医院sop文件控制作业程序标准(操作规程)

文件(制度)新增/修订/审核记录表

新增□修订□废止

1.目的

为实现我院文件标准化管理，确保文件的正确性、实时性及可用性，且有效规范所有文件管理（含文件的新增、修订、废止、公布等），做到有章可循，特制定本规范。

2.范围

2.1 凡本院各类文件的管理，均适用本规范。

2.2 本院所有科室各类文件的制定、修改、编码、审核、发布、废止等管理原则，均属于本程序标准的适用范围。

2.3 不包括通知、公文、报告、记录、病历。

3.定义

3.1 文件：指医院、各部门或病区单元相关的制度、规范、流程或其他类型资料。

3.2 文件类别定义

3.2.1 制度与职责

3.2.1.1 制度是指：要求一定范围内的人员共同遵守的办事规程或行动准则。

3.2.1.2 职责是指：任职者为履行一定的组织职能或完成工作使命，所负责的范围和承担的一系列工作任务，以及完成这些工作任务所需承担的相应责任。

3.2.2 作业程序标准：是将某一件事情的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常工作；是对某一程序中的关键控制点进行细化、量化和最优化的操作层面的程序。

3.2.3 诊疗常规、临床路径：是指在医疗或护理行为中经常实行的规范、指南、临床应急预案等。

3.2.4 技术标准：是指重复性的技术事项在一定范围内的统一规定，用于直接指导人员按技术规范要求完成标准化的文件作业时，必须依据使用的指导文件或说明文件详细指示人员如何完成一件工作的方法与步骤。

3.2.5 仪器设备操作标准：是指在仪器设备的使用、维护中必须遵循的程序或步骤。

3.2.6 手册、计划：

3.2.6.1 手册：根据某一主题所进行的文件汇编，如员工手册、病人安全管理手册、应知应会手册等。

3.2.6.2 计划：说明具体做法指导、计划、纲要，如年度计划、重大突发事件应急预案等。

3.2.7 表单：作业进行时，填写记录所需用的表单，如表单、报告书、工作摘要等。

3.3 文件管理：本院文件由院办公室公室负责存盘管理，并由院办公室公室负责转换为电子文件文件(PDF文件)放置于医院办公室公系统（OA）上，所有的文件均需显示最近修改的记录及数据。

4.参考文件

4.1 无参考时写“无”。

4.2 法规、标准文件/文献：《标准名》（标准号）.出处，年份。范例：《医院感染监测规范》

（WS/T312-2009）.中华人民共和国卫生部，2009

4.3 书籍：书名.版本：出版社，年份。范例：儿科护理学.第6版：人民卫生出版社，2017

5.权责

5.1 文件的制定、修订、废止申请、审核、复核、批准、发布、同意废止分配如下

5.1.1 文件的制定、修订、废止申请：由相应科室文件管理人员提出、撰写。

5.1.2 文件的审核：相应科室负责人审核并签名。

5.1.3 文件的复核：经审核后签名交由职能部门负责人复核并签名。

5.1.4 文件的批准、同意废止：由院领导批准、统一废止。

5.1.5 文件的发布：由院办公室公室公布、发布。同时院办公室对于过时或废止的文件应同时予以移除并公告，公告时间为期一周。

5.2 各部门/科室为确保文件与制度、规范、流程或其他类型文件的有效运作及管理，应指派专人，即文件管理人员，负责管理该部门/科室的文件，以负责文件的更新。

6.作业标准

6.1 文件制定编写、修改原则

6.1.1 文件内容均符合法律法规要求及以诊疗指南、操作规范、临床路径、行业标准做为标准基础。

6.1.2 符合医院宗旨、愿景，符合服务对象、家属和员工需求和权益。

6.1.3 文件编写时应力求“清楚、准确、全面、简单、扼要”，不能有歧义，实现唯一理解，针对同一事项不得存在相互矛盾的文件。

6.1.4 文件编写时应遵循“现场、现实、现物”的原则，以确保在实际工作中能够完全执行。执行上遇无法或难以适用，执行部门应立即报告制定科室并依程序进行修改。

6.2 文件审查、发布、销毁、定期审阅与查核

6.2.1 制度职责、作业程序标准、临床路径文件:由科室负责人审核，职能科室复核，经院领导批准后，由院办公室公室发布。

6.2.2 诊疗常规、技术标准：由二级专科负责人审核，一级专科负责人复核并批准后，由院办公室公室发布。

6.2.3 定期审阅：文件效期为3年，院办公室公室应组织文件制定科室定期审阅；如有政策或标准更改，应即时进行文件的更新。

6.2.4 更新后的文件，在《深圳市宝安区妇幼保健院文件管理目录总表》予以更新。

6.3 文件的编码

6.3.1 编码说明

6.3.2.1 科室代码以所提供的代码表为准，不得自行编码。

6.3.2.2 序列号代码为3位数，依制订程序的顺序编定（例：001、002、003…）。

6.3.2.3 有关版本的编码规定如：制订的初稿为01版，修订时依序递增（02、03版）

6.3.2 文件编码范例

YB -XX -XX -01 -001 -01 部门代码一级专科代码二级专科代码文件类型代码序列号版本6.3.3 院办公室公室文件管理员对文件进行编码，编码的方式如下表

6.3.3.1 部门代码