下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展

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椎弓根螺钉螺纹设计研究进展

拔出力将大大增加！。Ｊ
折断等并发症，内固定手术失败，使这就对螺钉的固定强度提出了更高的要求］。椎弓根螺钉固定强度的影响因素有
骨矿密度、纹切入的骨质性质、弓根形状、钉方向、螺椎螺置
钉准确性、纹深度及形状设汁、钉制作工艺及材料性能螺螺等，而人为最能控制的因素除准确的置钉外，是螺钉的设就计，计参数包括螺钉的长度、径、钉形状等。本文就近设直螺
年来椎弓根螺钉螺纹的设计改进发展作一综述。
一、螺纹的分和原理众所周知，于骨科临床的螺钉有两种基础型号的螺纹用
形状，质骨螺钉螺纹和松质骨螺钉螺纹ｆ。皮质骨相对不皮可压缩，置钉过程中存在病理性压缩且置钉困难，此在在因置钉之前需预先攻丝，过丝锥锋利的刃口．骨皮质中刻通在出螺纹，通过全长凹槽，集并移除骨屑。据此发展的自并收攻螺钉有导向凹槽，置钉过程一步到位。在正确使用的前使
定，础型号为６５ｎ ×４ｒ，径和长度在此基础上增基．０ｒ直ｌｌｍ
减，临床应用时根据患者实际选择使用合适的螺钉。为保证螺钉的强度，防止断钉现象，螺钉的内径必须保持一定的范
围，纹的深度因此受限制。结合患者个体，括椎弓根的螺包尺寸、的质量，术医生应在螺纹选择上做出决定。骨手

颈椎后路内固定技术进展

班岱塞田医堂２Ｑ！Ｑ至！日簋２２鲞箍！期颈椎后路内固定技术进展余霄１，庞清江２，俞光荣【中图分类号ｌＲ６８１【文献标志码ｌＣ【文章编号】１６７１－０８００（２０１０）０１．０１１３．０５传统的颈椎后路同定只限于用钢丝、钢缆、Ｌｕｑｕｅ棒和环等周定，由于周定强度不够，已逐渐被淘汰。

近年来后路钉板或钉棒固定技术的出现，以其可提供前路钢板周定Ｉ司等的孥强固定，甚至更大的生物力学稳定性，被广泛用于治疗由各种原因引起的颈椎小稳。

我们对关于颈椎后路螺钉固定的基础研究、适心证、技术及并发症等方面进展综述如下。

ｌ颈椎后路内固定的适应证后路螺钉内固定系统可提供可靠的稳定性，可应崩于需同时行后路减压的颈椎固定。

后路钢板螺钉技术适应证有：（１）颈脊髓病而行多节段椎板切除术患者；（２）创伤或其他原因引起的颈椎彳ｉ稳、滑脱；（３）颈椎畸形重建；（４）椎体、颈髓肿瘤术后重建稳定：（４）颈椎前路或其他手术后引起颈椎假关节形成、／ｆｉ稳。

２颈椎侧块螺钉技术２．１固定原理颈椎侧块螺钉同定术是将钢板的螺钉或棒同定于颈椎外侧块上，配以植骨，该内固定系统的关键在于侧块的进针点和角度。

颈椎侧块前内方有脊髓，前方为椎动脉及颈神经根，为避免椎动脉及脊髓的损伤，现有的置钉均采用侧偏：颈神经根位于上关节突的侧前方，为避免关节Ｉ｝ｆｉ损伤造成创伤性关节炎及防止神经根损伤，螺钉应向头侧倾斜；Ｃ，侧块较小，应用侧块螺钉容易损伤下关节突，此时则应强调向头及侧偏角度要大，才能获得良好的作者单位：１．同济大学附属同济医院，上海２０００６５；２．宁波市第一二医院，浙江宁波３１５０１０作者简介：余霄（１９８２一），男，浙江省余姚市人，博士研究生在读。

固定及减少关节的损伤…。

有人将颈椎侧块分成４个区域，经测量发现，椎动脉投影于近纵中线的内上和内下区，神经根走行丁．近中横线的内上、内卜．及外下区；侧块后正中点距硬膜平均约９．２ｍｍ，距Ｅ、卜＾神经根分别约５．７ｍｍ和５．５ｍｍ；上下关节突均斜向上。

下颈椎经关节突关节椎弓根螺钉固定的可行性

ｓｐｉｎｅ．Ｍｅｈｏｔｄ：Ｔｗｅｎｔｙｃａｄａｖｅｒｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｉｎｅｓｗｅｒｅｄｉｓｓｅｃｔｅｄ，ｗｉｔｈｃａｒｅｔａｋｅｎｔｏｅｘｐｏｓｅｔｈｅｌａｔｅｒｌａｍａｓｓｅｓａｎｄｐｅｄｉｃｌｅｓ．Ａｆｔｅｒｈｅｔｅｎｔｒａｎｃｅｐｏｉｎｔｏｆｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｓｗａｓｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ，ｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｓｗｅｅｉｒｎｓｅｒｔｅｄｐｏｓｔｅｉｒｏｒｕｎｄｅｒｖｉｓｕｌａｃｏｎｔｒｏｌｆｒｏｍＣ３／４ｔｏＣ６／７．Ｔｈｅｎｔｈｅａｎｇｌｅａｎｄｔｈｅｌｅｎｇｔｈｏｆｔｈｅｔｒａｎｓａｒ．
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙａｎｄｔｈｅｔｅｃｈｎｉｃａｌｐａｒａｍｅｔｅｒｓｉｎｐｏｓｔｅｉｒｏｒｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒ
１＇ＩＩｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｙｏｔｆｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｅｒｖｉｃａｌｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｉｘｆａｔｉｏｎ／ＬＩＵＧｕａｎｙｉ。

经皮椎弓根螺钉内固定技术的研究进展

经皮椎弓根螺钉内固定技术的研究进展王蒙1△ 冉伟鹏2 李宏键11.昆明理工大学附属云南省第一人民医院骨科，云南昆明 650032；2.云南中医药大学，云南昆明 650500[摘要] 脊柱骨折在全身骨折中十分常见，其中胸腰椎骨折最为多见。

胸腰椎骨折合并脊髓损伤通常需要椎管减压，但是对于胸腰椎骨折不合并脊髓损伤，传统开放式正中入路椎弓根螺钉内固定术（OPSF）是一种行之有效且广泛应用于临床的治疗方法。

在脊柱外科领域，微创手术是近二十年来兴起的一种治疗胸腰椎骨折的新方法。

脊柱微创手术如经皮椎弓根螺钉内固定术（PPSF）因具有创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快等优点，逐渐成为治疗不稳定胸腰椎骨折的一种新方法，并取得良好疗效。

[关键词] 胸腰椎骨折；经皮椎弓根螺钉；微创；内固定术 [中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2020）24-68-04Research progress of percutaneous pedicle screw fixationWANG Meng 1 RAN Weipeng 2 LI Hongjian11.Department of Orthopedics, the First People's Hospital of Yunnan Province Affiliated to Kunming University of Science and Technology, Yunnan, Kunming 650032, China;2.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Yunnan, Kunming 650500, China[Abstract] Spinal fractures are very common in general fractures, of which thoracolumbar fractures are the most common. Thoracolumbar fractures with spinal cord injury usually require spinal canal decompression, but for thoracolumbar fractures without spinal cord injury, the traditional open pedicle screw fixation is an effective and widely used clinical treatment method. In the field of spinal surgery, minimally invasive surgery is a new method of treating thoracolumbar fractures that has emerged in the past two decades. Minimally invasive spine surgery, such as percutaneous pedicle screw fixation, has gradually become a new method of treating unstable thoracolumbar fractures due to its advantages of small trauma, little intraoperative bleeding, mild postoperative pain, and quick recovery, and achieved good results.[Key words] Thoracolumbar fractures; Percutaneous pedicle screw; Minimally invasive; Internal fixation△昆明理工大学2019级硕士研究生在读随着现代化程度的提高及人均寿命的增加，脊柱骨折在临床上越来越常见。

颈椎后路经关节内固定技术的最新进展

・
４（２６６・总０）
中医正骨２１００年３月第２２卷第３期
颈椎后路经关节内固定技术的最新进展
刘观赕，徐荣明，马维虎
（江省宁波市第六医院，江宁波浙浙
关键词颈椎内固定器综述文献
３５４）１００
２年随访，者神经症状缓解，合成功。Ｇｎａｅ患融ｏｚｌｚ等进一步通过体外尸体标本试验发现经关节螺钉种完新型的寰枕关节固定方法，特别是当Ｃ～的不稳不明，显时。ＦｉＥｆｅ — ｒｎ等运用经寰枕关节螺钉治疗１例ｚａ无神经症状的创伤性寰枕关节脱位，６个月随访，经患者没有出现神经症状，颈融合成功，部活动良枕颈好。Ｇｎａｚｏｚｌ等同时运用经寰枕关节螺钉和经寰ｅ
性要求较高。在生物力学上枕颈部后路经关节螺钉内固定在重建枕寰枢力学稳定性方面有其独特的优
基金项目：江省医药卫生科学研究基金资助项目（号浙编
２０Ｂ０１ｏ７２１
仅２４ｍ螺钉位置不佳易损伤颈内动脉。所以在～ｍ，
多轴钉棒系统固定的颈椎稳定性最差。Ｐｓｈｋｕｃａ
寰枕关节脱位常常是致命性损伤，由于此类损伤极度不稳定，处理这种损伤相当困难。Ｇｏ … 使ｒｂ等对１例创伤性寰枕关节脱位患者行钢丝固定失败后，采用经寰枕关节螺钉固定联合枕骨钛板固定，术后经

颈椎后路经关节内固定技术的最新进展

（总２０７）·４７·
钉内固定技术也有相关基础和临床研究报道，这种技
术不仅固定牢固，而且相对安全、简单‘１９埘】。
５小结
综上所述，对于颈椎不稳，除标准的椎弓根螺钉固定、侧块螺钉固定技术外，颈椎后路经关节螺钉固
定是另一种可供选择的内固定技术。特别是在一些
先天畸形、肿瘤、创伤及既往手术等引起异常解剖和
其他方法置钉失败的情况下，经关节内固定可作为椎弓根螺钉固定和侧块螺钉固定以外的一种有益的补
（ｅｄｓ）：ＣｅｒｖｉｃａｌｓｒＩｉｎｅＩ［Ｊ］．Ｖｉｅｎｎａ：Ｓｐｒｉｎｇｅｒ－Ｖｅｒｌａｇ，１９８７：
３２２—３２７．
［１０］ＲｉｃｈｔｅｒＭ，ＳｃｈｍｉｄｔＲ，ＣｌａｅｓＬ，ｅｔａ１．Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒａｔｌａｎｔｏａｘｉａｌ
ｆｉｘａｔｉｏｎ．Ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌｉｎｖｉｔｒｏｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｓｉｘｄｉｆｆｅｒｅｎｔ
ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ２００２，２７（１６）：１７２４—１７３２．
万方数据
·４８·（总２０８）
［１１］ＰｕｓｅｈａｋＴＪ，ＡｎｄｅｒｓｏｎＰＡ．ＰｏｓｔｅｒｉｏｒＣｌ－Ｃ２ｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒｓｃｒｅｗｓ［Ｊ］．ＴｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｎＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，２００３，１７（７）：
基金项目：浙江省医药卫生科学研究基金资助项目（编号２００７８２０１）
点，尤其在控制旋转和侧屈的稳定性上，可有力地促进局部的植骨融合，结合后路ｃ㈨经关节螺钉固定，可视为能满足当前临床需要的一种较好的枕颈融合方法。２后路经寰枢关节螺钉固定
尽管经寰枢关节螺钉固定具有良好的生物力学特性，然而由于该部位复杂的解剖关系，如果置钉不当可能导致脊髓、舌下神经及椎动脉损伤等严重并发症。Ｒｉｃｈｔｅｒ等¨叫使用体外尸体标本模型评价６种不同的后路寰枢固定技术的三维稳定性，认为经关节螺钉加寰椎爪的三点固定技术的移动范围最小，在颈椎屈伸方向上能提供较好的稳定性。笔者认为经关节螺钉固定，颈椎在旋转和侧屈方向最稳定，而Ｃ。、Ｃ：多轴钉棒系统固定的颈椎稳定性最差。Ｐｕｓｃｈａｋ等¨ｕ提出单纯的经寰枢关节螺钉固定技术是一种两点固定，它具有良好的抗轴向旋转和抗侧屈特性，但抗屈曲和后伸的特性较弱。而经寰枢关节螺钉加寰椎爪固定为三点固定，在抗轴向旋转、侧屈和前屈后伸应力方面具有最大的优点，假关节发生率最低。王超等¨２１则认为２枚螺钉固定下寰枢关节的稳定程度足以保证植骨融合，用钛缆再加１个固定点是不必要的。如果在寰枢椎后弓间植入颗粒状松质骨，植入的骨质就不需用钛缆固定。

颈椎椎弓根螺钉内固定技术治疗下位颈椎疾患的研究进展

丝、ｏ —ａｌ钢板等内固定方法。夏军等用６具新Ｒｙｃｍｉｅｌ鲜人颈椎标本制成三柱ห้องสมุดไป่ตู้ 伤和前柱损伤模型，比较后侧侧块螺钉钢板、前路自锁钢板加后路侧块钢板、路自锁钢前
板、弓根螺钉钢板固定的稳定性。实验结果表明前路自椎锁钢板固定可以稳定前柱损伤模型但不能稳定三柱损伤模型，路自锁钢板加后路侧块钢板固定稳定性最强，前椎
１解剖结构特点
处还有一层结构致密的骨质，前界相当于椎体后部骨骺其环前缘处，该部分骨质是椎弓根坚强的支持结构。此外椎
弓根皮质骨呈筒状，间有少量松质骨，一结构对螺钉中这有很好的把持力。椎板、突和上下关节突在椎弓根处汇横
颈椎椎弓根螺钉内固定技术由各种原因造成的下颈
矢状面向尾侧倾斜角度等进行估计，有助于术前充分掌握患者各椎弓根的个体变异，并能提高术中拧入螺钉的准确性和安全性，少脊髓、减神经根和椎动脉损伤 ”。
颈～神经根的平均直径从上向下逐渐增大。为满足设计椎弓根螺钉的需要，有学者进行了颈椎椎弓根内径的解剖
颈椎椎弓根的解剖学研究主要集中在以下几个方
合与椎体连接，椎体后部传递到椎体内的力都经过此从

下颈椎经椎弓根置钉的应用解剖研究

安全性．
依靠解剖结构形态学参考，辅助下颈椎椎弓
根钉置人，虽因个体差异具有一定的参考价值，但在实际应用中，仍需结合影像学资料进行事前计划，以提高
［键词］下颈椎；椎弓根螺钉；解剖；测量关
［中图分类号］Ｒ２［３２文献标识码］Ａ［文章编号］１０ —４０（０８４— ０１００３７６２０）００６ — ４
节段）标本进行椎弓根峡部直径、头倾角、内斜角、入点的参考数据测量，并进行统计学处理分析．结果
弓根峡部直径，自Ｃ～ｃ高度呈逐渐增大趋势，ｃｃ宽度最小；椎弓根头倾角Ｃ一ｃ逐渐增加，范围在７￣，３～
８。之间；内斜角ｃ～逐渐增大，ｃ～Ｃ逐渐减小，ｃ最大，ｃ最小；人点到下关节突水平参考线的距离９，约９～１ｍ，入点到垂直参考线的外侧距离约３～ｉｍ１５ｈｍ．结论
ｌｂｔａｔｓｃＪＡｒＯｂｅｔｅｏｓｄｅａａｏｃｒｅｅｃａｒｈｅｖａｐｄｃｒｗｆａｏｗｒｊｃｉＴｕｙｈｎｔｆｒｎｅｔｆｅｅｒｉｌｅｉｅｃｅｘｔｎｉｌｅｖｔｔｍｉｅｄａｏｔｃｌｓｉｉｎｏ
８。；ＨｏｉｏｔｌａｌｆｅｉａｄｃｅｅｌｒｅｒＣ３ｏＣ５ｄｃｅｓｄｆｏＣ５ｏＣ７Ｃ５Ｗａａｇｓｎ９ｒｚｎａｎｇｅｏｒｃｌｃｖｐｅｉｌｎａｇｄｆｍ，ｅｒａｅｍ，ｓｌｒｅｔｄＣ７ｏｔｒｔａｗａｍａｌｓ；Ｔｈｉｔｎｅｂｔｅｈｅｉｆｒｏａｅｉａｄｔｅｅｔｉｔｗａｂｕ～１ｓｓｌｔｅｅｄｓａｃｅｗｅｎｔｎｅｉｒｆｃｔｒｍｎｈｎｒｐｏｎｓａｏｔ９ｙｍｍ，ａｄｔｅ１ｎｈ

颈椎后路减压内固定2种不同术式的临床研究

一ｌ３８一
参考文献：【ｌ】任海滨，邢昌赢．肾小球滤过功能的评估叨．国外医学 ·泌尿系统分册，２０ｏ５，２５（５）：６１－６６．【２摆渡，麦慈光，黄效维，等．探讨并改进Ｃｏｃｋｅｒｏｆｔ—Ｇａｕｌｔ公式的有效性叨．中华肾脏病杂志，２００１，１７（３）：１９５—１９６．【３】杨红，晋建华．肾小球滤过率的放射性核素测定叨．山西医科大学学报，２００１，３２（６）：５７ｌ一５７２．Ａ
动力位片结合ＭＲＩ、ＣＴ片，明确不稳定节段，给予相应节段侧块内固定，椎板行单开门减压，同时行椎管扩大成形术。结果
对５８例颈椎管狭窄症后路减压术后患者进行８个月～３年的随访。采用术式ｌ者２８例，术后早期出现颈５神经根麻痹者２
例，远期术前症状复发出现不全瘫者３例，二次手术行疤痕切除减压术。采用术式２者３０例，术后出现颈５神经根麻痹肩
者，用尖刀ｄｘ，ｂ分离，以免造成硬脊膜撕裂进而导致脑脊液漏出。颈３－６或颈７开门间距为ｌ～１．５厘米，依次将棘突与门轴侧用上述１Ｏ号丝线打结固定。如发现有门轴断裂者，要切除该节段椎板，以防术后发生 “关门”现象导致医源性瘫痪。颈２椎板下缘及颈７或胸１上缘用咬骨钳潜行扩大，使之形成斜坡状，以免术后上下处边缘因脊髓漂移形成卡压。术毕留置负压引流管，引流液量少于５０毫升，日时拔除引流管，一般需２￣３天。采用全椎板切除者，先采用Ｍａｇｅｆｌ技术行颈３～６侧块、颈７椎弓根（该节段侧块小）钉棒内固定，全椎板减压方法与单开门相近。必要时应用高速磨钻结合超薄型ｌ毫米椎板钳咬除其椎板，减少对颈脊髓的影响（因颈椎管有效空间非常有限）。１．３菊物治疗

颈椎椎弓根螺钉内固定技术治疗下位颈椎疾患的研究进展

藏煞黼薰墨颈椎椎弓根螺钉内固定技术治疗下位颈椎疾患的研究进展贾卫斗，张海波［关键词】颈椎病；内固定器；生物力学［中国图书资料分类号】Ｒ６８１．５３１［文献标志码】Ａ［文章编号】１００９－０８７８（２０１０）ｏｌ－００７１－０３颈椎椎弓根螺钉内固定技术由各种原因造成的下颈椎（颈…）不稳定。

治疗颈椎疾患所致的不稳定符合三柱固定原理，具有优良的生物力学稳定性¨…，但由于颈椎解剖结构和毗邻关系复杂，有潜在的血管、神经根和颈髓损伤的危险性，以及解剖变异、爆裂骨折移位等原因，置钉难度大、危险性高，临床应用受到很大限制。

为了提高此项技术的临床适用性，国内外学者做了大量研究。

本文就应用椎弓根螺钉内固定技术治疗下颈椎疾患综述如下。

１解剖结构特点颈椎椎弓根的解剖学研究主要集中在以下几个方面：①椎弓根的解剖结构；②椎弓根的毗邻结构；③椎弓根的径线和角度参数。

Ｓｈｉｎ等”１通过对２６节新鲜颈椎尸体标本的影像学测量发现：①大多椎弓根外形呈半圆形，余者为三角形或矩形，且沿着长轴改变形状；②髓腔左右骨质不对称，颈。

，的髓腔面积比颈，一，的大；③外侧皮质比内侧皮质薄。

除颈，椎弓根外，余者外侧为椎动脉，内侧为脊髓，上下面为神经根。

下颈椎椎弓根测量结果表明：颈。

椎弓根直径最小，颈。

，椎弓根直径最大。

Ｕｇｕｒ等ｂ１在对２０具尸体标本毗邻结构的测量中发现椎弓根毗邻硬脊膜囊、上下神经根和椎动脉等重要结构。

椎弓根直径波动于６．０—７．５ｍｍ，椎弓根与椎体水平面成角波动于３７—４５。

，矢状面成角波动于Ｉ．０～８．６０，偏内上侧皮质骨较厚，外下方皮质骨较薄。

上位神经根和硬脊膜之间几乎没有腔隙，而与下位神经根的平均距离为２．０～２．５ｍｍ，且颈。

神经根的平均直径从上向下逐渐增大。

为满足设计椎弓根螺钉的需要，有学者进行了颈椎椎弓根内径的解剖学测量，发现颈，。

椎弓根内径最小，平均约３ｍｍ，颈，最大，平均约５ｍｍ，颈，。

内径为３．５—４．５ｍｍ，并提出其内径是决定椎弓根螺钉的稳定性及抗拔出力量的主要因素旧…。

下颈椎椎弓根螺钉内固定的治疗现状

ｎｍｓｅｅｅｏｓｒｅｉｇｅｃｌＴ［］ＪｏａｒａｄｎｃｎｎｈｌａｖｌｅｉＣＪ．ＡＲ，
２０，７（）１９ —１００１１６６：３９４７［９ＮＭＩＡＲ，ＯＯＥＴＫＩＵｅａＬｃ — １］ＡＫＭＹＫＳ，ＡＫＮＭＡＲ，ｔ．ｏａ１ｌ
ｈｓｌｉｃａａｔｒｔｓＪ．ＪＣｍｐｔｓｉｏｏｒｉｏｇｈｒｅｓｃ］ｏｕｓｔｍｇ，ｔｏｃｃｉｉｌＡｓＴ
２０，６３：２ —３９０２２（）３３２
［０２］蒋磊，陈福康，吴建斌，等、１例具有局限性磨玻璃样１
ｌｅｏｉｎｒａｓｉｅｕｃｒｉｏｍｂｙｎｃａｔｎａｐｒｄｃｉｃｅｅｎｓｒｍａｃｎｅｒｏｉｎｉｅｉｓｇ
ｃｎｕｒｎｉｒｕｄｇｓｐｃｙｉｅｌｎ：ｐｒｏｏｃｒｔｔｇｎ — ａｓａｉｔｇｒｏｔｆｅｗｈｏｌｏｔｎｈｕｅ
［２ＳＧＷＡＭ，ＯＥＳＴＫＳＩ，ｔ．Ｇｏｔ２ｊＨＡＥＡＳＮ，ＡＡＢＭＡＳｅａ１ｒｗｈ
ｒｔｆｍａｌｌｎａｃｒｄｔｃｅｎｍａｓＣＴｓｒｅｉｇａｅｏｌｕｇｃｎｅｓｅｅｔｄｏｓｃｅｎｎｓ
ＣｅｖｃｒｉａｌＳｐｉｎｅ
ＬｉｇＩｎＱ
（ｅｔｏｒｏｅｓｈｓＡｆｌｔｄＨｏｐｔｕｍｉｇＭｅｉＵｉｒｔＤｐ・ｆＯｔｐｃ，Ｔｅ￡ｆｉｅｓｉｌｆＫｎｎｄｃｎｅｓｙｈｉａａｏｖｉ

椎弓根螺钉选择进钉点方法、进钉方向、进钉深度和植入技术变化

椎弓根螺钉选择进钉点方法、进钉方向、进钉深度和植入技术变化椎弓根螺钉内固定技术最早起源于欧洲，随后逐渐被熟知，目前已成熟且广泛应用于治疗诸如脊柱侧弯矫形、脊柱骨折、椎体肿瘤和结核及各种退变性疾病等诸多脊柱外科手术中，极大地推动了脊柱外科的发展。

选择进钉点21种方法1、Roy-Camille 法：以上下关节突关节间隙的延长线为垂线，并以横突中轴线作为水平线, 两条线的交点即为进钉点。

2、Weinstein 法: 为减少关节突关节损伤和避免影响非固定节段的运动，在选取进钉点时，他推荐上关节突的外下角作为椎弓根钉的进钉点，并称其为「上关节突的项部」。

3、Magerl 法：与 Roy-Camille 方法相类似, 水平线为横突的中轴线，垂线稍偏外，为椎体上关节突外缘的纵垂线，两线的交汇点即为进钉点。

4、Krag 法：相比 Magerl 的定位方法，其进钉点较 Magerl 法更为靠外，其水平线则演变为横突上 2/3 与下 1/3 的交线。

5、AO 法：AO 推荐的进钉点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点, 该点位于横突基底与上关节突之间的交角处。

6、Louis 法：若上下关节突间隙呈矢状，则经关节间隙最外缘的垂线作为垂直线，如呈额状，则取关节突外 1/3；而水平线为经关节突关节面下缘上方 1 mm 的直线；两者的交点则为进钉点。

7、以下关节面纵向连线与横突中轴线的交点作为腰椎的定位点。

8、以上关节突外下缘交点之下外 1 mm 处，作为L1~3 椎弓根进钉点。

9、单云官「十字定位法」：四象限腰椎弓根定位的方法，在 L1~4 节段以腰椎关节突间隙作一垂直线，沿横突起始部的上缘作一水平线，以交叉的十字线分四象限，然后根据解剖结构特点 L1~4 椎弓根的进钉点位于外下象限，L5 椎弓根的进钉点位于内下象限椎弓根中心点绝大多数集中在关节突中点及其外缘所做的两条垂线与横突上缘与中轴线所在的两条水平线所围成的四边形之内。

颈椎后路固定技术的方法与应用现状

第三章颈椎后路固定技术的方法与应用现状上海长征医院贾连顺对脊柱外科而言，重建与融合一直是脊柱外科中的重点与难点之一，颈椎外科也不例外。

在颈椎创伤、不稳、肿瘤、畸形、退变、炎症等疾患治疗中，有相当一部分的病例需要进行外科技术的重建与稳定，以及在内固定技术辅助下的最终融合稳定。

离开这些必要的技术与固定的支持，众多的颈椎外科手术将无法开展或将留下缺憾。

近年来,脊柱外科领域的内固定技术发展迅猛，并在内固定理念上有了新的突破，颈椎内固定技术的发展也顺应了这一趋势，节段性固定与融合的固定理念同样适用于颈椎后路固定。

从某种意义来讲，脊柱外科的迅猛发展史，也是内固定器械与技术的发展史。

在技术与信息交流空前广泛的今天，一切新技术、新疗法、新术式的发明与推广都相当迅速，颈椎外科领域尤是如此。

但对固定理念理解的偏差、技术掌握的熟练与否、手术适应证选择的恰当与否，都限制了颈椎内固定技术的推广与普及，也造成一定比例的翻修手术。

本章就颈椎后路固定技术与应用现状做一较为全面的论述。

由于颈椎解剖、功能上的特异性，一般将颈椎分为枕颈连接部（C0～C1～C2）、下颈椎(C3～C6)、颈胸结合部（C7～T1）三部分。

对承担不同的生理功能的不同解剖部位，临床上所采用的内固定技术有相当大的差异，但其原则是一致的，即追求尽可能短节段的固定来达到安全有效的稳定，促进植骨的融合，纠正畸形，重建稳定性。

在本章中，我们将对颈椎后路3个不同节段的现有固定技术做一介绍。

第一节枕颈部（C0～C2）后路固定技术枕颈连接部在解剖功能上是一个有机的整体，在颈椎外科领域中具有特殊的意义。

在枕颈部创伤（骨性或韧带性）、退变、畸形、肿瘤、炎症、感染等很多伤患可影响寰枕、寰枢之间的稳定性，此时寰枢之间、枕枢（颈）之间的固定与融合是必要的。

由于内固定技术的飞速发展，枕颈融合术在单纯植骨的基础上引进内固定技术，减少了假关节和不融合的发生率，提高了植骨融合率。

目前，临床上用于枕颈融合的内固定系统基本上可分为两大类：以钢丝结扎技术为基础的内固定系统；以螺钉技术为基础的钉板和钉棒系统。

下颈椎后路内固定技术的应用与进展

于侧块进钉，进钉深度为１．～１．ｍｍ；２Ｍａｅｌ：钉点为１３５７（）ｇｒ法进
侧块背面中心内上２ｍｍ，～３外斜２～３。上斜４～６。进钉深ＯＯ，００，
度为１．～１．ｍｍ。３８６０
１３生物力学．
钉从椎弓根上方和内侧穿出比从下方穿出更易损伤神经。
由于螺钉的入钉点和进钉方向远离椎管，尚未见脊髓损伤报
道。椎动脉损伤主要是与进钉方向错误有关，神经根症状主要而发生于双皮质螺钉固定并且与螺钉植入造成侧块移位有关。
左右；依据椎动脉及神经根的走行将侧块背面分成内上、内并
１下颈椎侧块钢板螺钉固定
１１基础研究．
过生物力学实验比较了不同种类螺钉的抗拔出强度，发现穿透双层骨皮质时较单层骨皮质具有较大的抗拔出力，较单层皮质骨强
２％，０且直径３５．ｍｍ的皮质骨螺钉的力学性能及抗拔出强度最大。
侧块位于颈椎体的后外侧、椎弓根和椎弓的结合部，由分别
向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突组成，右各一。左
其周围重要解剖结构较多，内侧有颈髓，内侧有椎动脉、颈神前经。Ｐｉ等研究认为，ａｔ侧块横径为１．ｍｍ左右，４４纵径为ｌ．ｒｍ５３ａ

颈椎后路内固定技术进展

办应增入。：角越大，位神经根方软组织的剥离可达中线外２ｃ处。Ｊ倾本ｍ
突骨折和卜神经根损伤可能。生靠近关节突顶部、块中线，欠状何侧与
路螺钉内定系统【提供口靠损伤能性越小，ｆ却增加了上关节（）钉点。ＲｙＣｍｉｅ提倡置钉点ＵＪＨ２置ｏａｌｌ
颈椎的跚或他ｒ术后Ｉ起颈椎似火质种，者抗拔 … 能力耍强前者，点在侧块中心内侧ｌＪｌ后ｒｍｍ处螺钉方向向
形成、稳。２颈椎侧块螺钉技术２１Ｉ定原．Ｊ颈椎侧块螺钉定术
的稳定，町川ｊＨ时行后路减－的颈椎川定。后路钢板螺钉技术通心物力学的研究表，侧块螺钉Ｉ较面１（）角，冠状面１（）偏。问定０。成与０。侧证：１颈脊髓病行多节段椎板切传统的钢丝捆绑埘厢仲惭无明显优Ｍａｅｌ提倡置钉点在关节突顶部Ｆ（）ｇｒ除术忠行：２创伤或其他原引起的越性，而在抗扭转办面彳后路钢板办，节突中点偏内侧２～３ｍｍ，（）『关矢
定惯度／够，１已逐渐被淘汰。近来后动脉投影一近纵中线的内上和内下，ｂａｅｍ对５Ｊｒｈｉ０个寰椎骨标本椎动脉沟

下颈椎椎弓根技术的研究进展

～
根结构差异较大，同个体以及同一个体不同椎体不间都有较大变异。对颈椎椎弓根的解剖学测量数据
已有很多学者做过相应研究，以前多采用对颈椎骨标本进行测量，这种测量方法所得的数据与临床但
Ｃ的内径比Ｃ～ｃ稍微大些。角度按刘景堂等定３义的椎体下终板之间（Ａ）度，ＣＳ角即Ｔ扫描图上测量椎弓根轴线在矢状面上与Ｓ角度，～Ｃ为正Ａ４值，５７负值，越往下位椎体，弓根轴线越Ｃ～Ｃ为且椎
Ｃ颈椎的椎弓根沿轴线平切并测量，现各颈椎７发各节段椎弓根内外侧壁皮质骨厚度有明显差异，内
～
侧皮质骨厚度明显大于外侧，种差别以Ｃ和Ｃ这。４
最明显。有学者对颈椎标本分别做平行椎弓根轴线和垂直椎弓根轴线的Ｃ扫描，Ｃ图像上测量Ｔ在Ｔ
椎弓根外部宽度和高度、内部宽度和高度，由于椎弓
根四周骨壁形态并非完全规则，Ｃ图像上测量从Ｔ四周骨壁厚度可行性小，Ｃ图像可清晰显示椎但Ｔ
来越多的学者所重视，本文就颈椎椎弓根技术的研
究进展及现状做一综述。
根螺钉内固定的三维稳定性优于其它内固定方法。
体，小的椎弓根外径为３２ｍｍ，最。最大椎弓根宽为男性为ｌ．ｍｍ。提示临床颈椎椎弓根置钉可１１

经后路颈椎弓根钉系统固定治疗颈椎骨折脱位

【关键词】颈椎;骨折脱位;椎弓根钉;内固定
随着颈椎弓根钉技术的日趋成熟，其三柱稳定性得到充分肯定，以往使用前路带锁钢板螺钉、后路棘突钢丝和关节突钢板螺钉、侧块螺钉等方法均固定颈椎的前柱加中柱或后柱。颈椎椎弓根螺钉内固定治疗颈椎损伤，其具有优良的生物力学稳定性，临床应用发展迅速。本科2007年3月-2008年3月共收治颈椎骨折脱位12例，予以行一期经后路椎板切除减压+颈椎弓根钉内固定术，经临床随访观察，效果满意，报告如下。
3讨论
生物力学研究表明，颈椎弓根螺钉内固定所提供的稳定性明显优于前路带锁钢板螺钉、后路棘突钢丝和关节突钢板螺钉、侧块螺钉等方法[1]，甚至超过前后路联合固定的稳定性[2]。与颈椎侧块置钉内固定技术相比较，颈椎椎弓根螺钉长度较长，可提供一定的提拉复位力量，最大限度恢复颈椎骨性关系，从而使脊髓充分减压。因此，颈椎椎弓根螺钉内固定有着良好的临床应用前景。
1.4手术方法
全麻成功后，患者取俯卧位，头架固定头部，头略后伸;沿颈后正中线做纵向切口，显露相应颈椎棘突、椎板及侧块;确定入针点，2 mm球磨钻去除入针点处皮质，然后使用椎弓根探子缓缓沿椎弓根方向钻入椎体。用探子辨别椎弓根四壁，判断是否穿破侧壁;钉道内置入导针，C型臂X线机透视判断导针位置、深度，调整至满意后置入颈椎椎弓根螺钉;选用合适长度钛棒，折弯成生理前凸状，依靠颈椎椎弓根螺钉提拉或维持复位;放置引流管逐层关闭切口。
1.5术后处理
术后常规心电监护24、48 h拔除引流管。无截瘫者术后3～4 d颈托保护下床活动，颈托制动3个月;截瘫者可逐步将床头摇高，以便于排痰和进食。定期复查随访。
2结果
12例患者共置入颈椎椎弓根螺钉70枚，其中1例剥离枢椎上缘时损伤静脉丛，凝胶海绵压迫成功止血。其余病例未发生与置钉相关的并发症。所有病例均获随访，随访时间12～24个月，平均18个月。术后脊髓功能2例由A级恢复到B级，1例由B级恢复到E级，4例由B级恢复到D级，1例由C级恢复到E级,1例由C级恢复到D级，3例由D级恢复到E级。复查X线、CT，颈椎序列复位良好，无内固定物松动或断钉现象。

下颈椎椎弓根螺钉内固定的研究进展

行了大量而深入的研究，现就其研究进展综述如下。
１置钉方法
目前常用的下颈椎椎弓根螺钉置钉方法主要有
直” 为进钉方向，在矢状面上垂直于相应节段的侧块
平面，横断面上垂直于相应节段的椎板平面。在
盲置法、窗椎弓根探查法Ｊ计算机导航仪引导开、
向头侧倾斜１。Ｃ０，垂直进钉（２。ＥｒｈｉＡ图）ｂａｅＮｍ
图１Ａｕｉ示意图ｂｍ法
等提出将要固定节段的椎板部分切除，直接探查到
椎弓根的位置或显露出椎弓根，直视下安全地植入在椎弓根螺钉。Ａｕｉ＂对部分椎板切除直视下椎弓ｂｍＫ
较高，要求层厚＜ｍ；１ｍ ②术中一旦系统出现故障则不能继续使用；影像学资料是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ前采集， ③ 与术中实
际情况可存在差异，可能误导术者；整个操作并有 ④ 非在全程实时监控下进行，而是根据计算机计算所得的数据指导操作，以术中操作时的人为因素可能导所致置钉准确率的下降，而且术中反复使用追踪器验证
多使置钉的准确性和直观性， ¨ 对Ｃ型臂ｘ线机透视引
阳三维导航系统辅助下置人主了比较，果三维导航系行结（７９，８／８）明显高９．％１３１７，
导组（１７，３／４）９．％１３１５。ｈｏ

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颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展本文原载于《中华骨科杂志》2017 年第10 期随着颈椎外科技术的进步以及对颈椎局部解剖学研究的不断深入，颈椎后路置钉技术得到快速的发展。

目前颈椎后路置钉方法众多，常见的有侧块螺钉、椎弓根螺钉、椎板及棘突螺钉。

相对比于各种置钉方法，颈椎后路椎弓根螺钉固定系统三维固定效果更为可靠，早在1997年Jones等[1]的椎弓根生物力学的研究证实了颈椎后路椎弓根螺钉更加稳定、牢固，且得到许多国内外骨科学者的认同。

之后的许多相关研究均旨在提高颈椎椎弓根螺钉植入的准确性，对椎弓根置钉技术的解剖学、生物力学及临床应用效果的相关研究也逐渐增多[2,3,4,5,6,7,8,9, 1 0, 1 1 , 1 2, 1 3] 。

当前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。

数字化导航技术的出现，改变传统的置钉方式的习惯，使复杂部位的置钉成为可能[14,15,16,17] 。

国内学者根据导航原理设计出了不同的导板辅助置钉装置[18,19,20,21]。

但众多置钉方法中，哪种方法置钉准确率高，哪种方法更容易掌握成为目前临床医生关注的重点。

因此，我们以'下颈椎' 、'颈椎' 、'椎弓根螺钉' 、'解剖' 、'生物力学' 、'置钉'为中文关键词在万方、CNKI 中文数据库进行检索，并以'lower cervical spine' 、'cervical spine' 、'pedicle screw' 、'a n atomic' 、'screw fixation' 为英文关键词在PubMed 、Web of Science、Cochrane Library 数据库进行检索，重点筛选从1990年 1 月至2016 年1月近16 年的相关文献。

共检索到文献 1 317 篇，其中中文文献451 篇、英文文献866篇。

制定文献的纳入标准：①医学证据水平等级较高；②研究方法可靠，质量较高；③研究内容为颈椎椎弓根螺钉置钉方法的解剖、生物力学研究。

排除标准：①证据水平等级较低；②存在研究设计缺陷，数据不完整，质量差；③无法获得全文的文献；④重复发表的文献或阶段性报告。

依据上述排除标准，最终纳入文献32 篇，包括中文文献9 篇和英文文献23 篇（图1）。

本文就目前下颈椎后路椎弓根置钉技术的研究进展作一综述，分析不同置钉方法的区别及临床效果。

图 1 文献筛选流程图，依纳入及排除标准最终纳入文献32篇，其中中文文献9篇，英文文献23 篇一、下颈椎椎弓根的解剖特点及置钉技术（一）下颈椎椎弓根及其相邻结构的解剖特点下颈椎包括C3〜C7，其间以椎间盘、钩椎关节、关节突关节、周围韧带及其他后柱结构相连接。

椎弓根周围结构复杂多变，且伴有重要的血管、神经走行，常被医生视作手术的高危区域[2,3]。

颈椎椎弓根前部与椎体相连，后部与侧块相连，腹前外侧为横突孔，形成一个两头粗、中间细的'腰鼓样'类圆柱体样结构。

椎弓根内邻颈脊髓，外邻椎动静脉，上下方有神经根走行，椎弓根的上缘离上位神经根更近，神经根多位于神经根孔的中、上1/3处，因此应注意在置钉过程中突破椎弓根内侧壁、外侧壁、下壁时分别易伤及颈脊髓、椎动脉及神经根［4］。

Karaikovic等［5］应用CT 扫描对椎体前5~10 mm 的区域内的组织结构进行观察，发现椎体前皮质5 mm 内的大部分为椎前肌肉组织。

在C2、C5 和C6 节段椎体前5 mm 区域内有咽和食管走行，6~10 mm 区域内大多为中空器官，C2 前有一区域内无重要结构。

Ugur 等［6］对20例颈椎标本中椎弓根的邻近结构进行观察，其中16 例的椎弓根与上方神经根及内侧硬膜囊之间几乎无空隙，4 例中有少量空隙，而椎弓根与下方神经根间的距离为1.0〜2.5 mm。

(二)下颈椎椎弓根的测量Ebraheim等［7］对测量50 例下颈椎干骨标本解剖学研究中发现，男性除C3 外的椎弓根宽度平均值为(6.2 ± 0.7)mm，且由上向下逐渐增大；在矢状面上椎弓根轴线与侧块后面的夹角变异度较大，测量值范围为53°〜94°，每个节段变异度为4.3°〜9.8°。

Ugur 等⑹测量颈椎弓根的直径为 6.0〜7.5 mm，其轴线与椎体矢状面成角1°〜8.6°，同椎体水平面成角37°〜45°，椎弓根的内上侧皮质骨较外下侧厚。

谭明生等［8］测量椎弓根横截面为类椭圆形，轴线长度28~32 mm，高度6.28〜7.12 mm，宽度4.85〜6.11 mm ;6.67% 的椎弓根宽度3为15.48% ,C4 为4.76%，C5 为8.33%，C6 为2.38%，C7 为2.38%。

Liu 等［9］对C3〜5 的椎弓根进行测量：①椎弓根长度，C3左侧(7.50 ± 0.10)mm、右侧(7.50 ± 0.09)mm，C4 左侧(7.99 ± 0.06)mm、右侧(8.05 ± 0.05) mm , C5 左侧(7.85 土0.09) mm、右侧(7.84 ± 0.08) mm:②椎弓根宽度，C3 左侧(5.78± 0.07) mm、右侧(5.75 ± 0.05) mm, C4 左侧为(5.82 ± 0.05) mm、右侧(5.82 ± 0.06) mm , C5 左侧(5.70 ± 0.05) mm、右侧( 5.78± 0 . 0 3) m m ；③进钉方向上，C3 横向角95.10°±3.96°、纵向角71.25° 土4.54 °,C4 横向角76.15 ° ± 5.11 °。

Li等［10］测量C6椎弓根高度(7.48± 0.81) mm、宽度(6.12 ± 0.78) mm，C7 椎弓根高度为(8.03 ± 0.38) mm、宽度(6.85 ± 0.73) mm。

在C6、C7置钉时，根据椎体的峡部后侧面与峡部后外侧面是否会出现成角将其横向角分为两类：当两者在同一平面时(E1 )取横向角59.71 °± 1.10 °，纵向角75.86°± 1.12°；当两者有成角时(E2)取横向角89.61 ° ± 1.24°，纵向角75.86°± 1.12°；C6与C7的钉道全长为(30.83 ± 0.91) mm。

C3〜7椎弓根的高度、宽度、轴线长度、椎弓根与椎体后缘形成的角度在矢状面上的投影以及椎弓根在水平面与正中矢状面形成的投影，共五个指标对置钉操作都很重要，但作用却不尽相同，如宽度是决定能否置钉的关键，而高度及轴线长度在实际应用中的作用相对较小。

这是因为每个节段的椎弓根螺钉实际长度只要通过'力核' (生物力学中指椎弓根与椎体连接部分)这一结构，即可达到安全、有效。

后两个指标体现的是椎弓根轴线的纵向角及横向角，在实际应用中由于选定的方法及选定的坐标系不同，其重要性就会出现'折扣' ，甚至无关紧要。

但上述研究的大多数数据都是通过对干骨标本测量得出的，没有限定年龄及性别，因此数据的离散度较大。

（三）下颈椎椎弓根螺钉的置钉技术下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法主要有徒手置钉法、计算机辅助及导航置钉法。

导航下置钉的准确率早期仅约80%，这是由于手术中颈椎是悬空的，一次导航置钉过程对颈椎的扰动会影响下一个颈椎置钉的准确率，要想避免这种干扰，就要反复导航，这样手术时间会明显延长，加之导航设备较为昂贵，需配套无遮挡的手术床，基层医院很难普及，因此本综述中仅对徒手置钉法进行总结。

徒手方法中具有代表性的是由Abumi 于1994 年首次提出的方法，进钉点为上位椎体下关节突下缘略下方、侧块外缘内侧 5 mm 处；以螺钉轴线与椎体矢状面成25° ~45°的方向进钉；在C5~C7 螺钉与上终板平行，在C4 略向头侧倾斜，C3 较C4 倾斜角更大；进钉深度在C3、C4为20 mm，在C5〜C7分别为22 mm、24 mm、28 mm （图2）[11]。

图2Abumi下颈椎椎弓根螺钉置钉方法示意图，进钉点为椎体的上关节突下缘水平线与侧块背面中垂线偏外的交点，以螺钉轴线与椎体矢状面成30° 〜40°方向进钉，用磨钻在进钉点破除骨皮质，于直视下探查椎弓根四壁，并辅助螺钉准确置入 A 矢状面进钉点 B 横断面的进钉点及进钉角度谭明生等[8]的管道疏通法，即将进钉区域选择在椎弓根长轴与侧块背面皮质骨的交点和椎弓根内缘起点在矢状面上的延长线同侧块背面皮质骨的交点之间；利用克氏针在'C'型臂X线透视下定位，通过自制方向定位器帮助导向，按照术前测量的矢状面及水平面夹角为依据置钉。

管道疏通法与Abumi 法类似，均属于探查法的一种。

探查法是以椎弓根与椎体交界处为顶点，椎弓根在侧块的投影处为底的'圆锥样'的挖穴术式，以此通过椎弓根置钉的危险处。

两种方法所不同的是应用'挖穴'的工具不一样，Abumi 法一般选用磨钻，管道疏通法则用刮匙，后者要求椎弓根必须得有'芯' 。

两者的另外一个共同之处是进顶点、进钉角度都有一个大致的范围和方向即可，在实际应用中只需要通过'挖穴'的方式，探查着前进，而支撑着这种方法的生物力学依据是只要不破坏'力核' ，就不影响椎弓根置钉的强度。

因此，置钉后角度可能不在椎弓根的轴线上，加之置钉后钉道平行椎体上终板，钉道在矢状面和水平面的剖面上近似于通过椎弓根的对角线，这种置钉的优点是术后侧位像上比较一致，美观，缺点为置钉过程中一直需要X 线引导，均需要长时间暴露于射线下。

此外，置钉过程也是'挖穴'探查的过程，置钉较准确，不需要太多的经验及'手感' ，而且力量不必太大，缺点为挖出的骨质较多，手术时间长。

Jeanneret等[12]提出另一种下颈椎椎弓根置钉方法，其研究中发现螺钉大多是从外侧皮质穿出，考虑内倾角度大要比角度小安全，术前可以根据CT 扫描测量的结果决定内倾角度，并认为内倾45°较安全；也可以将去除小部分椎板，显露出椎弓根的内、上缘，辅助螺钉的置入（图3）。