股骨颈骨折手术治疗PPT

Classification
Pauwels 分类法：根据Pauwels角 用于判断骨折的稳定性
Caviglia et al： 考虑后上方骨折 粉碎块存在与否 进行分类。
?
Controversial 术式选择
UNSOLVED FRACTURE
两种方法的缺点
•Nonunion •Fixation failure •ANFH
• 可通过口服四环素标记
CASE 1
CASE 2
CASE 3
BMD and osteoporosis
骨质疏松 是股骨颈 骨折的易 发因素之 一，也是 影响手术 方法选择 的另外一 个重要因 素。
Singh index of proximal osteopenia
CASE ４
CASE ５
• Hernigou等于2002年最早临床采用自体骨髓单 个核细胞移植治疗股骨头缺血性坏死，通过穿 刺病人自体髂骨骨髓，体外分离浓缩单个核细 胞，经皮穿刺植入坏死病灶内，对股骨头软骨 面塌陷在1mm以内患者的治疗效果，与带血管 的骨移植相近
术后治疗
• 术后２４小时内活动，部分或完全负重 • 第6、12周门诊摄片以确诊骨折的愈合。
无症状的也要在1、3、5年体检，排除骨 不连和缺血性股骨头坏死。
并发症的防治
• 闭合复位内固定术在伤后６小时内急诊 进行，选择合理的内固定物，掌握正确 的指征，并且有经验的医生提供准确的 复位，熟练的固定操作及微创手术，使 患者早期活动可以促使功能恢复，80% 的病人可成功治愈
Garden III、IV型的股骨头血供影响较多 • 关节囊内压增高：囊内血肿压迫 • 时间：对移位的股骨颈骨折行内固定术，并发症风
险随时间推移而递增 • 复位：错位严重，复位过牵
股骨头血供评估
• 术前可以通过ECT、增强MRI等进行评 估。
• 对于血管受到扭曲还是撕裂而导致股骨 头缺血，目前没有可靠的方法区分。
•Expensive •Longivety
内固定适应症
• 70岁以下的所有股骨颈骨折首选复位内 固定术（除外粉碎性骨折）
1. 年轻的移位骨折者，复位内固定术是首选 2. 非移位骨折或嵌顿骨折者不行固定术，约10－30％会
发生移位 3. 老年股骨颈骨折：微创技术发展使减少创伤、保留关
节的观念越发重要，愈合后的股骨头优于任何关节手 术 4. Manninger等认为通过早期的复位内固定可以把移位 骨折（Garden III-IV型）的股骨头坏死率从30％－40 ％降低到11％，相当于Garden I – II型
优点：直视下明确复位；可清除囊内血肿 缺点：进一步损伤血供
• 是否要进行常规关节囊穿刺或切开尚无定论
内固定的选择
• AO松质骨螺钉近年来最常使用
内固定的选择
• DHS（Dynamic Hip Screw）：适用于极 不稳定的股骨颈骨折伴有后方粉碎骨折 的、股骨距粉碎骨折等
手术技巧
尤其是后方有粉碎骨块，更为重要。 对于Garden I 、II型的主张原位固定。
※治疗方法以能否减少上述并发症的发生 率作为检验治疗效果的指标之一
内固定要点
• 手术时机：六小时 内对移位股骨颈骨 折复位内固定能明 显减少股骨头塌陷 的发生率
• 复位：关键步骤， 影响最终疗效。
• 手法复位应一次成 功，避免多次复位
闭合复位与切开ห้องสมุดไป่ตู้位
• Harper等研究55例股骨颈骨折病例，33例 囊内骨折17例囊外骨折。囊内骨折的股 骨头内压力在作穿刺后显著降低，而囊 外骨折没有改变。
并发症的防治
• 早期再移位
1. 年轻患者，股骨头仍存活——重新内固定 2. 骨质量差，功能要求低——双极股骨头置换
或人工全髋置换
• 骨不连或内翻畸形
截骨术矫正或人工假体置换
• 股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死的因素
最主要与股骨头的血供破坏有关 • 年龄：儿童青年多为强大暴力外伤，血管损伤较重 • 骨折的移位程度：Garden I、II型的血供影响较少，
• Stromqvist等研究50例Garden I、II型骨折， 关节囊内压力0－320mmHg, 19例在 80mmHg以上。可能是导致股骨头以后出 现坏死与塌陷的原因。
闭合复位与切开复位
• 一般首选闭合复位
优点：复位成功率高；避免进一步损伤血供 缺点：囊内血肿压迫可能引起缺血
• 切开复位：只适用于闭合复位失败的年轻患者
内固定的禁忌症
• 术前有明确的OA等关节本身病变 • 慢性肾功能不全、甲旁亢等代谢性骨病 • 严重的骨质疏松 • 转移性肿瘤
Complication
• Redisplacement of the fracture （including fixation failure)
• Nonunion
• ANFH
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股骨颈骨折手术治疗
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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Epidemiologic figure
Hip fracture
600000 500000 400000 300000 200000 100000
0
1994
对位好、骨折愈合好不等于 不发生缺血性坏死
股骨头缺血性坏死的预期
• 股骨颈骨折后股骨头内的血供，已有多种可靠 的方法进行评估：ECT、增强MRI、四环素标 记等
• Kawasaki等对股骨颈骨折复位内固定手术的患 者进行MRI随访，发现MRI上表现为B3和B4 型的股骨头均出现了塌陷。
股骨头缺血性坏死的早期干预
Year
2050
－Cummings SR et al: The future of hip fractures in the United States.
Epidemiologic figure
<65yrs 13%
male 17%
>65yrs 87%
年龄与性别
female 83%
成人股骨颈骨折
Consideration
1. Overall health ：包括年龄、生理、肢 体活动水平、是否伴随其他系统疾病
※相对于年轻患者，老年股骨颈骨折则更需 要一个综合处理方案
2. Classification ：方法包括Garden分型、 Pauwel分型等
※各型还要分移位和非移位
Classification
Garden 分型 使用最为广泛，简单、 易掌握。 I、II型是非移位骨折 III、IV型是移位骨折