暴发调查步骤

氏菌检测, 5例志贺氏菌阳性
• 6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往 现场调查
19
证实暴发的存在
Time
调查前的准备
证实暴发存在
核实诊断
制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征
形成假设
重新调查并再次验证假设
验证假设
实施控制措施
调查结果进行交流和反馈
20
证实暴发存在
• 观察的病例数超过了预期或基线吗？ • 存在任何可能导致虚报的因素吗？ • 确定是单一疾病吗？ • 值得花时间或精力调查吗？
之间（日本）
30
• 我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报 道较少
• 为掌握该事件的真实情况，查明原因，开 展调查
• 调查组报告病例较多的三所医院诊断的 “川崎病”病例进行了回顾性核实诊断
31
川崎病国际标准病例定义
• 持续发热5天以上 • 至少下列中4项：
– 结膜干性充血、无分泌物 – 嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”
17
去现场前要做好充分的准备
• 向当地了解情况 • 阅读相关疾病资料和发表的研究 • 准备必要的物资和设备 • 人员安排
18
菌痢暴发调查前的准备
• 截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小 学学生
• 县CDC已开展的工作
– 对32例病例进行个案调查 – 采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺
3
采取的控制措施
• 病例进行医疗救治 • 新发病例进行报告 • 4月27日对食堂采取停止营业的行政控制 • 食堂、环境、公共物品、玩具消毒 • 食堂从业人员体检和培训
•未查明沙门菌感染的原因 •可疑餐次？ •可疑食品？ •污染原因？
4
食堂恢复供餐后发生老师鼠伤寒沙门氏菌暴发
40
32
病 例 24 人 数 16
暴发调查的步骤和内容
中国疾病预防控制中心 中国现场流行病学培训项目
马会来 2011年6月9日 承德
1
为什么要开展暴发调查？
2
2009年4月某幼儿园儿童鼠伤寒沙门菌暴发
40
30
病 例 数 20
10
监督所/疾控中心联合调查
区 C D C 发 现 暴 发
0
15
17
19
21
23
25
27
29
2009年4月
10
7月17日上海市FDA报告可疑批号MTX 各项检测均未发现异常
• 多个部门、多次检测均符合相关标准
– 中国药典(2005年第2版) – 美国药典(第30版) – 欧洲药典（第5版） – 辉瑞制药公司企业标准
• 多项可能污染物质排查均未发现异常
– 清洗剂、消毒剂 – 阳离子、阴离子 – R-异构体 – 冻干剂 – 动物试验
9
卫生部与SFDA开展联合调查
• 现场流行病学调查
– 鞘内注射上海华联生产的MTX(批号070403A)与本次 事件发生相关
• 实验室检测
– 按我国药典和国际药典对上海华联生产的包括批号 070403A在内的MTX多种批号产品检测，结果均符 合规定
• 药厂现场检查
– 上海FDA对药厂进行全面检查，生产过程均未发现异常
76
罹患率（%） RR 95%CI
走读生 住宿生
24 21 1.1 0.71-1.8
30 17 1.8 1.1-2.9
27 19 1.4 1.0-2.0
48
各班级之间罹患率的差异有统计学意义
班级
4.2 3.1 1.1 4.1 7.1 5.2 2.1 6.1 5.1 7.2 8.1 6.2 8.2 合计
形成假设
重新调查并再次验证假设
验证假设
实施控制措施
调查结果进行交流和反馈
45
60
点源
40
20
Cases
16 持续同源
12 8 4
Cases
0
0
Time
<1.5倍的平均潜伏期
点源+二代
人-人
16
40
35
12
30
25
Cases
8
20
15
4
10
5
0
0
12 26 10 24 7 21 4 18 2 16 30 14
Unspecified hepatitis
乙H肝BV
未分型
1
3
5
7
9
11
1
3
5
7
月份
24
县医院报告的病毒性肝炎明显升高
罹患率（1/10万
所有医院
不包括县医院
1
3
5
7
9
11
1
3
5
7
月份
25
核实诊断
Time
调查前的准备
证实暴发存在
核实诊断
制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征
形成假设
重新调查并再次验证假设
症状/体征
n
%
腹泻（≥3次）
33
82
腹痛
24
75
发热（≥37.5℃）
20
62
呕吐
7
23
10例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌
35
病例定义、病例搜索及个案访谈
Time
调查前的准备
证实暴发存在
核实诊断
制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征
形成假设
重新调查并再次验证假设
验证假设
实施控制措施
学生
食堂恢复供餐
8
送餐
教师
0
22
26
30
4
4月
8
12
16
20
5月
数据来源：北京市某区监督所：某幼儿园幼儿、教师鼠伤寒沙门菌感染发病时间分布 5
2007年河北省某市发生肉毒毒素中毒暴发
6
5
病4 例 数3
2
1
0 2
当地开始调查
未区分何种火腿 食用乾丰火腿
6 10 14 18 22 26 30 3
8月
卫生部 发出通告
病例数
22 15 10 11 13 8 6 9 5 5 5 5 4 118
– 时间:最早或最晚发病
9
– 年龄:较大或较小
病
例6
– 职业:食品从业人员
数
– 住址:居住在中毒发生地以外 3
晚餐时间
0
12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10 12
4月18日
4月19日
资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例
40
访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索
143 29 26 198
人数（%）
确诊（%）
26（18） 8（28） 10（39） 44（22）
排除（%）
117（82） 21（72） 16（61） 154（78）
33
• 当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出 关于川崎病诊断标准
34
临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断
32例病例的临床表现
42
菌痢暴发的病例搜索
• 对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本 班级学生发病情况
• 学校指定负责老师收集老师发病情况 • 查阅学校附近两家私人诊所门诊记录 • 入户走访学校附近所有4户居民
43
将病例个案调查表录入数据库
44
描述三间分布特征
Time
调查前的准备
证实暴发存在
核实诊断
制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征
验证假设
实施控制措施
调查结果进行交流和反馈
26
核实诊断：疾病是否如报告所述？
• 目的：排除诊断错误和实验室错误 • 方法：
– 访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征 – 查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指
标和结果，以及质量控制方法等信息
27
2008年2月4日某县医院报告 疑似亚硝酸盐食物中毒事件
– 视力模糊 – 眩晕 – 头痛 – 意识障碍 – 截瘫
甲氨蝶呤 MTX
阿糖胞苷
Ara-C
8
2007年7月6日上海、广西多家医院报告 25例鞘注MTX引起截瘫等不良反应病例
• 原发疾病
– 白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌
• 不良反应表现
– 下肢疼痛、乏力、进而行走困难，严重者完全性瘫痪
• 鞘注药物
– 上海华联药厂生产的甲氨蝶呤
• 与家庭聚餐有关，罹患率为78％（14/18）
• 主要症状/体征
– 头晕、眼花、口干、恶心、呕吐、腹胀、四肢麻木、 腿无力等
– 5例横纹肌溶解
• 潜伏期：20-60分钟
• 以下指标的检测结果均为阴性
– 酸价、过氧化值、桐油、游离棉酚、亚硝酸盐、毒鼠 强、氟乙酰胺等
聚醚酯类能够引起横纹肌溶解：包括莫能菌素、马杜素、盐霉素
11
7月17日上海市FDA对华联药厂甲氨蝶 呤生产环节进行全面检查未发现异常
• 2006年该厂获得GMP认证 • 检查内容
– 原料及产品配方 – 生产工艺流程 – 生产设备 – 企业自检记录 – 各批号产量及流向等
12
停用鞘注甲氨蝶呤部分批号未能控制事件继续蔓延
2007年7月6日 停用MTX 070403A、070403B
调查结果进行交流和反馈
36
病例定义主要内容
• 时间
– 首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期
• 地区
– 除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高
• 人群
– 暴发地区的所有人群
• 临床症状和体征
– 多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征
• 实验室
– 何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性
37
不同调查阶段应用不同级别的病例定义
• 疑似病例
– 有少数或非典型的临床表现，敏感性高 – 多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征
• 可能病例
– 有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果
• 确诊病例
– 疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高 – 可能或确诊病例多用于分析流行病学研究
38
病例搜索
• 为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例 • 不同暴发疫情病例搜索的方法不同
– 该院内科收治了18名腹痛、腹泻患者 – 患者均为某小学学生
• 接到报告后，DY县疾控中心立即派出专业 人员前往医院开展调查
16
调查前的准备
Time
调查前的准备
证实暴发存在
核实诊断
制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征
形成假设
重新调查并再次验证假设
验证假设
实施控制措施
调查结果进行交流和反馈
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观察的病例数超过预期了吗？
Cases
600 500 400 300 200 100
0 0
行动线 预警线
目标线
13
26
39
Week
52
22
病例增加的人为原因
• 报告方式的改变 • 病例定义的改变 • 诊断水平的提高 • 错误诊断 • 重复报告
23
2005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线
罹患率（1/10万
2007年7月30日 停用MTX 070405B、070502B
2007年8月初
出现鞘注阿糖胞苷引起截瘫的不良反应病例
13
暴发调查的目的
• 控制疫情的蔓延 • 预防今后类似的暴发 • 为制定政策提供依据 • 加强或建立疾病监测系统 • 探索病因，获得更多关于疾病的信息 • 提供现场流行病学培训机会
食用非 乾丰火腿
7 11 15 19
9月
6
中毒原因调查应关注的关键问题
• 工艺改变
– 加工温度由原来的≥100℃改为 70℃
• 标签说明注明需冷藏保存
– 批发和零售环节没有冷藏保存
• 污染原因？
7
• 鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是临床上用于治疗 急性白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌常规治疗方法
• 鞘内注射引起神经系统常见不良反应
41
菌痢暴发的病例定义
• 时间：2009年6月2日以来 • 地点：Y乡平江小学及周围社区 • 人群：平江小学学生和教工、学校周围居民
• 疑似病例：腹泻(≥3次)、呕吐或腹痛等症状之一者； • 可能病例：腹泻(≥3次)，且伴有发热(>37.5℃)、呕吐
或腹痛等症状之一者； • 确诊病例：疑似或可能病例+志贺氏菌阳性者
已知暴露人群 局限某特定人群 社区病例 病例跨地区分布
病例均参加一次 聚餐 学校、工厂
某县伤寒暴发
商业化食品 三鹿奶粉事件
对聚餐人员全部调查
查阅缺课、校医就诊登记 问卷全部调查 医疗机构:查阅记录 访谈 医生 询问病例 媒体公告 病原体独特亚型、生化或 PFGE
39
选择特殊病例进行访谈
12
• 特殊病例
28
“川崎病”暴发调查
• 2006年10月至11月中旬 • 中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电
话，声称当地发生川崎病暴发
29
川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）
• 1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检 查方法
• 全年均可发病，冬春季高发 • 5岁以下为主（80％） • 5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万
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怎样开展暴发调查？ ——暴发调查的十个步骤
Time
调查前的准备
证实暴发存在
核实诊断
制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征
形成假设
重新调查并再次验证假设
验证假设
实施控制措施
调查结果进行交流和反馈
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菌痢暴发事件的发现
• 2009年6月11日17:55分，四川省某县疾控 中心接到Y乡卫生院报告疑似食物中毒事件
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Time
46
Cases
菌痢暴发118例病例的分布
人群分布
学生 老师 教工 周围居民
罹患率 (%) 21 0 0 0
校外食物 禁止销售 水塔消毒
CFETP开始调查
47
女生走读生发病风险是住宿生的1.8倍 男生走读生与住宿生罹患率无显著性差异
病例人数
走读生 住宿生
男生 18
46
女生 24
30
合计 42
或“草莓舌” – 手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、
指（趾）尖脱皮、指甲横切沟 – 躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒 – 颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径≥1.5厘米
32
核实诊断结果
M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果
医院 名称
报告 病例数
A
215
B
29
C
26
合计
270
核实 病例数