肝移植血小板减少的护理查房

方面都存在个体差异，可以
对血小板减少产生不同的临
床表现。
不一定！
血小板减少的程度
个体差异
血
01 血小板计数<100×109/L
小
血小板减少，多无出血征象
板
减
02 血小板计数<50×109/L
少
轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜，创伤后出血不
的
易止住，手术后可出血，女性月经量增多
程
03 血小板计数<20×109/L
性紫癜
血小板减少 （当血小板计数<100×109/L）
临床特征
以皮肤黏膜为主，重 症常有内脏出血。
皮肤黏膜：牙龈出血、皮 肤瘀点、紫癜，常见大片 瘀斑。 血肿、手术或外伤后出血不止
内脏出血、眼底出血常见
月经出血多见
关节腔出血少见
血小板减少就一定会出血吗？
不同的人在身体结构（如血
管通透性）及出血耐受性等
病情介绍---术前
患者2010年6月行常规体检肝脏彩超提示为“肝硬化”，当时未予处理， 至2011年在武汉市肿瘤医院间断行护肝治疗至2016年，于2016年12月 因双下肢水肿就诊于市一医院消化内科，确认为“自身免疫性肝硬化”， 后开始服用滔罗特胶囊至今，于2018年12月患者突发肝性脑病，意识不 清，就诊于市一医院行头颅MRI未见明显异常，后转入消化内科行护肝 治疗（具体不详），意识逐渐恢复正常后办理出院，院外每天输注一瓶 白蛋白，半月后患者再次出现肝性脑病，于武汉市一医院输注护肝等治 疗后复查血氨为122umol/L，予以降血氨、白醋灌肠、口服乳果糖治疗， 病情好转再次出院，院外每天口服通便药物，发病至今，患者肝功能轻 度异常，无明显升高，近期患者无发热、呕血黑便、腹胀腹痛等不适， 现患者为求进一步诊治，遂至我院门诊，以“自身免疫性肝衰竭”收住 我科。
（1）病情观察： 主要是监测出血情况：注意观察病人出血的发生部位、发展或消退情况；及时发
现新的出血、重症出血及其先兆。此外高热可增加病人出血的危险。 (2)一般护理： 出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需太多限制； PLT<50X109/L,应减少活动,增加卧床休息时间； 严重出血或PTL<20X109/L,绝对卧床休息,保持大便通畅，协助做好各种生活护
肝移植术后病情趋势图
主要护理问题
1、气体交换受损。与肺部感染，胸水，自主咳嗽弱有关 2、有皮肤受损的风险，与患者braden 12分已上报高危， 患者营养差，消瘦，白蛋白低。 3、体液失衡，循环血容量过多。
4、营养失调 与腹胀，进食减少，疼痛有关 5、潜在并发症：有出血的风险，与血小板低有关。
第二天患者神清，精神较亢奋，无发热，生命体征平稳，cvp高 第三天患者精神亢奋，不能完全配合回答问题，双通道高流量吸氧氧合96%，无发热，
血压正常，双下肺呼吸音弱，双肺可闻及哮鸣音，心率100次/分左右，偶有心律不齐。 行胸腔穿刺术，查看心肌酶等指标，请心内科会诊，予以氨茶碱静滴，平喘，患者氧 合差，行胸腹部ct，加强抗感染治疗，加强静脉营养支持，拍背排痰，加强雾化，暂停 使用免疫抑制剂，密切观察病情变化。 复查CT示双肺感染，请多科室会诊，（心血管、呼吸内科、重症医学科）调整治疗方 案。
3、口腔、皮肤、肛周护理：指导并协助病人做好个人卫生，保持清 洁，预防损伤及感染。
4、药物因素：用激素治疗后可诱发和加重感染，所以病人要采取措 施，防感染。已患感染性疾病者，如结核病等，要及时告知医生， 以便同时采取抗感染等治疗措施，或必要时停用激素药。
用药护理
教会病人认识所用药物的名称、剂量，按时按量服用 避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药物，如阿司匹林、消炎痛等。 观察用药疗效，及时发现不良反应。 4、糖皮质激素是目前治疗血小板减少症疗效最好的药物，但长期大量应用或突然停药会产生
度
有自发性出血的危险，颅内出血、消化道大出
血。需要预防性输入血小板
如 何 治 疗
一般治疗
01 血小板明显减少，告知病人卧床休息，避免用降低
血小板数量及抑制血小板功能的药物。 出血严重者应注意卧床休息。 血小板低于20×109/L者，应严格卧床，避免外伤
药物治疗
02 用肾上腺糖皮质激素降低毛细血管脆性，刺激骨髓
理。 （3）诊疗操作： 各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉
擦，扎压脉带不宜过紧和时间不宜过长；注射或穿刺部位拔针后适当延长按压时 间，必要时局部加压包；注射或穿刺部位应交替使用，以防局部血肿形成。 穿刺针头宜选小号的， 提高穿刺准确度，减小穿刺次数。
P1: 有损伤的危险：出血 与血小板减少有关。
许多严重不良反应，用药过程中随时观察。 a、使用糖皮质激素治疗者，用药一段时间后往往食欲增强，注意饮食适当，不要过食，防止
身体过于发胖。用药后，往往出现向心性肥胖、痤疮等外观变化，但停药后，会慢慢恢复， 做好解释工作。 b、防止感染。 c、应用该药还可引起消化道溃疡和出血、高血压、糖尿病、骨质疏松等副作用，患有以上疾 病者，应慎用或禁用。用药过程中要注意观察有无以上疾病症状出现。 d、长期、连续用糖皮质激素的病人，如果减量过快或突然停药，会导致原病复发或加重，还 可引起许多不良反应。所以要严格按医嘱按时按量用药。
病情介绍---术后
第五天患者肺部感染严重，予以抗感染治疗，嘱主动咳痰，加强气道护理，加强静脉营 养支持，监测感染指标，密切观察病情变化。患者精神较差，氧合单通道92%，氧分 压62mmHg,下午寒战高热，T 38.1℃，血压偏低，96/51mmHg，双下肺呼吸音弱 ，双肺哮鸣音较前减轻，左下肺有明显湿罗音，患者肺部感染严重，痰培养有真菌， 加用米卡芬净抗感染治疗，氧合差，行无创呼吸机辅助呼吸，行强心治疗，补足容量， 维持水电解质平衡，加强静脉营养支持，加强雾化排痰护理，密切观察病情变化。
造血及向外周的释放。
03
输注血小板
特殊治疗
护理 诊断
1 有损伤的危险：出血 与血小板减少有关。 2 有感染的危险：与糖皮质激素治疗有关。
3 潜在并发症：颅内出血 与血小板减少有关。
4 恐惧：与血小板过低，随时有出血危险有关。
5
知识缺乏 缺乏疾病相关知识。
P1: 有损伤的危险：出血 与血小板减少有关。
呈现 起病 未注意致加重 治疗缓解 出院又加重 治疗又缓解，逐步加 重的一个不可逆过程
病情介绍---术后
入院后完善相关检查，调整一般情况，于2019年3月8日行全麻下 同种异体肝移植术，术后予以重症监护，行抗排斥、抗感染、护 肝、护胃、利胆、补液维持电解质平衡、利尿等治疗
术后第一天患者清醒，拔除气管插管，术后肝功能恢复可。
P3 潜在并发症 颅内出血
1、指导病人及家属了解颅内出血的常见症状，突然出现头痛、视力 模糊、呼吸急促、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不、对光 反射迟钝等颅内出血征象时，及时告知医务人员，做好抢救准备。
2、血小板过低者，遵医嘱输血小板。
3、剧烈咳嗽、便秘会引起颅内压增高，可能导致颅内出血，指导病 人注意保暖，预防感冒，避免剧烈咳嗽；保持大便通畅，勿用力 大便。便秘者使用开塞露或缓泻剂。
第七天 即3月16日患者感染指标突然大幅升高，肝功能反弹，肾功能差，行crrt治疗。
第八天 crrt结束后患者血压持续偏低，去甲肾上腺素泵入维持BP90/52mmHg左右， 意识障碍，行无创呼吸机辅助呼吸，00:40患者突发室颤，立即心肺复苏，查血气分析， 纠正酸碱及电解质紊乱，心律恢复窦性，HR 135次/分，BP 136/58mmHg，氧合 100%。
软牙刷刷牙；沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤。保持大 便通畅，勿用力排便；注意保暖，预防感冒，避免剧烈咳嗽。
P2 有感染的危险 与糖皮质激素治疗有关
1、严格无菌操作：各项护理操作应严格遵守无菌技术操作规程。 2、预防交叉感染：病房每日紫外线消毒30分钟，限制探视，尤其谢
绝感冒人群。必要时患者可带口罩。
第九天 晨频发室颤，心肺复苏后可恢复窦性，监测血气，纠正酸碱及电解质紊乱，行 气管插管接呼吸机辅助呼吸，6:40患者再发室颤，胸外按压后复律，血压下降，至 62/22mmHg，加大升压药剂量，8:33患者出现室早，血压不升，立即予以肾上腺素 静推，8:34再发室颤，予以电除颤，持续心肺复苏，间断静推肾上腺素及阿托品，电 除颤治疗，患者心律未恢复窦性，氧合下降，心率血压测不出，至9:10，患者心电图 呈一条直线，宣告临床死亡。
（4）休息与活动： 重点在于注意休息，避免人为损伤。避免拳击、碰撞；禁止挖鼻、
剔牙。
（5）饮食与营养： 鼓励进食高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质少渣饮食，禁食
过硬、过于粗糙的食物。出血者给予温凉饮食，出血严重者严禁饮食。
（6）生活护理： 保持床单元平整；衣服应柔软、宽松；勤剪指甲，避免抓伤皮肤；用
4、PLT<20×109/L，绝对卧床休息。保持情绪乐观稳定，避免情绪 激动。
谢谢大家
肝移植术后护理查房———————— —血小板减少危象的护理
张某 护理查房
2019-03-28
病情介绍
患者张某，女，69岁；2019年3月6号入院 因“发现肝功能异常8年，突发间断肝性脑病3月”入院
；既往有：高血压病史7年余，最高至160/100mmHg， 自服降压药，血压控制可；无冠心病、糖尿病等慢性病史 ；无乙肝、结核等传染病史；自诉阿莫西林药物过敏史； 无食物过敏史。 入院查体：T 36.8℃，P 88次/分，R 16次/分，BP 133/77bpm；神清，精神尚可，皮肤巩膜无明显黄染， 心肺听诊未见明显异常；腹平软，无腹壁静脉曲张，移动 性浊音（-）。肠鸣音正常，双下肢不肿。
诊 断？ 血小板减少！
血小板
定义
由骨髓中的巨核细胞产生, 在血液中属于最小的细胞。