生命体征的异常护理
生命体征的观察与护理
生命体征的观察与护理生命体征是指人体内部的基本生理功能状态的反映。
它们可以提供关于身体状况的重要信息，并帮助医护人员做出诊断和评估患者的情况。
因此，观察和护理生命体征是提供基本护理的重要组成部分。
常见的生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压。
观察和护理这些生命体征的目的是检测患者的身体功能是否正常，以便及时采取措施预防可能出现的问题。
首先是体温的观察和护理。
体温是指人体在特定条件下的热量产生和散发的平衡状态。
正常体温范围是36℃-37℃。
护理人员可以使用体温计测量患者的体温，并将结果记录在护理记录表上。
如果体温过高或过低，护理人员应及时采取措施，如给予退热药物或保暖措施，以帮助恢复体温到正常范围。
其次是脉搏的观察和护理。
脉搏是指血液在动脉中通过的脉动。
护理人员可以使用手指触摸患者的脉搏，并记录每分钟的脉搏数。
正常成年人的脉搏范围是60-100次/分钟。
如果脉搏过快或过慢，护理人员应及时采取措施，如安抚患者、增加液体摄入或给予心脏药物。
第三是呼吸的观察和护理。
呼吸是指氧气通过鼻子或口进入肺部，然后二氧化碳通过肺部呼出的过程。
护理人员可以观察患者的胸部的起伏或听诊呼吸音，并记录每分钟的呼吸次数。
正常成年人的呼吸频率范围是12-20次/分钟。
如果呼吸困难或呼吸频率异常，护理人员应及时采取措施，如给予氧气或进行适当的呼吸训练。
最后是血压的观察和护理。
血压是指血液对血管壁施加的压力。
护理人员可以使用血压计测量患者的血压，并记录收缩压和舒张压的数值。
正常血压范围为收缩压120-140mmHg，舒张压80-90mmHg。
如果血压过高或过低，护理人员应及时采取措施，如给予降压药物或增加液体摄入。
观察和护理生命体征的过程需要护理人员具备一定的专业知识和技能。
护理人员应具备正确的测量方法和工具使用方法，并密切观察患者的情况。
同时，护理人员应善于沟通和交流，及时汇报患者的生命体征变化，以便医生做出准确的判断和决策。
总之，观察和护理生命体征是提供基本护理的重要环节。
护理工作中的病人生命体征观察
护理工作中的病人生命体征观察在护理工作中，观察病人生命体征是非常重要的一项工作。
通过及时观察病人的生命体征变化，可以及早发现病情变化，采取相应的措施，保障病人的安全和健康。
下面将从不同角度展开讨论护理工作中病人生命体征的观察。
首先，在进行病人生命体征观察时，护士需要关注病人的血压、脉搏、呼吸、体温等指标。
通过观察这些生命体征指标的变化，可以及时了解病人的身体状况，判断病情的严重程度，为医生提供重要的参考依据。
其次，在观察病人的生命体征时，护士需要注意观察的频率和方法。
一般来说，对于重症病人，应该密切监测生命体征的变化，可以每隔一段时间进行一次观察，以确保及时发现异常情况。
观察方法应该准确无误，可以采用专业的医疗设备进行测量，避免由于人为因素导致误差。
另外，在进行病人生命体征观察时，护士还需要注意观察的细节。
例如，在观察病人的脉搏时，应该注意脉搏的节律、强度和速度等指标，以判断病人的心脏功能是否正常。
在观察体温时，应该选择适当的体温计进行测量，并注意测量的时间和部位，确保获得准确的体温值。
此外，在进行病人生命体征观察时，护士需要及时记录观察结果。
观察结果的记录应该准确清晰，包括观察的时间、生命体征指标的数值、病人的主诉等信息，为医生提供及时的信息反馈，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。
还有，在进行病人生命体征观察时，护士需要密切配合医生和其他医护人员，共同完成观察工作。
护士可以根据医生的要求进行观察，及时向医生汇报观察结果，协助医生做出诊断和治疗决策，为病人提供全面的护理服务。
此外，在进行病人生命体征观察时，护士还需要重视个体差异，根据病人的实际情况进行差异化护理。
不同病人的身体状况和生理特点不同，需要采取不同的观察方法和频率，以确保观察结果的准确性和全面性。
另外，在进行病人生命体征观察时，护士需要保持专业的态度和技能，提高自身的观察水平和护理质量。
护士可以通过不断学习和培训，提高自身的专业知识和技能水平，为病人提供更加优质的护理服务。
生命体征观察及护理-范本模板
生命体征观察及护理一、体温体温、脉搏、呼吸、及血压称生命体征,它是人体内在活动的客观反应，是衡量人体状况的科学依据，人的生命体征在健康状况下变化很小，但在患病时，则会发生明显变化，因此人的生命体征的变化表明人的身体健康状况。
通过测量体温、脉搏、呼吸及血压，可以为治疗和护理工作提供依据。
体温：正常人温度在36-37℃，口腔舌下温度为37℃,（范围在36。
3—37。
2℃），直肠温度为36.5—37.7℃（比口腔温度高0。
3—0。
5℃）腋下温度为36。
0—37.0℃。
生理性变化：正常体温24小时内随新陈代谢的情况而变动,如在运动、进食后体温会稍升高，休息睡眠时体温稍降；清晨3—5时最低,5—7时最高.但升高幅度不大，一般不超过1℃。
测量体温的方法1。
用物：体温盘内备消毒体温表、放置污体温表的容器、消毒液纱布、放置污纱布的容器、记录单、笔、有秒针的表。
2. 操作方法：检查体温表有无破损，汞柱是否在35℃以下，备齐用物，携至床边，向老人解释，以取得合作，根据病情选择量体温的方法.（1)、口腔测温法：将口表汞端斜放于舌下，嘱老人闭嘴用鼻呼吸，勿用牙咬体温表,3分钟后取出，用消毒液纱布擦净,检视读后将体温表浸入消毒液容器中。
（2）、腋下测温法：先擦干腋下汗液，将体温表汞端放于腋窝深处并紧贴皮肤，嘱老人屈臂过胸夹紧体温表，不能合作者应协助其夹紧上臂。
10分钟后取出，用消毒液纱布擦净，检视读数后将体温表浸入消毒液容器中，记录体温值.(3）、直肠测温法：老人取侧卧、仰卧或屈膝仰卧位，露出臀部，用润滑剂润滑肛表汞端，轻轻插入肛门3—4厘米，3分钟后取出，用消毒液纱布擦净肛表，检视读数后将肛表浸入消毒溶液容器内，用卫生纸为老人擦净肛门，整理衣被，协助老人取舒服的卧位,记录体温值。
注意事项：●在甩体温表时用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎；切忌把体温表放在热水中清洗或在沸水中煮，以防爆裂;刚进食或面颊或面部热敷后，应待30分钟后方可测量;坐浴或灌肠者须待30分钟后方可测直肠温度；为婴儿、重老人测量时，应守护在旁；如老人不慎咬碎体温表时，应立即清除口腔内的玻璃碎片屑,以免损伤口腔，再口服蛋清液或牛奶，以延续汞的吸收,病情允许者也可服用膳食纤维丰富的食物，以促进汞的排出。
生命体征改变的护理措施
生命体征改变的护理措施引言在医疗护理中，生命体征是评估患者病情和健康状况的关键指标之一。
生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压和意识状态。
当患者的生命体征出现异常变化时，护理人员应及时采取相应的护理措施。
本文将介绍常见生命体征改变的护理措施，以帮助护理人员快速而有效地应对这些情况。
体温改变的护理措施体温过高当患者体温过高时，可能出现发热症状。
护理人员应立即采取以下护理措施：1.观察患者的体温趋势和变化情况；2.提供充足的清凉饮料，帮助患者降温；3.保持环境通风，调节室内温度；4.使用物理降温方法，如湿毛巾敷在患者额头上；5.若患者症状严重，可考虑使用退热药物。
体温过低当患者体温过低时，可能出现寒战和体温下降等症状。
护理人员应迅速采取以下护理措施：1.给患者提供保暖措施，如加厚被子或保温毯；2.调整室内温度，保持舒适的温暖环境；3.观察患者的体温变化，及时测量体温；4.给患者提供热饮以增加体温；5.在必要时，考虑使用温热器或温水袋加热患者。
脉搏改变的护理措施心率过快当患者心率过快时，可能出现心悸、气短和乏力等症状。
护理人员应及时采取以下护理措施：1.观察患者的心率变化趋势；2.让患者保持平静的状态，避免过度劳累和焦虑；3.给予患者适当的氧气供应；4.舒缓患者的情绪，减轻紧张感；5.如有需要，考虑给予患者适当的心率调节药物。
心率过慢当患者心率过慢时，可能出现头晕、乏力和胸闷等症状。
护理人员应迅速采取以下护理措施：1.保持患者的安静和平躺状态，避免过度活动；2.观察患者的心率变化趋势，并及时测量心率；3.给予患者氧气供应以增加氧气含量；4.根据患者病情，考虑给予适当的心率调节药物；5.如患者伴有严重症状，需立即通知医生进行进一步处理。
呼吸改变的护理措施呼吸过快当患者呼吸过快时，可能出现呼吸急促、胸闷和焦虑等症状。
护理人员应迅速采取以下护理措施：1.观察患者的呼吸频率和质量；2.让患者保持舒适的姿势，放松呼吸；3.提供氧气供应以增加氧气含量；4.舒缓患者的情绪，减少焦虑感；5.如有需要，考虑给予镇静或抗焦虑药物。
生命体征的改变的护理措施
生命体征的改变的护理措施1. 引言生命体征是指人体内外环境对生命活动的反应表现，通过监测生命体征的变化，可以及时判断患者的健康状况。
生命体征的改变可能是疾病、创伤或其他健康问题的迹象，而护理措施的及时介入和有效实施可以对患者的健康产生积极的影响。
本文将就生命体征的改变的护理措施进行探讨。
2. 呼吸频率的变化呼吸频率的变化可能是由于呼吸系统疾病、心脑血管疾病、感染等原因所引起，护理措施应根据具体情况采取相应的措施：•监测呼吸频率：及时记录患者的呼吸频率，观察是否存在异常变化。
•维持通畅的呼吸道：保持患者呼吸道通畅，定期翻身，鼓励患者咳嗽，定期吸痰。
•给予适当的氧疗：根据患者的具体情况，给予适量的氧气。
•管理体位：对于部分患者，可以采取适当的体位，如抬高头部，有助于改善呼吸。
3. 心率的变化心率的变化可以反映患者的心血管系统状况，对于心率的异常变化，护理措施如下：•监测心率：定期测量患者的心率，记录并观察是否存在异常情况。
•维持适宜的运动和休息：对于有心脏疾病的患者，应注意调整活动和休息的合理安排，避免过度劳累。
•心理支持：针对心率变化可能引起的焦虑和压力，提供相应的心理支持，帮助患者保持良好的心态。
•药物治疗：对于心率异常的患者，根据具体情况，可以采取适宜的药物治疗，如心律调整药物。
4. 体温的变化体温的变化可以反映患者的免疫功能和全身炎症反应状态，应根据具体情况采取相应的护理措施：•监测体温：定期测量患者的体温，记录并观察是否存在异常情况。
•维持适宜的环境温度：保持患者所处的环境温度适宜，避免过冷或过热的情况。
•适当调整体位：对于发热患者，可以采取适当的体位，如仰卧或半卧位，有助于散热。
•给予适当的药物：根据发热的原因，给予适当的退热药物，如解热镇痛药。
5. 血压的变化血压的变化可以反映患者的心血管系统状况和循环状态，对于血压的异常变化，护理措施如下：•监测血压：定期测量患者的血压，记录并观察是否存在异常情况。
生命体征的评估及护理教案
生命体征的评估及护理教案1. 简介生命体征是评估患者生命状态和健康状况的重要指标。
通过对患者的生命体征进行准确、全面的评估，可以及早发现潜在的疾病或健康问题，为护理干预提供依据。
本教案将介绍生命体征的评估方法和相关护理措施，以确保患者得到最佳的健康护理。
2. 生命体征的类型和评估方法2.1 体温体温是评估患者身体热量平衡的指标。
正常体温范围为36℃-37.5℃。
评估体温的方法包括口腔、腋下、肛门和额温等测量方式。
测量体温时应注意使用正确的方法和设备，以确保准确性。
2.2 脉搏脉搏是衡量患者心脏功能和循环状态的指标。
常用的脉搏测量部位有动脉、静脉、颈动脉和桡动脉等。
评估脉搏时应注意观察脉搏的强弱、频率和规律性，并及时记录。
2.3 呼吸呼吸是评估患者呼吸系统功能的指标。
正常成人呼吸频率一般为每分钟12-20次。
评估呼吸时应注意观察呼吸频率、深度和节律，并及时记录。
2.4 血压血压是评估患者心血管系统功能的指标。
常用的血压测量方法有非侵入性和侵入性两种。
非侵入性血压测量常用袖带和听诊器等设备，而侵入性血压测量通常需要插管操作。
评估血压时应注意观察收缩压和舒张压，并及时记录。
3. 生命体征的护理教学3.1 评估前准备在进行生命体征评估前，护士需要做好以下准备工作：•确保测量设备完好并严格按照操作规范使用；•为患者提供舒适的环境，确保患者在安静、稳定状态下评估；•向患者介绍评估流程和目的，获得患者的合作和理解。
3.2 评估方法和记录根据患者的情况选择合适的生命体征测量方法，并按照操作规范进行测量。
在测量过程中，护士应保持耐心和细心，确保测量结果的准确性。
测量完成后，护士应及时记录测量数值和相关观察结果，便于后续的护理干预和进一步评估。
3.3 异常结果的处理如果患者的生命体征结果异常，护士需要根据具体情况采取相应的护理措施，包括但不限于以下几个方面：•患者体温异常：根据具体情况给予降温或升温措施，如敷冷、温敷、服用退热药物等；•脉搏异常：观察脉搏的强弱、频率和节律性，并及时报告医生，根据医嘱给予相应的治疗；•呼吸异常：观察呼吸的频率、深度和节律，及时注意到呼吸困难或异常，报告医生并辅助患者进行呼吸护理；•血压异常：根据医嘱和患者的具体情况，采取相应的药物治疗或建议患者调整生活方式，如减少盐摄入、控制体重等。
生命体征的观察与护理
生命体征的观察与护理生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，通过对生命体征的观察可以了解疾病的发生、发展和转归的情况，为诊断、治疗提供准确的依据。
1 操作步骤1.1 操作前准备：检查体温计、血压计等无破损，清点体温计数目评估病人，做好物品、环境、护士及病人准备。
1.2 核对解释：携带用物至床旁，核对并向病人解释告知病人在操作中需注意的事项以取得其配合。
1.3 安置体位：协助病人采取坐位或卧位。
1.4 异常体温的观察及处理根据发热程度的高低，发热可分为低热、中度热、高热及超高热。
以口腔温度为例，低热不超过38摄氏度，中度热在38摄氏度—39摄氏度之间，高热在39摄氏度—40摄氏度，超高热体温达40摄氏度以上。
高热的病人需每4小时测量一次体温，待体温恢复正常后，逐渐递减为每日2次，同时需观察病人的面色、脉搏、呼吸和血压及出汗等体征。
如体温高达40摄氏度持续不退，应给于降温。
一般采用物理降温。
若体温超过39摄氏度，可用冰袋冷敷头部。
体温超过39.5摄氏度，可用酒精擦浴或在身体大动脉处冷敷。
高热时由于迷走神经的兴奋性降低，使胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少而影响食物的消化吸收。
另外，分解代谢增强，营养物质及维生素大量消耗，应给病人营养丰富且易消化吸收的流食或半流质饮食，如稀米粥、蛋羹、面条、汤等，鼓励病人少食多餐；高热还可导致水分大量丢失，因为高热时病人呼吸加快，蒸发水分增多，皮肤汗液增多也丢失大量水分，所以要鼓励病人多饮水。
高热的病人退热时，会出现大量汗出，应及时用干毛巾为病人擦干汗液，更换内衣或床单，保持病人皮肤清洁、干燥。
高热的病人机体代谢率增快，体温每增高1摄氏度，代谢率将增快7%，而致机体消耗多、进食少、体质虚弱，故应卧床休息。
同时应注意调整高温环境，使病人感到舒适。
体温过低的病人一般温度不超过35摄氏度，常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。
前者由于体温调节中枢尚未发育成熟，对外界的温度变化不能白行调节；后者则因末梢循环不良，尤其在低温环境下，机体散热大于产热而使体温下降。
生命体征的观察及护理
2019/10/18
三、异常脉搏的观察及护理
脉率 脉律 脉搏强弱 动脉壁状况
1.洪脉
多见于动脉硬化的强病大人而有力
性早消期失仅，可呈触条知索动状脉2细3壁..丝交弱弹脉替而脉无力
严重时不仅硬且迂强曲弱甚交替
至呈结节状
4.水冲脉
骤起骤落
5.奇脉
减弱或消失
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时的主要散热方式。 4）对流（convection）：受气体或液体流动速度的影响
一、体温的产生与调节
（三）体温的调节
二、正常体温及其生理性变 化
（一）正常体温 摄氏温度（℃）和华氏温度（℉）
换算公式 ℉=℃×9/5+32 ℃=（℉-32）×5/9
㈠正常体温
2.体温的正常范围 成人正常体温范围及平均值
请问：1.李某发热呈何热型？
2.请根据病人情况提出护理措施。
4.发热病人的护理
1.密切观察 测T:q4h，正常3d后→1-2次/d 2.降温 物理降温或药物降温 3.饮食护理 高热量、高维生素、高蛋白等 4.保证休息低：酌情减少活动，高：卧床休息 5.促进舒适 口腔护理、皮肤护理、安全护理 6.健康教育
（二）体温过低
1.定义 由于各种原因引起的
体温调节中枢尚未发育成熟 散热过多 产热减少
2.临床表现
皮肤：苍白，皮温下降 呼吸心率减慢，血压降低 意识改变甚至昏迷
3.体温过低病人的护理
1.密切观察 T:q1h
2.保暖措施
3.配合抢救
4.心理护理
测 加盖衣被等 给予热饮 提高室温 暖箱
5.提高环境温度
四、体温计的种类与构造
（一）体温计的种类与构造 水银体温计
护理三基题生命体征监测与异常处理的基本原则
护理三基题生命体征监测与异常处理的基本原则护理三基题生命体征监测与异常处理是护理工作中非常重要且必须要熟练掌握的内容。
准确监测患者的生命体征，并及时处理异常情况，可以有效预防和减少患者的并发症，确保患者的安全与健康。
本文将介绍生命体征监测的基本原则以及处理异常情况的方法。
一、生命体征监测的基本原则1. 准确性：监测生命体征时必须保证测量工具的准确性。
护士应使用经过校准的仪器，并根据操作规范正确地进行测量。
同时，护士要注重观察患者的表情、肤色、呼吸等非仪器测量指标，综合判断患者的病情。
2. 及时性：生命体征监测要及时进行，尤其是对于病情危重或处于特殊环境的患者，如重症监护室患者、手术后患者等，监测时间间隔要缩短，以便及早发现异常情况并采取相应措施。
3. 连续性：监测生命体征必须保持连续性，即使在夜间或护理交接时也不能间断。
护士要密切关注患者的生命体征变化，及时记录相关数据，并与前一次或前一班次的记录进行对比，以了解患者的病情发展趋势。
4. 统一性：生命体征监测要遵循统一标准，以便进行准确的数据对比和判断。
护士要熟悉并遵守相关的测量规范和常用的体征数值范围，比如心率、血压、呼吸频率等各项指标。
二、异常处理的基本原则1. 及时发现和报告：护士在监测过程中要随时关注患者的生命体征是否存在异常，如出现明显的心率增快、血压升高或下降、呼吸急促等情况。
一旦发现异常，护士应立即记录，并及时向医生或主管护士报告。
2. 安全和稳定：对于生命体征异常的处理，护士首先要确保患者的安全与稳定。
比如，当患者血压过高时，可以先让患者卧床休息，并采取适当的降压药物措施；当患者心率异常时，可以给予心率调节药物或进行心电监测等。
3. 寻找病因：异常生命体征的处理还需要寻找病因，即了解引起异常的原因。
护士可以通过详细询问患者病史、观察患者症状、协助医生进行相关检查等方法，帮助确定异常的病因，并采取相应的处理措施。
4. 教育与宣教：在处理异常生命体征的过程中，护士还应向患者及其家属进行相应的教育与宣教。
异常生命体征及护理
1
3
2
4
01 02 03 04
01
又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。 特点：稳定；较皮肤温度高。
部位
平均温度
正常范围
口温
37℃
36.3-37.2℃
肛温 腋温
37.5℃ 36.5℃
36.5-37.7℃ 36.0-37.0℃
01
02
又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增 加而散热减少导致体温升高超过正常范围。
2、病情观察：（1）定时测体温，每日4次，高热每日6次。（2）冷疗或药物降温 30min后测量体温。
3、补充营养和水分：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质。 鼓励多饮水,每日2500～3000ml。
4、促进病人舒适：注意休息；加强口腔和皮肤护理
5、安全护理:高热者有时出现躁动不安、谵妄，应防止坠床、舌咬伤，必要时加床 档或用约束带固定病人。
II 级高血压（中度） 160～179 和（或）
100～109
III级高血压（重度） 180
和（或）
110
单纯收缩期高血压 140
和
＜90
中国高血压分类标准2010版（单位：mmHg）
02
血压低于90／60mmHg， 有明显的血容量不足的临床表现： 如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。 原因：常见于休克、大出血等患者
03
1、密切观察病情 监测血压的变化；观察药物的不良反应；注意有无潜在并发症的发生。监测血 压时要做到“四定”—定血压计、定体位、定部位、定时间。 2、休息与活动 注意休息，减少活动，保证充足的睡眠时间。 3、饮食 进食易消化、低脂肪、低胆固醇、高维生素、富含纤维素的食物，根据血压的高低适当 限制盐的摄入；避免辛辣等刺激性食物。 4、环境 安静、舒适、湿温度适宜。 5、健康教育 戒烟限酒；保持大便通畅，必要时给于通便剂；情绪稳定，生活规律；学会监测高 血压并发症的先兆症状。
危重病人生命体征观察要点与护理措施
危重病人生命体征观察要点与护理措施危重病人的生命体征观察是护理工作中至关重要的一环，准确观察病人的生命体征可以及时发现病情变化并采取相应的护理措施，对病人的生命安全至关重要。
本文将介绍危重病人生命体征观察的要点以及相应的护理措施。
一、体温观察危重病人的体温观察要点如下：1. 定时观察体温，并记录在病人的护理记录表中。
2. 使用准确的体温测量方法，如耳温计、口温计、腋温计等。
3. 确保测量体温的环境条件稳定，避免在进食、活动或药物使用后立即进行观察。
4. 危重病人应当全天候进行体温观察，特别是在发热、寒颤、出汗、低温等状况下。
相应的护理措施如下：1. 根据体温的变化，及时调整环境温度，保持病人的体温稳定。
2. 如发现病人发热或低温，应及时通知医生并给予相应的退热或保暖措施。
3. 注意观察病人的出汗情况，如有异常应及时处理，避免感染等并发症的发生。
4. 提供适当的饮食和营养，确保病人体温的调节功能正常。
二、心率观察危重病人的心率观察要点如下：1. 定时观察心率，并记录在病人的护理记录表中。
2. 使用准确的心率观察方法，如听诊、脉搏触诊等。
3. 确保观察心率的环境安静，避免干扰。
4. 特别注意观察心率的变化，如有异常应及时就医。
相应的护理措施如下：1. 如发现心率过快或过慢，应及时通知医生并采取相应的护理措施，如口服或静脉注射心率调节药物。
2. 注意观察病人的心律情况，如有心率不齐等异常应及时处理，避免心律失常导致的并发症。
3. 提供适当的体力活动和心理支持，促进病人心率的恢复和稳定。
三、呼吸观察危重病人的呼吸观察要点如下：1. 定时观察呼吸，并记录在病人的护理记录表中。
2. 使用准确的呼吸观察方法，如观察呼吸起伏、听诊呼吸音等。
3. 确保观察呼吸的环境安静，避免干扰。
4. 特别注意观察呼吸的深浅和频率，如有异常应及时就医。
相应的护理措施如下：1. 如发现呼吸困难或呼吸急促，应及时通知医生并采取相应的护理措施，如给予氧气治疗。
生命体征改变护理措施
生命体征改变护理措施引言生命体征是评估一个人的生理状态的重要指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压等指标。
当生命体征出现异常变化时，就需要采取相应的护理措施来保障患者的安全和健康。
本文将重点介绍生命体征改变护理措施的原则和方法。
1. 体温改变的护理措施体温是人体内部环境的一个重要指标，在正常情况下应保持在一定的范围内。
当体温超出正常范围时，可能表明身体正在经历一些不正常的生理或病理变化。
下面是针对体温改变的一些常见护理措施：•对于体温过高的患者，应及时给予退热药物，并采取物理降温措施，如冷敷、冷水擦浴等。
同时，注意监测患者的水分摄入和排出情况，保持水平衡。
•对于体温过低的患者，应给予保温措施，如给予暖剂、加厚被子等。
同时，密切监测患者的体温，避免发生冻伤或低体温症。
•定期监测体温，可以通过口腔、腋下或直肠等途径测量体温。
在监测体温时，要注意使用清洁的体温计，避免交叉感染。
2. 脉搏改变的护理措施脉搏是心脏收缩和血液流动的结果，它反映了心脏的收缩情况和血液循环的速度。
当脉搏出现异常变化时，可能表明心脏或循环系统存在问题。
下面是针对脉搏改变的一些常见护理措施：•对于脉搏过快或过慢的患者，应及时评估患者的病情，并采取相应的治疗措施。
例如，对于脉搏过快的患者，可以给予心脏抑制剂来减慢心率；对于脉搏过慢的患者，可以给予心脏刺激剂来增加心率。
•密切观察患者的脉搏情况，包括脉搏的频率、节律和强弱等。
在观察脉搏时，可以采用手动测量或使用电子监测设备进行监测。
•注重患者的休息和减轻身体负荷，避免过度劳累导致心脏负担过重，进一步影响脉搏的正常变化。
3. 呼吸改变的护理措施呼吸是人体维持氧气供应和二氧化碳排出的重要方式，它反映了人体的呼吸道和肺部功能情况。
当呼吸出现异常变化时，可能表明患者存在呼吸系统疾病或其他身体问题。
下面是针对呼吸改变的一些常见护理措施：•对于呼吸困难的患者，应保持通气道通畅，并及时给予氧气吸入治疗。
根据患者的具体情况，可以选择不同的吸氧设备和方法。
护理学基础生命体征的观察与护理
变异
正常人的呼吸是规律且稳氧等。
呼吸异常的原因与分类
原因
呼吸异常可能由多种原因引起，包括 呼吸系统疾病、循环系统疾病、中毒 等。
分类
呼吸异常可分为呼吸过速、呼吸过缓 、潮式呼吸、间歇呼吸和不规则呼吸 等。
呼吸异常的观察与护理措施
观察
观察患者的呼吸频率、深度、节律以及伴随症状，如咳嗽、 咳痰、呼吸困难等。
护理措施
保持呼吸道通畅，给予吸氧、雾化吸入等，协助患者采取舒 适体位，遵医嘱使用药物。
机械通气的定义与应用
定义
机械通气是指利用机械装置来控制和辅助呼吸，以维持正常的气体交换。
应用
机械通气适用于各种原因引起的呼吸衰竭，如COPD、哮喘、肺炎等。
机械通气的观察与护理措施
观察
观察机械通气患者的生命体征、 血气分析结果、呼吸机参数等。
心动过缓的观察与护理措施
观察
密切观察患者的心率变化，注意患者是否有头晕、乏 力等表现。
护理措施
根据患者的具体情况，采取相应的护理措施，如心理 护理、生活护理、用药护理等。同时注意观察患者的 病情变化，及时调整护理措施。
04
呼吸的观察与护理
正常呼吸及其变异
正常呼吸
正常人的呼吸频率为16-20次/分，呼吸深度为5-6次/ 分，呼气与吸气之比为1:1.5。
护理措施
根据患者的具体情况，制定相应的护理措施。这可能包括指导患者保 持良好的饮食和水分摄入，避免长时间站立或突然改变体位等。
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生命体征的协同观察与护理
生命体征的协同观察方法
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体温
观察患者的体温变化，注意观 察发热或体温过低的情况。
生命体征不稳定的护理诊断
生命体征不稳定的护理诊断
以下是一些可能与生命体征不稳定相关的护理诊断：
1. 有效循环危机：生命体征不稳定可能导致有效循环不足，如低血压、心动过缓或心动过速等。
2. 氧气供应不足：生命体征不稳定可能导致氧气供应不足，如低氧血症或呼吸困难。
3. 高风险的伤害：生命体征不稳定可能增加患者受伤的风险，如晕厥或意识丧失时的跌倒风险。
4. 高风险的感染：生命体征不稳定可能削弱患者的免疫功能，增加感染的风险。
5. 缺氧：生命体征不稳定可能导致组织缺氧，从而影响机体的正常功能。
6. 止痛困难：生命体征不稳定可能增加患者的疼痛感受，使止痛治疗变得困难。
请注意，这些护理诊断只是为了帮助护士评估患者状态和制定护理计划，应根据患者的具体病情和实际情况进行诊断和干预。
建议咨询专业医护人员以获取更详细和准确的护理诊断。
异常生命体征的评估及护理[1]
![异常生命体征的评估及护理[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/98bb2b1a52d380eb62946ddc.png)
10月份护理部应知应会内容一、异常体温的评估及护理（一）体温过高1.临床分级（以口腔温度为例）低热： 37.3～38.0℃中等热： 38.1～39.0℃高热： 39.1～41.0℃超高热： 41.0℃以上2.发热过程（1）体温上升期：病人主要表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降，严重者有寒战。
体温上升有骤升和渐升两种方式。
如体温突然升高，在数小时内升至高峰，常伴有寒战称骤升，见于肺炎球菌性肺炎疟疾等；如体温逐渐上升，在数日内达高峰，多无明显寒战称渐升，多见于伤寒等。
（2）发热持续期：病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、全身乏力、食欲不振等。
（3）退热期：病人表现为大量出汗和皮肤温度降低。
退热有骤退和渐退两种形式。
骤退时由于体温急剧下降，大量出汗体液丧失，年老体弱和心血管病人易出现血压下降、脉搏细速、四肢冰冷等虚脱或休克现象，应严密观察并及时给予处理。
渐退时体温逐渐下降，在2-3日内恢复正常水平，体温下降后疾病症状也随之消退。
3．常见热型（1）稽留热：体温在39～40℃以上水平持续数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。
常见于大叶性肺炎、伤寒。
（2）弛张热：体温在39℃以上，波动幅度大，24小时温差可达2℃以上，但都高于正常水平。
常见于败血症、风湿热、严重化脓性感染。
（3）间歇热：体温骤升至39℃以上，持续数小时后又迅速降至正常，经过一天或数天间歇后体温又升高，高热期与无热期（间歇期）有规律的交替出现，反复发作。
常见于疟疾、急性肾盂性肾炎等。
（4）回归热：体温急骤上升达39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此规律地交替出现。
见于回归热、霍奇金病等。
（5）波状热：体温逐渐升高达39℃以上，持续数日后又逐渐至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。
常见于布氏杆菌病。
（6）不规则热：发热无一定规律。
见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。
4．高热患者的护理（1）观察病情：高热病人每4小时测量体温1次；体温降至38.5℃（口腔温度）以下时，改为每日测量4次；体温降至正常水平3天后，改为每日1次。
生命体征的监测与及护理
生命体征的监测与及护理生命体征是指反映人体生命活动情况的一系列生理指标，包括心率、呼吸频率、体温和血压等。
监测生命体征可以及时了解患者的生命状况，帮助医务人员判断疾病的严重程度和指导治疗，同时也可以提醒患者及时就医。
本篇文章将详细介绍生命体征的常见监测及护理方法。
首先，让我们来了解生命体征的常见指标及其正常范围。
1.心率：正常范围为60-100次/分钟。
心率过快或过慢可能是心脏问题、体温异常、缺氧等的表现。
2.呼吸频率：正常成人范围为12-20次/分钟。
呼吸频率的异常可能表明肺部疾病、心脏问题、镇静剂使用等。
3.体温：正常范围为36-37摄氏度。
体温过高可能是发烧、感染等的表现，体温过低则可能是失温、循环系统问题等。
4.血压：正常成人范围为收缩压90-130毫米汞柱，舒张压60-80毫米汞柱。
血压的异常可能表明高血压、低血压、心脏问题等。
接下来，让我们讨论生命体征的监测和护理方法。
1.心率监测与护理：a.使用心率仪、心电图仪等设备监测心率。
观察心率是否正常、心律是否规则等。
b.若患者心率过快或过慢，护理人员应及时通知医生，并采取相应的护理措施，如给予药物治疗、控制焦虑情绪等。
c.定期测量患者的心率，及时发现异常情况。
2.呼吸频率监测与护理：a.观察患者的呼吸是否自然、均匀。
可以通过观察胸部的起伏、测量呼吸频率等方式进行监测。
b.如发现呼吸频率异常，护理人员应及时采取措施，如改变体位、提供氧气、通知医生等。
c.给予患者相应的呼吸训练，帮助恢复正常呼吸。
3.体温监测与护理：a.使用体温计测量患者体温，注意选择合适的测量部位。
b.如发现患者体温异常，护理人员应及时通知医生，并采取降温或升温措施。
c.定期测量体温，观察体温变化，及时发现潜在问题。
4.血压监测与护理：a.使用血压计测量患者的血压，通常在上臂进行测量。
b.观察患者的血压是否正常，如有异常应及时通知医生。
c.如发现患者血压过高或过低，护理人员可以采取相应的护理措施，如给予降压药物或建议改变生活方式。
生命体征的评估与护理
第十五章生命体征的评估及护理体温、脉搏、呼吸及血压是评估生命活动质量的重要征象,也是护士评估病人身心状态的基本资料;临床上称为生命体征;第一节体温的评估及护理体温是指人体内部的温度,是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果;一、体温异常的护理一正常体温：成人安静状态下：舌下～℃、直肠～℃、腋下～℃二生理性变化体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动,但其变化范围很小,一般不超过~℃;1. 昼夜变化2. 年龄差异3. 性别差异4. 运动状态5. 用药作用二、异常体温的评估及护埋一体温过高发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围;当体温上升超过正常值的℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热;1、程度判断：低热：～38℃、中度热：～℃、高热：～℃、超高热：℃以上2、发热过程：体温上升期、高热持续期、退热期3、热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低,体温35℃以下称之为体温不升;4、护理措施1降低体温可选用物理降温或药物降温方法;2加强病情观察应每4小时测量一次;3维持水、电解质平衡鼓励患者多饮水;4补充营养给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物;5休息能减少能量的消耗,有利于机体康复;6预防并发症7心理护理二体温过低体温低于正常范围称为体温过低;若体温低于35℃以下称为体温不升;体温过低是一种危险的信号,常提示疾病的严重程度和不良预后;1. 临床分级以口腔温度为例轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：<30℃,瞳孔散大,对光反射消失致死温度：23～25℃2. 临床表现体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降,感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等;3、护理措施1环境温度提供合适的环境温度,维持室温在22-24℃左右;2保暖措施给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋,添加衣服,防止体热散失;3加强监测观察生命体征,持续监测体温的变化,至少每小时测量一次,直至体温恢复至正常且稳定;同时注意呼吸、脉搏、血压的变化;4病因治疗去除引起体温过低的原因,使体温恢复正常;三、体温测量技术一体温计的种类1、玻璃体温计图15-22、电子体温计图15-3二体温计的消毒与检测1、体温计消毒法为了防止交叉感染,用后的体温计应进行消毒处理;消毒剂：70％乙醇、％过氧乙酸,浸泡于消毒液中30分钟、再浸泡于另一容器中30分钟,清水冲净、擦干、置于清洁盒内2、体温计检测法将表甩至35℃以下→同时放入40℃温水中→3mm后取出→读数相差℃以上不再使用三体温测量技术目的1．判断体温有无异常;2．监测体温变化,分析热型,观察伴随症状;3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据;准备1. 护士准备衣帽整洁,修剪指甲,洗手;2. 病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点;测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素;3. 环境准备病室安静、整洁,光线充足,必要时拉上窗帘或用屏风遮挡;4．用物准备测量盘内备清洁干燥的容器,容器内放置清洁体温计,消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表,如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸;操作步骤体温测量技术操作步骤操作说明核对解释核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项,取得病人合作选择部位根据病人情况选择合适测量部位口温测量法放置口表将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉,是口腔中温度最高的部位正确测量嘱病人闭唇含住口表,勿用牙咬体温计,用鼻呼吸测量3min,获得准确的测量结果检测记录擦净体温计,正确读数告知测量结果,感谢病人合作将测量结果绘制在体温单上整理消毒为病人整理衣被,协助病人取舒适体位将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中腋温测量法放置腋表擦干汗液,将腋表水银端放于腋窝处正确测量指导病人夹紧体温计,紧贴皮肤,屈臂过胸测量l0min,获得准确的测量结果检测记录同口温测量法整理消毒同口温测量法肛温测量法放置肛表病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位,暴露测温部位便于测量,必要时用屏风遮挡正确测量润滑肛表水银端,轻轻插入肛门3～4cm;婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可, 护士注意扶持固定肛表测量3min, 获得准确的测量结果检测记录为病人擦净肛门,其余同口温测量法整理消毒先用消毒液纱布擦净,其余同口温测量法注意事项1、测量体温前,应认真清点体温计的数量,并检查体温计是否完好,水银柱是否在35℃以下;2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者,不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后,应间隔30min后测量;3、腋下出汗较多、腋下有创伤、手术、炎症者,肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温;4、腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死患者不宜测肛温,以免刺激肛门引起迷走神经反射,导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度;5、如患者不慎咬破体温计,应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜,再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收;若病情允许,可服用粗纤维食物,以促进汞的排出;6、发现体温与病情不相符合时,应在床边监测,必要时测口温和肛温作对照;7、严格做好体温计的清洁消毒工作,防止交叉感染;传染患者的体温计应固定使用;8、向患者及家属讲解监测体温的重要性,影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力;第二节脉搏的评估及护理在每一个心动周期中,随着心脏的节律性收缩和舒张,动脉内的压力发生周期性变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动,称为动脉脉搏,简称脉搏;一、正常脉搏及生理性变化一正常脉搏脉率：成人安静状态下60—100次∕脉律：跳动均匀、间隔时间相等脉搏强弱：取决于动脉充盈程度、脉压大小脉搏紧张度：动脉壁光滑柔软,有一定弹性二脉搏的生理性变化1、年龄脉率随年龄的增长而逐渐减低,到老年时轻度增加;2、性别女性脉率比男性稍快,通常相差5次/分;3、活动、情绪运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息使脉率减慢;4、药物、饮食进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢;二、异常脉搏的评估及护理一异常脉搏1、脉率异常1速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次,又称心动过速;2缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次,又称心动过缓;2、节律异常1间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇即代偿性间歇,称间歇脉,亦称过早搏动;2绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率,称脉搏短绌或绌脉;3、强弱异常1洪脉：当心输出量增加,周围动脉阻力较小,动脉充盈度和脉压较大时,脉搏搏动强大有力,称洪脉;2丝脉：当心输出量减少,周围动脉阻力较大,动脉充盈度降低时,脉搏搏动细弱无力,扪之如细丝,称丝脉;3交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏;4奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉;5水冲脉：脉搏骤起骤落,急促而有力,如潮水涨落样称水冲脉;4、动脉壁异常正常动脉用手指压迫时,其远端动脉管不能触及,若仍能触到者,提示动脉硬化;二异常脉搏的护理措施1、休息与活动2、密切观察病情3、备齐急救物品和急救仪器4、心理护理5、健康教育三、脉搏测量技术目的1、判断脉搏有无异常;2、监测脉搏变化,间接了解心脏的状态;3、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据;准备1．护士准备衣帽整洁,修剪指甲,洗手,戴口罩;2．病人准备病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点;测量前20～30min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素;3．用物准备有秒针的表、记录本和笔,必要时备听诊器;4．环境准备病室安静、整洁,光线充足;脉搏测量技术操作步骤操作说明核对解释核对病人床号、姓名;向病人解释测量目的、配合方法及注意事项, 取得病人合作选择部位根据病人情况选择合适的测量部位病人取卧位或坐位,手腕伸展,手臂取舒适位置,便于护士测量正确测量护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处,压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜测量30s,将所测得数值乘2,即为脉率;异常脉搏、危重病人应测lmin;如触摸不清可用听诊器测心率绌脉测量应由2名护士同时测量;一人听心率,另一人测脉率,由听心率者发出“起”与“停”的口令,计数lmin记录数值方式：次/min, 如70次/min；绌脉：心率/脉率,如100/70次/min将脉搏测得的数值绘制在体温单上注意事项1、选择合适的测量部位;2、不可用拇指诊脉,因拇指小动脉搏动较强,易与患者的脉搏相混淆;3、为偏瘫或肢体有损伤的患者测脉率应选择健侧肢体;4、测量脉率的同时,还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等,发现异常及时报告医生并详细记录;5、异常脉搏应测量1分钟;第三节呼吸的评估及护理为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定,机体需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外,这种机体与环境之间进行气体交换的过程,称为呼吸;一、正常呼吸及生理性变化一正常呼吸成人安静状态下：16—20次／分,节律规则,呼吸运动均匀平稳,无声且不费力;呼吸与脉搏的比例为1:4～1:5;一般情况下,男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主;二生理性变化1、年龄2、性别3、运动4、情绪5、血压6、其他如环境温度升高,可使呼吸加深加快;二、异常呼吸的评估及护理一异常呼吸图15-91、频率异常1呼吸过速：也称气促,指成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min;2呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于12次/min,称为呼吸过缓;2、深浅度异常1深度呼吸：又称库斯莫呼吸,是一种深而规则的大呼吸,可伴有鼾音;2浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸,有时呈叹息样;3、节律异常1潮式呼吸：又称陈-施氏呼吸,是一种周期性的呼吸异常,其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快,再由深快转为浅慢,经过一段时间的呼吸暂停约5-30s后,又开始重复以上的周期性变化;2间断呼吸：又称毕奥呼吸;表现为有规律的呼吸几次后,突然停止,间隔一段时间后又开始呼吸,如此反复交替;4、声音异常1蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响,似蝉鸣样;产生机制是由于声带附近阻塞;2鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声,是由于器官或支气管内有较多的分泌物积蓄所致;多见于昏迷患者;5、呼吸困难呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常;临床上可分为：1吸气性呼吸困难：患者表现为吸气困难,吸气时间延长,伴有明显的三凹症胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷;2呼气性呼吸困难：患者表现为呼气费力、呼气时间延长;3混合性呼吸困难：患者表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加;二护理措施1、保持呼吸道通畅,必要时给予氧气吸入;2、改善环境保持环境清洁、安静、舒适,室内空气流动、清新,温度、湿度适宜,有利于患者放松和休息;3、加强观察观察呼吸的频率、深度、节律、声音、形态有无异常;4、心理护理维持良好的护患关系,稳定患者情绪,保持良好心态;5、健康教育三、呼吸的测量目的1、判断呼吸有无异常;2、监测呼吸变化,间接了解呼吸系统功能状态;3、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据;准备1、护士准备衣帽整洁,修剪指甲,洗手;2、评估患者并解释1评估患者的年龄、病情、治疗情况,心理状态及合作程度;2解释向患者及家属解释呼吸测量的目的、方法、注意事项;3、患者准备1了解呼吸测量的目的、方法、注意事项;2体位舒适,情绪稳定,保持自然呼吸状态;3测量前20-30min无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素;4、用物准备有秒针的表、记录本和笔,必要时备棉花;5、环境准备病室安静、整洁,光线充足;操作步骤1、核对携用物至患者床旁,确认患者：核对患者床号、姓名2、体位体位舒适,精神放松,避免引起患者的紧张3、方法护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状,眼睛观察患者胸部或腹部的起伏,女性以胸式呼吸为主；男性和儿童以腹式呼吸为主4、观察呼吸频率一起一伏为一次呼吸、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难,便于协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据5、计数正常呼吸测30秒,乘以2,异常呼吸患者或婴儿应测1分钟6、记录将所测呼吸值记录在记录本上7、转记洗手后将呼吸值转记到体温单上;注意事项1、呼吸受意识控制,测呼吸时应转移患者注意力,使其处于自然呼吸状态,以保持测量的准确性;2、幼儿宜先测量呼吸后测量体温;因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量;3、呼吸不规则者及婴儿应测1分钟;4、测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律,有无异常声音等;5、危重患者呼吸微弱,可用少许棉花置于患者鼻孔前,观察棉花被吹动的次数,计时应1分钟;四、促进呼吸功能的护理技术一清除呼吸道分泌物的护理技术1、有效咳嗽咳嗽是一种防御性呼吸反射,可排出呼吸道内的异物、分泌物,具有清洁、保护和维护呼吸道通畅的作用,适用于神志清醒尚能咳嗽的患者;护士应对患者进行指导,帮助患者学会有效咳嗽的方法;促进有效咳嗽的主要措施：①改变患者姿势,使分泌物流入大气道内便于咳出;②鼓励患者做缩唇呼吸,即鼻吸气,口缩唇呼气,以引发咳嗽反射;③在病情许可情况下,增加患者活动量,有利于痰液的松动;④双手稳定地按压胸壁下侧,提供一个坚实的力量,有助于咳嗽;有效咳嗽的步骤为：患者取坐位或半卧位,屈膝,上身前倾,双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧,深吸气后屏气3秒有伤口者,护士应将双手压在切口的两侧,然后腹肌用力,两手抓紧支持物脚和枕,用力做爆破性咳嗽,将痰液咳出;2、叩击指用手叩打胸背部,借助震动,使分泌物松脱而排出体外;适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者;叩击的手法是：患者取坐位或侧卧位,操作者将手固定成背隆掌空状,即手背隆起,手掌中空,手指弯曲,拇指紧靠示指,有节奏地从肺底自下而上,由外向内轻轻叩打;边叩边鼓励患者咳嗽;注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩击;3、体位引流置患者于特殊体位,使肺与支气管所存积的分泌物,借助重力作用使其流入大气管并咳出体外,称体位引流;适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等患者,可起到重要的治疗作用;对严重高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱、意识不清等患者应禁忌;其实施要点为：1患者体位要求是患肺处于高位,其引流的支气管开口向下,便于分泌物顺体位引流而咳出;临床上应根据病变部位不同采取相应的体位进行引流;2嘱患者间歇深呼吸并尽力咳痰,护士轻叩相应部位,提高引流效果;3痰液粘稠不易引流时,可给予蒸气吸入、超声雾化吸入、祛痰药,有利排出痰液;4宜选用空腹时体位引流,每日2-4次,每次15-30分钟;5体位引流时应监测：①患者的反应,如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等,应停止引流；②引流液的色、质、量,并予以记录;如引流液大量涌出,应注意防止窒息;如引流液每日小于30ml,可停止引流;叩击与体位引流后,遂即进行深呼吸和咳嗽,有利于分泌物的排出;4、吸痰法指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出,以保持呼吸道通畅,预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法;临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者;目的1、清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅;2、促进呼吸功能,改善肺通气;3、预防并发症的发生;操作前的准备1、评估患者并解释1评估患者的年龄、病情、意识、治疗情况,有无将呼吸道分泌物排出的能力,心理状态及合作程度;2解释向患者及家属解释吸痰的目的、方法、注意事项及配合要点;2、患者准备1了解吸痰的目的、方法、注意事项及配合方法;2体位舒适,情绪稳定;3、护士准备衣帽整洁,修剪指甲,洗手,戴口罩;4、用物准备1治疗盘内备有盖罐2只试吸罐和冲洗罐,内盛有无菌生理盐水、一次性无菌吸痰管数根、无菌纱布、无菌血管钳或镊子、无菌手套、弯盘;2治疗盘的外备电动吸引器或中心吸引器;必要时准备压舌板、张口器、舌钳、电插板等;5、环境准备室温适宜、光线充足、环境安静;操作步骤1、核对携用物至患者床旁,确认患者：核对患者床号、姓名2、调节接通电源,打开开关,检查吸引器性能,调节负压,一般成人40、0-53、3kPa300-400mmHg；儿童＜40、0kPa3、检查患者口腔、鼻腔、取下活动义齿,若口腔吸痰有困难,可由鼻腔吸引,昏迷患者可用压舌板或张口器帮助张口4、体位患者头部转向一侧,面向操作者5、试吸连接吸痰管,在试吸罐中试吸少量生理盐水,目的是检查吸痰管是否通畅,同时润滑导管前端6、吸痰一手反折吸痰管末端插管时不可有负压,以免引起呼吸道粘膜损伤,另一手用无菌血管钳镊或者戴手套持吸痰管前端,插入口咽部10-15cm,然后放松导管末端,先吸口咽部分泌物,再吸气管内分泌物,若气管切开吸痰,注意无菌操作,先吸气管切开处,再吸口鼻部,吸痰过程中应采取左右旋转并向上提管的手法,以利于呼吸道分泌物的充分吸尽；每次吸痰时间＜15秒7、抽吸吸痰管退出时,在冲洗罐中用生理盐水抽吸,以免分泌物堵塞吸痰导管,一根吸痰管只使用一次,8、观察动态评估患者气道是否通畅；患者的反应,如面色、呼吸、心率、血压等；吸出痰的色、质、量9、安置患者拭净脸部分泌物,取舒适体位,整理床单位10、整理用物吸痰管按一次性用物处理,吸痰的玻璃接管插入盛有消毒液的试管中浸泡,吸痰用物根据吸痰操作性质每班更换或每日更换1-2次11、记录洗手后记录注意事项1、吸痰前,检查电动吸引器性能是否良好,连接是否正确;2、严格执行无菌操作,每次吸痰应更换吸痰管;3、每次吸痰时间＜15秒,以免造成缺氧;4、吸痰动作轻稳,防止呼吸道粘膜损伤;5、痰液粘稠时,可配合叩击,蒸气吸入、雾化吸入,提高吸痰效果;6、电动吸引器连续使用时间不宜过久；贮液瓶内液体达2/3满时,应及时倾倒,以免液体过多吸入马达瓶内损坏仪器;贮液瓶内应放少量消毒液,使吸出液不至粘附瓶底,便于清洗消毒;二氧气疗法氧是生命活动所必须的物质,如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧,组织的代谢、功能、甚至形态都可能发生异常变化,这一过程成为缺氧;氧气疗法指通过给氧,提高动脉血氧分压PaO2和动脉血氧饱和度SaO2,增加动脉血氧含量CaO2纠正各种原因造成的缺氧状态,促进组织的新陈代谢,维持机体生命活动的一种治疗方法;1、缺氧分类和氧疗适应证1低张性缺氧2血液性缺氧3循环性缺氧4组织性缺氧以上四种缺氧中,低张性缺氧疗效最好;2、缺氧程度判断根据临床表现及动脉血氧分压PaO2和动脉血氧饱和度SaO2来确定;1轻度低氧血症 PaO2大于6、67kPa50mmHg,SaO2＞80%,无发绀,一般不需氧疗;如有呼吸困难,可给予低流量低浓度氧流量1-2升/分氧气;2中度低氧血症 PaO24-6、67kPa30-50mmHg,SaO260%-80%,有发绀、呼吸困难,需氧疗;3重度低氧血症 PaO2＜4kPa30mmHg,SaO2＜60%,显着发绀、呼吸极度困难,出现三凹症,是氧疗的绝对适应证;血气分析检查是监测用氧效果的客观指标,当患者PaO2低于50mmHg6、61kPa时,应给予吸氧;3、供氧装置供氧装置有氧气筒及氧气压力表和管道氧气装置中心供氧装置见图15-11两种;1氧气筒及氧气压力表装置1氧气筒2氧气表3装表法氧气浓度与流量的关系：吸氧浓度%=21+4×氧流量L/min2氧气管道装置：医院氧气集中由供应站负责供给,设管道至病区、门诊、急诊;供应站有总开关控制,各用氧单位配氧气表,打开流量表即可使用;此法迅速、方便;装表法：①将流量表安装在中心供氧管道氧气流出口处,接上湿化瓶；②打开流量开关,调节流量,检查指示浮标能达到既定流量刻度,全套装置无漏气后备用;4、给氧方法：1鼻氧管给氧法是将鼻氧管前端插入鼻孔内约1cm,导管环固定稳妥即可图15-12;此法比较简单,患者感觉比较舒适,容易接受,因而是目前临床上常用的给氧方法之一; 目的1纠正各种原因造成的缺氧状态,提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度,增加动脉血氧含量;2促进组织的新陈代谢,维持机体生命活动;操作前准备1评估患者并解释①评估：患者的年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度;②解释：向患者及家属解释吸氧法的目的、方法、注意事项及配合要点;2患者准备①了解吸氧法的目的、方法、注意事项及配合要点;②体位舒适,情绪稳定,愿意配合;3护士准备衣帽整洁,修剪指甲,洗手,戴口罩;4用物准备①治疗盘内备：小药杯内盛冷开水、纱布、弯盘、鼻氧管、棉签、扳手;②治疗盘外备：管道氧气装置或氧气筒及氧气压力表装置、用氧记录单、笔、标志;5环境准备室温适宜、光线充足、环境安静、远离火源;操作步骤1、核对携用物至患者床旁,确认患者：核对患者床号、姓名2、清洁检查用湿棉签清洁双侧鼻腔并检查鼻腔有无分泌物堵塞及异常3、连接将鼻导管与湿化瓶的出口相连接4、调节根据病情调节氧流量5、湿润将鼻氧管前端放入小药杯冷开水中湿润,并检查鼻氧管是否通畅6、插管将鼻导管插入患者鼻孔1cm,动作轻柔,以免引起粘膜损伤7、固定将导管环绕患者耳部向下放置并调节松紧度,注意松紧适宜,防止因导管太紧引起皮肤受损8、记录给氧时间、氧流量、患者反映,便于对照9、观察缺氧症状、实验室指标、氧气装置有无漏气、是否通畅、有无氧疗不良反应,有异常及时处理10、停止用氧先取下鼻氧管,防止操作不当,引起组织损伤11、安置患者取舒适体位,整理床单位12、卸表▲氧气筒关闭总开关,放出余气后,关闭流量开关,再卸表;卸表口诀：一关总开关及流量开关、二扶压力表、三松氧气筒气门与氧气表连接处、四卸表▲中心供氧关流量开关,取下流量表13、用物处理一次性用物消毒后集中处理,氧气筒上悬挂“空”或“满”的标志14、记录停止用氧时间及效果注意事项1用氧前,检查氧气装置有无漏气,是否通畅;2严格遵守操作规程,注意用氧安全,切实做好“四防”,即防震、防火、防热、防油;氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击;氧气筒应放在阴凉处,周围严禁烟火及易燃品,距明火至少5m,距暖气至少1m,以防引起燃烧;氧气表及螺旋口勿上油,也不用带油的手装卸;。
异常生命体征的评估及护理[1]
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一、异常体温的评估及护理（一）体温过高1.临床分级（以口腔温度为例）低热：37.3～38.0℃中等热：38.1～39.0℃高热：39.1～41.0℃超高热：41.0℃以上2.发热过程10月份护理部应知应会内容（1）体温上升期：病人主要表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降，严重者有寒战。
体温上升有骤升和渐升两种方式。
如体温突然升高，在数小时内升至高峰，常伴有寒战称骤升，见于肺炎球菌性肺炎疟疾等；如体温逐渐上升，在数日内达高峰，多无明显寒战称渐升，多见于伤寒等。
（2）发热持续期：病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、全身乏力、食欲不振等。
（3）退热期：病人表现为大量出汗和皮肤温度降低。
退热有骤退和渐退两种形式。
骤退时由于体温急剧下降，大量出汗体液丧失，年老体弱和心血管病人易出现血压下降、脉搏细速、四肢冰冷等虚脱或休克现象，应严密观察并及时给予处理。
渐退时体温逐渐下降，在2-3日内恢复正常水平，体温下降后疾病症状也随之消退。
3．常见热型（1）稽留热：体温在39～40℃以上水平持续数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。
常见于大叶性肺炎、伤寒。
（2）弛张热：体温在39℃以上，波动幅度大，24小时温差可达2℃以上，但都高于正常水平。
常见于败血症、风湿热、严重化脓性感染。
（3）间歇热：体温骤升至39℃以上，持续数小时后又迅速降至正常，经过一天或数天间歇后体温又升高，高热期与无热期（间歇期）有规律的交替出现，反复发作。
常见于疟疾、急性肾盂性肾炎等。
（4）回归热：体温急骤上升达39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此规律地交替出现。
见于回归热、霍奇金病等。
（5）波状热：体温逐渐升高达39℃以上，持续数日后又逐渐至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。
常见于布氏杆菌病。
（6）不规则热：发热无一定规律。
见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。
4．高热患者的护理（1）观察病情：高热病人每4小时测量体温1次；体温降至38.5℃（口腔温度）以下时，改为每日测量4次；体温降至正常水平3天后，改为每日1次。
生命体征的异常护理
渐降 数天
如伤寒、风湿热等
临床表现 大量出汗、皮肤潮湿、偶尔有脱水现象
护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情
生命体征的异常护理
伴随症状
淋巴结肿大
诊
肝、脾肿大
断 ：
皮疹
体
关节肿痛
温
过
高
生命体征的异常护理
热型
• 概念: 将不同时间内所测得患者的体温绘制在体 温单上，各点相互连接所构成的体温曲线称热型
生命体征的异常护理
患者因急性粒细胞 性白血病于2000年
体温过高：
12月25日收治入院，
降温
入院时生命体征正 常，12月27日晚，
观察病情
患者突发高热，T 39.9℃，伴有抽搐， 感到恐惧，若你是
维持水电平衡 加强心理护理
当班护士，针对该 患者的护理诊断的
补充营养
首优问题是什么？
预防并发症、增进舒适
生命体征的异常护理
（3）保暖 （寒战 室温 穿衣等）
（4）补充营养和水分
食物
低脂高蛋白高维生素
水
2500---3000ML
补液
补充水分、电解质和营养物质
生命体征的异常护理
（5）促进患者舒适
皮肤护理 口腔护理 休息
生命体征的异常护理
（6）安全护理
保护具
（7）心理护理 （ 关心 解答 满足 缓解）
口温高0.3 ~0.5 ℃） 36.0~37.0℃ 平均值36.5℃（比口
温低0.3 ~0.5 ℃）
生命体征的异常护理
影响体温的因素
昼夜 性别
环境
年龄 运动
饮食
生命体征的异常护理
情绪
环境
性别
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调节中枢功能障碍等原因导致体温超出
正常范围；
• 腋温﹥37℃，或口温﹥37.5℃；肛温 ﹥38℃
• 一昼夜温差波动﹥1℃称为发热。
引起发热的原因
感染性发热 临床上最常见(病原微生物，如细菌、病毒、 立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起）
非感染性发热 中枢性发热（中暑、脑外伤） 吸收热（大面积烧伤、内出血） 变态反应性发热（风湿热、药物热、输液反应） 内分泌与代谢障碍所引起的发热（甲亢）
你知道吗？
• 1、发热的临床分度 • 2、发热的临床过程 • 3、热型 • 4、体温过低的常见疾病
二、异常体温的护理
• 体温过高的护理 • 体温过低的护理
体温过高的护理
目标 护理措施1、观察
2、降温 3、保暖 4、补充营养和水分 5、促进患者舒适 6、安全护理 7、心理护理 8、健康教育（1）观察Fra bibliotek体温过低
原因：
体温调节中枢异常：受损、发育未成熟如脑外伤 脊髓损伤、药物中毒等
产热减少：营养不良、内分泌疾病如甲减。 散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉。
常见：早产儿、重度营养不良、极度衰竭的患者 是一种危险信号，提示疾病的严重程度及不良预后。
体温过低
临床表现： 寒战，体温不升， 皮肤苍白， 血压下降 脉搏细弱，心率呼吸慢， 反应迟钝，尿量减少， 意识障碍，昏迷等。
体温的调节
大脑和下丘脑 体温调节中枢 的调节和神经 体液的作用
基础代谢 食物特殊动力 肌肉活动
产热 装置
散热 皮肤散热
装置
呼吸散热 排泄散热
辐射 传导 对流 蒸发
体温
一、体温的评估
正常体温
口温 肛温
腋温
36.3~37.2℃ 平均值37 ℃ 36.5~37.7℃ 平均值37.5 ℃（比
口温高0.3 ~0.5 ℃） 36.0~37.0℃ 平均值36.5℃（比口
温低0.3 ~0.5 ℃）
影响体温的因素
昼夜 性别
环境
年龄 运动
饮食
情绪
性别
环境
你知道吗？
1、生命体征？ 2、体温的概念？ 3、体温的正常值？ 4、正常体温的生理变化？
异常体温的观察
• 体温过高 • 体温过低
体
体温过高
温
hyperthermia
评
估
体温过高（发热）
• 由于致热源作用于体温调节中枢或体温
第一节 体温的评估与 异常的护理
概念
体温（ temperature） 是指机体内部的温度，是机体新陈代谢和骨骼肌运
动产生热量的结果。
体表温度（shell temperature）：是指身体表 层的温度可受环境、衣着情况的影响。
临床上所指的体温是指机体内部的温度。一般以 口腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中直肠体温 最接近机体内部的温度。
（3）间歇热
常见热型
• 体温变化不规则
• 持续时间不定
• 常见：流感、肿 瘤发热等
（4）不规则热
体温过低(hypothermia)
定义：指机体低于正常温度。 当温度低于35.0℃以下时，称体温不升。
分度 –轻度：32—35℃ –中度：30—32℃ –重度： <30℃ 瞳孔散大，对光反射消失。 –致死温度 23—25℃
临床分度
以体温升高程度分类(口温)
低热
37.5℃ ~37.9℃
中度热 38 .0℃ ~38.9℃
高热
39 .0℃ ~40.9℃
超高热 41.0℃及以上
发热过程
体温上升期
骤升 数小时 如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等 渐升 数小时 数天 如伤寒等 临床表现 畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏不适，
有时伴寒战 护理：保暖、给予热饮
高热持续期
产热 ==较高=== 散热
临床表现 皮肤潮红、灼热、呼吸加深加快、 食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、便秘 口干、尿少、谵妄、昏迷
护理 对因，物理或药物降温
体温下降期
骤降 数小时 如大叶性肺炎、疟疾等 骤降者易出现虚脱或休克现象
渐降 数天
如伤寒、风湿热等
临床表现 大量出汗、皮肤潮湿、偶尔有脱水现象
护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情
伴随症状
淋巴结肿大
诊
肝、脾肿大
断 ：
皮疹
体
关节肿痛
温
过
高
热型
• 概念: 将不同时间内所测得患者的体温绘制在体 温单上，各点相互连接所构成的体温曲线称热型
• 常见热型： （1）稽留热 （2）弛张热 （3）间歇热 （4）不规则热
常见热型
• 39 ~40℃左右
• 数日至数周 • 波动范围不超过1℃
生命体征的 评估及异常 的护理
生命体征 vital signs
体温 脉搏 呼吸 血压
body temperature pulse respiration blood pressure
为什么要测量生命体征？
• 是机体内在活动的一种客观反应 • 是评价生命活动质量的重要征象 • 是护士评估患者生理状态的基本资料
• 常见：急性传染病
如肺炎、伤寒等
（1）稽留热
常见热型
• 体温在39 ℃以上
• 24小时波动在1 ℃以上
• 最低体温高于正 常
• 常见：败血症、 风湿热等
（2）弛张热
常见热型
• 体温骤升39 ℃以 上数小时或更长 时间
• 下降至正常或以 下
• 间歇反复发作
• 高热与正常体温 交替出现
• 常用：疟疾等
每隔4h测体温一次，正常3d后，2次/d。 面色、R、P、BP 异常的处理
（2）降温
物理降温 局部冷疗：冷毛巾、冰袋、化学制冷袋 全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴
药物降温 对年老体弱及心血管疾病者，注意药物的剂量， 防止虚脱
降温措施后30min后测量体温
（3）保暖 （寒战 室温 穿衣等）
（4）补充营养和水分
食物
低脂高蛋白高维生素
水
2500---3000ML
补液
补充水分、电解质和营养物质
（5）促进患者舒适
皮肤护理 口腔护理 休息
（6）安全护理
保护具
（7）心理护理 （ 关心 解答 满足 缓解）
（8）健康教育
方法
高热患者的护理
病历：
王××，男，21岁，因急性粒细胞性白血病 于2000年12月25日收治入院，入院时生命体 征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T 39.9℃，出汗多并伴有抽搐，患者感到恐惧， 若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的 首优问题是什么？采取哪些护理措施？
患者因急性粒细胞 性白血病于2000年 12月25日收治入院， 入院时生命体征正 常，12月27日晚， 患者突发高热，T 39.9℃，伴有抽搐， 感到恐惧，若你是 当班护士，针对该 患者的护理诊断的 首优问题是什么？ 采取哪些护理措施？