疗，通常需要选择具有广泛效果和适应具体菌株的抗菌药物，并严格控制该类菌株的传播以减少感染和传播风险。
细菌的耐药性是一个持续变化的问题，因此对MDR菌株的判定标准也在不断更新和调整。
多重耐药菌种类及防治
主要耐药机理
外膜通透性降低 抗生素的渗透障碍 12%
外排泵机制 8%
细菌产生b-内酰胺酶 80%
细菌有能量依赖性的主动外排泵 抗菌药物为底物（多重耐药）
MDRO传播MD途RO径传播途径
• 接触（包括媒介）传播：是MDRO院内感染最常见最 重要的途径。
• 飞沫传播：口咽部及呼吸道的MDRO通过咳嗽散播 • 空气传播：空调出风口被MDRO 污染时可发生 • 其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风
险增加
MDMRDROO医医院院感感染染预预防防与与控制控制
3
暴发监测：
指重点关注短时 间内一定区域患 者分离的同种同 源 MDRO 及 其 感 染情况。
• 除科学需要不建议常规开展环境MDRO监测，仅 当有流行病学证据提示MDRO的传播可能与医疗 环境相关时才进行监测
MDRO监测
• 加强对MDRO常规监测，及时发现感染聚集 • 治疗用药送检率：≧30％（国家卫生部）
MRSA在全Biblioteka 广泛流行美国: 34%意大利: 50% 希腊: 34% 英国: 27% 法国: 21% 西班牙: 19%
阿根廷: 43% 智力: 45% 巴西: 34% 墨西哥: 11%
南非: 42%
2009 中国CHINET2 MRSA-52.7%
香港: 74% 日本: 72% 新加坡: 62% 台湾: 61%
鲍曼不动杆菌生物学性状
一群不发酵糖类、氧化 酶阴性的G阴性杆菌
为 G 阴性杆菌，镜下 为球状或球杆状，成对 排列为主
多重耐药菌感染的处理措施
多重耐药菌感染的处理措施一、定义:多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌.常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β—内酰胺酶(ESBLs）细菌（如肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR—PA）和多重耐药结核分支杆菌等。
二、处理指引及隔离措施:1.发现多重耐药菌感染病人(临床微生物学检查结果）及时上报院感办。
2.单间病室隔离病人（若无条件应当进行床边隔离），床旁、病历和一览表放接触隔离标识。
3.医务人员严格执行标准预防措施:手卫生、帽子、口罩、薄膜围裙等。
4.治疗护理:（1）诊疗用具专用(体温计、听诊器、血压计）→1000mg/L有效氯消毒.(2）治疗、护理用物尽量使用一次性物品→按医疗废物分类处理→双层黄色垃圾袋→送医疗垃圾站处理(生活垃圾按感染性废物处理）。
（3）复用医疗器械→用后不作预清洗，装入双层防渗漏黄色垃圾袋贴警示标识→送供应室.5.衣物、被服：（1）用后装入双层防漏医用垃圾袋→贴警示标识→送洗衣房2、病人用具（枕头、棉被、床垫）→抽真空床单位臭氧消毒30—60分钟。
6.物表、地面：1000mg/L含氯消毒液进行抹洗，有明显污染物先用2000mg/L作用30分钟后擦拭。
7.卫生用具(便盆、尿壶）：单独使用，用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗，晾干备用。
8.病人及家属的健康教育：向其说明多重耐药菌及接触性隔离的概念,控制探视人数，探视时必须更换探视服探视鞋、带好帽子口罩，监督家属接触病人前后需认真正确的执行手卫生。
9.病人若转科或外出做检查，应提前告知接收科室做好相应的隔离措施.10.解除隔离：病人连续三次（间隔时间24小时以上）微生物学检查均为阴性方可解除隔离。
多重耐药菌的判定与抗菌药物的选择
多重耐药菌的判定与抗菌药物的选择《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发﹝2011﹞5号）中多重耐药菌（multi-drug resistant organism，MDRO）的定义为：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
一、常见多重耐药菌1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2.耐万古霉素肠球菌（VRE）3.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌4.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）5.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）6.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)二、多重耐药菌判定标准在2010年美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、瑞士、澳大利亚等国的一些专家共同提出的关于MDR(multidrugresistant)、XDR(extensivelydrugresistant)、PDR(pandrugresistant)术语国际标准化建议（草案）的基上，Magiorakos等专家正式发表了MDR（多重耐药）、XDR（泛耐药）、PDR（全耐药）耐药菌暂行标准定义。
1.葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准定义MDR、XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表1。
1.1 MDR(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR;(2)对表1中17类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。
1.2 XDR对表1中17类抗菌药物中的15类或15类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。
1.3 PDR对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。
2.肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准定义MDR、XDR、PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表2。
多重耐药菌的种类名词解释
多重耐药菌的种类名词解释随着科技的进步和人类医疗水平的提高，细菌的耐药性问题日益凸显。
多重耐药菌（Multi-drug Resistant Bacteria，简称MDR菌）是指对两种或两种以上药物产生耐药性的细菌。
这些细菌对常规使用的抗生素、消毒剂等药物产生高度耐受性，从而降低了人们对这些细菌的控制能力。
本文将介绍几种常见的多重耐药菌，探讨其形成原因以及应对策略。
1. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus，简称MRSA菌）MRSA菌是一种常见的多重耐药菌，最早于1961年在英国被发现。
它对青霉素等常用抗生素具有高度抗药性。
MRSA菌能引起多种感染，如皮肤感染、手术切口感染和血液感染等。
它的传播主要通过皮肤接触和呼吸道传播。
2. 耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae，简称CRKP菌）CRKP菌是一种对碳青霉烯类抗生素耐药的细菌，病情严重时很难治疗。
该菌种主要导致呼吸道和泌尿道感染，尤其在医疗机构中传播广泛。
CRKP菌的耐药性主要由于其具有一种称为碳青霉烯酶的酶，这种酶能够降解碳青霉烯抗生素，从而使细菌对此类药物产生耐药性。
3. 耐草酸酶产超级细菌（Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae，简称ESBL菌）ESBL菌是一类能产生草酸酶（extended-spectrum β-lactamases）的细菌，这种酶能够降解广谱β内酰胺类抗生素。
该菌种主要导致尿路感染、呼吸道感染和血液感染等。
ESBL菌株的耐药性主要由于其携带了ESBL基因，使其对常规抗生素产生耐药性。
4. 耐万古霉素肠杆菌（Colistin-Resistant Escherichia coli，简称CREC菌）CREC菌是一种对万古霉素耐药的肠杆菌。
多重耐药菌的治疗策略
多重耐药菌的治疗策略
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四、不要过分依赖抗菌药品
影响抗菌疗效原因很多，如引流、营养状态、药品组织 浓度等，即使早期给予“广覆盖”，但假如以上影响原 因没得以纠正，再加强抗生素也是徒劳
鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷 伯菌等是大多数综合性医院常见耐药菌。但培养阳性不 等于感染，耐药性越高、致病力越弱，故该类菌通常仅 为定植菌污染或感染灶伴随菌，不需要目标性抗菌治疗， 真正感染病原体因为留取标本前已广泛使用了抗菌药， 造成不能被检出。所以，首次用药前、改药前要采送病 原学检验，但对检测结果应作出正确解读，要结合临床 征象、影像学、试验室指标等，决定是否要抗菌治疗， 防止被微生物检验汇报牵着鼻子走，慎用“大万能”类 终极处方
多重耐药菌的治疗策略
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因为选择作用而发生耐药
药品治疗
自发性突变发 生于缺乏药品 选择敏感菌群 内，
因为经过药品治 疗敏感菌株已灭 绝，突变菌株被 选择,
耐药克隆株 在曾经敏感 菌群内生长 ,
多重S耐an药d菌e的r治s疗C策C略, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800
多重耐药菌的治疗策略
抗菌药物种类
2002－2003 2006－2007
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迎战细菌耐药 我们应该怎么办？
多重耐药菌的治疗策略
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MRSA？ESBL？VRE？ PDR-AB?怎样治疗？
用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡时代已经过去 抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……
多重耐药菌的治疗策略
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在治疗过程中 ，耐药性逐步 出现临床表现.
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常见多重耐药菌
MRSA--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE---耐万古霉素肠球菌 ESBLs--超广谱β内酰胺酶 MDR-AB—多重耐药鲍曼不动杆菌
临床常见多重耐药菌及微生物报告解读
产ESBL 菌株的治疗
临床遇到由ESBLs菌株引起的感染时，建议首选 含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂或碳青霉烯类。
碳青霉烯类: 治疗成功率高 头霉素类 加酶抑制剂复方制剂 头孢菌素: 体外药敏和治疗反应不一致 TmpCo、氨基糖苷类和氟喹喏酮类的报道少
广泛耐药 ＸＤＲ （ extensively drug resistant ）
泛耐药（全耐药） ＰＤＲ （ pandrug resistant )
常见多重耐药菌
➢ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA) ➢ 耐万古霉素肠球菌（VRE） ➢ 耐青霉素肺炎链球菌 （PRSP） ➢ 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌 ➢ 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） ➢ 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） ➢ 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) ➢ 多重耐药结核分枝杆菌等。
摘自：美国临床和实验室标准协会（CLSI 2014性菌主要耐药问题
耐甲氧西林葡萄球菌（MRS） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐青霉素肺炎链球菌 （PRSP）
耐甲氧西林葡萄球菌
(Methicillin-Resistant Staphylococcus,MRS)
包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）和 耐甲氧西林的凝固酶阴性 葡萄球菌（MRSCN）
耐甲氧西林葡萄球菌
➢ 耐药机制：获得mecA基因，编码产生PBP2a，对β-内酰 胺类抗生素敏感性降低
➢ 耐药特点：对所有的β-内酰胺类抗生素均耐药(包括青霉 素类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢菌素和 碳青霉烯类)，且常表现出同时对氨基糖苷类、喹诺酮类 及大环内酯类等多种抗菌药物耐药。
多重耐药菌的处理流程
多重耐药菌的处理流程多重耐药菌（MDR）是指对两种或两种以上抗生素产生耐药性的细菌，这些细菌对目前常规使用的抗生素产生了耐药性，给临床治疗带来了极大的困难。
因此，对多重耐药菌的处理流程显得尤为重要。
下面将介绍多重耐药菌的处理流程。
首先，对于已经感染多重耐药菌的患者，应当立即进行隔离。
这是为了防止细菌在医院内的传播，避免对其他患者造成感染。
同时，也可以减少医护人员的感染风险，保护医护人员的健康。
其次，针对多重耐药菌的感染，需要进行细菌的培养和鉴定。
通过对细菌的培养和鉴定，可以明确感染的细菌种类和对抗生素的耐药性情况。
这有助于医生选择更加有效的治疗方案，提高治疗成功率。
接着，根据细菌的耐药性情况，医生会制定个体化的治疗方案。
这可能包括联合用药、选择性使用抗生素以及调整用药剂量等措施。
个体化的治疗方案可以更好地应对多重耐药菌的感染，减少治疗失败的风险。
此外，对于医院环境和医疗器械的消毒工作也至关重要。
多重耐药菌往往会在医院环境和医疗器械表面存活，成为感染的潜在来源。
因此，加强医院环境的清洁消毒工作，定期对医疗器械进行消毒灭菌，可以有效减少多重耐药菌的传播。
最后，对于患者的随访和管理也是非常重要的。
对于治愈的患者，需要进行定期的随访，观察病情的变化，避免复发和传染。
对于患者的管理也需要加强，包括个人卫生习惯的培养、生活环境的清洁等措施，可以有效预防多重耐药菌的再次感染。
综上所述，对多重耐药菌的处理流程包括隔离患者、细菌培养鉴定、个体化治疗方案、医院环境消毒以及患者随访管理等环节。
只有全面做好每一个环节的工作，才能更好地控制和治疗多重耐药菌的感染，保障患者的健康和医院的安全。
希望通过这些措施，能够有效遏制多重耐药菌的传播，减少其对人类健康的威胁。
多重耐药菌(MDRO)医院感染预防与控制制度
多重耐药菌（MDRO）医院感染预防与控制制度1.多重耐药菌定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
2.常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB）等。
3多重耐药菌的目标性监测和报告要求。
3.1临床科室3.1.1各科室医师在接诊感染患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
若属于医院感染散发则于24小时内通过医院感染监控软件进行医院感染病例报告；若发现本病区有3例及以上同种病原菌且耐药谱相同，疑似医院感染暴发的，应立即报告医院感染管理科。
3.1.2特别要加大对 ICU、新生儿病房等重点部门以及长期收治在 ICU 的患者，留置各种管道患者的多重耐药菌监测及病原学送检工作。
3.1.3临床科室内部报告及与其他科室之间报告要求。
3.1.3.1科室人员接到微生物实验室多重耐药菌检出电话报告后，接电话者应立即反馈到管床医师，医师应下“接触隔离”长期医嘱并在《多重耐药监测登记本》进行登记，同时报告科主任并通知本组医师、护士长或责任护士。
3.1.3.1科主任、护士长应在早会上告知全科医护人员。
3.1.3.2护士长或责任护士负责对家属及陪护人员消毒隔离知识宣教。
3.1.3.3护士长通知并指导病区保洁员做好环境及物品消毒及终末消毒。
3.1.3.4患者换床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医师或护士，做好接触隔离及终末消毒。
3.2检验科3.2.1微生物实验室进行细菌培养，监测出多重耐药菌后，第一时间先电话报告临床科室并登记，登记内容包括接电话者、报告时间；并通过网络报告医院感染管理科。
3.2.2临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
多重耐药菌感染防控与治疗新版
➢ 泛耐药细菌(全耐药)（ pandrug-resistant bacteria,PDR) 指对全部分类旳常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对 涉及黏菌素和替加环素在内旳全部抗菌药物耐药，革兰氏阳 性球菌对涉及糖肽类和利奈唑胺在内旳全部抗菌药物耐药。
产ESBLs肠杆菌感染旳治疗
产ESBLs肠杆菌科细菌抗菌药物 碳青霉烯类：对产ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是重
症感染(重症脓毒症或脓毒性休克)患者旳首选。 β- 内 酰 胺 类 一 β- 内 酰 胺 酶 克 制 剂 合 剂 ： 目 前 对 产
ESBLs菌株感染治疗有很好临床疗效旳是头孢哌酮-舒巴 坦和哌拉西林-他唑巴坦，可用于轻中度感染患者旳主要 选择 氟喹诺酮类和氨基糖苷类：可作为重症感染旳联合用药 多黏菌素和替加环素：主要用于碳青霉烯类抗生素耐药 菌株所致感染旳治疗(CRE)，或用于β-内酰胺类抗生素 过敏患者产ESBLs肠杆菌科细菌感染旳治疗
多重耐药菌感染防控与治疗
➢多重耐药菌定义 ➢常见多重耐药菌 ➢多重耐药菌耐药机制 ➢多重耐药菌感染预防 ➢多重耐药菌感染治疗
➢耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） ➢耐万古霉素肠球菌（VRE） ➢产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希
菌和肺炎克雷伯菌）
➢耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE ）（如产Ⅰ型新 德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]旳肠杆菌 科细菌）
多重耐药菌感染旳防控措施
多重耐药菌联合用药原因
多重耐药菌联合用药原因
多重耐药菌是指对多种抗生素产生耐药性的细菌，常见的有金黄色葡萄球菌、肠杆菌等。
由于多重耐药菌对常规抗生素的耐药性增加，单一抗生素的治疗效果有限，因此需要联合使用多种抗生素来治疗。
多重耐药菌联合用药的主要原因包括：
1.提高治疗成功率：多重耐药菌具有对多种抗生素产生耐药性
的能力，单一抗生素不足以有效杀灭细菌，联合用药可以增加治疗的疗效，提高治疗成功率。
2.防止耐药性的进一步发展：多重耐药菌容易在治疗过程中产
生新的耐药突变，如果只使用单一抗生素治疗，容易导致细菌耐药性的进一步发展。
而联合用药可以增加杀菌的频率和广谱性，减少新的耐药菌株的产生。
3.扩展药物谱：不同种类的抗生素具有不同的杀菌机制，联合
使用不同类别的抗生素可以对多重耐药菌产生协同作用，增强杀菌效果。
例如，β-内酰胺类抗生素（如头孢菌素）和氨基糖
苷类抗生素（如庆大霉素）可以联合使用，相互增强杀菌作用。
总体来说，多重耐药菌联合用药的原因是为了增加治疗成功率，防止耐药性发展，并扩展抗生素的治疗谱。
然而，正确选择合适的联合用药方案非常重要，需要根据细菌耐药谱和患者病情等因素加以考虑。
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VRE治疗
• 替考拉宁
• 替加环素 • 达托霉素 • 利奈唑胺
产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠 杆菌科细菌
• 肠杆菌科细菌为革兰阴性杆菌、兼性厌氧。 • 肠杆菌科细菌主要有大肠埃希氏菌、肺炎 克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、沙 门菌、志贺菌、鼠疫耶尔森菌、产酸克雷 伯氏菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌、摩氏根 菌和粘质沙雷氏菌等。
肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等
非发酵菌属（多重耐药）
铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌
医院感染中常见的多重耐药菌
• MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） • VRE（耐万古霉素肠球菌） • 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科 细菌 • 多重耐药不动杆菌 • 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） • 难辨梭状芽孢杆菌
常见多重耐药菌的治疗
概念
• 多重耐药（MDR ）：多重耐药性的病原菌。 一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药 ，而不是同一类三种。
• 广泛耐药（XDR ）：对除了1~2类抗菌药物之 外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一 种）不敏感。也就是只对1~2类抗菌药物敏感 。 • 全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有 药物菌不敏感。
耐药株不动杆菌
• 头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨苄西林-舒 巴坦对此菌亦有高度抗菌活性
对耐亚胺培南者可选此类药物治疗 • 亦可视药敏选用多粘菌素B或粘菌素
鲍曼不动杆菌的经验性治疗
• 碳氢酶烯类：亚胺培南、美罗培南
• 复合三代头孢菌素：头孢哌酮舒巴坦（舒 普深） • 阿米卡星 • 米诺环素和替加环素：PDR鲍曼不动杆菌 • 多粘菌素：PDR • PDR鲍曼不动杆菌
哌拉西林/三唑巴坦 • 严重感染：亚胺培南、美罗培南 • 三代头孢菌素、头霉素类、阿米卡星和环 丙不适于产ESBLs菌株感染的治疗，尤其是 环丙，除非药敏证明是敏感的
多重耐药不动杆菌
• 不动杆菌是专性需氧的非发酵革兰阴性杆 菌或球杆菌，广泛分布于自然界。 • 临床最常见的是鲍曼不动杆菌。 • 不动杆菌，尤其是鲍曼不动杆菌已经成为 医院感染的最常见病原体之一。 • 不动杆菌能在医院环境内长时间生存，可 广泛定植于物体表面、患者的开放气道和 患者及医务人员的皮肤，常造成医院感染 的暴发。
多重耐药铜绿假单胞菌
• 多重耐药铜绿假单胞菌是兼性厌氧的非发 酵革兰阴性杆菌，为假单胞菌属的代表菌 种。广泛分布于自然界（水、土壤、动植 物等）和医院环境中。 • 该菌是人类的条件致病菌，在医院内广泛 定植于潮湿环境、物体表面、各类导管、 开放的气道、患者及医务人员皮肤，并可 污染各类液体甚至消毒溶液，常导致-内酰胺类 哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南 • 喹诺酮类 • 氨基糖苷类 • 粘菌素类
难辨梭状芽孢杆菌
• 简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。 • 艰难梭菌的芽孢可在医院等场所长期存活， 因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的 芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗 菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏， 艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌 种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻 或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植的患 者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。
细菌耐药机制（固有、获得性）
孔蛋白改变 主动外排
10% 15% 45%
灭活酶产生
15%
其他机制…
15%
靶点改变
耐药菌：G+球菌
MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）
耐药菌：G-杆菌
肠杆菌科： ESBL （超广谱-内酰胺酶 ）
• ESBLs是指能水解第三代头孢菌毒的A类和D 类β内酰胺酶，能够介导对青霉素类、头孢 菌毒类和氨曲南耐药。 • 产ESBLs的菌株同时对氨基糖苷类、磺胺类、 氟喹诺酮类和（或）四环类耐药，导致临 床治疗选药困难，常需要依赖碳青霉烯类 药物作为临床治疗的最后防线。
治疗
• 使用复合药：头孢哌酮/舒巴坦
MRSA治疗
• 最有效药物是糖肽类，如万古、去甲万古、 替考拉宁
• 恶唑烷酮类：利奈唑胺 • 甘氨酰胺环抗生素：替加环素
耐万古霉素肠球菌
• 肠球菌为革兰阳性球菌，包含多个菌种， 临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌。
• 肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，如氟喹 诺酮类、磺胺类、克林霉素和绝大多数头 孢菌素等。 • 万古霉素是治疗肠球菌感染的主要药物
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
• 对苯唑西林（新青霉素Ⅱ）和（或）头孢 西丁耐药的金黄色葡萄球菌 • MRSA对除头孢洛林外所有临床使用的β-内 酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢菌 素类、碳青霉烯和含β-内酰胺酶抑制剂的复 合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、氟 喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等耐 药
治疗
• 甲硝唑 • 万古霉素
谢谢