糖尿病周围神经病变

一、定义糖尿病足的定义最早在 1956 年由欧克利提出,就是指由于糖尿病血管病变而使肢端缺血与因神经病变而失去感觉,合并感染的足。

WH0 ( 1999 年)对糖尿病足的定义:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成与(或)深部组织的破坏。

主要临床表现为足溃疡与坏疽,就是糖尿病患者尤其就是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症,也就是患者致残致死主要原因之一。

二、糖尿病足流行病学(一)国外流行病学1、糖尿病足就是许多国家截肢首位原因。

糖尿病患者中足部溃疡的患病率为 4 ％-10 ％。

2、在所有的非外伤性低位截肢手术中,糖尿病患者占 40 ％ -60 ％。

3、在糖尿病相关的低位远端截肢中,有 85 ％发生在足部溃疡后。

4、在糖尿病患者中, 5 个溃疡中有 4 个就是因为外伤而诱发或恶化。

5、美国每年糖尿病的医疗费用中 1/3 花在糖病足病的治疗上,截肢的医疗费用更高(二)我国资料1、我国糖尿病患病率高达 10 ％,糖尿病人数已接近 1 个亿,就是世界糖尿病发病人数除印度外最多的国家。

2、我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的 14 ％,老年人就是糖尿病足的危险人群。

足部溃疡多发生于糖尿病起病后 10 年。

病程超过 20 年者,约 45 ％发生足部神经障碍性病变。

3、我国住院糖尿病足的患病率为 1、6%-6、4% ,近年来,糖尿病病足溃疡与足坏疽的患者正在增加。

总体上说 ,糖尿病足致残率高,需行截肢手术者约占 5%-10% ,占所有非创伤性截肢的50% 以上,截肢后 30 天内死亡率约有 10%-14% ,其生存期中位数为 22 个月,对患者危害极大。

最近的报告表明,糖尿病患者的截肢可能性就是非糖尿病者的 25 倍。

每 30 秒就有人因为糖尿病足而失去一条腿。

三、糖尿病足的发病机制(一)神经病变感觉、运动与自主神经病变。

(二)血管病变1 .大血管动脉粥样硬化、闭塞。

2 .微血管病变、微循环障碍。

(三)感染在血管病变及神经病变基础上发生,就是发展、迅速恶化的重要因素,常会导致预后不良的重度坏疽。

(四)足部畸形继发的各种损伤四、糖尿病足的常见的诱因(一)鞋子不合适、新鞋磨伤。

(二)碰撞伤、水泡破裂、烫伤、溃破。

(三)鸡眼、甲沟炎。

(四)修甲损伤。

五、糖尿病足部形态、功能的改变长期的糖尿病可以引起一些足部形态与功能的改变。

这些常见的足病,不仅可以影响双脚的正常功能,而且非常容易引发后续的损伤感染,特别就是在保护不当与穿不合适的鞋时。

(一)穿鞋不当引起的足部伤害与形态改变1、拇外翻,拇囊炎。

2、棰状足趾、爪形趾。

3、鸡眼、胼胝与老茧。

4、足跟痛,平足行走痛。

5、足部异常受压、摩擦与溃疡。

幻灯 11 就是足大鞋小,脚趾都被挤在一起。

幻灯 12 显示的就是拇外翻。

幻灯 13 显示的就是拇囊炎。

幻灯 14 显示的就是爪型趾与棰状趾。

幻灯 15 显示的就是穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝与老茧。

(二)足部压力异常导致溃疡足压的异常往往伴随着神经病变,足部压力最高的部位最早出现神经性溃疡,较高的足压可预测溃疡发生,足底胼胝通常压力较高,预示着将发生溃疡。

幻灯 17 显示的就是糖尿病足的发病机制。

总体而言,糖尿病足的发病机理比较复杂,四种病理变化相互影响,高血糖就是基础病因,在血糖长期控制不良的情况下,引起血黏度与成分的变化,并发大血管与微血管病变,影响神经功能,易受损伤及感染,而产生一系列病理改变。

六、糖尿病足的临床分型、分类与分级(一)糖尿病足的临床分型1、湿性坏疽临床所见到的糖尿病足多为此种类型,约占糖尿病肢端坏疽的 3/4 。

多因肢端循环及微循环障碍,动静脉同时受累,常伴有周围神经病变,皮肤损伤感染化脓。

坏疽轻重不一,浅表溃疡或严重坏疽。

局部常有红、肿、热、痛,功能障碍,病灶发展较快,迅速波及全足,严重者常伴有全身不适,毒血症或败血症等临床表现。

2、干性坏疽仅占坏疽病人的 6% 。

多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化,使血管腔狭窄;或动脉血栓形成,致使血管腔阻塞,血流逐渐或骤然中断但静脉血流仍然畅通,造成局部组织液减少,导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽。

临床表现为干性坏疽的足趾或全足逐渐干枯变黑,有时自行脱落,常伴有较为明显的疼痛。

3、混合性坏疽较干性坏疽稍多见。

占坏疽病人的 15% 。

湿性坏疽与干性坏疽的病灶同时发生在同一肢端的不同部位。

病情一般较重,溃烂部位较多,面积较大,常涉及足的大部分或全足。

(二)糖尿病足病因的分类1、神经性溃疡易发于受压点或胼胝处,如第一与第五跖趾关节跖面或足跟胼胝后缘部位。

溃疡无疼痛,深而易出血,周围常有慢性炎症反应与胼胝。

2、缺血性溃疡或坏疽好发于肢端及足跟,几乎多伴疼痛。

溃疡边缘开始不规则,后来呈锯齿状,底部常有不健康的灰肉芽组织覆盖,周围组织呈慢性缺血改变。

3、混合性最为多见。

(三)糖尿病足病变的分级( Wagner 分级法)0 级:发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡。

1 级:表面溃疡,临床上无感染。

2 级:较深的溃疡,常合并蜂窝组织炎。

3 级:深度感染,肌腱韧带组织破坏。

4 级:局限性坏疽(趾、足跟或前足背),骨质缺损。

5 级:足的大部或全部坏疽。

(四) 糖尿病足临床分级1、0 级皮肤无开放性病灶。

常表现肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。

肢端刺痛或灼痛,常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。

2、1 级表面溃疡,临床上无感染。

肢端皮肤有开放性病灶,如水疱,血疱、鸡眼、胼胝、冻伤或烫伤及其她皮肤伤害所引起的浅表溃疡,但病灶未累及深部组织。

3、2 级较深的溃疡,常合并软组织炎。

感染病灶已侵犯深部肌肉组织。

常有轻度蜂窝织炎,多发性脓灶及窦道形成,或感染沿肌间隙扩大,造成足底,足背贯通性溃疡或坏疽,脓性分泌物较多。

足或指趾皮肤灶性干性坏疽,但肌腱韧带尚无破坏。

4、3 级深度感染。

足部的肌腱、韧带组织破坏。

蜂窝织炎融合形成大脓腔,脓性分泌物及坏死组织增多,足或少数趾(指)干性坏疽,但骨质破坏尚不明显。

5、4 级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。

严重感染已造成骨质破坏,骨髓炎,骨关节破坏或已形成假关节,夏科氏关节,部分趾(指)或部分手足发生湿性或干性严重坏疽。

6、5 级全足坏疽。

足的大部或足的全部感染或缺血,导致严重的湿性或干性坏疽,肢端变黑,尸干,常波及踝关节及小腿。

一般多采用外科高位截肢术。

幻灯 31 显示的就是足部溃疡好发部位。

七、糖尿病足的诊断(一)患者的主诉、临床表现一般表现包括神经病变与血管病变的表现及感染、足的畸形,以及足溃疡、足坏疽。

1、糖尿病神经病变的症状( 1 )对疼痛与温度的敏感性降低。

( 2 )感觉异常(如出现麻木、针刺、烧灼、蚁行感及感觉过敏等)。

( 3 )上述病变使患者对割伤、烧伤、碰伤、磨破、水疱毫无感觉,当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号,此时,发生严重足病的风险就会大大提高。

幻灯 34 显示的图钉已在糖尿病患者的足上待了一个星期 ,患者都毫无感觉。

幻灯35 显示的就是针穿过患者的足 ,患者竟不知疼痛。

幻灯 36 显示的就是神经病变引起的溃疡。

( 4 ) 运动神经病变典型的运动神经病变会导致足部小肌肉的无力与萎缩,从而形成锤状趾或爪状足。

感觉的丧失可进一步引起足部承重部位发生变化,从而导致足部组织结构的不稳定。

进一步发展就会导致所谓的夏科氏足,表现为严重的萎缩或关节肥大变形,这就是一种很可怕的后果。

通常 X 线可以显示损伤的确切范围:多处骨质溶解,此病变可在很长一段时间内仍无症状。

如果不穿矫形鞋的话,该脚随时可能发生骨折。

( 5 )自主神经病变神经病变的另一特殊表现就是自主神经病变,以出汗减少与血管收缩功能障碍尤为明显。

自主神经病变通常合并末稍血管的扩张,形成动静脉分流及外周过度灌注:足部温暖,呈粉色至红色,脉搏容易触到,有时可见水肿。

幻灯 39 显示的就是一名糖尿病病人典型的神经病变性夏科氏足:扁平足,锤状趾,痛觉消失,汗液分泌停止。

2、糖尿病下肢血运障碍症状长期糖尿病可以影响下肢与足部的血流供应。

通常早期的表现有:足部皮肤苍白或青紫、水肿等;足趾冰凉、皮肤温度低、怕冷;小腿抽筋、疼痛,严重者可因疼痛而出现跛足行走。

下肢供血不足还将导致足部抵御感染与伤口自愈能力的下降。

幻灯 41 显示的就是下肢缺血引起的溃疡、坏死。

(二)糖尿病足的临床检查1、体格检查( 1 )皮肤颜色、干燥、开裂、出汗、有否感染。

( 2 )足的形态:足趾的畸形、跖骨头的突起、 Charcot 畸形、胼胝。

( 3 )神经病变1 )感觉神经功能: 10 克尼龙丝感觉检查、 40 克针头痛觉检查、温度觉检查、音叉震动觉检查、压力觉。

10 克尼龙丝感觉检查检测小纤维感觉神经,简单便捷。

保护性疼痛觉——局部针刺痛检查,临床上,常用比较尖锐的 40 克压力针头刺下肢与腿部的局部皮肤,以评判患者对疼痛的感觉。

保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查,常用水杯法(将水杯中分别倒入凉水与温水,然后用杯壁接触足部皮肤,评判患者的凉热感觉)。

与 Tip-Therm ( Germany )凉热感觉检查器。

2 )运动神经功能:肌萎缩、肌无力、踝反射。

3 )自主神经功能:出汗减少、胼胝、足温暖、足背静脉膨胀。

4 )血管病变:足部皮肤苍白或发紫,股、腘动脉、足部等动脉搏动减弱或消失,下肢及足部皮肤温度减低。

2、实验室检查( 1 )空腹血糖,餐后 2 小时血糖及糖化血红蛋白。

( 2 )尿常规,尿糖定性及 24 小时尿糖定量,尿蛋白与酮体检查。

( 3 )血象检查, RBC , Hb , WBC 。

( 4 )血液流变学检查。

( 5 )血液检查:总胆固醇,甘油三脂,高密度与低密度脂蛋白及血浆蛋白,白蛋白,球蛋白,尿素氮肌酐。

( 6 )坏疽分泌物细菌学培养。

3、四肢物理学检查( 1 )踝 / 肱指数( ABI ):为踝部动脉压与同侧上臂肱动脉压之比值。

快捷、有效的周围血管疾病( PAD )筛查方法。

无创、操作方便,经济。

就是客观地证实存在下肢 PAD 与判断病变程度的手段,比值应该大于 1 。

正常人踝 / 臂指数比值为 1 ～ 1、4 。

间歇性跛行患者的 ABI 降低到 0、50-0、90 ,有休息时疼痛或组织缺失患者则可能降低到更低水平。

ABI< 0、9 提示轻度血管病变,下肢可有轻度供血不足表现; ABI=0、7 ～ 0、5 ,提示中度的动脉疾病,可有间歇跛行; ABI=0、5 ～ 0、3 为严重的动脉疾病,下肢可有缺血性休息痛; ABI< 0、3 可随时发生缺血性坏疽;当 ABI> 1、3 时,需要做足趾血压测定。

在一些轻度动脉狭窄的患者, ABI 可以就是正常的,这时可以使用运动踏板试验来增加试验的敏感性。