老年人慢性便秘的评估与处理专家共识解读

老年人慢性便秘的评估与处理专家共识解读我国早在2002年就已跨越7％的老龄化社会门槛（65岁及以上人口比例），2014年我国老龄人口比例已达到9.18％[1]。

慢性便秘是老年人常见病、多发病，也是严重影响老年患者生活质量及身心健康的疾病。

与中青年人相比，老年人便秘有其独特的特征，如何从老年人身体虚弱、共病多、用药多的特点出发，更科学、更全面评估和处理老年便秘是每个从事老年医学的医师都会面临的问题，《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》（以下简称共识）是国内外第一个针对老年便秘患者制定的诊治指导意见，结合了老年人的便秘临床特点，强化了在治疗上的多学科合作、综合性处理的重要性。

一、老年人慢性便秘的流行病学特点慢性便秘的患病率存在东西方的差异[2－4]。

欧美国家约10％～15％的人群受便秘的困扰，北美地区的慢性便秘患病率为12％～19％。

慢性便秘患病率随增龄增加，英国一项数据显示，年龄超过60岁时便秘发生率呈显著上升，75岁老年人便秘的发生率高达50％。

我国以社区为基础的多项大规模流行病学调查研究结果显示，我国便秘总体患病率为3％～11％，60岁以上老年人群患病率为15％～20％，80岁以上可达20.0％～37.3％，老龄化是慢性便秘的高危因素。

老年人慢性便秘的实际患病率要高于目前报道的数据，因为高龄、致残或卧床不能自理、有严重疾病、特殊疾病或不能交流的老年人常不在调查范围内。

二、老年人慢性便秘的诊断便秘是一种以症状为基础的紊乱，以排便不满意或（和）便次减少、排出障碍为主要症状。

两者的量化诊断标准均为罗马标准。

《共识》对慢性便秘的诊断采用最新的罗马Ⅳ标准，罗马Ⅳ标准对慢性便秘的症状及量化标准与罗马Ⅲ标准相似，对功能性便秘的诊断标准引入了自发排便的概念，每周的排便次数以患者在未使用药物或其他方式治疗便秘时的每周排便次数为准[5]。

三、老年人慢性便秘的类型及影响因素（一）类型：老年人慢性便秘的病因谱不同于中青年，虽然功能性便秘随年龄增长而增多，是老年人群中最为常见的便秘类型，但老年人继发性便秘的发生率明显高于中青年患者，例如结肠肿瘤引起的机械性梗阻、糖尿病等代谢病引起的神经病变等器质性疾病相关性便秘，老年人多病共存的特点常需同时服用多种药物也是引起或加重便秘的因素之一。

（二）影响因素：①结肠动力异常是导致老年人慢传输型便秘的重要原因，在自然老化过程中，消化道发生一系列退行性改变，这些改变是老年人诸多消化道动力障碍性疾病发生、发展的基础。

②随着年龄的增长，结肠肌间神经丛肠神经元数量和Cajal间质细胞数量减少，结肠节段性推进运动和蠕动逐渐减少、减缓，因此老年人结肠传输时间可达24 h，明显长于青年人的18 h，因此慢传输型便秘在老年人群中极为常见。

③随着年龄的增长，老年人盆底结构也发生变化，直肠前突、直肠黏膜脱垂、套叠、会阴下降以及盆底肌肉肌力减弱等局部结构的变化在老年人群多见，这些盆底功能障碍是出口梗阻性便秘的常见原因。

④增龄使老年人的全身疾病增加，如糖尿病、脑血管病、帕金森病等病因引起的胃肠道肌病或神经病变等，均可诱发便秘。

⑤老年人骨关节炎、偏瘫等慢性疾病，影响日常活动，胃肠蠕动收缩降低，老年人胸、腰椎压缩性骨折等引起驼背、姿势改变亦会导致排便不畅。

⑥由于罹患多种疾病，老年人常服用各种药物，例如镇痛剂、钙通道制剂、含铝抗酸剂、抗胆碱能制剂、抗抑郁制剂、抗组胺类制剂、抗震颤麻痹药等，均可引起便秘或加重便秘。

四、老年人便秘的危害性[6－8]老年人慢性便秘如不能有效处理，将会造成严重危害，如诱发脑出血、心绞痛、心肌梗死；诱发“粪石性”肠梗阻、肠壁溃疡、肠穿孔、憩室病、痔疮、直肠脱垂、腹壁疝、缺血性结肠炎、失眠、焦虑、抑郁、尿潴留及尿道感染等等。

便秘本身并不会产生致命的危险，但当老年患者合并心脑血管疾病时，便秘是一个潜在的致命的危险因素。

便秘患者因排便用力过猛，会使心跳加快，心脏收缩加强，心搏出量增加；高血压患者血压会突然升高而导致血管破裂或堵塞，发生脑出血或脑栓塞；冠心病患者因心肌耗氧量增加，则易诱发“排便性心绞痛”，甚至发生心律失常、心肌梗死、心脏室壁瘤破裂等并发症。

便秘是老年缺血性结肠炎的独立危险因素，便秘易造成肠腔内压力增大，致使肠黏膜血供减少，当肠腔压力升高至90～120 mmHg时，肠黏膜血流只有正常时的20％～35％。

研究显示，慢性功能性便秘患者的直肠平均收缩压可达148 mmHg，足以造成肠黏膜血流减少，从而诱发缺血性结肠炎[9]。

慢性便秘是老年肠梗阻的常见病因，外科统计因肠梗阻而手术的老年患者中近20％为长期便秘形成的粪石所致[10]。

老年慢性便秘患者粪便不能排净，粪块嵌塞直肠，常表现为大便失禁，临床称之假性腹泻。

直肠粪块嵌塞所致的假性腹泻常发生于老年虚弱患者，粪块长久嵌塞在直肠壶腹部，导致壶腹部扩张、直肠括约肌松弛，粪块上部稀便自粪块周围间断或持续下泻，临床上极易误诊。

五、老年人慢性便秘的评估（一）危险因素评估：老年人慢性便秘的危险因素往往不被重视，易被临床医师忽略。

危险因素包括每日的液体摄入量、膳食纤维素摄入量、活动量等，老年人的身体虚弱、牙齿缺失等往往造成每日液体、膳食纤维、活动量不足，造成粪便干结及粪便量减少而发生便秘。

同时，由于老年人多病、丧偶、失能、经济能力下降等常见问题，焦虑、抑郁等心理问题及社会支持缺失在老年人群中普遍存在，《共识》提出应重视对老年便秘患者的精神心理评估，社会支持亦被《共识》列入老年便秘危险因素的评估内容之一。

不同于中青年便秘患者往往有足够的独立生活能力及工作能力，因此社会支持对中青年便秘患者并不十分重要，但老年患者由于独立生活能力及经济能力下降，社会支持对其有着举足轻重的作用。

对8所老人院420例慢性便秘患者的研究显示，老年人便秘的发生率与社会支持密切相关，随着他人关心、儿女支持、个人对他人的求助增加，老年人便秘的发生率明显下降[11]。

（二）临床评估：老年人肠道肿瘤多发，故临床评估中有预警征象的患者应行进一步检查，如大肠镜及相关血液生化、影像学等检查，明确便秘是否为器质性疾病所致，排查是否存在肿瘤，这些预警信号包括便血或粪隐血试验阳性，以及贫血、食欲、体重减轻、腹痛、腹部包块、排便习惯改变等。

其他一些与便秘相关的检查技术对慢性便秘类型的诊断及根据检测结果制定更合理治疗方案提供了有意义的指导，如结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊逼出试验、肛门直肠（或盆底肌）表面肌电测量等。

但老年人慢性便秘的诊断主要依赖病史、查体和必要的检查，应避免过度检查，尤其是对伴有多种重要器官疾病、活动不便的高龄患者，有创检查应评估患者的接受程度和可行性。

老年人便秘相关用药情况的评估需详细询问了解，包括诱发便秘的药物及目前或既往使用过的通便药物，了解所用药物的种类、剂量、频率及疗效，对制定下一步更有效的治疗方案具有指导意义。

与其他人群相比较，认知功能障碍是老年人群特有的一个疾病谱，严重影响老年人的生活质量，同时也是诱发并加重便秘的重要因素之一，《共识》将认知功能纳入是老年便秘评估的重点内容之一。

六、老年人慢性便秘的治疗根据综合评估结果，制定合理的老年人便秘治疗方案。

严重患者往往需要内科、神经科、精神科及康复科等多学科合作的综合治疗，治疗主要分为药物治疗及非药物治疗两大部分。

（一）药物治疗：是临床运用最多的治疗方法。

《共识》将药物总体分为8大类：容积性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药、润滑性药物、促动力药、促分泌药、微生态制剂、中医药。

各类药物作用机制不同，各有特点。

其中渗透类泻药乳果糖、聚乙二醇在临床上使用最为广泛，其安全有效性具有高级别的循证依据（证据水平Ⅰ级，推荐级别Ａ级），特别是乳果糖，多项研究证实其对老年慢性便秘患者具有良好的疗效及安全性[2]；刺激类泻药品种繁多，在我国便秘的治疗史上有着悠久的历史，这类泻药起效快、通便效果好，主要通过肠肌间神经丛起作用，长期服用易损伤肠肌间神经丛，导致结肠对肠内容物刺激的反应性降低，结肠运动功能孱弱，甚至失去自行排便的功能，即所谓“泻药结肠”，故《共识》提出不主张老年患者长期服用刺激类泻药，仅建议短期或间断性服用；促动力药普鲁卡比利治疗便秘具有较高的循证医学评价（证据水平Ⅰ级，推荐级别Ａ级），国外研究显示，其对老年慢性便秘患者具有良好的安全性和耐受性[12]。

（二）非药物治疗：①生活方式调整：这是老年慢性便秘的基础治疗，包括每日足够的水分（1.5 L/d）及膳食纤维（≥25 g/d）摄入，以及合理适量的运动、正确规律的排便习惯。

②精神心理治疗。

③健全社会支持。

④认知功能训练（上述3项治疗需联合神经科、心理科、康复科及社会、家庭共同配合完成）。

⑤生物反馈治疗：是盆底功能紊乱的便秘患者的一线治疗措施。

老年人肛门括约肌萎缩、直肠感觉功能、容受性、顺应性、协调性都有所下降，通过反复训练患者排便时腹肌、盆底肌和肛门括约肌的协调运动促进排便。

多项研究显示，老年患者行生物反馈治疗4周后，疗效明显，排便次数、排便感觉及排便评分均明显好转，有效率达90％[13－14]。

生物反馈治疗需要患者对治疗要领的掌握，因此不适用于有认知障碍的老年人群。

⑥手术治疗：在临床上真正需要手术治疗的便秘并不常见。

手术治疗主要用于经规范的非手术治疗无效的顽固性重度便秘患者。

术式包括结肠部分或全部切除术、盆底结构矫正及修复手术，其中全结肠切除术的便秘缓解率最高，可达90％，但术后不能忍受的顽固性腹泻发生率高达33％，肠梗阻发生率为10％。

有研究对1 100例顽固性便秘患者采用改良手术方式（金陵术）治疗，术后随访1年仍显示良好疗效及排便满意度，定期检测排粪造影、直肠肛门测压、胃肠功能质量评分、排便Wexner评分等均显示良好[15]。

尽管如此，由于老年人身体衰弱、伴随疾病多，手术风险大、术后并发症多，故老年人便秘的手术治疗需更为谨慎，术前应充分权衡利弊。

总之，老年人慢性便秘的治疗需强调个体化和整体治疗，分析引起便秘的局部和整体因素，注意有无基础疾病及药物因素，警惕粪便嵌塞。

非药物治疗时，应鼓励患者清晨起床后排便，此时结肠动力活动最强，或餐后排便，可借助于胃结肠反射促使排便。

告知患者逐渐增加可溶性膳食纤维的摄取，增加饮水量和运动均有利于便秘治疗。

对需要药物治疗且需维持治疗的老年慢性便秘患者，应注意药物的安全性。