我院2020年处方点评药物临床应用评价分析报告

我院处方点评药物临床应用评价分析报告

为保证患者用药安全、合理、有效，卫生部实施的《处方管理办法》（以下简称《办法》中明确规定医疗）机构应当建立处方点评制度，药师应当对处方适宜性进行审核，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。卫生部颁发《医院处方点评管理规范（试行）》规范医院处方点评工作。处方点评工作是了解临床用药情况、促进临床安全、合理用药的重要手段；同时，加强处方审核，对不合理处方进行总结分析，也是促进药师掌握合理用药知识、提高药师专业素养的有效手段。因此，本院从开始进行不合理处方点评工作，每年进行总结评价，使得该项工作越来越规范。为更好促进此项工作，我们采用回顾性研究方法对本院2019年处方调配过程中记录的26张门/急诊不合理处方进行点评析，旨在促进临床合理用药，保障患者的用药安全。

本院门诊药房依照《办法》要求，电子处方经前台药师审核通过后与医师打印纸质处方供后台调配，审方中发现问题由专职药师及时与医师沟通解决，尽量避免不合理处方生成。对于审方过程中遗漏或其他原因导致无法及时解决的不合理处方，全部予以留存并记录，每月进行点评分析。本次研究资料来源于我科2021年筛选出的门/急诊不合理处方26张。

一、处方书写规范性

本院用回顾性研究方式，参考药品说明书、《办法》、《新编药物学》16版、第《中华人民共和国药典临床用药须知》等，按照卫生部最新颁发的，《医院处方点评管理规范（试行）点

评标准，》从处方书写规范性及用药合理性角度，对门/急诊留存的不合理处方进行归类分析。本院2019年门/急诊处方不合理处方26张，占总处方的0.41％，处方合格率为99.59％。其中，书写不规范处方占不合理处方总数的24.55％，用药不适宜处方占不合理处方总数的75.4％。将《医院处方点评管理规范（试行）中的常见问题结合本》院实际情况归纳成表，详见表1（其中，＊代表点评标准里没有，但在实际工作中遇到的）。

表1：书写不规范处方统计

检查内容处方数/

张

占书写不规范

处方比例/％

占不合理

处方比%

处方的前记、正文、后记内容缺项35 22.72 10.48 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超

过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当

延长处方用量未注明理由

48 33.10 14.37

医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药

物处方

13 8.96 3.89

＊处方前记与患者信息不符a非患者本人27 18.62 8.08

b年龄不符22 15.17 6.58 如表1 所示：

1、书写不规范处方共15张。其中，普通处方用量超7日、急诊

处方用量超3日（以下简称“急3 慢7”，）且未加说明的处方

和内容缺项处方是构成书写不规范处方的最主要类型。处方用量

超“急3 慢7”规定未加说明。表现为医师未遵守“急3 慢7”

规定开具处方，随意延长用药疗程。此类处方在书写不规范处方中所占比例最大，医师对此类差错也不够重视。对诊断明确的疾病，7日用药后需观察治疗效果，根据病情继续给药、停药或调整用药，用药时间过长反而可能增加不良反应；对于急诊用药，往往以对症治疗、缓解临床症状为主，不宜多给药，否则不利于确诊。为此，本院根据自身临床诊疗特点在《处方管理办法实施细则（试行）》中规定了数种可延长疗程的特殊病种及特殊情况。在此范围内医师可延长处方疗程至1个月，但需在处方说明栏中注明延长理由，以此规范医师开具处方行为。

2、处方前记与患者信息不符。此类差错多为患者建卡时信息录入错误或患者使用他人临时医疗卡就诊。如妇科疾病的性别栏中出现“男”新生儿疾病的年龄栏中出现成人的年龄。处方前记包含患者姓名、年龄、就诊科室等相关信息。其中，性别、年龄是药物使用和剂量的重要参数，年龄与剂量相一致是医师尤其是儿科医师用药的基本准则，同时也是药师判断用药合理性的重要依据。该类差错干扰了药师的正常审方工作，也给患者造成用药安全隐患。医务人员如发现此种情况可以告知患者及时修改医疗卡信息，避免此类不合理处方的产生。

3、抗菌药物的越级使用。主要表现为初级医师越权开具抗菌药物，较常见的情况为针对上呼吸道感染使用限制级抗菌药物。根据《我院抗菌药物目录及分级管理规定》，初级医师可开具非限制类抗菌药物，因患者病情需要使用限制类抗菌药物，但仅限使用1d；如病情需要使用高于权限的抗菌药物应转诊至上级医师。核发药师需熟知本院抗菌药物的分级管理制度，熟记本院各级别

抗菌药物品种，审方时严格把关。

二、用药不适宜处方

将《医院处方点评管理规范（试行）》中的常见问题结合本院实际情况进行归纳成表，详见表2。

表2：用药不适宜处方统计

检查内容处方数

/张

占用药不适

宜比例％

占不合理

处方比%

适应症不适宜a诊断与用药不符73 38.60 21.8

b诊断不规范36 19.00 10.77

c诊断无使用抗菌药物指征28 14.80 8.38

d诊断不完整20 10.58 5.98 遴选的药品不适宜 5 2.64 1.49 药品剂型或给药途径不适宜 2 1.05 0.59 用法、用量不适宜a用法用量录入错误 5 2.64 1.49

b用法不合理 5 2.64 1.49

c用量不合理 5 2.64 1.49 联合用药不适宜 2 1.05 0.59 重复用药不适宜 5 2.64 1.49 其他用药不适宜情况 3 1.58 0.89 如表2所示，用药不适宜处方共189张，不适宜类型以用法用量

不适宜和适应证不适宜为主。

1 、用法用量不适宜。用法用量录入错误，为医师在开具电子处

方时误操作造成非诊疗本意方面的差错，其在不合理处方中占有