2019乙肝防治指南解读
乙肝防治指南解读
乙肝防治指南解读乙肝是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝炎疾病，广泛分布于全球，尤其是发展中国家。
乙肝防治指南是针对乙肝病情，提供针对性的预防和治疗建议的指南。
以下是对乙肝防治指南的解读。
1.乙肝病毒传播途径：乙肝病毒主要通过血液、性接触、垂直传播（母婴传播）和注射毒品共同使用注射器等途径传播。
指南鼓励公众通过以下方式预防传染：避免共用注射器、采取安全性高的性行为、提倡母婴传播预防策略以及加强医疗设施的标准预防措施。
2.乙肝疫苗接种：乙肝疫苗是预防乙肝最有效的手段之一、指南建议，在婴儿出生24小时内接种首针，并在出生后6个月内完成初步免疫，即3针疫苗接种。
同时，未接种乙肝疫苗的成人可根据个人情况考虑接种。
3.乙肝病毒感染者的诊断和监测：早期诊断乙肝病毒感染对于预防传播和治疗乙肝病毒相关疾病至关重要。
指南推荐进行乙肝病毒感染的筛查，并提供了相应的检测方法。
同时，病毒感染者需要进行定期的肝功能和病毒载量监测，以便及时采取干预措施。
4.乙肝病毒感染者的治疗：乙肝病毒感染需要综合考虑患者的病情和肝功能等因素进行治疗。
根据指南，对于慢性乙肝患者，抗病毒治疗是必要的。
常用的抗病毒药物包括伊布韦曲布星、恩替卡韦、拉米夫定等。
此外，休息、合理饮食和戒酒等也是治疗乙肝病毒感染的重要措施。
5.妊娠期慢性乙肝病毒感染者的管理：指南对妊娠期慢性乙肝病毒感染者的管理提供了详细建议。
对于乙肝病毒载量高、肝功能受损和其他疾病合并的孕妇，需要特殊的监测和管理。
同时，还需要注意母婴传播的预防措施，如规范的分娩方式、新生儿接种乙肝疫苗等。
6.乙肝病毒相关疾病的预防和管理：乙肝病毒感染可导致肝硬化和肝癌等严重后果。
指南提供了预防和管理乙肝病毒相关疾病的建议。
例如，对于肝癌高危人群，如有肝硬化或家族史的患者，应定期进行肝癌筛查。
此外，定期监测甲胎蛋白等肝功能指标，早期发现并治疗相关并发症。
慢性乙型肝炎防治指引2019年版管见全文
慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）管见（全文）中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2019年12月发布了《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（以下简称《指南》）［1］，对规范CHB 的预防、诊断和治疗，帮助临床医师提高专业水平，缩小不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差距具有积极作用。
但作为临床合理决策重要依据的《指南》，还有一些内容值得商榷。
本着学术争鸣原则，现结合有关研究结果和国内外相关指南，提出以下管见。
一■关于术语.自然史、临床诊断部分术语、自然史、临床诊断这3部分内容之间交织较多，其名词、定义或诊断依据应注意统一，并符合中文习惯。
1.自然史的分期应符合自然史定义:疾病的自然史是疾病从发生、发展到结局的整个过程［2］。
《指南》根据自然病程与现行习惯将自然史分为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期。
未将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态包含在内，故不符合自然史”发展到结局的整个过程”。
近年来，鉴于功能性治愈作为乙型肝炎的理想结局已被广泛接受，故可参照2017 年的欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）指南，将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态列为自然史的一个阶段［3］，可能这样更全面，也有利于进一步做到自然病程分期与临床诊断之间的对接。
2.术语或临床诊断应前后呼应并符合中文习惯："HBeAg阴性CHB"又称"再活动期"。
既然有"再活动期"，按照中文习惯前面就应有“活动期"，而在此"再活动期”之前的却是"免疫清除期"，加上此"免疫清除期"虽有清除病毒的作用，但无病毒清除的结果，故若"HBeAg阴性CHB"为"再活动期"，则按中文习惯"HBeAg阳性CHB"改为"免疫活动期"较好。
2019中国慢乙肝指南
比，TAF在保持抗病毒疗效的同时可减轻肾脏毒性，但是TAF治疗肝衰竭的 临床证据尚不足。
• 肝衰竭患者恢复后，抗病毒治疗应长期坚持。
HBV相关肝细胞癌患者
推荐意见25：HBV相关肝细胞癌患者，若HBsAg阳性，建议应用恩替卡韦、TDF 或TAF进行抗病毒治疗(A1)。
• HBsAg阳性而HBV DNA阴性的肝细胞癌患者接受肝脏切除、肝动脉化学治疗
药物的选择与疗程
推荐意见11：HBeAg阴性慢性感染者采用恩替卡韦、TDF或TAF治疗，建议 HBsAg消失且HBV DNA检测不到后停药随访（A1）。
推荐意见12：HBeAg阴性CHB患者采用PegIFNα抗病毒治疗。治疗12周时，若 HBV DNA下降<2 lg IU/mL，或HBsAg定量下降<1 lg IU/mL，建议停用PegIFNα治疗， 改为NAs治疗（B1）。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程， 但不宜超过96周（B1）。
中国乙型肝炎防治指南-2019年版
推荐意见5： 鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时， 进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查； 对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或免 疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查HBsAg、 抗-HBc和抗-HBs，对均阴性者，建议接种乙型肝炎疫苗（B1）。
若继续妊娠应换用TDF治疗（C2）。 推荐意见19：妊娠中后期HBV DNA定量＞2×105 IU/mL，在充分沟通并知情同意 的基础上，可于妊娠第24～28周开始应用TDF或替比夫定抗病毒治疗（A1）。建 议免疫耐受期孕妇于产后即刻或1～3个月停药。应用TDF治疗，母乳喂养不是禁 忌证（C2）。停药后应至少每3个月检测肝生物化学和HBV DNA等指标，直至产 后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A2）。
2019慢性乙型肝炎防治指南
（一）流行病学
（一）流行病学
2014年全国乙型肝炎血 清流行病学调查表明， 我国一般人群HBsAg携带 率为5-6%。据此推算， 我国现有慢性HBV感染者 约7000万人，其中慢性 乙型肝炎患者约20003000万例。
（一）HBV血清学检测 （二）HBV DNA、基因型和变异检测 （三）生物化学检查
(一)HBV血清学检测
HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、 抗-HBc和抗-HBc-IgM。
1、HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其 阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎 疫苗者。
（二）预防 3、对患者和携带者的管理
推荐意见5：鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查 中或就时，进行HBsAg、抗-HBs、抗-HBc筛查； 对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或 免疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查 HBsAg、抗-HBs、抗-HBc，对均阴性者，建议接种乙型肝炎 疫苗（B1）。
（二）预防 3、对患者和携带者的管理 对已经确定的HBsAg阳性者，应按规定向当地疾病预防控制中心报 告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并 对其中的易感者 (该三种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA 水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。 对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织 器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定 期进行医学随访。其家庭成员或性伴侣应尽早接种乙型肝炎疫苗。
《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》解读(最全版)
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》解读（最全版）摘要《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。
《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。
《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。
《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。
因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。
《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。
《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。
2019APASL指南解读
表3 核苷（酸）类似物耐药处理
药物耐药
处理方案
LAM耐药 ADV耐药
可加用ADV或换用TDF； 也可换用ETV 1 mg/d治疗，但不是首选
若既往未用过LAM、LdT、ETV，可加用或 换用LAM、LdT、ETV，或换用TDF
LdT耐药
可加用ADV或换用TDF
ETV耐药
可加用TDF或ADV
对LAM、LdT、和ADV治疗 换用ETV联合TDF治疗 失败或出现耐药
• ETV具有高耐药基因屏障，其全球试验结果显示6年 累计耐药发生率仅为1.2%（非ITT数据），日本和香 港的数据显示ETV治疗3-5年的耐药发生率为0.6%1.7%（ITT数据）
表4 2019版指南与其他指南对比
可采用IFN、PEG IFNα-2a APASL （2019） 或ETV、TDF；或LdT、LAM
谢谢！
• 当采用核苷类似物抗病毒治疗时
- 如果HBeAg阳性患者至少持续12个月出现HBeAg血 清学转换伴HBV DNA检测不到，则可考虑停药
- 对于HBeAg阴性但HBsAg仍阳性患者的疗程尚不清 楚，但在治疗至少持续2年，并且在间隔至少6个月 的3个不同时间点均检测不出HBV DNA的情况下， 可考虑终止治疗
表1 2019版指南对于初治采用核苷类药物进行 抗病毒治疗过程中的监测及管理
初治治疗药物 出现情况
方案调整
LAM、ADV和LdT
对出现原发性治疗失败（3 个月时）或应答欠佳（6个 月时）的患者
应停药并换用更强效药物， 或联合无交叉耐药的药物
ETV或TDF
即使48周HBV DNA尚未完 也可继续使用而不必转换
• 对于依从性好的初治患者在开始治疗3个月时出现原 发治疗失败或者在第6个月时病毒控制不理想的，如 果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韦治疗，可以 改用更强的或加用没有交叉耐药的药物治疗(IIIA)
慢性乙型肝炎防治指南思维导图(2019年)
血小板<10x10^9
临床治愈（或功能性治愈）
停止治疗后仍保持HBsAg阴性（伴或不伴抗-HBs 出现）、DNA检查不到、生化指标正常，肝脏组 织病变改善
DNA阳性慢性HBV感染者，其ALT持续异常（> ULN）且排除其它原因导致的ALT升高
其它病原体感染、药物性肝损伤、酒精性肝炎、 非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、全身系 统性疾病累及肝脏
HBeAg阴性CHB
再活动期，血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性， 多伴抗-HBe阳性，DNA定量通常》2x10^3IU/ ml，ALT持续或反复异常，或肝组织学检测有明 显炎症坏死和（或）纤维化（》G2/S2）
隐匿性HBV感染
血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中DNA 阳性，可有三个抗体全阳性
自然史分期
免疫耐受期（慢性HBV携带状态） 免疫清除期（HBeAg阳性CHB） 免疫控制期（非活动HBsAg携带状态） 再活动期（HBeAg阴性CHB）
临床诊断
慢性HBV携带状态
又称HBeAg阳性慢性HBV感染，处于免疫耐受 期，年龄较轻，DNA通常>2 x10^7 IU/ml，血清 HBsAg通常>1x10^4 IU/ml，HBeAg阳性，但 AST、ALT持续正常（1年内连续3次，每次至少 间隔3个月），肝脏组织病理学无明显炎症或纤 维化
慢性乙型肝炎防治指 南（2019年）
术语
慢性HBV感染
HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上
CHB
由HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病
HBV再激活
HBsAg阳性/抗-HBc阳性，或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时， HBV DNA较基线升高》2 lg IU/ml，或基线HBV DNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性
中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)
谢
谢
大
家
推荐意见4
ＨＢＶＤＮＡ≥２×１０５ ＩＵ／ｍＬ的孕妇， 建议妊娠２４～２８周 期间开始服用抗病毒药物以阻断母婴传播（２Ｃ）。
贝叶斯网状ｍｅｔａ分析和系统评价结果表明，妊娠２８周以前进行干 预与２８周及以后进行干预相比，前者母婴传播风险明显降低（ＲＲ＝ ０．０１９，９５％ＣＩ：０．０００３４～０．１９）；均未见孕妇 及婴儿不良事件发生率的异常升高 。
推荐意见1
婴儿７～１２月龄静脉血检测ＨＢｓＡｇ和（或）ＨＢＶＤＮ Ａ阳性，可诊断发生母婴传播（１Ｂ）。
网状ｍｅｔａ分析和系统评价结果显示，新生儿出生２４ｈ内静脉血或 脐带血ＨＢｓＡｇ和（或）ＨＢＶＤＮＡ阳性率显著高于６月龄、７月 龄或１２月龄时静脉血检测 结果 ，表明出生时ＨＢｓＡｇ和（或）Ｈ ＢＶＤＮＡ阳性并不能说明发生了母婴传播，可能是母血污染导致的假 阳性，或生产时胎盘剥离造成新生儿体内短暂 病毒血症 ，６月龄、７ 月龄和１２月龄３个时间点之间差异无统计学意义 。
Hale Waihona Puke 推荐意见12慢性ＨＢＶ感染孕妇所生婴儿在接受联合免疫治疗后，可以母乳喂养 （２Ｂ）；产后继续应用ＴＤＦ治疗者，可以母乳喂养（２Ｃ）。 系统评价结果表明，慢性 ＨＢＶ感染孕妇所生婴幼儿接受联合免疫后， 母乳喂养不会增加婴幼儿ＨＢＶ感染的风险（ＲＲ＝０．７３， Ｐ＝ ０．２１） 。鉴于母乳 喂养获益明显，建议慢性ＨＢＶ感染孕妇所生 婴儿在 接受联合免疫后母乳喂养。 哺乳期间服用ＴＤＦ的慢性 ＨＢＶ感染母亲的婴儿体内未检测到替诺福 韦 ， 且母体血液和乳汁中有效成分为替诺福韦，几乎不经肠道吸收， 因此产后继续应用ＴＤＦ治疗者可以母乳喂养。
推荐意见6
妊娠期肝脏生物化学指标异常者，若ＨＢＶＤＮＡ＜２×１０５ ＩＵ ／ｍＬ、ＡＬＴ＜２×正常值上限 （ｕｐｐｅｒｌｉｍｉｔｏｆｎｏ ｒｍａｌｖａｌｕｅ，ＵＬＮ）时，建议随访监测（２Ｃ）；若评估后 符合ＣＨＢ抗病毒治疗指征的孕妇，按照ＣＨＢ防治指南进行治疗、随 访及监测（１Ｃ）。
2019肝炎指南解读
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------2019肝炎指南解读2019 「慢性乙型肝炎防治指南」亮点解析（附原文） 2019-10-27 22:00 来源：丁香园作者：rain_轩字体大小 - | + 2019 年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会刚刚在北京落下帷幕，此次大会发布了一系列肝病诊断和治疗指南，其中中国慢性乙型肝炎防治指南无疑备受瞩目。
大会主席侯金林教授介绍新版的指南在 2019 年指南的基础上，经过反复讨论修改，涵盖了流行病、预防、诊断、治疗的最新数据，纳入了更多中国学者的研究成果，推荐更加明确。
那么新指南的具体框架和新亮点到底有哪些呢？下面就为大家简单介绍一下：流行病学更新了我国流行数据：2019 年全国 1-29 岁人群乙型肝血清流行病学调查结果显示，1-4 岁、5-14 岁和 15-29 岁人群 HBsAg 流行率分别为 0.32%、0.94% 和 4.38%。
预防明确推荐对 HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后 24 h 内尽早（最好在出生后 12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量应 100IU，同时在不同部位接种 10 g 重组酵母乙型肝炎疫苗，在 1 个月和 6 个月时分别接种第 2 和第 3 针乙型肝炎疫苗。
1/ 13病原学补充了肝细胞膜上的钠离子 - 牛磺胆酸 - 协同转运蛋白 (NTCP) 是 HBV 感染所需的细胞受体这一重要研究成果。
自然史及发病机制完善乙肝自然史认识：HBsAg 消失后，少数患者肝脏中仍可检测出 cccDNA，尽管发展为肝癌几率低，但仍可能发生。
此外，对慢乙肝发展为肝硬化及肝细胞癌的发生率及危险因素的描述也更加系统、详尽。
2019乙肝防治指南解读
03.03.2021
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四、预防
• 传播途径预防
- 大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇， 应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会
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五、临床诊断
• 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染
携带者
慢性 HBV 感染
03.03.2021
慢性 乙型肝炎
隐匿性 慢性乙肝
乙型肝炎 肝硬化
慢性HBV携带(耐受) ALT正常
非活动性HBsAg携带
HBeAg(+) 根据肝功能损害程度 HBeAg(-) 分为轻度/中度/重度
• 肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶 原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步 加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展 为肝硬化
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八、病理学诊断
• 免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg 表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆 型和胞膜型表达提示HBV复制活跃；HBsAg包涵体型 和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV
• 前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg 阴性变异株
• P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中 ，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDD
• S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性
2019年慢性乙型肝炎防治指南解读(治疗部分)PPT课件.ppt
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慢性乙型肝炎的总体治疗目标
最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及
其并发症的发生
从而改善生活质量和延长存活时间
首要目标是最大限度地长期抑制HBV。
治疗的总体目标
2005年中国慢乙肝防治指南1
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV，减轻 肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、 肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。
(3)
如ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，
或炎症坏死≥G2，或纤维化≥ S2。
(4) 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗
抗病毒治疗的一般适应证
对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，
亦应考虑给予抗病毒治疗
HBV DNA + + +
ALT
年龄
2 2
慢乙肝防治指南不断更新
美国消化协会治疗规范9 APASL12 AASLD6 美国消化协会治疗规范5 AASLD2 APASL1 EASL4 APASL3 美国消化协会治疗规范11 中国指南15 AASLD AASLD10
14
中国指南8
APASL7
EASL13
2000 2001
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348～357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16
2019版：慢性乙型肝炎防治指南(全文版)
2019版：慢性乙型肝炎防治指南(全文版)中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》(第1版)，并分别于2010年和2015年进行了更新。
近4年来，国内外有关慢性HBV感染的基础和临床研究都取得了重要进展，为更好地规范慢性乙型肝炎(CHB)的预防、诊断和治疗，助力实现世界卫生组织(WHO)提出的"2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁"的目标，再次更新本指南。
本指南旨在帮助临床医师在CHB预防、诊断和治疗中做出合理决策，但并非强制性标准，也不可能包括或解决CHB诊治中的所有问题。
因此，临床医师在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。
基于相关研究进展和知识更新，现对本指南进行更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B和C三个级别，推荐等级分为1和2两个级别，见表1(根据GRADE分级修订)。
表1推荐意见的证据等级和推荐等级1 术语•慢性HBV感染：HBsAg和(或)HBV DNA阳性6个月以上。
•CHB：由HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。
•HBV再激活(HBV reactivation)：HBsAg阳性/抗-HBc阳性，或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，HBV DNA较基线升高≥2 lgIU/mL，或基线HBV DNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性。
•HBeAg阴转(HBeAg clearance)：既往HBeAg阳性的患者HBeAg 消失。
•HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)：既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失，抗-HBe出现。
•乙型肝炎康复(Resolved hepatitis B)：曾有急性或CHB病史，现为HBsAg持续阴性、抗-HBs阳性或阴性、抗-HBc阳性、HBV DNA低于最低检测下限、丙氨酸转氨酶(ALT)在正常范围。
乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(完整版)
乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(完整版)中华医学会感染病学分会制定的《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2019 年版）》对国内乙型肝炎病毒母婴传播阻断流程的规范化起到了良好的指导作用。
临床实践指南和共识需要随新研究证据的出现，及时更新以更好地指导临床实践和研究。
临床问题1母婴传播所致的慢性HBV 感染的诊断标准是什么？推荐意见1：慢性HBV 感染孕妇所生婴儿，若7~12 月龄时静脉血HBsAg 和（或）HBV DNA 阳性，可诊断发生母婴传播所致的慢性HBV 感染（1B）；新生儿静脉血HBsAg 和（或）HBV DNA 阳性不作为母婴传播的标准（1B）。
临床问题2预防HBV 母婴传播的措施有哪些？推荐意见2.1：慢性HBV 感染孕妇所生新生儿出生后12 h 内尽早接种1 针重组乙型肝炎疫苗（10μg 酵母疫苗或20μg 中国仓鼠卵巢细胞疫苗），并在1 月龄和6 月龄分别接种第2 针和第3 针疫苗（1A）；低体质量儿或早产儿，若生命体征稳定则在出生12 h 内尽早接种第1 针乙型肝炎疫苗，满1 月龄后，再按「0-1-6 月」程序接种3 针乙型肝炎疫苗；若生命体征不稳定，应在生命体征平稳后尽早接种第1 针乙型肝炎疫苗（1A）。
推荐意见2.2：慢性HBV 感染孕妇所生新生儿出生后12 h 内，在与接种乙型肝炎疫苗不同的部位尽早注射1 剂100 IU HBIG（1A）。
推荐意见2.3：未达到慢性HBV 感染抗病毒治疗适应证的孕妇HBV DNA≥2×105 IU/mL 时，建议口服抗病毒药物以阻断母婴传播（1A）；妊娠中晚期HBV DNA 为1×104~2×105 IU/mL 的孕妇，建议与孕妇充分沟通后决定是否口服抗病毒药物（1B）；HBV DNA 定量检测不可及的地区，HBeAg 阳性可作为孕期抗病毒治疗阻断母婴传播的替代指标，但仍建议孕妇进行HBV DNA 检测（2B）。
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青少年和成人期
急性 HBV感染
5-10% 25-30%
慢性乙肝
5年 12-25%
肝硬化
5年 6-15%
肝癌
婴幼儿期
失代偿期肝硬化
5年病死率70-86%
6/30/2020
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三、自然史
• 发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并 HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发 生率要高于 HBeAg 阴性者
• 65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV
6/30/2020
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二、流行病学
• 全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 • 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率
为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg 阳性率分别为4.51%和9.51%
• HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜 及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV ；经吸血昆虫传播未证实
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五、临床诊断
㈣ 隐匿性慢性乙型肝炎 - 血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性 - 另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血清学标志均为阴性 - 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤
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一、病原学
• 根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异 ≥4%，目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可 分为不同亚型。我国主要是B和C
• IFN治疗HBV应答率：A＞D，B＞C，A、D＞B、C基因 型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定
• 准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群
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七、影像学诊断
• 可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断 层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查
• 影像学检查的主要目的是鉴别 诊断和监测慢性乙型肝炎的病 情进展及发现肝脏的占位性病 变如HCC等
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八、病理学诊断
• 慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区 炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞 聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎 ，又称碎屑样坏死(PN)
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介绍：2019-2019年全国乙型肝炎防治规划
• 卫生部2019年1月28日正式印发《2019-2019年全国 乙型病毒性肝炎防治规划》[卫疾控发(2019)39号]
• 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保 护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态
• 规划具体目标： 1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下 2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下 3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在 原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点
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五、临床诊断
㈡ 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化 + 假小叶形成
- 代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh A级。 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现
- 失代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh B、C级。 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿
• 慢性乙肝肝组织炎症坏死分级(G)、纤维化程度分 期(S)，可参照2000年<病毒性肝炎防治方案>；国 际上常用Knodell HAI评分系统
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介绍：H & E染色病理切片
P P
V
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肝小叶 中央静脉 肝细胞索
门管区
中度慢性乙型肝炎
肝腺泡内炎症较明显， 界面炎症向腺泡内发展 成P-P桥和P-V-P桥
2019《慢性乙肝防治指南》 解读
<中国慢性乙型肝炎防治指南>特点
• 言之有据，依据循证医学原则 • 重视预防，强调新生儿的接种 • 接轨国际，突出抗病毒的治疗 • 博采众议，个别内容尚存争议 • 通俗易懂，文字力求规范简洁 • 帮助决策，并非强制防治标准
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<中国慢性乙型肝炎防治指南>依据
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五、临床诊断
• 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染
携带者
慢性 HBV 感染
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慢性 乙型肝炎
隐匿性 慢性乙肝
乙型肝炎 肝硬化
慢性HBV携带(耐受) ALT正常
非活动性HBsAg携带
HBeAg(+) 根据肝功能损害程度 HBeAg(-) 分为轻度/中度/重度
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介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准
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介绍：慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准
• HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生 HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素 、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg 阳性及HBV DNA持续高水平等
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四、预防
• 乙型肝炎疫苗预防 - 自2019年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 - 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 - 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97% - 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年
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介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型
• 轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征， 但生化指标仅1-2项轻度异常者
• 中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间
• 重度：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹 胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝 脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室 检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比 例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L， 胆红素＞85.5mol/L、凝血酶原活动度60% - 40%三 项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度
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四、预防
• 传播途径预防
- 大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇， 应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会
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介绍：乙肝实验室检查异常程度参考来自标6/30/202025
六、实验室检查
• HBV血清学检测 - HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM - HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法 - HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 - HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳
非活动或 低复制期
非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活检 -
再活动期
HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活检 ++
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三、自然史
代偿期肝硬化
5年病死率14-20%
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五、临床诊断
㈢ 携带者
- 慢性HBV携带者： 血清HBsAg和HBV DNA为阳性， HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常
- 非活动性HBsAg携带者： 血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)＜4或其他的半定量计分系统病变轻微
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四、预防
• 意外暴露HBV后预防
- 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查
- 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs＜10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU， 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g
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六、实验室检查
• 生化学检查 - ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 - 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 - 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 - 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 - 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 - 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC
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六、实验室检查
• HBV DNA、基因型和变异检测
- HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况