3、可摘局部义齿修复治疗知情同意书

口腔修复知情同意书---新

哈医大四院口腔科修复知情同意书（固定义齿修复）本人＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。

在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。

麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。

3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。

5、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。

6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。

备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

7、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。

? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?8、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。

9、在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。

3、可固定可摘局部义齿修复治疗知情同意书

3、可固定可摘局部义齿修复治疗知情同意书___尊敬的患者：您好！在您进行可固定可摘局部义齿修复治疗前，请您详细阅读以下内容，并签署本知情同意书。

1. 治疗目的：可固定可摘局部义齿修复治疗旨在修复受损、缺失的部分牙齿，恢复正常的咀嚼功能和美观外观。

2. 治疗方法：根据您的具体情况，医生将选择合适的治疗方法，可能包括依靠假牙座固定在健康的牙齿上或者通过支承在局部黏膜或颌骨上的假牙座摘取的方式。

3. 风险和不适：可固定可摘局部义齿修复治疗可能出现以下风险和不适症状：- 牙周疾病：局部义齿固定方式可能会增加牙周疾病的风险。

- 不适感：在治疗初期，您可能会感到牙齿疼痛、不适或不适应义齿的感觉，但通常会逐渐适应。

- 牙齿损伤：修复过程中，牙齿可能会受到损伤，例如牙齿表面的磨损。

- 感染：治疗后可能会出现感染症状，如肿胀、流脓等。

4. 注意事项：- 在治疗过程中，需要您积极配合医生的治疗计划和要求。

- 术后需要注意口腔卫生，正确刷牙、使用牙线等，避免感染的发生。

- 出现术后异常情况或不适，应及时就医进行处理。

5. 后果与效果：治疗结果因个体差异而有所不同，可能会出现以下情况：- 治疗效果不理想：可能会出现咀嚼功能不完全恢复、咬合不适合或美观不满意等情况。

- 修复物再次松动或脱落：由于牙周状况、咬合力等因素，修复物可能会松动或脱落，可能需要进行进一步的修复。

6. 支付方式：请按照医院的收费标准支付相应的治疗费用。

7. 隐私保护：医院将对您的个人信息进行保密，并只在医疗需要、法律规定的情况下适度使用。

8. 同意与拒绝：请您确认已充分了解并理解上述内容，并愿意接受可固定可摘局部义齿修复治疗。

如果您有任何疑问或拒绝接受治疗，请及时告知医生。

患者（签字）：____________________日期：____________________医生（签字）：____________________日期：____________________。

3、可摘局部义齿修复治疗知情同意书

3、可摘局部义齿修复治疗知情同意书XXX口腔机构可摘局部义齿修复治疗知情同意书姓名：___________性别：_________年龄：________尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：诊断：1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。

活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。

3．可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。

4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。

每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。

夜间睡眠不宜戴用假牙。

5．可摘局部义齿的摘戴要把握好方向和力量，否则会造成基牙松动。

戴用一段工夫后卡环变松假牙容易脱落，及时到病院调整，切勿自行调改。

需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。

6．活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。

注意避免因受外力造成的变形或折断。

上述内容医生已向我具体解释，我已完全理解。

我愿意承当医治可能出现的风险并顺从医嘱，配合医生完成全部医治并同意领取所需全部费用。

患者具名：医生签字：受委托人／法定监护人签字：。

3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书

3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系
诊断：
1.口腔情况：（口腔问题的详细描述）
2.牙齿情况：（牙齿问题的详细描述）
修复治疗方案：
根据患者的口腔和牙齿情况，经过综合评估，我们建议进行可固定部分义齿修复治疗，具体方案如下：
1.确定种植体位置及数量：
植体位置：（具体位置描述）
植体数量：（数量）
2.选择材料：
修复体材料：（例如金属合金、瓷材料等）
支抗体材料：（例如金属材料、陶瓷材料等）
3.修复体设计：
修复体类型：（例如瓷冠、瓷桥等）
修复体数量：（数量）
预期效果：
通过本次修复治疗，我们预期能够达到以下效果：
恢复口腔功能
改善咀嚼能力
改善口腔美观
风险与并发症：
一切治疗都存在一定的风险与并发症，经过详细的风险评估，我们提前告知以下可能出现的风险和并发症：
感染
疼痛
反应不良
骨吸收等
注意事项：
1.术前准备：（例如口腔卫生清洁）
2.术后护理：（例如饮食注意、定期检查等）
3.治疗费用及支付方式：（详细描述）
同意与签字：
本人已经详细了解上述修复治疗方案的内容、风险和并发症等，并已经向医生提出了自己的疑问，医生已经进行了解答。

本人愿意
接受该修复治疗，自愿承担治疗过程中出现的风险与并发症。

患者签字：___________________
日期：___________________
医生签字：___________________
日期：___________________。

牙齿修复知情同意书

牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。

因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。

治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。

2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。

3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。

4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。

治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。

风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。

2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。

我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。

3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。

4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。

同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。

2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。

请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。

患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。

在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。

口腔义齿修复治疗知情同意书

10)颌骨骨折；
11)诱发全身并发症；
12)修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；
13)术中可能改变手术方案或终止手术；
14)有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如；
15)固定义齿修复需要磨除一定的牙齿，从磨完牙到戴入义齿这段时间里，可能会出现牙齿遇冷遇热酸软，属正常现象。少数人被磨的牙齿会出现牙髓炎症状，如遇冷、热疼痛或自发性疼痛，此时必须对该牙进行牙髓治疗。
19)对牙槽嵴条件差的患者，全口义齿修复后可能会出现义齿松动、咀嚼不力等情况，此时可能需要采取义齿稳定剂等辅助固位措施，患者可以在医生指导下自行购买和使用。
20)医院为病人保管假牙的时间不超过贰个月，贰个月以后医院有权处理未戴的假牙。
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1）术中损伤神经、血管及邻近器官，如______________；
2）骨侧壁穿孔；
3）调改、损伤邻牙和对合牙；
4）术中、术后出血；
5）上颌窦穿孔；
6）局部肿痛；
7)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
8)局部皮下淤血及皮肤一时性变色；
9)局部一时性或永久性麻木；
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

口腔修复知情同意书---新

（固定义齿修复）本人＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。

在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。

麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。

3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。

5、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。

6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。

备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

7、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。

8、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。

9、在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。

10、我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。

11、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

3、可固定局部义齿修复治疗知情同意书

3、可固定局部义齿修复治疗知情同意书我，_______（患者姓名），性别_______，年龄_______，身份证号码_______，住址_______，经_______医院口腔科医生_______的详细解释和讲解，充分了解并同意进行可固定局部义齿修复治疗，特此签署本知情同意书。

1. 术前评估与检查：本人已接受医生的口腔检查和相关检查，包括拍摄口腔X光片和CT扫描等，以评估我进行可固定局部义齿修复治疗的适宜性。

我已理解并接受医生对我的口腔状况所做的评估。

2.治疗目的：可固定局部义齿修复治疗的目的是恢复我失去的牙齿功能，改善咀嚼和咬合功能，并改善我脸部的外观和整体口腔健康。

3.治疗过程与风险：可固定局部义齿修复治疗是一种复杂的口腔修复手术，主要包括牙体修复、种植体植入、固定修复等步骤。

虽然在训练有素的医生和先进的设备下，治疗风险被降至最低，但仍然可能出现以下风险和并发症：- 感染或口腔炎症- 牙体或种植体的损伤或脱落- 异物感或不适的感觉- 骨质无法完全愈合或无法达到预期效果- 口腔功能、咀嚼和咬合困难等不适症状4.术后护理和风险：术后需严格按照医生的指导进行口腔卫生护理，定期复诊，避免过度咀嚼硬物和过度用力。

虽然治疗的成功率较高，但仍然存在术后感染、修复体松动或损坏等风险。

5.备选方案：经医生解释，可固定局部义齿修复治疗是适合我口腔情况的较理想方案。

我已了解其他可能的治疗方式和存在的风险，并经过考虑，决定选择可固定局部义齿修复治疗。

6.知情同意：在充分了解和考虑以上所有信息后，我确认已向医生提问并获得了满意的答复。

我明白治疗的风险和可能的并发症，并愿意自愿承担这些风险。

我同意并理解，医生在治疗过程中可能需要做一些额外的决定，以保障治疗的质量和效果。

7.保密约定：本知情同意书的内容将被严格保密，除非依法律法规规定或必要时向医疗保险机构报销或索赔。

患者（签字）：__________________日期：__________________________医生（签字）：__________________日期：__________________________。

口腔修复知情同意书---新

哈医大四院口腔科修复知情同意书之羊若含玉创作（固界说齿修复）自己＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接收＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的说明：1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实答复，具体内容如实记载于我的病历档案.麻醉前医生还向我叙述了，麻醉办法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻木和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等.2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认.3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会合营医生完成治疗.4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩戴塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，品味便利等，并要求我不克不及品味硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞.5、修复体有许多种类，医生详细向我讲授了不合种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边沿发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体概况瓷层受力过大崩瓷等，经由斟酌我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复.6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不成以随意转变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色.备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.7、修复体完成后，我明确必须注意口腔卫生，按期进行口腔检讨和维护，小心、正确使用修复体，不然基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用.8、通过医生的讲授，我对治疗费用已经清楚并接收.9、在整个过程中（包含治疗前交换准备、治疗过程中、约诊期间、治疗停止后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不克不及按时复诊等，我将立刻和主诊医生或诊所负责人交换接洽，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果.10、我对阅读懂得中文无障碍，语言交换无艰苦.11、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 在和＿＿＿＿＿＿医生交换完后，我已完全懂得了整个治疗过程的办法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十一条.同意哈医大四院口腔科为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.沟通医生：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿哈医大四院口腔科修复知情同意书（可摘义齿修复）口腔修复科治疗知情同意书自己＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接收＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的说明：患者及家眷同伙，您好！随着资料的改良，今朝义齿修复的种类多，价钱、性能各不相同，请您在接收治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗计划，防止不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪.以下情况请斟酌后签字.1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、吐逆等不良反响，有时发音受到影响，还有品味便利、咬颊、咬舌等，一般经耐烦演习1~2周即可改良，全口义齿需1~3月适应期.2、初摘戴义齿不熟练，需耐烦演习，不要用力过大，以防义齿折断或变形.义齿产生损坏或折断时，应实时将折断的部分带来复诊修理.正常使用情况下，一年内免收修理费.3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙品味，并且咬慢一点.4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，实时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改.5、在治疗中，需依据设计对个体牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，需要时需进一步治疗.6、运动假牙长时间使用后固位力可能下降，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需实时复诊调节固位力以免误吞误咽.如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理.7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差别.全口义齿在试戴蜡牙托时应实时向医生反应外形方面的修改要求，完成后将无法修改.8、义齿天天至少完全清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失.夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中.9、戴全口义齿者，年纪不太大，身体健康情况好，适应才能强，品味功效恢复快；如果口腔条件差，年纪大，身体弱，对义齿的耐受性和适应才能差，品味功效恢复慢.10、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 在和＿＿＿＿＿＿医生交换完后，我已完全懂得了整个治疗过程的办法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十一条.同意哈医大四院口腔科为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.沟通医生：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿。

活动义齿修复（局部义齿,全口义齿）知情同意书

活动义齿修复（局部义齿,全口义齿）知情同意书活动义齿修复(局部义齿，全口义齿)知情同意书1.活动义齿(或假牙)一般需要多次就诊才能完成，戴牙后可能会出现口腔粘膜红肿、溃荡、疼痛、咬腮咬舌、咀嚼功能差、松动或摘戴困难等问题，常需多次复诊调改方可正常使用，2活动假牙的使用效果与患者的口腔条件，使用方法和适应能力有明显关系，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、牙槽嵴低平、口干、舌体大、口腔固有习惯、对异物敏感、咀嚼方式不当等会显著降低义齿的使用效果。

3.局部义齿修复需磨除部分牙体组织，牙齿调唐后可能出现敏感症状，一段时间后可能会好转或需脱敏治疗，严里的可能需根管治疗，费用自理，4.义齿初戴时有时显异物感，造成语言不清晰、口水增多甚至恶心等不适，戴用一段时间后多数可好转。

5.义齿组织面、磨光面(内、外表面)在进食后难免有食物存留，每次进食后应及时清洗。

睡眠期间不宜戴用假牙。

6.义齿要小心使用，注意不要误吸误咽(特别是体积小的义齿)，否则可能会造成严重后果。

要防止衰落、用过大力量咬合等，否则义齿可能会变形或折断.7.局部义齿戴用一段时间后卡环可能变松，如易脱落，请找医生调整，请勿自行调改。

8义齿不宜干燥存放，不可用热水或有机溶剂清洗，宜用清水浸泡。

9义齿修复后如发生余留牙龋坏、脱落、冠根折、拔除或牙槽骨吸收等情况。

可能需要修理或重做，10. 如果基牙有牙周病，局部义齿的使用期限会受到显著影响。

11天然健康的牙自身可能发生冠、根折裂。

若作为基牙，修复后此类风险会有所增加。

所以修复后不应咀嚼过硬、过韧的食物，否则发生冠、根折的风险会明显增加。

12患者(待别是无咬合关系的思者）在修复时若配合不佳，会增加就诊次数。

甚正导致返工重做。

13. 如果口腔条件发生改变，原有的治疗设计可能需要更改，“无，适应时间较长甚至数月时间。

14. 如果口腔条件发生改变，原有的治疗设计可能需要更改，费用和疗程亦会发生相应变化。

15. 我保证如实地向医生报告自己的健康状况，既往病史，家族史，如有隐瞒，愿意承担一切后果。

口腔修复知情同意书---新

（固定义齿修复）本人＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。

在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。

麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。

3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。

5、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。

6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。

备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

7、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。

8、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。

9、在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。

10、我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。

11、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

可摘局部义齿知情同意书

可摘局部义齿知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.可摘局部义齿(活动假牙)的适应症广泛，从缺失一个牙到只剩余一个牙均可采用可摘局部义齿。

尤其适合缺牙数目多，游离缺失，有组织缺损，以及余留牙牙周健康情况较差的牙列缺损者；对于腭裂患者，可以修复缺失牙的同时利用义齿基托封闭腭裂隙；对于过度磨耗等造成的面下1/3高度降低者，可利用可摘局部义齿合垫升高垂直距离；生长发育期的缺牙儿童也适合采用可摘局部义齿修复，修复缺失牙的同时不影响颌骨的生长发育；可摘局部义齿还常在治疗过程中作为一种短期的过渡性修复，满足某些特殊美观要求；因身体健康原因不能耐受固定义齿修复，不接受大量磨除牙体组织，或因经济条件等原因不愿采用固定义齿修复的牙列缺损者。

2.可摘局部义齿是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次复诊才能完成，其后可能还需多次调改方能适应。

3.可摘局部义齿咀嚼功能低于自然牙、种植牙、固定假牙，使用效果与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，您有牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等疾病均会降低使用效果。

4.可摘局部义齿修复时，需要拔除残根和过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还需磨除少量牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。

5.可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可逐步适应。

6.可摘局部义齿使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。

7.可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。

每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。

夜间睡眠不能戴用假牙。

8.可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动，戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。

口腔修复知情同意书---新

哈医大四院口腔科修复知情同意书（固定义齿修复）本人＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。

在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。

麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。

3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。

5、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。

6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。

备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

7、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。

8、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。

9、在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。

10、我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。

11、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

3、可拆卸局部义齿修复治疗知情同意书

3、可拆卸局部义齿修复治疗知情同意书尊敬的患者：您正在接受可拆卸局部义齿修复治疗，为了确保您对治疗过程的充分了解并做出知情决策，我们提供以下信息供您参考，并请您签署以下同意书。

1. 术前评估和诊断在开始治疗之前，我们将对您的口腔状况进行详细评估和诊断，以确定您是否适合可拆卸局部义齿修复治疗。

我们会考虑您的整体健康状况、龈部健康、牙齿缺失情况等因素，以便为您制定个性化的治疗方案。

2. 治疗过程和效果可拆卸局部义齿修复治疗是一种非手术的修复方法，它通过义齿的设计和制作，为您提供良好的咀嚼功能和美观的口腔外观。

治疗过程包括义齿的测量、模型制作、试戴和最终装配。

义齿将与您的自然牙齿或其他修复体连接，以提供支持和稳定性。

3. 潜在风险和并发症尽管可拆卸局部义齿修复治疗在大多数情况下是安全和有效的，但仍存在一些潜在的风险和并发症。

这些可能包括但不限于：- 龈部刺激或疼痛- 唾液分泌增加或减少- 食物咀嚼困难- 义齿松动或脱落- 对义齿材料的过敏反应请知晓，可能会出现其他未列出的风险和并发症。

我们将以专业的经验和技术尽力降低这些风险，并确保治疗的安全性。

4. 注意事项和后续护理治疗完成后，您需要遵循我们给出的口腔护理指导，并按时复诊。

您应该注意义齿的清洁和保养，定期检查义齿的适配性并进行必要的修复。

5. 自愿同意我已经阅读并了解了以上提供的信息，并对可拆卸局部义齿修复治疗有充分的了解。

我有权知情并做出知情决策。

我同意接受该治疗，并承担因治疗而可能出现的风险和并发症。

患者签名：_____________________日期：_________________________医生签名：_____________________日期：_________________________。

3、可调整可摘局部义齿修复治疗知情同意书

3、可调整可摘局部义齿修复治疗知情同意书尊敬的患者：欢迎来到我们医疗机构就您的口腔健康问题进行咨询和治疗。

在为您进行可调整可摘局部义齿修复治疗之前，我们需要您完全理解并同意相关治疗的风险和可能的后果。

为此，请您仔细阅读以下内容，并在同意之前向我们提出任何问题或疑虑。

1.义齿修复治疗的目的：可调整可摘局部义齿修复治疗是为了替换牙齿缺失部分的功能和美观，提高咀嚼和发音能力，恢复咬合功能，并提升您的口腔健康和生活质量。

2.治疗过程：在开始治疗之前，我们将进行全面的口腔检查来评估您的口腔健康状况和义齿修复的可行性。

根据检查结果，我们将与您共同制定个性化的治疗计划，并向您解释治疗过程中可能采取的各种技术和方法。

治疗过程包括义齿制作、试戴和最终安装等步骤。

3.风险和不适：尽管我们将竭尽所能提供最好的治疗服务，但可调整可摘局部义齿修复治疗可能伴随一些风险和不适，包括：可能出现口腔不适、疼痛和肿胀等不良反应；可能出现不适合和不适应义齿的情况，需要进一步的调整或修复；可能影响咀嚼、发音及口腔的灵活性；可能出现义齿材料过敏或口腔感染的风险。

4.治疗后护理：在完成义齿修复治疗后，您需要维持良好的口腔卫生惯，包括定期刷牙、使用牙线和定期进行口腔检查等。

同时，合理的饮食结构和避免咬硬食物等也是保持义齿的重要因素。

5.替代治疗方案：在考虑可调整可摘局部义齿修复治疗之前，您也可以考虑其他替代方案，如种植修复和固定桥修复等。

我们将为您详细介绍这些替代方案的优缺点，以便您可以做出明智的决策。

我已经理解并同意以上内容，并知晓可调整可摘局部义齿修复治疗可能带来的风险和不适。

我已经向医生提出了任何我关心的问题，并对治疗过程和后果有了充分的了解。

我同意在接受治疗前签署此同意书。

患者签名：________________________签署日期：________________________。

活动义齿知情同意书

患者：性别：电话：义齿位：患者及家属随着材料的改进，目前义齿修复的种类较多价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫拟选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。

以下情况请考虑后签字。

1、可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体做成后需要2~4次复诊调改方可正常使用。

活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

2、可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿、去除尖锐的骨尖、调磨倾斜过长的牙齿还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。

3、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等一般经耐心练习2~3周即可改善，可摘局部义齿初戴时有明显异物感。

戴用一段时间后可逐渐适应。

4、初戴义齿时摘取不熟练需耐心练习，不要用力过大。

以防义齿折断或变形。

义齿发生损坏或折断时应及时将折断的部分带来复诊修理。

正常使用情况下在保修期内免收修理费。

5、初戴义齿先吃软的小块食物用后牙练习咀嚼，而且动作要慢一点，逐渐再吃大点的普通的食物。

6、初戴义齿后可能出现黏膜压痛、破溃等不适应及时复诊，复诊前24小时戴上义齿以便找到痛点有利于修改。

7、可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在,进食后可有食物残屑存留。

每次进食后应及时取出清洗并漱口。

夜间睡眠不宜戴用假牙,防止误吸误咽。

活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡。

不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。

注意避免因受较大外力造成的变形或折断。

8、可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。

活动假牙长时间使用后固位力可能降低有时会对基牙造成影响，如松动、龋坏需及时复诊调节固位力以免误吞误咽切勿自行调改。

3、可拆卸部分义齿修复治疗知情同意书

3、可拆卸部分义齿修复治疗知情同意书本同意书由医生向患者详细解释了可拆卸部分义齿修复治疗的相关信息，包括治疗过程、风险和预期效果等，并取得了患者的同意。

一、治疗目的可拆卸部分义齿修复治疗的目的是为了恢复患者的咀嚼功能和面部美观，提高生活质量。

二、治疗过程1.初诊和检查：患者需要前来口腔诊所进行初诊和检查，医生将对患者口腔情况进行全面评估，并确定是否适合进行可拆卸部分义齿修复治疗。

2.治疗计划制定：根据检查结果，医生将制定个性化的治疗计划，并与患者沟通。

3.印模和试验：医生将为患者制作印模，并制作试验义齿，以确保其舒适度和功能性。

4.最终修复：在试验和调整过程后，医生将制作患者最终的可拆卸部分义齿，并进行安装和调整。

三、风险和不良反应1.牙周炎和牙齿脱落：因为可拆卸部分义齿需要靠着还原牙齿，所以如果患者牙齿周围存在牙周炎或严重蛀牙，可能会导致牙齿脱落。

2.咬合问题：可拆卸部分义齿的适应，与患者牙齿间的咬合关系有关。

如果咬合不正常，可能会导致咀嚼困难和其他口腔不适。

3.口腔溃疡和不适感：可拆卸部分义齿的初始使用会导致口腔组织适应性不良，出现溃疡和不适感，但通常会随时间的推移而减轻或消失。

四、预期效果通过可拆卸部分义齿修复治疗，预期效果为恢复患者的咀嚼功能，提高面部美观，并改善与他人交流时的自信心。

五、替代治疗选择除可拆卸部分义齿修复治疗外，患者还可选择其他替代治疗方式，如固定桥梁或植入义齿。

然而，这些替代治疗可能需要更多的时间和费用。

在知情情况下，患者和医生应共同制定出最适合患者口腔情况和需求的治疗方案。

六、同意和签署我已阅读上述有关可拆卸部分义齿修复治疗的知情同意书，并对治疗过程、风险和预期效果有了基本的了解。

我对替代治疗选择也有了一定的了解。

我愿意自愿接受该治疗，并理解在治疗过程中可能出现的风险和不良反应。

患者签名：日期：年月日医生签名：日期：年月日。

可摘义齿修复知情同意书

姓名：住院号/门诊号：病区/科别：床号：性别：年龄:目前诊断：拟施行的检查/操作/治疗名称：检查/操作/治疗拟行检查/操作/治疗医生：拟行检查/操作/治疗日期：年月日一、检查/操作/治疗目的和益处：□ X片检查评估□牙体切割及预备□牙齿调磨□咬合关系改变□缺牙间隙修复□其他二、可能伴随的不适、并发症或风险包括但不仅限于：□初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，全口义齿需1~3月适应期。

□牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况请配合医生完成治疗。

□初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。

义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。

□初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点□初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。

□活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。

如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。

□人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。

全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。

□义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。

夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。

□戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。

□其他。

三、除建议的检查/操作/治疗方式外，其他可供选择的治疗方案：□□其他四、拒绝检查/操作/治疗中的后果：□可能无法明确诊断□可能无法控制病情进展□可能无法改善症状□病情可能进一步恶化□其他五、其他风险、意外及危险：1.在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。

口腔修复知情同意书---新

（固定义齿修复）本人＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。

在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。

麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。

3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。

5、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。

6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。

备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

7、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。

8、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。

9、在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。

10、我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。

11、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。