2019乙肝防治指南解读

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五、临床诊断
㈣ 隐匿性慢性乙型肝炎 - 血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性 - 另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血清学标志均为阴性 - 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤
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四、预防
• 对患者和携带者的管理 - 医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心 (CDC) 报告 - 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等) 以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 - 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关
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六、实验室检查
• HBV DNA、基因型和变异检测
- HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况
- HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法
- HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等
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七、影像学诊断
• 可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断 层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查
• 影像学检查的主要目的是鉴别 诊断和监测慢性乙型肝炎的病 情进展及发现肝脏的占位性病 变如HCC等
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八、病理学诊断
• 慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区 炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞 聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎 ，又称碎屑样坏死(PN)
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介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型
• 轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征， 但生化指标仅1-2项轻度异常者
• 中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间
• 重度：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹 胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝 脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室 检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比 例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L， 胆红素＞85.5mol/L、凝血酶原活动度60% - 40%三 项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度
HBsAg(-)，HBV NDA(+)
代偿期 失代偿期
分为活动期/静止期
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五、临床诊断
㈠ 慢性乙型肝炎
- HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变
- HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变
2019《慢性乙肝防治指南》 解读
<中国慢性乙型肝炎防治指南>特点
• 言之有据，依据循证医学原则 • 重视预防，强调新生儿的接种 • 接轨国际，突出抗病毒的治疗 • 博采众议，个别内容尚存争议 • 通俗易懂，文字力求规范简洁 • 帮助决策，并非强制防治标准
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<中国慢性乙型肝炎防治指南>依据
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五、临床诊断
• 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染
携带者
慢性 HBV 感染
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慢性 乙型肝炎
隐匿性 慢性乙肝
乙型肝炎 肝硬化
慢性HBV携带(耐受) ALT正常
非活动性HBsAg携带
HBeAg(+) 根据肝功能损害程度 HBeAg(-) 分为轻度/中度/重度
• 65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV
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二、流行病学
• 全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 • 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率
为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg 阳性率分别为4.51%和9.51%
• HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜 及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV ；经吸血昆虫传播未证实
青少年和成人期
急性 HBV感染
5-10% 25-30%
慢性乙肝
5年 12-25%
肝硬化
5年 6-15%
肝癌
婴幼儿期
失代偿期肝硬化
5年病死率70-86%
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三、自然史
• 发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并 HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发 生率要高于 HBeAg 阴性者
• 慢性乙肝肝组织炎症坏死分级(G)、纤维化程度分 期(S)，可参照2000年<病毒性肝炎防治方案>；国 际上常用Knodell HAI评分系统
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介绍：H & E染色病理切片
P P
V
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肝小叶 中央静脉 肝细胞索
门管区
中度慢性乙型肝炎
肝腺泡内炎症较明显， 界面炎症向腺泡内发展 成P-P桥和P-V-P桥
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介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准
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介绍：慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准
• HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生 HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素 、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg 阳性及HBV DNA持续高水平等
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四、预防
• 乙型肝炎疫苗预防 - 自2019年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 - 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 - 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97% - 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年
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三、自然史
不治疗 但应检测
需治疗
不治疗 但应检测
需治疗
免疫耐受 免疫清除期
HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA +++ ALT – 肝活检 -
HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活检 +++
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五、临床诊断
㈢ 携带者
- 慢性HBV携带者： 血清HBsAg和HBV DNA为阳性， HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常
- 非活动性HBsAg携带者： 血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)＜4或其他的半定量计分系统病变轻微
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介绍：2019-2019年全国乙型肝炎防治规划
• 卫生部2019年1月28日正式印发《2019-2019年全国 乙型病毒性肝炎防治规划》[卫疾控发(2019)39号]
• 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保 护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态
• 规划具体目标： 1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下 2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下 3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在 原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点
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五、临床诊断
㈡ 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化 + 假小叶形成
- 代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh A级。 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现
- 失代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh B、C级。 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿
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四、预防
Baidu Nhomakorabea
• 意外暴露HBV后预防
- 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查
- 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs＜10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU， 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g
Strader DB,et al. Hepatology,2019,39:1147-1171
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一、病原学
电镜下HBV颗粒
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HBV病毒结构示意图
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一、病原学
HBV感染过程
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cccDNA-共价闭合环状DNA
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一、病原学
HBV基因组结构
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四、预防
• 传播途径预防
- 大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇， 应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会
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介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标
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六、实验室检查
• HBV血清学检测 - HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM - HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法 - HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 - HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳
• 肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶 原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步 加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展 为肝硬化
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八、病理学诊断
• 免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg 表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆 型和胞膜型表达提示HBV复制活跃；HBsAg包涵体型 和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV
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六、实验室检查
• 生化学检查 - ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 - 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 - 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 - 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 - 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 - 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC
非活动或 低复制期
非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活检 -
再活动期
HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活检 ++
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三、自然史
代偿期肝硬化
5年病死率14-20%
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一、病原学
• HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即：前S/S 区、前C/C区、P区和X区
• 前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg 阴性变异株
• P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中 ，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDD
• S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性
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一、病原学
• 根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异 ≥4%，目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可 分为不同亚型。我国主要是B和C
• IFN治疗HBV应答率：A＞D，B＞C，A、D＞B、C基因 型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定
• 准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群