2020苏州特殊建设工程消防验收申请表
建设工程消防验收申请表(填写范本)
建设工程消防验收申请表
工程名称:×××××
(工程名称应与建设工程规划许可与施工许可证所用名称保持一致)
申请单位:×××××××(盖章)
申请日期: ×××××
广西壮族自治区住房与城乡建设厅制
说明
1、此表由建设单位填写并加盖印章,没有单位印章得,应由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共与国消防法》《建设工程质量管理条例》等有关法律法规与规章,确知享有得权利与应尽得义务。
2、建设单位应如实填写各项内容,对提交材料得真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应得法律后果。
3、填写应使用钢笔与能够长期保持字迹得墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改。
4、表格设定得栏目,应逐项填写;不需填写得,应划去。
建设单位得法定代表人或主要负责人、联系人姓名与联系电话必须填写。
5、表格中得“□”,表示可供选择,在选中内容前得“□”内画√。
6、提交得材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸得规格装订,“证明文件”均为复印件,经申请人签名确认并注明日期。
7、申报建设工程局部验收得,应在“其她需要说明得情况”中说明有关情况。
建设工程消防验收申请表、备案表及填写标准范例
施工过程中消防设施检测情况（如有）
技术服务机构（印章）： 项目负责人签名：年
月
日
建设工程竣工验收消防查验情况及意见
一、基本情况
建设单位（印章）： 项目负责人签名：年
月
日
二、经审查合格的消防设计文件实施情况
设计单位（印章）：项目负责人签名：年
月
日
三、工程监理情况
监理单位（印章）： 项目总监理工程师签名：年
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人
（身份证号）
项目负责人
（身份证号）
联系电话（移动电话和座机）
建设单位
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
设计单位
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
施工单位
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
监理单位
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
技术服务机构
XXXX
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXXXX
工程地址
XXXX
类别
☑新建□扩建
□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）
工程投资额（万元）
XXXXXXXX
总建筑面积（m2）
XXXX平方米
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人
（身份证号）
项目负责人
（身份证号）
联系电话（移动电话和座机）
建设单位
XXXX
XXXX
XXXX
地上
地下
地上
地下
建设工程消防验收申请表、备案表及填写标准范例
月
日
三、工程监理情况
监理单位（印章）： 项目总监理工程师签名：年
月
日
五、工程施工情况
消防施工专业分包单位（印章）：施工总承包单位（印章）：
项目负责人签名：年月日项目经理签名：年月日
五、消防设施性能、系统功能联调联试情况
技术服务机构（印章）： 项目负责人签名：年
月
日
地上
地下
地上
地下
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
□装饰装修
装修部位
□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2）
装修所在层数
□改变用途
使用性质
原有用途
□建筑保温
材料类别
□A□B1□B2
保温所在层数
保温部位
保温材料
XXXX
XXXX
设计单位
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
施工单位
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
监理单位
XXXX
XX
XXXX
XXXX
XXXX
技术服务机构
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的）
XXXX
审查合格日期
XXXX
建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）
装修所在层数
建设工程消防验收申请表、备案表及填写标准范例
XXXX
XXXX
XXXX
《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的）
XXXX
审查合格日期
XXXX
建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）
XXXX
制证日期
XXXX
建筑名称
结构类型
使用性质
耐火等级
层 数
高度
（m）
长度
（m）
占地面积（m2）
建筑面积（m2）
XXXX
制证日期
XXXX
建筑名称
结构类型
使用性质
耐火等级
层 数
高度
（m）
长度
（m）
占地面积（m2）
建筑面积（m2）
ห้องสมุดไป่ตู้地上
地下
地上
地下
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
□装饰装修
装修部位
□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2）
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人
（身份证号）
项目负责人
（身份证号）
联系电话（移动电话和座机）
建设单位
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
设计单位
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
施工单位
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
监理单位
XXXX
特殊建设工程消防验收申请表
工程名称：（印章）申请日期：年月日
建设单位
联系人
联系电话
工程地址
类别
□新建□扩建
□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）
工程投资额（万元）
总建筑面积（m2）
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人
（身份证号）
项目负责人
（身份证号）
联系电话
（电话或座机）
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
装修面积（m2）
装修所在层数
□改变用途
使用性质
原有用途
□建筑保温
材料类别
□A□B1□B2
保温所在层数
保温部位
保温材料
施工过程中消防设施检测情况（如有）
技术服务机构（印章）：
项目负责人签名：年月日
建设工程竣工验收消防查验情况及意见
一、基本情况
建设单位（印章）：
项目负责人签名：年月日
二、经审查合格的消防设计文件实施情况
设计单位（印章）：
项目负责人签名：年月日
三、工
四、工程施工情况
消防施工专业分包单位（印章）：施工总承包单位（印章）：
项目负责人签名：年月日项目经理签名：年月日
五、消防设施性能、系统功能联调联试情况
技术服务机构（印章）：
项目负责人签名：年月日
备注：
技术服务机构
《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的）
审查合格日期
建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）
制证日期
建筑名称
结构
类型
使用
性质
耐火
等级
建设工程消防验收申请表(填写范本)
建设工程消防验收申请表
工程名称：×××××
（工程名称应与建设工程规划许可和施工许可证所用名称保持一致）申请单位：×××××××（盖章）
申请日期：×××××
广西壮族自治区住房和城乡建设厅制
说明
1. 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理条例》等有关法律法规和规章，确知享有的权利和应尽的义务。
2. 建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5. 表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6. 提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期。
7. 申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。
(完整word版)建设工程消防验收申请表(填写范本)
建设工程消防验收申请表
工程名称: ×××××
（工程名称应与建设工程规划许可和施工许可证所用名称保持一致）
申请单位：×××××××（盖章）
申请日期：×××××
广西壮族自治区住房和城乡建设厅制
说明
1. 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理条例》等有关法律法规和规章，确知享有的权利和应尽的义务.
2。
建设单位应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。
3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4. 表格设定的栏目，应逐项填写;不需填写的,应划去.建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写.
5。
表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□"内画√.
6。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期.
7。
申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况"中说明有关情况。
建设工程消防验收申请表模板
编号：建设工程消防验收申报表工程名称建设单位（盖章）申报日期中华群众共和国公安部制编号：说明一、在填表前，应当阅读《中华群众共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。
二、提交原料的装订规格，应当按照A4纸的规格。
三、填写应当使用钢笔和能够长期坚持字迹的墨水，字迹要清晰，文面要整洁。
四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。
“联系人”、“联系电话”栏必须填写有效的联系方式。
五、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打√。
六、“竣工验收情况说明”中，设计单位应对该工程是否符合经消防设计审核合格的消防设计文件的情况予以说明，并加盖单位印章；施工单位应对该工程消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准，是否满足消防设计文件要求，是否存在擅自改变消防设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑原料及室内装修点缀原料的行为等进行说明，并加盖单位印章；工程监理单位应对该工程使用或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑原料、室内装修点缀原料等情况以及消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求等予以说明，并加盖单位印章；建设单位应对竣工验收合格情况予以说明，并加盖单位印章。
施工现场安全施工注意事项1、施工人员进入施工现场前，必须要进行施工安全、消防知识的教育和考核工作，对考核不合格的职工，禁止进入施工现场参加施工。
2、进入施工现场必须戴好安全帽，系好帽带，并正确使用个人劳动防护用品.3、严格执行操作规程，不得违章指挥和违章作业，对违章作业的指令有权拒绝并有责任制止他人违章作业。
4、施工作业时必须正确穿戴个人防护用品，进入施工现场必须戴安全帽。
不许私自用火，严禁酒后操作。
5、穿拖鞋、高跟鞋、赤脚或赤膊不准进入施工现场。
6、穿硬底鞋不得进行登高作业。
7、在高空、钢筋、结构上作业时，一定要穿防滑鞋.8、现场用电,一定要有专人管理，同时设专用配电箱，严禁乱接乱拉，采取用电挂牌制度,尤其杜绝违章作业，防止人身、线路，设备事故的发生。
住建部门最新《特殊建设工程消防验收申请表》
建设工程消防设计审查、消防验收、备案和抽查文书式样文书式样共4份，包括：1.《特殊建设工程消防设计审查申请表》2.《特殊建设工程消防验收申请表》3.《建设工程消防验收备案表》4.《建设工程消防验收备案抽查复查申请表》填表说明附后。
特殊建设工程消防验收申请表工程名称：（印章）申请日期：年月日（背面有正文）附件填表说明1．填表前建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、建设工程消防技术服务机构应仔细阅读《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》及《建设工程质量管理条例》《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定。
2．填表单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。
3．填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖单位公章，申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位公章的，应由其法人或项目负责人签名（或手印）。
4．填写应打印或使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹清楚，文字规范、文面整洁，不得涂改。
5．表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应划“\”。
表格或文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6．如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书所列项目要求制作）。
7．“特殊建设工程情形”对应勾选《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》中第十四条各款规定的特殊建设工程，如符合多个情形可多选。
8.如需进行特殊消防设计专家评审，请提供以下材料：特（殊消防设计文件，设计采用的国际标准、境外消防技术标准的原文及中文翻译文本，以及有关的应用实例、产品说明等资料。
9．需提供的“许可文件”“批准文件”可为复印件，加盖公章，申请人应注明原件存放处和日期并签名确认。
10．建设单位如在施工过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，《特殊建设工程消防验收申请表》和《建设工 程消防验收备案表》中“技术服务机构”一栏可由建设单位填 写。
建设工程消防验收申请表(填写范本)
建设工程消防验收申请表
工程名称：×××××
（工程名称应与建设工程规划许可和施工许可证所用名称保持一致）
申请单位：×××××××（盖章）
申请日期：×××××
广西壮族自治区住房和城乡建设厅制
说明
1. 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理条例》等有关法律法规和规章，确知享有的权利和应尽的义务。
2. 建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5. 表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6. 提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期。
7. 申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。
青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才。
建筑工程消防验收申请表(DOC 28页)
建筑工程消防验收申请表(DOC 28页)建筑工程消防验收申请表申报单位：（盖章）申报日期：苏州市公安局建设单位联系人工程名称电话建筑地点使用性质批准文号土建情况建筑结局耐火等级建筑面积m2高度m 层数防火间距m 消防车道防火分区面积m2登高面情况防烟分区面积m2消防控制室位置消防控制室积m2最多一层人数人疏散宽度m疏散楼梯(出口)数量个消防电梯数量台最大安全疏散距离m 消防电梯速度m/s防火门型号数量生产厂家电缆井、管道井封堵情况防火卷帘型号数量生产厂家危险品储存工艺流程初验意见单位初步验收意见及负责人签名设计单位单位盖章：负责人签名：年月日施工单位单位盖章：负责人签名：年月日—1—公安经消办防人监签督名机构个室内消防用水量L/smm 室外消防用水量L/sm3室外消火栓管径mm米室内消火栓数量个米室外消火栓数量个mm 配套消防卷盘个型号扬程m功率Kw 流量L/s台数台生产厂家系统类型 1.喷水灭火：2. 喷雾水灭火：3. 喷雾水冷却—2—消防设施火灾自动报警系统手动报警按钮间距供电等级消防用电线路保护方式用电总负荷KV A 备用电源情况消防用电总负荷KV A应用控制功能数实用控制功能数缺何种控制功能应急照明与安全疏散诱导系统防烟排烟系统部位防烟楼梯间前室及合用前室走道房间自然排烟口位置自然排风口面积1.自然排风：2.机械排风：3.通风兼排风：4.正压送风产品名称型号生产厂家数量防火阀排烟阀送风机排烟机机械防烟送风量m3/h机械排烟排烟量m3/h 其他通风空调设备情况气体灭火1.卤代烷；3.氮气2.二氧化碳4.其它系统形式1.全充满；2.局部应用保护容积m3设置部位产品名称产品型号生产厂家数量喷头瓶头阀—3—消防设施自动喷水灭火系统喷头类型 1.干式；2.湿式；3.预作用；4.开式系统设置部位系统保护面积m2产品名称型号生产厂家数量喷洒头报警控制阀水流指示器压力开关气压水罐水泵接合器水泵稳压泵设计流量水泵类型流量扬程功率设计压力供水泵总用水量稳压泵火灾自动报警系系统形式 1.区域报警；2.集中报警；3.控制中心报警设置部位产品名称型号生产厂家数量集中报警器区域报警器感烟探测器感温探测器统应用广播手动按钮和其他—4—消防设施气体灭火产品名称产品型号生产厂家数量分配阀远程启动装置联动开启装置手动开启装置紧急制动储罐升/每瓶系统设置部位系统名称系统类别系统启动方式用量或储量工作压力生产厂家灭泡火沫系统1.抗溶性；2.氟蛋白；3.高倍；4.低倍1.半固定；2.移动；3.固定公斤供给强度灭干火粉系统1.磷酸二氢氨；2.碳酸氢钠；3.碳酸氢钾；4.尿素1.半自动；2.自动；3.手动公斤供给强度灭蒸火气系统1.全充满半固定；2.全充满固定；3.固定％供给强度灭火器火灾配置场所类别核实 1.A类 2.B类 3.C类危险等级核实1．严重危险2．中危险3．轻危险配置选择类别 1.清水 2.酸碱 3.干粉 4.化学泡沫 5.二氧化碳 6.其它数量—5—自动消防系统工程项目调试情况调试人员自动喷水灭火系统防烟排烟系统火灾自动报警系统(含联动控制)其他灭火系统进口产品复检情况初验意见单位初步验收意见及负责人签名设计单位单位盖章：负责人签名：年月日施工单位单位盖章：负责人签名：年月日建设单位单位盖章：负责人签名：年月日—6—附录四C消火栓灭火系统施工安装质量记录目录序号资料名称编号页数1 消火栓灭火系统质量保证资料核查表C--12 图纸会审记录 13 设计变更明细表 24 技术交底记录 35 施工技术核定单 46 施工组织设计（方案） 57 开工报告 68 设备材料相关证明汇总79 设备开箱检查记录810 材料检查记录911 消火栓灭火系统阀门抽样试验记录C--212 消火栓灭火系统管道安装检查记录C--313 消火栓灭火系统管道支架制作安装检查记录C--414 消火栓灭火系统管道试压记录C--515 消火栓灭火系统管道冲洗记录C--616 消火栓灭火系统管道防腐记录C--717 消火栓灭火系统管道保温记录C--818 消火栓灭火系统管道隐蔽验收记录C--919 消防配电线路敷设检查记录1020 消防配电线路敷设验收记录1121 消火栓灭火系统水源设施安装检查记录C--1022 消火栓灭火系统水泵安装检查记录C--1123 消火栓灭火系统稳压装置安装检查记录C--1224 消火栓灭火系统消火栓箱安装检查记录C--1325 消火栓灭火系统水泵接合器安装检查记录C--14序号资料名称编号页数26 消火栓灭火系统水泵试验记录C--1527 消火栓灭火系统稳压装置试验记录C--1628 消火栓灭火系统启泵按钮启泵试验记录C--1729 消火栓灭火系统屋顶放水试验记录C--1830 消火栓灭火系统调试报告C--1931 消火栓灭火系统自检报告C--2032 竣工报告1233 设备移交清单13灭火系统质量保证资料核查表编号：C--1工程名称建设单位设计单位施工单位日期年月日类别项目份数核查情况前期图纸会审、技术交底记录设计变更、技术核定单施工组织设计（方案）开工报告出厂检验设备（材料）相关证件汇总表设备（材料）检查记录隐蔽验收记录管道隐蔽验收记录消防配电线路隐蔽验收记录施工检查试验记录各类安装检查记录各类测试、试验记录调试报告自检报告竣工报告设备移交清单其他核查意见：代表年月日技术负责人质检员施工员第册第页技术交底记录编号：3 工程名称建设单位分项工程名称施工单位技术交底内容参加人员技术负责人交底人记录人交底日期年月日第册第设备开箱检查记录编号：8 工程名称合同编号建设单位设备名称生产厂商箱体编号供货单位开箱日期年月日设备检查情况⒈包装情况：⒉设备外观：⒊零部件：⒋其他：相关文件检查情况⒈装箱单：份张⒌认可证：份张⒉合格证：份张⒍检验报告：份张⒊说明书：份张⒎备案证：份张⒋设备图：份张⒏其他：份张存在问题及处理情况建设（监理）单位代表供货单位代表技术负责人施工员质检员第册第页材料检查记录编号：9工程名称建设单位施工单位检查日期年月日序材料名称规格型号生产厂商单位数量合格证其他资料检查结果号存在问题及处理：技术负责人施工员质检员第册第页设备移交清单编号：13工程名称建设单位施工单位填报日期年月日序号名称规格型号生产厂商单位数量备注建设（监理）单位代表：（章）施工单位代表：（章）第册第页消火栓灭火系统管道支架制作安装检查记录编号：C--4工程名称建设单位设计单位施工单位安装日期年月日检查日期年月日施工依据制作简图（并说明要求）制作简图（并说明要求）焊接要求焊接质量要求加强高度（mm）（附图或标志）备注支吊架制作、切割钻孔应使用无齿锯或钻床，严禁使用气割管道编号支吊架防晃支架应设数量安装数量应设数量安装数量存在问题及处理：班组长：技术负责人施工员质检员第册第页消火栓灭火系统管道试压记录编号：C--5工程名称建设单位施工单位试验日期年月日管道编号管径材质工作压力Mpa强度试验严密性试验介质压力Mpa时间min压降Mpa结论介质压力Mpa时间min结论试验经过及问题处理：建设（监理）单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统管道冲洗记录编号：C--6工程名称建设单位施工单位冲洗日期年月日管道编号管径材质工作压力Mpa冲洗介质压力Mpa流量L/s流速m/s次数结论冲洗经过及问题处理：建设（监理）单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统管道防腐记录编号：C--7工程名称天气建设单位湿度设计单位温度施工单位施工日期年月日防腐方法：管道编号遍数使用材料颜色每编间隔时间（h）干燥方法备注名称配比与规格存在问题：班组长：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统管道隐蔽验收记录编号：C--9工程名称建设单位施工单位验收日期年月日管道编号起----终全长（m）材料管径（mm）工作压力（Mpa）说明验收内容验收情况结论外观检查管道连接管道套管管道固定管道坡度管道防腐管道保温管道试压试验管道减压装置管道用水设施其他验收结论建设（监理）单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统水源设施安装检查记录编号：C--10工程名称建设单位施工单位检查日期年月日设施名称检查内容检查情况结论消防水源设置部位及取水口设置有效容量及保障措施补水措施管道穿池处理防冷措施其他消防水箱设置部位有效容量及保障措施水箱间主通道钢板水箱四周检查通道水箱顶距楼板或顶板间距水位指示器、单向阀的安装补水措施防冷措施其他存在问题及处理：班组长：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统消火栓箱安装检查记录编号：C--13 建设单位工程名称生产厂商施工单位安装日期年月日至年月日检查日期序号安装部位型号规格外观检查安装高度(m)启泵按钮水带水喉栓口方向减压装置标志结论存在问题及处理：班组长：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统启泵按钮启泵试验记录编号：C--17 建设单位工程名称施工单位设计单位生产厂商试验日期年月日序号设置部位消防泵启动结论序号设置部位消防泵启动结论试验经过及存在问题处理：班组长：建设（监理）单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统屋顶放水试验记录编号：C--18建设单位工程名称施工单位设计单位生产厂商试验日期年月日序号设置部位栓口静压（Mpa）栓口动压（Mpa）充实水柱（m）结论试验经过及存在问题处理：建设（监理）单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页工程名称设计单位建设单位施工单位调试单位试验日期年月日工程主要设备及单体调试设备名称规格型号数量生产厂商调试情况备注系统调试调试方法调试情况备注起泵按钮启泵试验消火栓放水试验遗留问题及处理调试结论建设（监理）单位代表：调试单位代表：项目经理技术负责人第册第页工程名称建设单位设计单位施工单位调试单位试验日期年月日序号主要项目分项内容主要技术要求自检情况结论1 技术资料文件图纸、文件竣工图、图纸会审、技术交底，施工组织设计等文件资料隐蔽工程验收资料地下管线、设施设备验收记录，其他隐蔽管线、设施验收记录调试及其他技术资料安装、调试及其他技术资料2 水源电源水源、水量符合设计及规范要求系统压力系统最不利点处水压不小于0.4Mpa泵房功能水泵数量、流量、压力、泄压措施，自灌水措施符合规范要求电源有备用电源，自动切换可靠3 管网水管网无接入非消防用水设施管网管径符合设计、对照估算表合理管网布置坡度、排水口、末端试水装置设计、安装符合要求支架、吊架、防晃支架等设计、安装符合规范要求管网装置各种阀门及附件等安装合理型号、功能符合设计要求联动试验符合规范、设计要求4 消火栓箱消火栓箱配件及系统组件齐全，水带及水喉等符合要求、连接速迅可靠。
最新)特殊建设工程消防验收申请表
最新)特殊建设工程消防验收申请表特殊建设工程消防验收申请表项目名称：_______________________建设单位：_______________________建设地址：_______________________一、项目基本情况1.建设工程性质：_______________________2.建设工程规模：_______________________3.建设工程用途：_______________________4.建设工程总投资：_______________________二、建设单位基本情况1.建设单位全称：_______________________2.建设单位法定代表人：_______________________5.建设单位通信地址：_______________________三、施工单位基本情况1.施工单位全称：_______________________2.施工单位法定代表人：_______________________5.施工单位通信地址：_______________________四、施工进度及验收计划1.建设工程开工日期：_______________________2.建设工程竣工日期：_______________________3.拟进行消防验收的日期：_______________________五、消防设计情况1.消防设计单位名称：_______________________5.消防设计审查通过编号：_______________________6.消防设计文件名称及编号：_______________________六、施工情况1.建筑施工单位名称：_______________________5.火灾自动报警系统施工单位名称：_______________________9.消防给排水系统施工单位名称：_______________________七、材料设备情况1.火灾自动报警系统设备型号及数量：_______________________。
2020苏州特殊建设工程消防验收申请表
特殊建设工程消防验收申请表工程名称: （印章）申请日期：年月日（背面有正文）施工过程中消防设施检测情况（如有）技术服务机构（印章）：项目负责人签名:建设工程竣工消防验收查验情况及意见一、基本情况建设单位（印章）：项目负责人签名:二、经审查合格的消防设计文件实施情况三、工程监理情况设计单位（印章）：项目负责人签名:四、工程施工情况消防施工专业分包单位（印章）：项目负责人签名：五、消防设施性能、系统功能联调联试情况监理单位（印章）：项目总监理工程师签名:施工总承包单位（印章）：项目经理签名:备注:技术服务机构（印章）：项目负责人签名:填表说明1. 填表前建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、建设工程消防技术服务机构应仔细阅读《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》及《建设工程质量管理条例》建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定。
2.填表单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。
3.填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖单位公章，申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位公章的，应由其法人或项目负责人签名（或手印）。
4.填写应打印或使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹清楚，文字规范、文面整洁，不得涂改。
5.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应划“\”。
表格或文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画2。
6.如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书所列项目要求制作）。
7.“特殊建设工程情形”对应勾选《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》中第十四条各款规定的特殊建设工程，如符合多个情形可多选。
8.如需进行特殊消防设计专家评审，请提供以下材料：特殊消防设计文件，设计采用的国际标准、境外消防技术标准的原文及中文翻译文本，以及有关的应用实例、产品说明等资料。
9.需提供的“许可文件”“批准文件”可为复印件，加盖公章，申请人应注明原件存放处和日期并签名确认。
建设工程消防验收申请表(填写范本)
建设工程消防验收申请表
工程名称：×××××
（工程名称应与建设工程规划许可和施工许可证所用名称保持一致）
申请单位：×××××××（盖章）
申请日期：×××××
广西壮族自治区住房和城乡建设厅制
说明
1. 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理条例》等有关法律法规和规章，确知享有的权利和应尽的义务。
2. 建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5. 表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6. 提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期。
7. 申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。
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建设工程消防验收申请表(填写范本)【范本模板】
建设工程消防验收申请表
工程名称：×××××
(工程名称应与建设工程规划许可和施工许可证所用名称保持一致）
申请单位:×××××××(盖章)
申请日期：×××××
广西壮族自治区住房和城乡建设厅制
说明
1．此表由建设单位填写并加盖印章,没有单位印章的，应由其负责人签名.填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理条例》等有关法律法规和规章,确知享有的权利和应尽的义务.
２. 建设单位应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。
３. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚，文面整洁,不得涂改.
4。
表格设定的栏目，应逐项填写;不需填写的,应划去。
建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5.表格中的“□”,表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6. 提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，“证明文件＂均为复印件,经申请人签名确认并注明日期。
７。
申报建设工程局部验收的,应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。
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特殊建设工程消防验收申请表
（背面有正文）
填表说明
1.填表前建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、建设工程消防技术服务机构应仔细阅读《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》及《建设工程质量管理条例》《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定。
2.填表单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。
3.填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖单位公章，申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位公章的，应由其法人或项目负责人签名（或手印）。
4.填写应打印或使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹清楚，文字规范、文面整洁，不得涂改。
5.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应划“╲”。
表格或文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书所列项目要求制作）。
7.“特殊建设工程情形”对应勾选《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》中第十四条各款规定的特殊建设工程，如符合多个情形可多选。
8.如需进行特殊消防设计专家评审，请提供以下材料：
特殊消防设计文件，设计采用的国际标准、境外消防技术标准的原文及中文翻译文本，以及有关的应用实例、产品说明等资料。
9.需提供的“许可文件”“批准文件”可为复印件，加盖公章，申请人应注明原件存放处和日期并签名确认。
10.建设单位如在施工过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，《特殊建设工程消防验收申请表》和《建设工程消防验收备案表》中“技术服务机构” 一栏可由建设单位填写。
11.《特殊建设工程消防设计审查申请表》中“工程简要说明”一栏所填内容可包括：（1）
逐一填写各层使用功能，建筑的防火设计类别；（2）装修工程应注明装修场所的具体使用情况，是否改变所在建筑原防火设计类别的消防设计；（3）工程消防设计文件变更的，应注明具体情况；（4）城市隧道工程应注明隧道工程类型（如山体隧道、河底隧道等）；（5）除房屋建筑和市政基础设施建设工程以外的其他类建设工程，应注明行业主管部门的相关工程审批情况；（6）如该建设工程进行特殊消防设计，应注明设计采用的国际标准、境外消防技术标准的名称及中文翻译文本的名录；（7）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（8）其他相关情况。
12.《特殊建设工程消防验收申请表》中“备注” 一栏所填内容可包括：（1）工程是否跨行政区域等相关情况；（2）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（3）如本次属于再次申请验收，以前的验收的具体问题和整改情况；（4）其他相关情况。
13.《建设工程消防验收备案表》中“备注”一栏所填内容可包括：（1）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（2）其他相关情况。
14.《建设工程消防验收备案抽查复查申请表》中“其他需要说明的情况”一栏所填内容可包括：（1）消防设计文件如有变更的，应注明变更情况；（2）应注明整改后消防设施性能、系统功能联调联试等检测合格情况；（3）其他相关情况。
15.实行施工图设计文件联合审查的，审查意见一并出具。
实行规划、土地、消防、人防、档案等事项联合验收的建设工程，消防验收意见由地方人民政府指定的部门统一出具。