医疗服务合同范文(完整版)

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医疗服务协议书范本5篇

医疗服务协议书范本5篇

医疗服务协议书范本5篇篇1甲方(医疗机构):__________________乙方(患者):_____________________根据有关法律法规,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就乙方接受甲方医疗服务事宜达成以下协议。

一、协议目的甲方愿意向乙方提供优质的医疗服务,乙方自愿接受甲方的医疗服务。

双方共同遵守本协议,明确各自的权利和义务。

二、服务内容1. 甲方为乙方提供下列医疗服务:__________________(例如:诊疗、手术、住院、康复等)。

2. 乙方需提供相关的病历资料,以便甲方进行诊疗。

3. 甲方应按照医疗行业的规范和技术要求,为乙方提供安全、有效、专业的医疗服务。

三、双方权利和义务1. 甲方的权利和义务:(1)按照协议为乙方提供医疗服务。

(2)保护乙方隐私,未经乙方同意,不得泄露乙方的个人信息和病情。

(3)按照规定的收费标准收取医疗费用。

(4)对乙方提出的合理要求,甲方应尽力提供支持。

2. 乙方的权利和义务:(1)如实提供病情和病史,配合甲方进行诊疗。

(2)按照协议接受甲方的医疗服务,并支付相应的医疗费用。

(3)遵守甲方的医疗规定,尊重医务人员的医疗技术和服务。

(4)对甲方提供的医疗服务提出合理的建议和意见。

四、医疗费用及支付方式1. 医疗费用:__________________(由双方协商确定)。

2. 支付方式:__________________(例如:现金、银行卡、医保等)。

3. 支付时间:__________________(由双方协商确定)。

五、医疗风险及责任承担1. 医疗服务存在一定程度的风险,双方应充分了解并接受可能出现的医疗风险和并发症。

2. 甲方应尽力为乙方提供安全的医疗服务,但因医疗技术限制、乙方病情等原因导致的医疗意外或并发症,甲方不承担相应责任。

3. 乙方在接受医疗服务过程中,应遵守甲方的医疗规定,如因乙方不配合或违反规定导致的医疗风险,甲方不承担责任。

医疗服务合同(通用15篇)

医疗服务合同(通用15篇)

医疗服务合同医疗服务合同(通用15篇)随着人们法律意识的建立,合同的类型越来越多,它也是实现专业化合作的纽带。

那么我们拟定合同的时候需要注意什么问题呢?下面是小编为大家整理的医疗服务合同,仅供参考,大家一起来看看吧。

医疗服务合同1甲方:(以下简称甲方)乙方:(以下简称乙方)为保障所有五保老人均能就近享受基本医疗服务,本着公平合理、友好合作的原则,经甲乙双方协商一致,就具体事宜签订如下协议。

第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。

第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务,制定执行基本医疗服务的相应内容及措施,为甲方老人就医提供便利;乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作,并成立协调小组,配备2名以上有临床经验的专职管理人员协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。

第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据;甲方如需查看相关人员病历及有关资料,乙方应予以合作。

第四条本协议签订后,乙方有义务向甲方负责人提供:基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。

第二章就诊第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊,乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准,认真核对身份,甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者,将追究乙方相关责任。

第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。

第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊,由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的,由乙方承担全部责任。

第八条乙方应依病开药,不得开具与患者病情无关的药品,开具药品必须符合规定。

第九条甲方老人因病住院治疗时,乙方应及时登记,从登记之日起承担相关的医疗费用,登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。

第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用,必须实行一日清单制,并由患者、家属或护理员每天签字认可。

定点医疗机构服务合同书范本5篇

定点医疗机构服务合同书范本5篇

定点医疗机构服务合同书范本5篇篇1甲方(医疗机构):____________________乙方(服务单位):____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的基础上,就甲方提供医疗服务给乙方的事宜,达成如下协议:一、合同背景及目的本合同旨在明确甲乙双方的权利义务关系,规范双方的服务行为,保障医疗服务的质量和安全,促进医患和谐。

二、服务内容1. 乙方在甲方定点医疗机构接受医疗服务,包括诊疗、手术、康复、预防接种等。

2. 甲方应按照合同约定提供优质的服务,确保医疗安全,提高医疗服务水平。

三、服务期限本合同服务期限为_____年,自____年____月____日起至____年____月____日止。

四、服务费用及支付方式1. 乙方接受甲方提供的医疗服务,应按照国家规定支付医疗费用。

2. 甲方应向乙方提供明细的医疗费用清单,乙方应按照清单金额支付。

3. 甲乙双方可根据实际情况约定其他支付方式和费用结算方式。

五、双方权利义务1. 甲方应确保医疗设备的完好,保证医疗技术的先进性。

2. 甲方应按照医学规范提供医疗服务,确保医疗质量和安全。

3. 乙方应遵守甲方的医疗规定,配合甲方开展诊疗工作。

4. 乙方应按时支付医疗费用,不得拖欠。

5. 甲乙双方应互相尊重,维护医患关系和谐。

六、违约责任1. 若甲方未按照合同约定提供医疗服务,应承担违约责任,并赔偿乙方因此造成的损失。

2. 若乙方未按时支付医疗费用,应承担违约责任,并支付滞纳金。

3. 若因不可抗力导致合同无法履行,双方应及时沟通协商解决方案。

七、争议解决方式因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,双方应协商解决。

协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他约定事项1. 本合同未尽事宜,双方可另行协商补充。

2. 本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

本合同自双方签字盖章之日起生效。

3. 本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

医疗服务合同模板9篇

医疗服务合同模板9篇

医疗服务合同模板9篇第1篇示例:医疗服务合同模板甲方(医疗机构):__________鉴于甲方是一家合法经营的医疗机构,乙方是一位需要接受医疗服务的患者,双方根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规的规定,经友好协商,就甲方向乙方提供医疗服务的相关事宜达成如下协议:第一条服务内容1.1 甲方向乙方提供的医疗服务内容包括但不限于:就诊、检查、诊断、治疗、康复等。

1.2 乙方需按照甲方提供的医疗服务规范和要求进行配合,签署知情同意书并遵守医疗机构的各项规定。

2.1 乙方接受甲方提供的医疗服务,应当按照甲方的价目表支付相应的费用。

2.2 乙方在接受医疗服务过程中,如需额外的检查、治疗等服务,应当另行支付费用,具体费用协商一致后确定。

第三条隐私保护3.1 甲方将对乙方的个人隐私信息进行严格保密,未经乙方同意,不得向任何第三方透露或提供。

3.2 乙方在接受医疗服务过程中产生的个人隐私信息,包括但不限于病历资料、检查报告等,均归甲方所有,乙方享有查询权利。

4.1 甲方将根据乙方的病情制定合理的治疗方案,并提供优质的医疗服务。

4.2 甲方承诺对乙方提供的医疗服务做到真实、准确,不做虚假宣传或误导。

第五条解决争议5.1 双方在履行合同过程中发生争议,应当友好协商解决。

如协商不成,可向有关主管部门申请调解。

5.2 若经调解仍不能解决争议,双方同意将争议提交当地人民法院进行诉讼解决。

第六条其他6.1 本合同自双方签字生效,有效期为______年。

6.2 本合同任何修改、补充或变更须经双方协商一致,并书面确认。

【以下无正文】甲方(盖章):__________ 日期:__________(本合同一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力)第2篇示例:医疗服务合同一、合同概述本合同由甲方(医疗服务提供方)与乙方(服务接受方)订立,双方遵循公平、自愿、平等的原则,就医疗服务事项达成以下协议:二、合同内容1. 服务内容:甲方将根据乙方的需求提供专业的医疗服务,包括但不限于诊断、治疗、手术等。

医疗服务协议书范本7篇

医疗服务协议书范本7篇

医疗服务协议书范本7篇篇1甲方(医疗机构):____________________乙方(患者):______________________根据有关法律法规,甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上,就乙方接受甲方医疗服务事宜达成以下协议:一、服务内容甲方同意向乙方提供下列医疗服务:1. 诊断服务:包括但不限于病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查等。

2. 治疗服务:包括但不限于药物治疗、物理治疗、手术治疗等。

3. 康复服务:包括但不限于康复训练、健康指导等。

二、双方权益与义务甲方权益与义务:1. 按照相关法律法规及医疗规范为乙方提供专业医疗服务。

2. 遵守医疗伦理规范,保护乙方隐私。

3. 合理收费,确保乙方知晓并同意相关费用。

4. 为乙方提供安全、舒适、整洁的医疗环境。

乙方权益与义务:1. 如实陈述病情,配合甲方进行诊疗活动。

2. 按照约定支付相关医疗费用。

3. 遵守甲方的医疗规定,维护医疗秩序。

4. 尊重甲方的医疗人员,不得进行任何形式的骚扰。

三、医疗风险与责任承担1. 乙方在接受医疗服务过程中可能存在的风险由双方共同承担。

2. 因甲方原因导致医疗损害,甲方应承担相应责任。

3. 因乙方隐瞒病情或不听从甲方建议导致不良后果,由乙方承担责任。

四、医疗费用的支付与结算方式1. 乙方应按照甲方的收费标准支付医疗费用。

2. 甲方应向乙方提供明细的医疗费用清单。

3. 乙方可选择现金、银行卡等支付方式结算医疗费用。

如有保险,可按照保险规定办理报销手续。

五、协议解除与终止1. 双方协商一致,可以解除本协议。

2. 如乙方在医疗服务过程中出现违规行为或病情恶化,甲方有权终止本协议。

3. 本协议在医疗服务完成后自动终止。

六、争议解决与法律适用1. 本协议的履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

如发生纠纷,双方应首先协商解决;协商不成的,任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

篇2甲方(医疗机构):____________________乙方(患者):______________________根据有关法律法规,甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上,就甲方为乙方提供医疗服务的有关事宜,达成如下协议:一、协议目的甲方同意为乙方提供优质的医疗服务,乙方同意遵守甲方的相关规定,接受甲方的医疗服务。

医疗服务合同(15篇)

医疗服务合同(15篇)

医疗服务合同(15篇)医疗服务合同1甲方:临汾市医疗保险基金管理中心乙方:为进一步明确甲乙双方医保工作中的权力、责任和义务,保证广大城镇参保职工享受基本医疗服务,根据《城镇职工基本医疗保险实施方案》和《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》有关规定,甲方确定乙方为本市城镇基本医疗保险定点医疗机构,签订如下协议。

第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻国家、省、市城镇基本医疗保险有关政策规定和配套办法,双方均有权向对方提出合理化建议,有权检举和投诉相关工作人员的违规行为。

第二条甲乙双方应建立完善的城镇基本医疗保险信息管理制度,指定由专人负责信息管理工作,必须保证城镇基本医疗保险参保人员基本信息、医疗消费信息的准确性和信息系统的稳定性。

第三条甲方负责对乙方的医疗服务行为、执行医疗保险政策情况进行监督检查,核查参保人员住院和医护人员诊疗过程等情况,一经查实有违规行为,根据有关规定及本协议相关条款进行处理。

第四条甲方按约定的时间及结算办法,向乙方拨付应由医疗保险基金支付的医疗费用。

第五条甲方负责向乙方传达城镇基本医疗保险政策规定的管理制度、操作规程和参保人员基本信息及变化情况。

负责对乙方医保经办人员和计算机管理人员进行医保政策、计算机信息系统操作的业务指导及相关培训。

第六条乙方严格按照国家、省、市有关政策和相关规定及本协议,为参保人员提供基本医疗服务,加强内部管理,制定执行城镇基本医疗保险政策法规的相应措施,为参保人员就医提供方便;成立服务于医疗保险管理的机构,确定一名院级领导,并配备专职管理人员,配合甲方共同做好定点医疗机构的服务管理工作。

第七条乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌,设置“城镇基本医疗保险政策宣传栏”、“城镇基本医疗保险意见箱”、“医保专用窗口”,将城镇基本医疗保险的主要政策规定和医疗服务内容,向参保就医人员宣传、解答。

第八条乙方所使用的有关城镇基本医疗保险的管理软件,应与甲方的管理软件相匹配,并留有同甲方管理系统相连接的接口,能够满足甲方的信息统计和监督管理要求。

医疗服务合同模板6篇

医疗服务合同模板6篇

医疗服务合同模板6篇篇1医疗服务合同模板合同编号:______甲方:(医疗机构名称)地址:______法定代表人:______联系电话:______乙方:(患者姓名)身份证号:______联系地址:______联系电话:______鉴于甲方是一家经合法登记的医疗机构,具有提供医疗服务的资质和能力;乙方是一名需要接受医疗服务的患者。

为明确双方的权利义务,就医疗服务事项达成如下协议:一、医疗服务内容1. 甲方承诺向乙方提供以下医疗服务:(1)诊断和治疗疾病;(2)开具处方并提供用药建议;(3)提供检查、化验等辅助检查服务;(4)提供手术或其他治疗服务。

2. 乙方应积极配合甲方的治疗方案,按时按量服用药物,配合医嘱进行检查和治疗。

二、服务费用及支付方式1. 乙方应按照甲方规定的收费标准支付医疗服务费用。

医疗服务费用包括诊疗费、药品费、检查费、手术费等。

2. 医疗服务费用支付方式:乙方可以选择一次性支付或分期支付,分期支付应当按照双方协商的分期付款表进行支付。

3. 乙方如果需要进行额外的检查、治疗或手术,需另行签订补充协议并支付相应的费用。

三、隐私保护1. 甲方承诺严格遵守国家有关医疗隐私保护的法律法规,保护乙方的个人隐私信息,不将乙方的个人信息泄露给任何第三方。

2. 乙方在进行医疗服务过程中,应如实告知相关病史和就诊情况,以便甲方医务人员进行准确的诊断和治疗。

四、责任及风险1. 乙方在接受医疗服务过程中,因自身原因导致的治疗效果不佳或并发症等问题,甲方不承担责任。

2. 如果因甲方医疗人员操作不当或治疗质量问题导致乙方损失的,甲方应承担相应的法律责任。

五、合同解除1. 本合同自签订之日起生效,至医疗服务完成或乙方提出解约之日终止。

2. 乙方有权在任何时间提出解约申请,但需提前通知甲方,并按照双方约定支付相应的违约金。

六、其他条款1. 本合同如有发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

医疗服务合同14篇

医疗服务合同14篇

医疗服务合同14篇医疗服务合同1甲方:________市新型农村合作医疗管理委员会办公室乙方:____________医院根据____________市人民政府徐政发[__]____号《市政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神,甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、快捷和出院即时补尝医疗费的服务,以及协议双方互惠互利的原则,达成以下协议:一:甲方认定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构。

二:乙方指定所辖科室(电话:____________)为新型农村合作医疗服务职能科室,负责协调新型农村合作医疗的有关工作。

三:乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定,甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。

四:甲方将符合转诊条件的病人转往乙方,经治疗后进入康复期的病人,乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗;乙方认为需要向外地转院时,必须出据转诊证明,由甲方办理转诊手续。

五:乙方应甲方要求,实行现场即时补偿制度(具体执行日期另行商定并签署协议)。

六:乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:1.甲方向乙方转诊病人,应给病人开具书面转诊介绍信,并同时通过计算机网络向乙方传递信息,乙方核实病人身份后,即按参合病人对待。

乙方如对病人身份有疑问,应立即电话通知甲方,由甲方负责在四个工作日内给予确认;甲方未在四个工作日内给予确认的,乙方则按新型农村合作医疗病人对待,甲方负责该病人的补偿。

如病人身份明显不符,乙方又未履行告知义务的,甲方不负责该病人的补偿。

2.病人符合《________市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围,未经甲方转诊,直接到乙方就诊住院时,病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后,即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗,负责告知病人家属办理转诊手续,并电话通知甲方,由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。

医疗服务合同范本3篇

医疗服务合同范本3篇

医疗服务合同范本3篇篇1医疗服务合同范本甲方(医疗机构全称):__________,法定代表人姓名:__________,注册地址:__________,办公地址:__________,联系电话:__________。

乙方(服务对象姓名):__________,性别:__________,身份证号:__________,家庭地址:__________,联系电话:__________。

鉴于甲方具备提供医疗服务的资质和能力,乙方有接受医疗服务的需求,双方经友好协商,自愿达成如下合同:第一条服务内容甲方将按照医疗规范和乙方的病情要求,为乙方提供必要的医疗服务,包括但不限于:诊断、治疗、护理、康复等服务。

第二条服务标准1. 甲方将按照相关规定和要求执行医疗服务,保障乙方的生命安全和身体健康。

2. 甲方将尽最大努力提供优质的医疗服务,确保医疗过程的安全和顺利。

3. 甲方将保护乙方的个人隐私,严格保密与乙方医疗事务的相关信息。

第三条服务费用1. 乙方应按照甲方的收费标准支付医疗服务费用。

2. 乙方应在服务开始前支付相关费用的预收款。

3. 如服务过程中需要额外费用,乙方应按照甲方的规定支付。

4. 若乙方未按时支付服务费用,甲方有权暂停或终止医疗服务,并保留追究法律责任的权利。

第四条服务期限医疗服务的开始时间为__________年__月__日,服务结束时间为__________年__月__日,服务期限为__________。

第五条合同解除1. 在服务期限内,如乙方因故无法继续接受医疗服务,需提前书面通知甲方,并经双方同意解除合同。

2. 在服务期限内,如因甲方原因无法继续提供医疗服务,即视为甲方违约,乙方有权解除合同,并要求甲方承担相应的违约责任。

第六条其他约定1. 双方在医疗服务过程中应相互尊重,合作配合,共同维护医疗秩序。

2. 双方如有争议,应友好协商解决,如协商不成,应提交相关法院解决。

第七条附则1. 本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方签字盖章之日起生效。

医疗服务合同范本8篇

医疗服务合同范本8篇

医疗服务合同范本8篇篇1甲方(患者):___________身份证号:___________________联系电话:___________地址:___________________乙方(医疗机构):___________医疗机构登记号:___________法定代表人:___________联系电话:___________地址:___________________鉴于甲方需要接受医疗服务,乙方具备提供医疗服务的资质和条件,双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,在平等、自愿、公平的基础上,经友好协商,达成如下协议:一、服务内容乙方同意向甲方提供以下医疗服务:____________。

甲方应根据自身情况向乙方提供必要的病史信息及相关检查资料。

乙方应根据甲方提供的病情和检查资料为其制定个性化的诊疗方案。

乙方提供的服务内容包括但不限于诊断、治疗、手术等。

双方应对医疗服务内容和目的进行明确约定,确保双方权益得到保障。

二、服务期限及地点本合同服务期限为自______年____月____日至______年____月____日。

服务地点为乙方所在的医疗机构。

如有变动,双方应提前协商并作出书面变更协议。

三、服务费用及支付方式甲方应支付乙方合理的医疗服务费用。

具体费用包括诊疗费、治疗费、手术费、住院费等。

费用标准按照乙方公示的价格执行。

甲方应按照乙方的要求及时支付医疗费用,乙方应向甲方提供详细的费用清单。

支付方式可以现金、银行卡等方式支付。

如甲方未按时支付费用,乙方有权暂停医疗服务。

四、双方权利义务1. 甲方有权要求乙方提供安全、合法、规范的医疗服务,并保障其知情权、同意权和隐私权。

2. 甲方应遵守医疗机构的规定,配合乙方进行诊疗活动,按照乙方的要求做好术前准备和术后护理。

3. 乙方应按照约定的服务内容和标准提供医疗服务,确保医疗质量和安全。

4. 乙方应保护甲方的隐私,不得泄露其个人信息和病情。

医疗服务合同模板5篇

医疗服务合同模板5篇

医疗服务合同模板5篇篇1医疗服务合同模板双方当事人一致同意,按照《中华人民共和国合同法》的规定,就本合同签订以下约定:一、服务内容甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于:定期体检、诊断治疗、手术服务、康复护理等。

二、服务标准1. 甲方将按照国家卫生部门的医疗标准和规范,以高质量的医疗设备和技术,为乙方提供专业的医疗服务。

2. 甲方将尊重乙方的人身隐私权,保护乙方的个人信息,严格遵守医疗保密规定。

3. 甲方将提供详细的诊疗方案和治疗方案,保证治疗过程透明、公平、公正。

三、服务期限本合同自双方签署之日起生效,至乙方完成全部治疗服务并支付全部医疗费用截止。

四、费用结算1. 乙方在接受医疗服务过程中,按照甲方规定支付医疗费用。

2. 甲方将提供详细的费用清单,如有异议,乙方应立即提出,双方经协商一致后支付费用。

五、违约责任1. 如因甲方原因导致服务质量不合格,甲方将承担相应的责任,并按照双方协商的方式进行赔偿。

2. 如因乙方原因导致合同无法履行,乙方应赔偿甲方因此遭受的损失。

六、其他约定1. 本合同一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

2. 本合同未尽事宜,双方可协商补充约定,补充约定与本合同具有同等法律效力。

甲方(医疗机构)签字:______________乙方(患者)签字:______________日期:年月日以上为医疗服务合同模板,双方在签署合同之前,应认真阅读并理解合同内容,确保双方权益得到有效保障。

如有任何问题,可随时与甲方进行沟通。

祝双方合作愉快,共同促进医疗服务质量的提升。

篇2医疗服务合同合同编号:【XXXX】甲方(医疗机构):__________________地址:__________________电话:__________________法定代表人:__________________乙方(患者):__________________地址:__________________联系电话:__________________身份证号:_________________鉴于乙方需要接受甲方提供的医疗服务,双方经友好协商一致,达成如下协议:第一条服务内容甲方承诺向乙方提供相应的医疗服务,包括但不限于:诊疗、护理、手术、康复等医疗活动。

医疗服务合同范文(3篇)

医疗服务合同范文(3篇)
2、如乙方因自身原因要求提前解除合同,应支付甲方违约金____元人民币。如乙方因甲方原因导致无法履行合同,不承担违约责任。
3、因政策不可抗力原因导致本合同解除、终止的,视情况部分或全部免除当事方责任。
七、争议解决
甲乙双方在履行本合同中发生的争议,由双方协商或通过调解解决。协调或调解不成,依法向____人民法院提起诉讼。
1.2 乙方同意按照甲方的规定和要求接受医疗服务,并支付相应的费用;
1.3 双方共同维护乙方的身体健康,达到医疗服务的预期效果。
二、服务内容
2.1 甲方将根据乙方的身体状况和需求,提供相应的医疗服务,具体内容包括但不限于:诊断、治疗、手术、康复等;
2.2 乙方有权要求甲方提供相关的医疗资料和医疗服务报告;
风险提示:
三、甲方责任和义务
1、甲方应在甲方员工需要诊疗服务时,为乙方提供就诊人员属甲方员工的身份证明,如伤者为工伤参保者,甲方应及时为乙方提供伤者的参保身份证明及详细的参保资料。
2、甲方在重大工伤和严重疾病发生需要乙方救治时,应在第一时间通知乙方,以便乙方作好救治前准备。在救治过程中根据救治需要,甲方应配合乙方并为乙方提供必要的条件和便利。
4、乙方负责及时为甲方提供甲方应付费用的相关结算清单。
5、甲方应在乙方提供相关费用结算清单后_____周内完成向乙方付款。
五、服务期限
本合同期限从____年____月____日起至____年____月____日止,期满后如无异议则经双方协商顺延或在同等条件本公司优先,如不续约甲方应提前一个月以书面形式通知乙方。
2.3 甲方有义务对乙方的身体状况进行全面的评估,并提供相关的医疗建议和解释;
2.4 乙方有义务按照甲方的要求进行检查和治疗,如有特殊情况需更改治疗计划,应提前与甲方协商并取得一致意见。

医疗合同范本15篇

医疗合同范本15篇

医疗合同范本15篇甲方(医疗机构):名称:[医疗机构名称]地址:[医疗机构地址]法定代表人:[医疗机构法定代表人姓名]联系电话:[医疗机构联系电话]乙方(患者或其监护人):姓名:[患者姓名]性别:[患者性别]年龄:[患者年龄]身份证号码:[患者身份证号码]地址:[患者地址]联系电话:[患者联系电话]鉴于乙方需要甲方为其提供医疗服务,甲乙双方在平等、自愿、公平和诚信的基础上,经协商一致,订立本合同。

一、医疗服务内容1. 甲方为乙方提供的医疗服务项目包括但不限于:[具体医疗服务项目,如诊断、治疗、手术、护理等]。

2. 医疗服务的具体方案和实施方式将根据乙方的病情和甲方的专业判断确定。

二、医疗服务费用1. 乙方应按照甲方规定的收费标准支付医疗服务费用。

收费标准如有调整,甲方应提前通知乙方。

2. 医疗服务费用包括但不限于:挂号费、检查费、治疗费、手术费、药费、护理费等。

具体费用明细将在乙方接受医疗服务后由甲方提供。

3. 乙方应在收到费用清单后的[具体期限]内支付费用。

如逾期未付,甲方有权采取相应的措施,包括但不限于暂停医疗服务、追讨欠费等。

三、医疗服务时间和地点1. 甲方为乙方提供医疗服务的时间为:[具体服务时间,如工作日上午 8:00 12:00,下午 14:00 17:00]。

2. 医疗服务的地点为:[具体服务地点,如甲方医疗机构的地址]。

四、双方的权利和义务(一)甲方的权利和义务1. 权利(1)有权按照法律法规和医疗规范的要求,对乙方进行诊断、治疗和护理。

(2)有权要求乙方如实提供与病情有关的信息和资料。

(3)有权根据乙方的病情和治疗需要,调整医疗服务方案。

2. 义务(1)应当按照法律法规和医疗规范的要求,为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。

(2)应当尊重乙方的隐私权和知情权,保护乙方的个人信息和医疗资料。

(3)应当向乙方说明医疗服务的内容、费用、风险和注意事项等,解答乙方的疑问。

(4)应当在医疗服务过程中,密切观察乙方的病情变化,及时采取相应的措施。

医疗服务合同范本7篇

医疗服务合同范本7篇

医疗服务合同范本7篇篇1甲方(患者):__________________身份证号:______________________联系方式:______________________乙方(医疗机构):______________医疗机构地址:__________________法定代表人:__________________联系方式:______________________鉴于甲方需要接受医疗服务,乙方具备提供相应医疗服务的能力和条件,双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,本着平等、自愿、公平的原则,就医疗服务事宜达成如下协议:一、服务内容乙方同意向甲方提供下列医疗服务:__________________(具体服务内容)。

二、服务期限本合同服务期限为______年/月,自______年______月______日至______年______月______日。

服务期限届满后,若双方继续合作,应重新签订医疗服务合同。

三、服务费用及支付方式1. 甲方应支付乙方医疗服务费用,具体金额根据服务内容、服务期限等因素确定。

2. 支付方式:__________________(如一次性支付、分期支付等)。

3. 甲方应按照约定时间及方式支付服务费用,如未按时支付,乙方有权中止服务。

四、双方权利义务1. 甲方权利:(1)在接受医疗服务过程中,有权了解医疗服务内容、进度及费用情况;(2)有权要求乙方保障其个人隐私及信息安全;(3)有权在合理范围内提出医疗服务改进意见。

甲方义务:(1)如实向乙方告知健康状况、既往病史等;(2)配合乙方进行诊疗活动,遵守医嘱;(3)按照约定支付服务费用。

2. 乙方权利:(1)按照约定的服务内容及标准为甲方提供医疗服务;(2)有权要求甲方配合诊疗活动;(3)在甲方未按照约定支付服务费用时,有权中止服务。

乙方义务:(1)遵守医疗卫生法律、法规及规范,保障患者的合法权益;(2)为甲方提供安全、有效的医疗服务;(3)尊重甲方的人格和隐私;(4)对甲方提出的合理要求及时作出回应及处理。

医疗服务协议书范本推荐6篇

医疗服务协议书范本推荐6篇

医疗服务协议书范本推荐6篇篇1甲方(医疗机构):__________乙方(患者或其家属):__________根据有关法律法规,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上,就医疗服务事宜达成以下协议。

一、协议目的甲方同意向乙方提供医疗服务,乙方同意接受甲方提供的医疗服务,并承诺支付相应费用。

本协议旨在明确双方的权利和义务,保障医疗服务的质量和安全。

二、服务内容1. 甲方提供的服务内容包括但不限于:诊断、治疗、手术、护理、检验、检查等医疗服务。

2. 乙方需提供真实有效的病史资料,并积极配合甲方进行各项医疗活动。

3. 甲方应根据乙方的病情,制定合理的治疗方案,并告知乙方可能存在的风险。

4. 甲方在提供医疗服务过程中,应遵循医疗规范,确保医疗安全。

三、服务期限本协议自签订之日起生效,至乙方完成医疗服务并康复出院之日止。

如乙方需要继续接受治疗,双方应另行协商并签订补充协议。

四、费用及支付方式1. 乙方应支付的费用包括医疗服务费、药品费、住院费等,具体金额按照甲方的收费标准计算。

2. 乙方应按照甲方规定的时间和方式支付医疗费用,如有特殊情况,应提前与甲方协商。

3. 甲方在收取费用时,应提供明细清单,并遵守公平、公正、透明的原则。

五、保密义务1. 甲方应对乙方的个人信息和病情资料予以保密,未经乙方同意,不得泄露给第三方。

2. 乙方应尊重甲方的隐私,不得泄露甲方的医疗秘密。

六、违约责任1. 若甲方在提供医疗服务过程中存在过错,导致乙方受到损害的,甲方应承担相应的法律责任。

2. 若乙方未按本协议约定支付医疗费用,甲方有权停止提供医疗服务,并保留追究乙方违约责任的权利。

3. 因不可抗力导致协议无法履行的,双方均不承担违约责任。

七、争议解决1. 双方在履行协议过程中发生争议的,应首先通过协商解决。

2. 协商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他条款1. 本协议未尽事宜,双方可另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。

医疗服务合同范本3篇

医疗服务合同范本3篇

医疗服务合同范本3篇篇1医疗服务合同范本甲方:医疗机构(以下简称“甲方”)地址:联系人:电话:乙方:患者(以下简称“乙方”)地址:身份证号码:联系电话:根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律法规的规定,经双方协商并就甲方为乙方提供医疗服务事宜达成如下协议:一、服务内容1. 甲方承诺为乙方提供包括诊断、治疗、护理等医疗服务,具体服务内容以医生的诊断结果为准。

2. 乙方保证提供真实、准确的个人身份信息,配合医护人员的各项工作,服从医生的治疗方案。

二、服务期限1. 本协议自双方签字盖章之日起生效,至乙方治疗痊愈或甲方认定乙方无治疗必要后终止。

2. 若服务延长,双方应重新商定服务期限和费用等相关事宜。

三、服务费用1. 乙方根据医生的诊断结果支付医疗费用,具体费用以医院出具的费用清单为准。

2. 医疗费用包括挂号费、诊查费、治疗费、药品费等各项费用,乙方应按照医院规定的费用支付方式结清费用。

3. 若乙方需要医院提供额外的服务或检查,应另行支付额外费用。

四、责任条款1. 甲方在为乙方提供医疗服务过程中,应遵守医疗伦理,提供优质的医疗服务。

2. 乙方应如实告知医生个人健康状况和药物过敏史等信息,以便医生为乙方制定合理的治疗方案。

五、保密条款1. 双方应对在履行本协议过程中所获得的对方的商业秘密和个人隐私信息予以严格保密。

2. 未经对方同意,任何一方都不得向第三方透露对方的商业秘密和个人隐私信息。

六、争议解决本协议履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他事项1. 本协议一式两份,甲方和乙方各持一份,具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜,双方可另行签署补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方(盖章):乙方(签字):日期:日期:篇2医疗服务合同范本甲方:医院名称地址:___________________联系人:___________________电话:___________________乙方:患者姓名身份证号:___________________联系电话:___________________鉴于甲方是一家合法经营的医疗机构,具有专业的医疗团队和设备,能够为患者提供优质的医疗服务;甲方与乙方依据平等自愿、真实、公平的原则,达成如下协议:第一条服务内容1.1 甲方将按照医疗规范为乙方提供医疗服务,包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术、康复等。

医疗服务合同范本3篇

医疗服务合同范本3篇

医疗服务合同范本3篇篇1甲方(患者):__________________乙方(医疗机构):__________________根据有关法律法规,甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就乙方为甲方提供医疗服务的事宜达成以下协议:一、服务内容1. 乙方应按照甲方的需求,为其提供包括但不限于诊断、治疗、护理、康复等医疗服务。

2. 乙方承诺提供的医疗服务应符合国家法律法规及相关行业标准。

二、服务期限本合同服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。

三、服务费用及支付方式1. 甲方应按时支付乙方提供的医疗服务费用。

具体费用根据乙方提供的服务项目及甲方病情确定。

2. 支付方式:__________________(如现金、银行卡、转账等)。

3. 甲方应按照约定的时间和金额支付费用,如有违约,乙方有权终止服务。

四、保密条款1. 甲乙双方应对在合同履行过程中获知的对方商业秘密、个人信息等予以保密。

2. 未经对方同意,任何一方不得擅自泄露、使用或向第三方提供对方的商业秘密、个人信息等。

五、违约责任1. 若甲方未按照约定支付费用,乙方有权终止服务,并追究甲方的违约责任。

2. 若乙方提供的医疗服务存在质量问题,甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

3. 若因乙方原因导致甲方受到损害的,乙方应承担相应的赔偿责任。

六、解决争议的方式本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决。

协商不成的,可以向医疗机构所在地的法院提起诉讼。

七、其他条款1. 本合同自双方签字或盖章之日起生效。

2. 本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

3. 本合同未尽事宜,可由双方另行协商补充。

甲方(患者):__________________(签字)日期:____年____月____日乙方(医疗机构):__________________(盖章)日期:____年____月____日篇2甲方(患者):___________ 身份证号:__________________________乙方(医疗机构):___________ 医疗许可证号:______________________根据有关法律法规,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就甲方在乙方接受医疗服务事宜达成如下协议:一、服务内容乙方应按照甲方需求提供合法、专业的医疗服务。

2024年医疗服务合同范本(4篇)

2024年医疗服务合同范本(4篇)

2024年医疗服务合同范本合同编号:【2024】医疗服务合同甲方:【医疗机构名称】地址:【医疗机构地址】联系电话:【联系电话】法定代表人:【法定代表人姓名】乙方:【个人/单位名称】地址:【地址】联系电话:【联系电话】法定代表人/负责人:【法定代表人/负责人姓名】鉴于:1. 甲方具备提供医疗服务的相关资质和设备;2. 乙方有需求并愿意委托甲方提供医疗服务;双方本着平等自愿、公平合理的原则,就医疗服务事宜达成如下协议:第一条服务内容与范围1.1 甲方提供的医疗服务范围为【具体医疗服务范围】。

1.2 上述服务内容由乙方按照甲方的要求以书面形式提出,并经甲方审核同意后正式执行。

第二条服务期限与地点2.1 本合同有效期自【起始日期】起至【终止日期】止。

2.2 服务地点为甲方的医疗机构所在地。

第三条服务要求与标准3.1 甲方应按照行业标准和相关法律法规的要求,提供符合协议约定的医疗服务,并确保服务的安全、合理。

3.2 甲方应尽量满足乙方的合理需求,并在医疗服务过程中保护乙方的合法权益。

3.3 乙方应如实告知甲方其身体状况、病史、过敏史等相关情况,并配合甲方完成所需的医疗诊断、治疗或手术等工作。

第四条服务费用与支付方式4.1 乙方应按照协议约定的医疗服务费用标准支付相应的费用。

4.2 甲方应向乙方提供详细的服务费用清单,并在服务结束后的【结算周期】内提供正式的发票。

4.3 乙方应按照甲方要求的支付方式进行付款,如违约支付或逾期支付,甲方有权停止提供医疗服务并保留追究法律责任的权利。

第五条保密条款5.1 双方应对涉及本合同的各类商业秘密和个人隐私信息予以保密,不得向第三方透露或泄露,但依法应披露的除外。

5.2 对于获取的乙方个人隐私信息和医疗记录,甲方应妥善保管并保护其安全,严禁非授权人员使用或泄露。

第六条违约责任6.1 若一方未按照本合同约定履行其义务,应承担相应的违约责任,并赔偿对方因此所遭受的损失。

6.2 若因不可抗力导致无法实施或终止本协议,双方均不承担违约责任,且不计为违约。

医疗服务合同8篇

医疗服务合同8篇

医疗服务合同合同编号:____________________甲方(患者):____________________乙方(医疗机构):____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上,就医疗服务事宜达成如下协议:一、医疗服务内容1. 乙方根据甲方的病情和需求,提供相应的医疗服务,包括但不限于诊断、治疗、手术、护理等。

2. 乙方应确保医疗服务的质量,遵循医疗规范和操作规程,保障甲方的身体健康和安全。

二、医疗费用及支付方式1. 医疗费用包括诊疗费、药品费、手术费、护理费等,具体费用标准由乙方根据甲方的病情和治疗方案确定。

2. 甲方应按照乙方提供的费用清单,按时支付医疗费用。

三、双方权利和义务1. 甲方权利和义务:(1)提供真实的个人信息和病情资料;(2)配合乙方进行诊断、治疗和护理;(3)按时支付医疗费用;(4)遵守医疗机构的规章制度。

2. 乙方权利和义务:(1)提供专业的医疗服务,确保医疗质量和安全;(2)保护甲方的隐私和个人信息;(3)及时告知甲方病情和治疗方案;(4)提供医疗咨询和健康教育。

四、违约责任1. 甲方违约责任:(1)未按时支付医疗费用,按日支付万分之五的违约金;(2)违反医疗机构的规章制度,导致医疗事故,承担相应责任和赔偿。

2. 乙方违约责任:(1)未提供专业的医疗服务,导致医疗事故,承担相应责任和赔偿;(2)泄露甲方的隐私和个人信息,承担相应责任和赔偿。

五、争议解决甲乙双方在履行合同过程中发生争议,应协商解决;协商不成的,可以向合同签订地人民法院提起诉讼。

六、合同生效及其他1. 本合同自双方签字(盖章)之日起生效;2. 本合同一式两份,甲乙双方各执一份;3. 本合同未尽事宜,双方可签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方(盖章):____________________法定代表人(签字):____________________日期:____________________乙方(盖章):____________________法定代表人(签字):____________________日期:____________________医疗服务合同合同编号:____________________甲方(患者):____________________乙方(医疗机构):____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上,就医疗服务事宜达成如下协议:七、医疗服务质量1. 乙方应确保医疗服务的质量,遵循医疗规范和操作规程,保障甲方的身体健康和安全。

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医疗服务合同范文(完整
版)
Clarify Each Clause Under The Cooperation Framework, And Formulate It According To The Agreement Reached By The Parties Through Consensus, Which Is Legally Binding On The Parties・
互惠互利共同繁荣
医疗服务合同范文(完整版)
备注:该合同书文本主要阐明合作框架下每个条款,并根据当事人一致协商达成协议,同时也明确各方的权利和义务,对当事人具有法律约束力而制定。

文档可根据实际情况进行修改和使用。

投保方:(以下简称“甲方”)
保险方:(以下简称“乙方”)
经甲方(单选):公开招标、□邀请招标、□竞争性谈判、□询价、□单一来源谈判,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》及其他法律法规的规定,甲乙双方在平等互利的基础上,经友好协商,就甲方向乙方投保其在职员工补充医疗保险事宜,达成如下合同。

第一章合同标的
第一条合同标的为甲方向乙方投保其年度在职员工补充医疗保险。

共计职工人。

第二章保险期限
第二条员工医疗补充保险期间为12个月,自年月日零时起至年月日二十四时止。

甲方如提前申
请退保或保单保险金额为零时,保险责任即时终止。

第章合同的内容
第三条甲方就其公司在职员工补充医疗保险,委托
给乙方进行运作管理,乙方收取一定的服务费用,对被
保险人发生的医疗费用,按甲方的报销规定在委托的医
疗保险金中给付。

第四条乙方根据《人保寿险补充团体医疗保险(C 款)》进行承保,承诺对委托的医疗保险资金按合同约
定进行保值增值,乙方承担医疗费用理赔相关服务,不
承担医疗报销过度而导致保险金不足的风险。

第三章保险费及保险金额
第五条双方约定,甲方年月日前向乙方缴纳保险费圆整(¥元)。

甲方在付清保险费后,乙方开始履行保险责任。

保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额,保险金额一经确定,中途不得变更。

第四章双方权利义务
第六条在本合同有效期间内,甲方享有以下权利:
1、对委托的医疗保险资金享有所有权和分配权,有权对个人账户的资金进行重新分配与或按其它方式处理;
2、有权按单位的管理规定,制定并修改被保险人的理赔标准,乙方应按此标准进行理赔;
3、有权了解投资、理赔情况,有权要求乙方提供理赔分析报告及帐户余额变动情况;
4、有权要求乙方按投标书中的标准提供服务或改善服务;
5、若乙方服务不符合投标要求,有权提出改正要求并向监管部门投诉;
6、若乙方违约造成甲方损失,甲方有权向乙方追究损失;
7、任何情况,有权提前终止保险合同,并分段计算资金收益,而无其它退保损失。

第七条在本合同有效期间内,甲方享有以下义务:
1、按合同约定及时缴纳保险费、管理费;
2、投保时按其掌握的信息,如实告知被保险人的健康及身份状况,配合乙方提供投保资料,办理投保、
保全手续;
3、为乙方上门理赔服务提供方便;
4、积极配合被保险人或保险受益人及时提供理赔所需材料和证明;
5、对本保险合同内容进行保密。

第八条在本合同有效期间内,乙方享有以下权利:
1、在取得被保险人或受益人的授权后,进行保险事故调查的权利;
2、有权要求甲方及保险受益人如实提供保全、理赔所需的材料;
第九条在本合同有效期间内,乙方享有以下义务:
1、规范运作,确保补充医疗保险基金的资金安全;
2、乙方应选择合适的医疗保险产品运作,符合保险监管、税务机关等管理部门的合规要求;
3、合同到期或甲方提出退保,乙方应在7日内及时退还剩余保险资金并结清收益;
4、每月为公司本部提供一次以上的上门服务,并按投标时的服务承诺,保证理赔人员的稳定,保证服务质量,保证7个工作日内及时准确的给付保险金;
5、为每位被保险人提供理赔短险提醒服务;
6、及时提供月度、年度理赔情况报表,准确反映当月理赔金额、账户余额;
7、提供投保单位管理人员及被保险人个人账户查询服务;
8、在发生突发医疗事件时,可根据甲方的指令, 立即以支票、转账的形式垫付医疗费用;
9、落实有关保密措施,对本商业保险合同进行保密,保证甲方权益不受损失;
10、遵守国家有关采购招标的法律法规和廉政建
设责任制度。

第五章保险责任
第十条乙方为甲方建立公共保险金额(以下简称公共账户),同时为每一被保险人建立个人保险金额(以下简称个人账户)。

本合同项下公共账户和个人账户的
所有权属于甲方。

对于甲方所交保险费,乙方在扣除%的服务费用后,按甲方要求分别记入公共账户和个人账户。

第十一条本合同有效期内,经甲方申请,公共账户资金可直接转入被保险人个人账户。

乙方对于本合同项下的账户间转移不收费,今后也不再收取其他任何费用。

账户收益:帐户资金按照%的年利率增值。

第十二条在本合同有效期内,对于被保险人在医院治疗就医、配药、体检等时产生的医疗费用,乙方根据甲方的医疗费用管理规定,承担给付医疗保险金的责任;被保险人如不幸身故,乙方按该被保险人个人账户的%承担给付医疗保险金的责任;保险金直接以转账的形式支付到甲方的被保险人或受益人的账户中。

第六章违约责任
第十三条合同双方须严格按照合同执行,任何违反的一方都应赔偿由此给对方造成的损失,并支付保险金额%的违约金。

第十四条如遇国家正式发布的相关政策及法律、法
规发生变化,对合同的执行发生重大影响,致使本
合同的目的难以达到时,双方须以国家政策、法律、法规为准,并可对本合同进行修改;
第七章争议解决方式
第十五条甲乙双方因履行本合同发生纠纷时,可以协商解决,协商不成的,任何一方均有权采取下列第种方式解决:
1、向甲方所在地仲裁机构申请仲裁;
2、向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八章其他约定
第十六条对于甲方从其他保险公司转入的医疗保险基金,乙方承诺按%的优惠服务费率予以承保。

承保期满后,经双方协商叮续保,续保时,存量资金不再收取管理服务费用。

承保期满后,如甲方未选择续保而存量资金仍然留在乙方时,乙方仍然应按本合同的约定条款,继续提供优质的理赔服务。

第十七条补充团体医疗保险(款)在期满或员工离
职退保后可将账户余额退回至甲方指定银行账户中, 退保时不收取任何退保费用;甲方也可将个人及公共账户内余额转投乙方其他保险产品。

第十八条被保险人新增及变动
1、本合同有效期内,若甲方有新员工加入而要求增加被保险人,应书面通知乙方,经乙方审核同意,于次日零时起开始承担保险责任。

新增被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。

2、在本合同有效期内,若甲方因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的,应书面通知保险人,本合同对该被保险人所承担的保险责任自乙方收到通知之日起终止。

乙方将该被保险人的享受额度余额转入公共账户或按照其他约定处理。

第十九条本合同与甲方的投保单、乙方签发的保险单或其他保险凭证、批注或批单以及其他书面合同等共同构成保险合同的重要组成部分。

第二十条本合同自起生效;合同文书壹式贰份, 甲乙双方各持壹份。

甲方(公章):乙方(公章):
法定代表人(签字): 法定代表人(签字):
_____ 年—月—日____ 年—月

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