整体护理使用的各种表格

度已戒
年）
4.健康感知/健康管理形态
药物依赖/药瘾/吸毒：无 有（名称年剂量/日）
药物名称
剂量用法
末次剂量 和时间
目前用药情况:
过敏史
过敏反应
药物：
食物：
衰弱无力
情感脆弱
其他
5•日常活动及自理情况 自理能力：全部进食
沐浴/卫生
穿着/服饰
入厕床上活动
身体移动仃走
爬楼梯
购物烹饪
家庭管理/持家
辅助工具:
无轮椅
)
感觉异常：
无
有
思维过程：
正常
注意力分散
记忆力下降
)
)
皮下结节
）
白斑
有强迫性行为
异常出神
幻视 复视 白内障 青光眼
思维混乱
其他
精神恍惚
心律
规则
心律不齐（性质
)
心率
次/min
脉短绌
水肿
无
指凹性
非指凹性
下垂性（部位/程度
脱水
无
轻度
中度
重度
足背动脉搏动
:正常
减弱/消失:
左/右/双侧其他
5.消化系统
胃肠道症状：
皮疹 瘢痕 流泪 充血点 清洁干燥
潮式呼吸 轻度
有
容易咳出
鼻导管
松弛紧张
出血点破溃 脓疱
褥疮（I/n/川度：部位/范围_ 分泌物多
糜烂 破损
渗出物分泌物红/肿缝线反应
充血
溃疡
间歇呼吸
中度
不易咳出
鼻塞
干罗音
经口
疖肿
干燥
干燥
（部位/范围
深长呼吸/Kussmaul
重度极度（表现
呼吸
其他
吸痰（颜色量粘稠度_
7•肌肉骨骼系统 发育情况 活动能力 活动耐力 步态：稳
正常 自如 正常
不稳
异常
借助器械
容易疲劳
床边活动
卧床（自行翻身/协助翻身）
（描述）
应对效果：问题解决适应新角色不能满足角色期望应对的效果
（描述）
家庭对患者的健康需要：忽视不能满足能适应
（描述）
4•价值/信念形态
宗教/精神信仰：无有
信仰困惑：无 有
第六篇
一、整体护理表格的设计和使用原则：
1•能及时准确反映病人情况；
2•有保存价值；
3•有法律依据作用；
4•操作简便、省时、省力。要改变过去记录繁琐、“流水帐”式和耗费很多时间和精力
且无保存价值的弊端。
1•饮食形态
基本膳食：普通饭 膳食搭配：平衡膳食 治疗饮食
软饭半流食天
流食天
高脂
禁食 咼维生糸 其他
ห้องสมุดไป่ตู้正常
红肿
脓肿
毛囊炎瘙痒
女性
乳房改变
怀孕
阴道分泌物过多其他
其他
)
)
)
)
机械呼吸
四、心理社会方面：
1•自我感知/自我概念形态 情绪状态：镇静悲哀易激动焦虑恐惧孤独沮丧欣快敌意无反应
（描述）
心理感受：害羞负罪感 无用感 无能为力孤独无助感自我否定
（描述）
2•角色/关系形态
就业状态：固定职业短期丧失劳动力长期丧失劳动力失业
恶心
呕吐（颜色性质
次数量ml
暧气
反酸
烧灼感 腹胀
腹痛（部位/性质
腹部
软
硬
压痛/
反跳痛肌紧张
可触及包块（部位/性质
腹围
cm)
肠鸣音：
次/min
正常
亢进减弱消失
引流管：无
类型
流液（颜色
性质量ml
造痿口：无
胃造痿
空肠造痿
结肠造痿
肛周
无异常
皮肤发红肛裂
外痔其他
6.性/生殖系统
月经
正常
紊乱
痛经
绝经月经量过多
外阴
天 素食
咼蛋白
高碳水化合物
忌食
食欲：正常 增加
亢进
天/周/月
下降/厌食
天/
周/月
近期体重变化：无
增加/下降
kg/ -
月
咀嚼困难：无有（
原因
持续时间
)
吞咽困难：无固体
液体（原因
持续时间
)
2.睡眠/休息形态
基本表格
整体护理使用的各种表格:
科别：
一、 一般资料: 姓名
民族
联系地址
入院时间
病人入院基本资料评估表
定向力：准确
障碍（自我
时间
地点
人物）
语言能力：清楚
含糊
语言困难
失语
2•皮肤粘膜
皮肤颜色：正常
潮红苍白
发绀
黄染
花斑
其他
皮肤湿度：温
凉热
冷
皮肤干燥程度：正常
干燥
潮湿
多汗
其他
皮肤弹性：正常 完整性：完整
环行红斑 眼睛：清澈 口腔粘膜：正常 伤口外观：敷料3.呼吸系统 节律：规则 呼吸困难： 咳嗽：无 痰:无 吸氧：无 呼吸音：清晰 气管插管：无 呼吸方式：自主呼吸4•循环系统
医疗/疾病限制：医嘱卧床持续静点 石膏 牵引 瘫痪（偏/单/截/交叉瘫）
其他：
专业护士（签名）
病室：床号：
性别男 女年龄
籍贯婚姻
电话入院方式：步行 扶行轮椅
休息后体力是否谷易恢复：是
否（原因
)
睡眠：正常
入睡困难
易醒早醒
多梦
失眠
辅助睡眠：无
药物
催眠术准备睡眠环境
其他
3•排泄形态
排便：次数
性状
量
正常/便秘/
腹泻
便失禁
造痿口
（类型
能否自理
)
应用缓泻剂：无
口服
灌肠栓剂
其他
排尿：次/
'天 颜色
性状量
尿失禁 尿潴留
夜尿症（
次/夜
）排尿迟缓尿路结石
尿路感染
尿频
尿急
尿痛留置尿管膀胱造痿
住院号：
职业
文化程度
平车 担架 背入
既往疾病史（医疗诊断
+时间+是否治愈）
家族史：咼血压病
冠心病
糖尿病
中风
肿瘤病
癫痫
精神病
传染病
其他
入院诊断
入院原因（主述+简要现病史）
吸烟：无有（
年
支/日
已戒
年）
嗜酒/酗酒：无 有（
年
两<ml>/日
面罩 氧流量L/min（氧浓度L%
湿罗音呼吸音低（部位
经鼻气管切开
简易呼吸器辅助呼吸
8•认识/感受形态
视力
正常
远/近视
视野缺损/偏盲
夜盲
失明
左/
右/
双侧
辅助设备:
眼镜
听力
正常
耳鸣
幻听
重听
耳聋
左/
右/
双侧
辅助设备:
助听器
味觉
正常
减弱
缺失
味觉改变
触觉
正常
障碍:
部位
嗅觉
正常
减弱
缺失
幻嗅
眩晕
无
有（性质/表现
角色问题：无角色概念冲突角色行为冲突缺乏角色知识否认角色
（描述）
社交：孤独感被遗弃感希望与更多人交往语言交流障碍
（描述）
3.应对/
应激耐受形态
住院顾虑:
无经济问题
自理问题
其他
近期事件:
无丧失应激
承担新角色
主要生活方式改变
其他
应对能力:
较强调节障碍
（描述）
无法作出选择
对应机制不恰当
无力应对
应对方式：逃避现实否认明显问题/弱点推卸责任寻求促进健康的信息
拐杖
假肢其他
明显不健康的表现：无皮肤污秽口腔卫生差慢性咳嗽 经常感染
二、日常生活规律及自理程度：
注：日常规律用“U”=Usual表示，目前状况用“A”
=Actual表示，没有差别的打“/'
三、体格检杳：
TC
P
次/min
R
次/min
BPKPa
身高
m
体重
Kg
1•神经系统
意识状况：清醒
意识模糊
嗜睡
昏睡
谵妄昏迷